MANEJO DE LA V

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
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PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

• Reconocerla con antelación
• Síndromes congénitos o trastornos patológicos
  asociados
• Falta de ventilación efectiva
• morbimortalidad grave
• Formas convencionales para mantener permeabilidad
  de la vía aérea e intercambio gaseoso

Mascarilla facial Mascarilla laríngea Intubación
traqueal
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VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA

• Existen varios grados progresivos de dificultad

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• 1. Elevación de la barbilla
• 2. Una sola persona elevando la mandíbula y
  sellando la mascarilla sobre la cara
• 3. Inserción de un tubo orofaríngeo
• 4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente
• 5. Dos personas elevando la mandíbula con un
  tubo orofaríngeo
• 6. Imposible con los métodos descritos

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(No Transcript)
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EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA
INTUBACIÓN

• Historia clínica
• Signos clínicos/
• test predictivos de dificultad de intubación
• Síndromes- enfermedades

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• Historia clínica
• Problemas anestésicos previos relativos a
  intubación o traqueostomía
• Historia estomatológica
• dientes flojos, dentaduras que pueden
  sacarse
• Existencia previa de anomalías dentarias
• (se deben reflejar en la historia para que no se
  atribuyan posteriormente a la intubación)

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• Signos clínicos/test predictivos de dificultad de
  intubación
• 2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal
• Cicatrices faciales o cervicales, pacientes
  barbudos
• Traumatismos nasales, patología, malformaciones
• Morfología de la mandíbula (asimetrías)
• Articulación temporo-mandibular, en especial la
  limitación en la apertura de la boca
• Estado dental y la distancia interincisiva
  (dificultad si lt 2 traveses de dedos)
• Morfología y volumen de la lengua, protusión
  lingual

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• 2.2. Estudio del perfil de la cara
• Ortognato
• Retrognato
• Prognato

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• 2.3. Articulación atlanto-occipital
• Se mide la extensión de esa articulación
• Valora la movilidad del cuello

Angulo maxilo-faríngeo
Flexión cervical
lt 35º
lt 90º/ 105º
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• 2.4. Oclusión dental
• Se considera normal cuando los
• dientes incisivos superiores no
• hacen protusión y tapan al menos
• la tercera parte de los incisivos
• superiores

prognatismo
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• 2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young
• Se basa en la visión de las estructuras faríngeas
  con la boca abierta al máximo y la lengua sacada

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• 2.6. Distancia tiromentoniana
• Valora la distancia entre la sínfisis mandibular
  y el resalte tiroideo inferior si es lt 3 traveses
  de dedos (lt6cm)

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• 2.7. Análisis plurifactoriales
• Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de
  laringoscopia
• 1. Peso
• 2. Movilidad de mandíbula
• 3. Movilidad de la nuca
• 4. Retrognatismo
• 5. Protusión de los incisivos superiores

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• 3. Síndromes y enfermedades asociadas con
  dificultad a la intubación
• Pierre- Robin
• glosoptosis-micrognatia
• Síndromes que se acompañen de disminución o
  aumento de la distancia intraocular
• Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)
• Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)

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• Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética
• Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
• Neurofibromatosis
• Enfermedades del colágenoesclerodermia, Síndrome
  de CREST
• Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial)
• Acromegalia

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• Hidrocefalia severa
• Infecciones graves como Angina de Ludwig
• Cicatrices faciales y retráctiles, o
  irradiaciones en cuello, cara y tórax
• Traumatismo en cara y cuello
• Apnea del sueño

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ALGORITMO DE EL ASA Task Force

• Vía aérea difícil situación clínica en la que
  un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad
  para la ventilación con mascarilla, la intubación
  traqueal o ambas
• Intubación traqueal difícil la inserción de un
  tubo endotraqueal con laringoscopia convencional
  requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos

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• b) accesos alternativos para la IET difícil
• Confirmar IET con CO2 exhalado
• otras hojas de laringoscopia
• intubación con el pte despierto
• IET oral o nasal
• IET c fibro
• guías
• IET retrógrada
• acceso quirúrgico
• c) ver IET con el pte despierto
• d) ventilación transtraqueal jet, mascarilla
  laríngea o ventilación combitubo esófago-traqueal
• e) regresar a ventilación espontánea con el pte
  despierto, traqueostomía o IET

Situación rara pero posible 0.3
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Vía aérea dudosa ?

