ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO

1
ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO

• Prof.Dra.Liliana S. Voto

2
Target de EAI

• Mujeres jóvenes en edad fértil
• EAI más frecuentes
• APS (SAF)
• Tiroiditis
  Autoinmune
• Sindrome de Sjögren
  (SS)
• LES
• AR
• ESP
• Miastenia Gravis,
  etc

3
EAI y embarazo

• En todos los casos se deberá realizar un
  diagnóstico pre-concepcional de la EAI, eligiendo
  además el mejor momento clínico para planificar
  la gestación.
• El manejo del embarazo requiere un seguimiento
  obstétrico estricto .
• Debe existir una unidad de cuidados intensivos
  neonatal (pretérmino).
• Atención a través de un Team interdisciplinario.

4
Equipo de atención de las EAI

• Inmunólogos/clínicos dedicados a las EAI
• Reumatólogos
• Hematólogos
• Dermatólogos
• Neumonólogos
• Endocrinólogos
• Pediatras
• Gastroenterólogos
• Neurólogos

5
Clasificación patogénica de las EAI

• 1- NO-ORGANO ESPECIFICAS
• EJ LES, SAPS
• 2- ORGANO-ESPECIFICAS
• EJ TIROIDITIS AUTOINMUNES
• MIASTENIA GRAVIS,
  PAPS
• 3- COMPARTEN CARACTERISTICAS DE AMBAS
• EJ HEPATITIS AUTOINMUNE
  

6
Patogenia (cont)

• EAI no órgano-específicas se caracterizan por
  presentar fenómenos imuno-disregulatorios cuyo
  efecto final será la acumulación de CIC y su
  depósito en los tejidos nefritis,
  vasculitis, artritis, cerebritis, etc.
• EAI órgano específicas se caracterizan por
  presentar auto-anticuerpos patogénicos (IgG) que
  lesionan por sí mismos los tejidos
  tiroiditis, hemólisis, miastenia, pénfigo,
  Graves, Goodpasture, etc.

7
CIC en las EAI

• Son macromoléculas .
• Formadas por 3 elementos inmunes
• auto - antígenos
• auto - anticuerpos específicos que suelen activar
  
• el complemento.
• no atraviesan la placenta (No riesgo de EAI
  neonatal)

8
Auto - anticuerpos

• Actúan sobre los tejidos o sobre receptores
  tisulares dando reacciones citotóxicas directas
  o mediadas por el complemento.
• Son IgG, pasan la placenta.
• Pueden inducir EAI neonatal.

9
Enfermedad autoinmune neonatal

• Cuando el neonato padece la misma EAI que su
  madre. Se debe a pasaje transplacentario del
  autoanticuerpo IgG patógénico. Suele ser
  transitoria.
• Ej APS neonatal
• Miastenis Gravis neonatal
• PTA neonatal
• LES neonatal

10
Efectos Bidireccionales

• embarazo EAI
  materna
• EAI materna producto

11
Efecto Bidireccional

• embarazo EAI
  materna
• condición inmuno-endócrina
  reactivación / remisión
• 
  LES / AR- Esp
• condición trombofílica expresión
  clínica de trombofilia
• 
  APS

12
Efecto bidireccional

• Embarazo
  EAI
• pre-eclampsia
  actividad /remisión
• partos prematuros altos
  requerimientos terap.
• Desp. placentario trombofilia
  autoinmune
• HTA drogas
  inmunosupresoras
• 
  transplantadas
• 
  drogas teratogénicas
• 
  tto dialítico
• 
  

13
Efecto bidirecional

• EAI
  producto
• órgano - específicas EAI
  neonatal
• 
  complicaciones peri/neonatales
• no - órgano específicas
  prematuridad
• trombofílicas abortos
  tempranos
• 
  pérdidas fetales
• 
  RCIU

14
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

• Diagnóstico y evolución durante el embarazo

15
LUPUS ERITEMATOSO

• PATOGENESIS
  
  
  Predisposición
  genética
  Factores intrínsecos
  
  
  Factores Desencadenantes
  
  
  
  -
  Luz ultravioleta
  
  - Drogas
  
  
  -
  Virosis ?

