Reagudizaci

1
Reagudización infecciosa de la EPOC

• José María Molero García

2
EPOC. Importancia de las agudizaciones

• 1,5-2 de las urgencias hospitalarias
• 13,7 de las infecciones que ingresan
• Hospitalización
• 10-40 de los episodios
• 50-60 de los atendidos en urgencias ingresan en
  el hospital
• 24 de los hospitalizados ingresan en UCI
• 2,5 de mortalidad hospitalaria
• 11 de los casos de EPOC ingresados
• 3 visitas urgencias/año5 vuelven antes de 1ª
  semana

Miravitlles et al. Respir Med 1999 93
173-179 Donaldson GC. Thorax 2002 57847-52.
Soler-Cataluña JJ. Thorax 200560925-31
3
EPOC etiología de exacerbaciones

• Primarias
• Infección del árbol traqueobronquial (? Neumonía)
• Contaminación ambiental

• Secundarias
• Respiratorias neumonía, neumotórax, embolia
  pulmonar, derrame pleural.
• Fracturas costales, traumatismo torácico,
  neumotórax
• Obstrucción vía aérea superior
• Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas
• Causas cardiacas Insuficiencia cardiaca,
  arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica aguda
• Abandono del tratamiento
• Fármacos tranquilizantes, sedantes, hipnóticos,
  ß-bloqueantes

4
EPOC. etiología de exacerbaciones

• Infecciones respiratorias
• 50 (leve-moderado)
• 75-80 (graves)

• Microbiología
• Bacterianas (50-60)
• Haemophilus influenzae 40-60
• Neumococo 20-30
• Moraxella catarrhalis 5-15
• Enterobacterias GRAM (-) 3-10
• P. aeuroginosa, S. aureus 1-10
• Atípicos (5-20) Mycoplasma pneumoniae,
  Chlamydia pneumoniae
• Víricas (25-30) gripe, rhinovirus,
  parainfluenza, coronavirus, VRS
• Coinfección por bacterias y virus ? hasta 25 de
  los pacientes que ingresa (pacientes graves y
  edad avanzada)

60-90
5-20
Sapey E, et al. Thorax. 200661250-8.
Miravitlles Met al. Chest, 199911640-6.
5
EPOC. Criterios clínicos de exacerbaciones
Características Exacerbación clínica de EPOC Etiología infecciosa de la Reagudización de EPOC
Aparición o aumento de disnea
Aumento de la tos ..
Aumento de la expectoración
Aumento de la purulencia
6
EPOC. Etiología de reagudizaciones
7
EPOC. Etiología de reagudizacionesRelación con
la función pulmonar
? NIVEL DE GRAVEDAD
Leve FEV 60-80 Moderado FEV 40-60 Severo FEV lt40
Neumococo H. Influenzae BGN Neumococo H. Influenzae Enterobacterias comunes (E. coli, Klebsiella pneumoniae) Neumococo H. Influenzae BGN poco habituales (Pseudomona)
FEV lt50 ? x6 probabilidad H. influenzae ó P
aeruginosa
Eller J. Chest 1998 113 1542-48 // Miravitlles
M. Chest 1999 114 40-6
8
EPOC Etiología de reagudizaciones.Relación con
la COMORBILIDAD
Aumentan la colonización faríngea por Gram (-)
9
EPOC. Etiología de las exacerbacionesRelación
con la progresión de la EPOC

• Antibioterapia en 3 meses previos ó 4 en último
  año
• Tratamientos con corticoides orales prolongados
• 4 exacerbaciones al año
• Obstrucción grave (FEV1 lt 30)

Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales
P. aeruginosa y ocasionalmente enterobacterias
con factores de resistencia añadidos (producción
de betalactamasas de espectro extendido)
Ewig S. Clin Pum Med 1999 61-8. Monsó E.
Epidemiol Infect 2003 131 799-804. Consenso
SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007
10
EPOC. Factores de riesgo de infección por
Pseudomonas aeruginosa

• Deterioro IMPORTANTE de la función pulmonar (VEF1
  lt 30 de lo esperado)
• Bronquiectasias
• Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en
  agudización previa
• Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa
• gt 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el
  último año

11
EPOC. Tratamiento de las agudizaciones
Paso 1

• Aumento de
• Disnea
• Volumen esputo
• Purulencia esputo

Diagnostica la reagudización infecciosa
Paso 2

• Disnea 3-4 de la escala mMRC.
• Cianosis de nueva aparición.
• Utilización de musculatura accesoria.
• Edemas periféricos nuevos
• SpO2 lt 90 o PaO2 lt 60 mmHg.
• PaCO2 gt 45 mmHg
• (pH 7,30-7,35).
• Comorbilidad significativa grave
• Complicaciones (arritmias graves, etc.).