• EXPLORAR Cormack- Lehane

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(No Transcript)
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DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO
QUIRÚRGICA
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MASCARILLA LARÍNGEA

• Alternativa en la situación de máxima emergencia
  ( no se puede intubar ni ventilar)
• Junto a la ventilación jet, combitube y vía
  aérea difícil
• Modificaciones Fastrach
• ProSeal
• Favorable curva de aprendizaje
• Se ha logrado insertar con una apertura bucal de
  1.2 cm interdentaria
• Los criterios de intubación difícil parecen no
  tener correlación con dificultades en el empleo
  de la mascarilla laríngea
• Existen diferentes tamaños

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TÉCNICA DE INSERCIÓN
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MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal

• Mayor sellado de la vía aérea

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ProSeal
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FASTRACH
Inserción bifásica Paciente despierto o
dormido No hay que introducir ningún dedo en la
boca del paciente
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(No Transcript)
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Tasa éxitos 90-95, 100 con fibroscopio Permite
ventilación a través del dispositivo previo a la
inserción del tubo (Fastrach) La movilidad
cervical no se ve afectada Dificultad a la
intubación no se correlaciona con dificultad en
inserción ML ni Fastrach Apertura bucal mínima
2cm En personas atrapadas en vehículos
accidentados Dificultad distorsiones anatómicas
cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
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COMBITUBO
2 tamaños 37F y 41F
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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95
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INDICACIONES COMBITUBO

• Utilizado en pacientes con intubación difícil a
  los que no se consiguió intubar con otros métodos
  y que no podían ser ventilados con mascarilla
  facial (algoritmo ASA)
• Resucitación cardiopulmonar en entorno
  prehospitalario (personal poco entrenado)
• Fácil de usar 90 éxitos en primer intento
• Movimiento columna cervical limitado
• Anormalidades faciales congénitas o traumáticas
• Pacientes con sangrado masivo o vómitos
• Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo (
  paciente atrapado en un vehículo...)
• Requiere un nivel elevado de sedación

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FIBROBRONCOSCOPIO
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GUÍAS

• Dispositivos que se introducen por la luz de los
  tubos endotraqueales y facilitan la intubación
  traqueal o el intercambio de tubos traqueales
• Clasificación
• Estiletes o fiadores
• Introductores
• 1) sólidos
• 2) huecos
• Intercambiadores
• 1) sin canal interno
• 2) huecos

Easchmann
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INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA

• Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo
  durante el cual la vía aérea queda desprotegida,
  asegurando, condiciones adecuadas para
• - laringoscopia
• - IOT
• Debe ser posible en 60 segundos tras
  administración de medicación depresora de los
  reflejos

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INDICACIONES

• 1.- Contenido gástrico aumentado o
  desconocimiento ayunas
• 2.- Traumatizados
• 3.- Obstrucción intestinal
• 4.- Incompetencia del EEI ERGE, trans
  motilidad
• 5.- Aumento de la presión intraabdominal
  íleo, embarazo, obesidad...
• 6.- Incompetencia de los reflejos
  protectores laríngeos
• - Depresión del SNC farmacológica,
  traumática, metabólica...
• - Enfermedades del SNC vasculares,
  degenerativas ( especialmente con afectación de
  los pc IX y X)
• 7.- Sangre o detritus en cavidad
  oro-laríngea traumatismos maxilo-faciales,
  ahogamientos

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SECUENCIA DE INDUCCIÓN

• Reducir volumen y acidez del contenido gástrico
  metoclopramida ranitidina.(Si posible)
• Controversia en el mantenimiento o no de la SNG
• - interferencia con laringoscopia
• - facilita regurgitación por incompetencia
  del EEI
• - dificulta ventilación con mascarilla si
  fuera necesaria
• Preoxigenación 3 minutos con FiO2 100
• Inducción
• - la selección, dosificación y pauta de
  administración de los fármacos utilizados influye
  significativamente sobre las condiciones para la
  intubación traqueal.
• - en función de la variabilidad de las
  situaciones clínicas y tipos de pacientes, la
  combinación a seleccionar habría de ser aquella
  que ofreciera las condiciones de intubación
  óptimas en cada caso particular, suprimiendo la
  respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y
  causando un mínimo de efectos indeseables
  específicos en cada paciente.

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• Controversia miorrelajante?
• - IOT debe conseguirse en lt 60 segundos tras
  administración de relajante
• - evaluación previa de la vía aérea necesaria
• - miorrelajante idóneo rápido inicio, breve,
  efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de
  efectos sistémicos indeseables
• - Succinil-colina (Anectine) el usado
• 1.5 mg/Kg
• brevedad ( el único)
• efectos indeseables fasciculaciones,
  hiperK, aumento PIC/PIO....
• Rocuronio
• 0.6- 1 mg/Kg
• rápido inicio(anectine)/ prolongada
  duración

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• Hipnosis adecuada
• Es posible alcanzar unas buenas condiciones de
  intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis
  hipnóticomórfico
• problema hemodinámica
• Maniobra de Sellick

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