16
LUPUS ERITEMATOSO

• RESPUESTA INMUNE
  - Hiperactividad
  de Células B y T hellper
  
  - Supresión inadecuada de la
  producción de autoanticuerpos
  
  - Depuración inadecuada de
  complejos inmunes
  
  - Poliespecificidad
  de interacción AG-AC

17
LUPUS ERITEMATOSO

• HISTOCOMPATIBILIDAD
• HLA------DR 2 (RR3)----- AC anti DNA
  
  - DR 3
  (RR3)----- anti Ro
• Alelos nulos en los loqui de C2 ó C4 (RR 10 á 20)
• gt frec. En gemelos monocigóticos
• 10 de probabilidad si hay más de un familiar
  afectado de LES

18
LUPUS ERITEMATOSO

• FACTORES HORMONALES
  
  
• LOS ESTROGENOS EXACERBAN O DESENCADENAN EL LUPUS

19
LUPUS ERITEMATOSO

• CLINICA
• Fatiga
• Fiebre
• Artritis
• Anemia
• Leucopenia

• Trombocitopenia
• Dermatitis
• Desórdenes del SNC
• Serositis
• Glomerulonefritis

20
LUPUS ERITEMATOSO

• RIESGO DE VIDA
• Glomerulonefritis con insufic. Renal
• Endocarditis de Libman-Sacks
• Taponamiento cardíaco
• Stroke
• Tromboembolismo
• Anemia Hemolítica
• Trombocitopenia

21
LUPUS ERITEMATOSO

• CAUSAS DE MUERTE
• Insuficiencia Renal
• Infección
• Complicación cardiovascular
• SUPERVIVENCIA 10 AÑOS 71

22
LUPUS ERITEMATOSO

• Prevalencia en mujeres
• 1 en 700
• . Efecto del embarazo sobre el lupus
• no afecta el pronóstico a largo plazo
• planificar el embarazo en períodos de
• inactividad de la enfermedad

23
LUPUS ERITEMATOSO

• EXACERBACION DURANTE EL EMBARAZO
• - 3 Veces en el primer trimestre
• - 1 veces en el segundo trimestre
• - 6 veces en el puerperio
• Muerte Materna Hemorragia pulmonar
  
  o
  Neumonitis lúpica

24
Lupus eritematoso sistémico

• Efectos del LES sobre el embarazo
• - aumento de la tasa de abortos
• - parto prematuro
• - rotura prematura de membranas
• - preeclampsia-eclampsia
• - R.C.I.U.
• - Fallo Renal

25
Lupus Eritematoso Sistémico

• LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ATRIBUIDAS AL
  LUPUS SON EN SU MAYORIA PRODUCTO DE LA PRESENCIA
  DE UN SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO ASOCIADO

26
Lupus Neonatal

• Signos y Síntomas
• -Manifestaciones cutáneas
• -Anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia
• -Manifestaciones cardíacas
• bloqueo aurículoventricular completo

27
Lupus Neonatal

• Bloqueo aurículo ventricular completo
• Etiología
• anticuerpos contra protéinas
  ribonucleares SSB (la) y SSA (Ro)
• Frecuencia
• 3 de los hijos de madres con LES

28
Lupus Neonatal

• BLOQUEO CARDIACO
  Presencia de
  anticuerpos IgG o IgA en el tejido de conducción
  producidos por el feto
• Si el AC actúa contra el músculo cardíaco
  producen una cardiomiopatía fatal, fibrosis
  endomiocárdica o pericarditis

29
Lupus Neonatal

• BLOQUEO CONGENITO-DIAGNOSTICO PRENATAL
• Bradicardia fetal a la auscultación rutinaria o
  durante el cardiotocografía
• Ecocardiograma fetal disociación
  atrioventricular confirmatoria del bloqueo o de
  defecto cardíaco estructural presente en el 15
  de los casos

30
Lupus Neonatal

• LESIONES DE PIEL
• Rara vez lesiones discoideas
• Localizadas en cara o cuero cabelludo
• Desaparecen espontáneamente al año

31
LUPUS ERITEMATOSO

• Tratamiento durante el embarazo
• -Hidroxicloroquina
• -Aspirina
• -Paracetamol
• -Corticoides
• -Azatioprina

32
LUPUS ERITEMATOSO

• TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO
• Paracetamol droga recomendada como analgésico y
  antirreumático
• A.I.N.E. riesgo de hemorragia neonatal
• Esteroides emplearlos durante el
  parto(Hidrocortisona 100 mg IM cada 6 horas)

33
LUPUS ERITEMATOSO

• TRATAMIENTO EN EL PUERPERIO
• Esteroides Continuar durante el puerperio
• Plasmaféresisen caso de problemas con esteroides
  o casos severos
• LACTANCIA A.I.N.E.S. De vida media corta
  (ibuprofeno,diclofenac)
• Prednisolona mínimo pasaje x la leche

34
LUPUS ERITEMATOSO

• TRATAMIENTO CON LAC Y ACL
• Sin Historia Obstétrica Previa
• - Sólo Aspirina
• Con Historia Obstétrica Previa
• - AAS HBPM ?

35
LUPUS ERITEMATOSO

• PARTO
• Sin compromiso materno ni fetal
• PARTO VAGINAL

• 
  
  
  
  
• Con compromiso materno y/o fetal
• CESAREA

36
ARTRITIS REUMATOIDEA
37
Artritis Reumatoidea

• Características
• Frecuente en la mujer
• Edad de comienzo 20 á 60 años
• Afecta pequeñas articulaciones
• Tratamiento actual
• Agresivo para el embarazo

38
Artritis Reumatoidea

• LA ENFERMEDAD NO AFECTA EL DESARROLLO NORMAL DE
  LA GESTACION

39
ESCLERODERMIA
40
ESCLERODERMIA

• Características
• Edad de comienzo 30 á 40 años
• Formas Clínicas
• Localizada cutánea no afecta el
• embarazo
• Forma generalizada esclerosis sistémica
• progresiva

41
ESCLERODERMIA

• ESCLEROSIS SISTEMICA
• PROGRESIVA
• - Compromete corazón, pulmón y riñón
• - Crisis hipertensivas severas
• - Se desaconseja el embarazo

42
SINDROME DE SJOGREN
43
Sindrome de Sjogren

• Características
• Afecta primariamente las glándulas
• endocrinas
• Frecuente presencia de anticuerpos
• SSA y SSB y la posible afectación
• feto-neonatal

44
TIROIDITIS AUTOINMUNES

• HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

45
TIROIDITIS AUTOINMUNE

• DIAGNOSTICO
• TSH gt 5.0 mU/l
  - Si TSH
  5-10 mU/l.Buscar AC antiperoxidasa o
  antifracción microsomal y antitiroglobulina
  
  - Si TSH gt 10 mU/l
  probable progreso a hipotiroidismo clínco.-
  Inicar tratamiento con levotiroxina

46
TIROIDITIS AUTOINMUNE

• TSH 5-10 mU/l
• - AC presentes gt 11600 Iniciar tratamiento
• - AC ausentes Evaluar riesgo/beneficio del
  tratamiento.-Presencia de Síntomas?, Goiter?,
  Disfunción sist. Diastólica? Infertilidad?
  Hiperlipidemia?

47
TIROIDITIS AUTOINMUNE

• TSH 5-10 mU/l y AC ausentes
• Con Síntomas Iniciar tratamiento L-t4
  Reevaluar el
  tratamiento en 6-12 meses
• Sin síntomas Repetir TSH en 6 meses y reevaluar

48
TIROIDITIS AUTOINMUNE

• DOSIS DE L-T4
• Mantener niveles eutiroideos
• Hipotiroidismo Primario 1,6 ug/kg/día
• Pacientes de riesgo 25 á 50 ug/día
• Rechequear TSH en 6 á 8 semanas y ajustar dosis
  con intervalos de 25 ug
• Estabilizar y monitorear TSH anualmente

49
ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO

• SEGURAMENTE DIA A DIA MAS SE DESCUBRIRA
• HOY LA QUE MAS CONCENTRA NUESTRA ATENCION ES EL
  SAP

50
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

• Prof.Dra. Liliana S. Voto

51
TROMBOFILIA Y EMBARAZO

• Prof.Dra.L.S.Voto
• Mendoza 2004

52
APS

• Los embarazadas con APS están sujetas a
  presentar un riesgo aumentado de padecer
  trombosis y pérdidas de sus embarazos.
• Deben ser estudiadas antes de embarazarse para
  evaluar los diferentes aspectos clínicos del APS
  .
• Modo de atención
• team interdisciplinario de profesionales
• seguimiento obstétrico estricto
• unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

53
IMPACTO DE LA TROMBOFILIA EN LA SALUD DE LA
MUJER

• Embarazo Terapia
• Riesgo TEV
  reemplazo
• Perdidas EF
  hormonal
• RCIU Anticoncepción
• Preeclampsia Reproducción asistida

54
MANEJO DEL ABORTO RECURRENTE

• Generalidades
• Pérdida esporádica del embarazo
• 10-15 de embarazos del primer o inicio del
  segundo trimestre. Se detectan a las 12 s. , pero
  la pérdida clínica precede en 2 ó 3 s (embrión 8
  sem).
• Pérdida recurrente del embarazo dos(ACOG) ,
  tres(RCOG) o más pérdidas consecutivas.
• Afecta 1 población
• Riesgo teórico de 3 pérdidas recurrentes
  0.34
• La probabilidad de un nuevo aborto luego de
  tres
• abortos es de 25-46
• La pérdida fetal recurrente es menos común y la
  pérdida de gt14 semanas infrecuente
• ACOG
  PRACTICE BULLETIN, 2001

55
CAUSAS DE ABORTO RECURRENTE

• Anormalidades genéticas
• Desórdenes metabólicos y hormonales defectos
  fase lútea, s ovario poliquístico, otros
• Anormalidades uterinas anatómicas
• Infecciosas
• Desórdenes autoinmunes Anticuerpos
  antifosfolípidos, anticuerpos antitiroideos etc
• Trombofilia
• Inexplicables 50-75 .
• 35-85 logran un RN
  vivo sin
• tratamiento o en la
  rama placebo
• ACOG
  PRACTICE BULLETIN, 2001

56
CRITERIOS CLINICOS OBSTETRICOS
PARA EL DIAGNOSTICO DE SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDO

• 1- Una o más muertes inexplicables de un feto
  morfológicamente normal( documentado por
  ultrasonografía o examen directo del mismo) , de
  más de 10 semanas de gestación.
• 2-Uno o más nacimientos prematuros de un neonato
  morfológicamente normal de menos de 34 semanas de
  gestación , ya sea por preeclampsia, eclampsia o
  insuficiencia placentaria severa.
• 3-Tres o más abortos espontáneos consecutivos de
  menos de 10 semanas de gestación, sin
  alteraciones maternas anatómicas,hormonales y con
  exclusión de alteraciones cromosómicas maternas y
  paternas
• International Workshop
  Arthritis Rheum.42391309-1311,1999.

57
CRITERIOS DE LABORATORIO PARA EL
DIAGNOSTICO DE SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

• 1-Anticuerpos anticardiolipinas(AAC) isotipo Ig G
  y/o IgM en títulos medianos o altos, determinados
  en dos o más ocasiones por lo menos y con 6
  semanas de diferencia.
• 2-Anticoagulante lúpico(AL) en plasma determinado
  en dos o más ocasiones por lo menos y con 6
  semanas de diferencia.
• International Workshop Arthritis
  Rheum.42391309-1311,1999.

58
Trombofilia Adquirida.Síndrome Antifosfolipídico.

• - Relación bien establecida entre PEF y SAF.
• - Criterio de Laboratorio y Clínicos.
• - Múltiples mecanismo fisiopatogénicos.
• -Estudios sobre el papel de la placenta en SAF.
• - Validación de Pruebas de laboratorio.
• - Equipo multidisciplinario para su manejo.
• Best Practic Research Obstet Gynecol, 3491 -507.
  3002

59
Sexta Conferencia de Consenso sobre manejo
antitrombótico ACCP

• Las mujeres con pérdidas recurrentes de embarazos
  ( 3 ó más ) deben ser estudiadas para AAF. Si se
  incluye 1 ó más pérdidas del segundo o tercer
  trimestre, debe efectuarse el estudio de
  trombofilia hereditaria.
• Aquellas mujeres con preeclampsia previa severa
  o recurrente, retardo en el crecimiento
  intaruterino idiopático, abrupto placentario o
  con cualquier otra muerte intrauterina
  inexplicable deben estudiarse AAF y trombofilia
  hereditaria.
• 
  CHEST,119122s-131s,2001.

60
Estudios Clínicos.

• Estudio Prospectivo
• Prevalencia de Antucoagulante Lúpico en
• Embarazadas Normales 3
• Hipertención Gestacional 19
• RCIU 22
• B. Grand, L. Voto, Col (1990)

61
SAF ???

• A pesar de la enorme cantidad de trabajos
  dirigidos a los mecanismos patogénicos y
  manifestaciones clínicas del SAF, hay pocas
  publicaciones sobre su manejo los ensayos
  clínicos prospectivos son escasos
• Antiphospholipid syndrome a
  consensus for treatment?
• Khamashta M, Shoenfeld
  Y. Lupus 12, 495, 2003

62
Sexta Conferencia de Consenso sobre manejo
antitrombótico ACCP

• Mujeres embarazadas con AAF e historia de 2 ó más
  pérdidas tempranas del embarazo o una o más
  tardía o preeclampsia o abrupto placentae o RCIUI
  deben ser tratadas con aspirina y heparina no
  fraccionada (mini o moderadas dosis) o heparina
  de bajo peso molecular a dosis profilácticas.Es
  una recomendación GRADO 1 B.
• 
  CHEST,119122s-131s,2001.

63
Sexta Conferencia de Consenso sobre manejo
antitrombótico ACCP

• Pacientes con AAF sin tromboembolismo previo y
  sin perdidas embriofetales pueden tener un riesgo
  aumentado de TEV y tal vez de pérdida de
  embarazo.Se recomienda alguna de estas 4
  opciones observación, bajas dosis de heparina
  NF, dosis profiláscticas de HBPM o bajas dosis de
  aspirina. Grado 2 C
• 
  CHEST,119122s-131s,2001.

64
AAF asociado a pérdidas de embarazo Tratamiento

• Revisión de ensayos terapéuticos
• Sólo 10 ensayos (n 627) cumplieron los
  criterios de inclusión
• Aspirina sólo 3 estudios
• Heparina / aspirina vs aspirina sola 2
  estudios
• Heparina alta dosis/aspirina vs heparina
  baja dosis/aspirina 1
• Prednisona / aspirina vs aspirina o placebo
  2
• Prednisona / aspirina vs heparina/aspirina
  1
• IVIG/heparina/aspirina vs Placebo/aspirina/he
  parina 1
• Conclusión Aspirina heparina reduce
  pérdidas de embarazos en pacientes con AAF en un
  54
• Recurrent pregnancy loss with aPLA
  Review Obstet Gynecol 99135-44,2002
• The LIVENOX STUDY Eficacia y seguridad de dos
  dosis de enoxaparina en mujeres con trombofilia y
  pérdida recurrente de embarazos ( 3 del 1 T, 2
  del 2T y 1 ó más del 3 T) 40 mg/d vs 40c/12 hs.
  
• 
  Brenner B el al Congress ISTH, J H T,July,2003

65
Tabla 1 Números y porcentajes de pérdidas de
embarazos en mujeres con AAF con diferentes
tratamientos
66
TROMBOFILIA HEREDITARIA

• A) HipótesisLas trombofilias hereditarias (TH)
  pueden predisponer a las pérdidas recurrentes de
  embarazos y complicaciones vasculoplacentarias ?
• Incluye Deficit ATIII, PS, PC, FV Leiden,
  IIG20210A, MTHFR homocigota
• B) Si las TH son causa de pérdidas recurrentes de
  embarazos y complicaciones vasculoplacentarias
• Se requiere tratamiento antitrombótico?

67
TROMBOFILIA HEREDITARIA

• A) HipótesisLas trombofilias hereditarias (TH)
  pueden predisponer a las pérdidas recurrentes de
  embarazos y complicaciones vasculoplacentarias ?
• Incluye Deficit ATIII, PS, PC, FVLeiden,
  IIG20210A, MTHFR homocigota
• ) Si las TH son causa de pérdida recurrentes de
  embarazos y complicaciones vasculoplacentarias
• Se requiere tratamiento antitrombótico?

68
TROMBOFILIA HEREDITARIA Pérdidas embriofetales

• Factor V Leiden
• Prevalencia aumentada Grandone et al 1997
  Ridker et al,1998. Brenner et al1999 Younis et
  al 2000, Martinelli et al 2000.
• No relación Dizon-Townson et al 1997.
• RPCA Sarig et al 2002 .
• Protombina G20210A Martinelli et al 2000
• Hiperhomocisteinemia y MTHFR C677T Nelen et al
  2000.
• Trombofilia combinadaEPCOT , Estudio NOHA 5
• Thrombophilic disorders and fetal loss a
  meta-analisis
• 31 estudios. 3 pros , 28 retro, 2 ó más
  abortos tempranos, 1 ó más tardío. Criterio de
  selección de estudios u controles
• FVL y II20210 Ab temprano recurrente y
  tardío no recurrente
• RPCA Temprano rte. PS tardío no rte.
• PC, ATIII, MTHFR no mostraron asociación
  significativa.
• 
  
  Rey el al Lancet 361901, 2003

69
TROMBOFILIA HEREDITARIA Otras complicaciones
obstétricas

• Kupferminc et al NEJM 1999 RCIU 61 vs 18 con
  una prevalencia de TH del 65
• Martinelli et al HEMATOLOGICA 2001 FVLeiden 13
  y IIG20210A 12 vs 2.2
• Grandone et al HEMATOLOGICA 2002 Neonatos con
  bajo peso (lt10th percentilo) 22 vs 14.5
• Infante-Rivard NEJM 2002 No halló incremento de
  RCIU en TH
• Metodología No comparables las poblaciones.
  El uso de percentilo 10 puede incluir fetos
  constitucionalmente pequeños y sin criterios de
  RCIU

70
TROMBOFILIA HEREDITARIA Otras complicaciones
obstétricas

• Preeclampsia. Estudio Hodarland, AJClin
  Nutricion,2000
• Abrupto placentae
• Kupferminc et al, 1999
• RPCA ratio lt2.5 63 vs 17.
• TH 70 Factor V Leiden -gt 5/20 vs 7/110 OR
  4.9
• IIG20210A -gt 4/20 vs 3/100
  OR 8.9.

71
HIPOFIBRINOLISIS

• Gris et al, 1995 Uso de enoxaparina en
  abortadoras recurrentes con alteración de la
  capacidad fibrinolítca.
• Gris et al, 1997 Estudio NOHA Hipofibrinolisis
  en 47 de las mujeres con abortos recurrentes
  primarios tempranos.
• Blanco A y col, 1997 Hipofibrinolisis asociada a
  trombosis o pérdidas fetales .
• Gluek y col , 2000 Frecuencia aumentada del
  polimorfismo 4G/4G del PAI-1 en complicaciones
  severas del embarazo.
• Adamczuk y col, 2002 PAI 4G/4G mayor
  predisposición a complicaciones obstétricas
• Dossenbach y col,2003 Perdida recurrente
  temprana de embarazo y polimorfismo PAI-1 4G/5G

72
Sexta Conferencia de Consenso sobre manejo
antitrombótico ACCP

• Mujeres embarazadas con defectos trombofílicos e
  historia de a- pérdidas recurrentes tempranas
  del embarazo,b- del segundo o tercer trimestre o
  c- preeclampsia , abrupto placentae o RCIUI deben
  ser consideradas para el tratamiento con aspirina
  y heparina no fraccionada (mini o moderadas
  dosis) o heparina de bajo peso molecular a dosis
  profilácticas.Es una recomendación GRADO 2 C .
• 
  CHEST,119122s-131s,2001.

73
TROMBOFILIA HEREDITARIA Conclusiones

• TH 65 de anormalidades vasculares
  gestacionales. Cifras similares a las halladas en
  TEV gestacional
• Placenta en TH infartos, depósitos de fibrina
  intervellosa.
• Mecanismos patogénicos TH asociada a factores
  locales que afectan la coagulación, fibrinolisis
  y el tono vascular placentario.
• Qué pacientes estudiar ?
• 
  Recomendaciones Chest 2001.
• Agentes antitrombóticos Potencial beneficio
  terapéutico, requieren su evaluación en estudios
  prospectivos
• 
  Recomendaciones Chest 2001.
• Estudios recientes Brenner y Carp, 2003.

74
Thromboprophylaxs improves the live birth rate in
women with consecutive recurrent miscarriages and
hereditary thrombophiliaCarp , Dlitzky and
Inbal. Dept Obst Gynec.,Throm Hemos., Dept
Embriology. Tel Aviv Univ. IsraelJ Thrombosis
Haemostasis 1433-438, 2003

• Material Métodos Mujeres 3 ó más pérdidas de
  primer y segundo trimestre (descartados otros
  factores). Sin AAF
• Laboratorio AT, PS, PC, FVL, IIG20210A, MTHFR
  C677T.
• Tratamiento Enoxaparina 40 mg/día n 37
  Control 48
  
  
• Resultados 140 mujeres estudiadas tenían una TF,
  de ellas 37 fueron tratadas y 48 se utilizaron
  como control.
• p lt0.008 no-significativa p lt0.02

75
Thromboprophylaxs improves the live birth rate in
women with consecutive recurrent miscarriages and
hereditary thrombophiliaCarp , Dlitzky and
Inbal. Dept Obst Gynec.,Throm Hemos., Dept
Embriology. Tel Aviv Univ. Israel J Thrombosis
Haemostasis 1433-438, 2003

• El 70.2 de los tratados con enoxaparina lograron
  un RN vs 43.75 de grupo control Incremento de
  RN 27. Mayor beneficio en gt 5 abortos.
• La enoxaparina puede rescatar un grupo de
  embriones destinados a ser abortados.De 100
  43.75 56.25 (1/2 genéticos). El grado de
  efectividad está entre 17-33 , se logró 27. La
  dosis de 40 mg parece ser la óptima
• El gold standard para establecer la eficacia
  es un estudio randomizado. El único publicado
  tiene controles históricos (Thromb Hemost.
  Brenner et al ,2000.)
• Los resultados no se corrigieron en relación con
  aberraciones cromosómicas. Sería necesario hacer
  el cariotipo del aborto antes de dar
  conclusiones definitivas sobre el efecto de TF
  sobre los nacimientos y el tratamiento óptimo.
• La enoxaparina tendria un papel en prevenir las
  pérdidas de embarazos en mujeres con trombofilia
  hereditaria.

76
(No Transcript)
77
(No Transcript)
78
(No Transcript)
79
(No Transcript)
80
Tabla3 Resultado cromosómico en abortos con
causa presunta esudiada. Hogge et al Am J Obtet
Gynecol,189397-402,2003
81
(No Transcript)
82
Is miscarriage a coagulopathy?Rai R.Department
of Obstetrics and Gynecology, Imperial College
London, St Mary's Hospital, London, UK.
r.rai_at_imperial.ac.ukPURPOSE OF REVIEW
Pregnancy is a hypercoagulable state. The
hypothesis has been developed that many cases of
recurrent miscarriage and of later pregnancy
complications are caused by a defective maternal
haemostatic response leading to thrombosis of the
uteroplacental vasculature and subsequent fetal
loss. The evidence upon which this hypothesis is
based is reviewed. RECENT FINDINGS The majority
of studies report an increased prevalence of
genetic thrombophilic mutations in the female
partner of couples with recurrent miscarriage. It
is important to note, however, that this is not a
uniform finding. A sub-group of women with
recurrent miscarriage has been demonstrated to be
in a prothrombotic state before pregnancy, and
that women in such a state are at an increased
risk of miscarriage in future untreated
pregnancies. Furthermore, the long-term health
implications of this hypercoaguability have been
highlighted in a large retrospective study
reporting an increased risk of ischaemic heart
disease among women with a history of pregnancy
loss. SUMMARY Although recurrent miscarriage is
a heterogeneous condition and no single
abnormality will account for all cases of
pregnancy loss, the relationship between
abnormalities in the haemostatic pathways and
pregnancy outcome is increasingly recognized. The
challenges we face are how to discriminate
between women with a thrombophilic defect who are
destined to miscarry from those whose pregnancy
will be successful, the pathology of pregnancy
loss associated with thrombophilic defects, the
role of the fetal genotype in determining
pregnancy outcome, and the management of women
with thrombophilic defects both during and beyond
their reproductive years.

Curr Opin Obstet Gynecol. 2003
Jun15(3)265-8.
83
Evidence based medicinewhat it is and what it is
not ?

• ...Good doctors use both individual clinical
  expertise and the best available external
  evidence, and neither alone is enough. Without
  clinical expertise, practise risks becoming
  tyrannised by evidence, for even excellent
  external evidence may be inapplicable to or
  inappropriate for an individual patient. Without
  current best evidence, practise risks becoming
  rapidly out of date, to the detriment of
  patients...
• ...Evidence based medicine is not restricted to
  randomised trials and meta-analyses. It involves
  tracking down best external evidence with which
  to answer our clinical questions.
• ...To find out about the accuracy of a diagnostic
  test, we need to find proper cross sectional
  studies of patients clinically suspected of
  harbouring the relevant disorder, not a
  randomised trial. For a question about prognosis
  we need proper follow up studies...

84
Evidence based medicinewhat it is and what it is
not ?

• ...It is when asking questions about therapy
  that we should try to avoid the non-experimental
  approaches, since these routinely lead to false
  positive conclusions about efficacy. Because the
  randomised trial, and especially the systematic
  review of several randomised trials, is so much
  more likely to inform us and so much less likely
  to mislead us , it has become the gold standard
  for judging whether the treatment does more good
  than harm. However some questions about therapy
  do not require randomised trials (fatal
  conditions) or cannot wait for the trials to be
  conducted. And if no randomised trial has been
  carried out for our patients predicament, we must
  follow the trail to the next best external
  evidence and work from there...
• David Sackett
  Research Development Centre for
• evidence
  based medicine. Oxford, BMJ, 1996

85
APS

• El tratamiento óptimo es aún tema de debate.
• 10º Congreso Internacional en APL
• Consenso de tratamiento APS(Taormina -octubre
  2002)
• LMWH LDA (dosis y fcia. dpte.de peso e
  historia previa)
• historia de trombosis 2 dosis /día LMWH
• historia de stroke o trombosis arterial
  warfarina
• entre semana 14º a 34º
• IVIG si fracasan los ttos. previos

86
Clasificación clínica de las mujeres APS
(Taormina 2002)

• 1-Trombosis previa
• arterial
• venosa
• microangiopatía
• 2- Con historia de Pérdida de embarazo o
  morbilidad obstétrica
• 3- Con ambas
• 4- APL persistente
• en mujeres con EAI en mujeres sanas
• 5-- APL persistente en mujeres que realizan
  fertilización asistida
• 1

87
Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de
las pacientes APS (Taormina 2002)

• En todos los grupos
• La anticoagulación debe ser suspendida el día del
  parto (6 a 24 hs previas)
• Reanudar 6 a 24 hs después del parto durante 6 a
  8 semanas.
• Suspender la AAS 30 a 40 días antes del parto
  (Francia) (anestesia epidural).

88
Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de
las pacientes APS (Taormina 2002)

• 1- Mujeres con trombosis previa
• LMWH (ajustada al peso) AAS comenzando
  cuando test de embarazo .
• Embarazadas con trombosis arterial switch a
  warfarina entre 14º y 34º semanas.

89
Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de
las pacientes APS (Taormina2002)

• 2- Mujeres con pérdidas previas de embarazos
• LMWH en dosis más bajas que el grupo A o UH (dos
  veces al día, 15.000 a 20.000 U/día) AAS

90
Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de
las pacientes APS (Taormina 2002)

• 3- Mujeres con trombosis previa y pérdida de
  embarazos
• reciben el mismo tratamiento que grupo 1.
• 4- Mujeres con APL persistentemente
• AAS durante todo el embarazo (aunque no hay
  datos de medicina basada en evidencias que lo
  certifiquen)
• otro grupo no da nada
• otro grupo está haciendo un protocolo AAS vs.
  Placebo
• Si se tratara de una EAI con APL es igual,
  pero con la medicación que frene la actividad de
  la EAI.

91
Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de
las pacientes APS. (Taormina2002)

• 5- APL en mujeres con fertilización asistida
• La infertilidad primaria. puede estar vinculada a
  PL.
• No existe aún consenso.
• LMWH o UH, discontinuada 24 hs. previas al
• AAS
• LMWH durante 10 semanas (profilaxis de la
  trombosis)

92
Variantes en estudio

• Pacientes APL con infertilidad primaria.

93
APS (Consenso de tratamiento-2002)

• Contracepción
• Métodos de barrera, DIU (si la paciente no
  está tomando corticoides).
• Anticonceptivos orales no permitidos

94
Son Las Pérdidas de Embarazo una Coagulopatía?

• - Hipótesis
• Pueden las pérdidas recurrentes de embarazo y
  las patologías gestacionales tardías ser la
  consecuencia de una respuesta alterada del
  sistema hemostático materno que llevan a
  trombosis placentaria y fallos de implantación?
• La mayoría de los estudios reportan un incremento
  en la prevalencia de defectos trombofílicos en
  estas mujeres. Sin embargo estos hallazgos no son
  uniformes.
• Is miscarriage a coagulopathy.
• Rai R. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Jun. 15
  (3) 265-8.

95
Son las Pérdidas de Embarazos una Coagulopatía?

• - Resumen
• La pérdida recurrente del embarazo es una
  situación heterogénea, multicausal.
• Su relación con anormalidades de la hemostasia
  está siendo cada vez más reconocida.
• El desafío que enfrentamos es como podemos
  discriminar entre una mujer con un defecto
  trombofílico, cuyo destino es el aborto de
  aquella que va a lograr un embarazo
  satisfactorio.
• Cuál es el manejo de estas pacientes durante y
  luego de su etapa reproductiva?
• Is miscarriage a coagulopathy.
• Rai R. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Jun. 15
  (3) 265-8