Determinar gravedad y el ámbito adecuado de
tratamiento
Paso 3
Necesidad de antibioterapia Diagnostico de la
etiología
12
EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o mala
evolución de la reagudización

• EPOC Grave o muy grave (FEV1 lt 40)
• 4 reagudizaciones al año
• Edad gt70 años
• Comorbilidad grave
• Uso previo de antibiótico (15 días)
• Uso previo de corticoides (3 meses)
• Hospitalización por exacerbación el año previo
• Malas condiciones sociales del entorno familiar y
  domiciliario

Alta tasa de fracaso en tratamiento
ambulatorio15-26
ALAT. Arch Bronconeumología 2004 40315-25
Wilson R. Thorax 20066133742.
13
EPOC Efectividad de los antibióticos en la
reagudización

• Tipo 1
• ? disnea
• ? volumen del esputo
• ? de purulencia del esputo
• Tipo 2
• 2 de 3 criterios
• Tipo 3
• 1 de 3 criterios

Éxito
70
80
60
50
40
30
20
10
Placebo
0
Antibiotico
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tratamiento SI SI NO 2
criterios clínicos
Anthonisen NR, eta l Ann Intern Med. 1987
106196-204. 
14
EPOC. Importancia de la purulencia del esputo en
la exacerbación de la EPOC
La indicación de tratamiento antibiótico está
supeditada a la presencia de un esputo
purulento o a la aparición de cambios de sus
características (color, opacidad, viscosidad y/o
adherencia) que tienden a estar asociadas a un
aumento de la purulencia.

Stockley RA. O'Brien C, Pye A, Hill SL.. Chest
20001171638-1645.
15
Criterios de gravedad y factores de riesgo en la
agudización de la EPOC
Criterios de gravedad de la AEPOC Factores de riesgo de mala evolución de las agudizaciones EPOC
EPOC muy grave Cualquier EPOC con Cianosis intensa Signos y síntomas de hipercapnia Frecuencia respiratoria gt 30 rpm Frecuencia cardíaca gt 120 lpm Sat O2 lt 90, sin IR previa conocida Respiración paradójica Uso de la musculatura accesoria de la respiración Signos de fracaso muscular ventilatorio Signos de enfermedad subyacente descompensada Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, TEP, etc.) o extrapulmonar (cardíaca, renal) Fracaso del tratamiento inicial correcto EPOC grave y muy grave 4 agudizaciones en el último año Presencia de comorbilidad cardiovascular Historia de ingresos previos por agudización de EPOC Disnea grado 4 Edad mayor de 70 años Condiciones sociofamiliares desfavorables
 
Miravitlles M, et al. Arch Bronconeumol. 2008
44100-8. 
16
Indicaciones de derivación hospitalaria de la
agudización de la EPOC
Agudización con criterios clínicos de gravedad (anteriormente referidos)
Evolución desfavorable de los síntomas en las siguientes 24-72 h pese al reajuste de tratamiento
Necesidad de descartar otros procesos
Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio por cualquier causa (social, sanitaria, médica)
17
Predictores de gravedad EPOC reagudizado en
Urgencias

• N 2.487 con EA-EPOC
• Edad media 72,8 (9,7) años (91,3 hombres
• FEV1 media 45,2 (16,8)
• 61,8 fueron admitidos 7,8 experimentó mala
  evolución
• Predictores de mala evolución
• pH
• PaCO2
• Respiración paradójica o el uso de la musculatura
  accesoria a la llegada al SU

Garcia S, et alEmergencias 2014 26 251-258
18
EPOC Indicaciones del tratamiento antimicrobiano
FR mala evolución/fracaso Indicaciones de antibioterapia
FEV1 lt 40 ? 4 reagudizaciones al año Edad gt70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3 meses) Antibioterapia previa (15 días) Hospitalización por exacerbación el año previo Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario EPOC leve (FEV1 60-80) 3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre
FEV1 lt 40 ? 4 reagudizaciones al año Edad gt70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3 meses) Antibioterapia previa (15 días) Hospitalización por exacerbación el año previo Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario EPOC moderado (FEV1 40-60) 2 criterios fiebre ó algún factor de mal a evoluciòn
FEV1 lt 40 ? 4 reagudizaciones al año Edad gt70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3 meses) Antibioterapia previa (15 días) Hospitalización por exacerbación el año previo Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario EPOC grave/muy grave (FEV1 lt 40) 1 criterio de Anthonisen ó cualquier otro Fiebre ó algún FR de fracaso al tratamiento
() Esputo purulento
19
EPOC. Indicaciones del tratamiento antimicrobiano
Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC
EPOC leve
EPOC moderado
EPOC Grave
1.- Aumento disnea 2.- de la expectoración 3.-
purulencia del esputo
2 Criterios () Fiebre o FR
1 Criterio ()
1 Criterio Fiebre o FR
Tratamiento antimicrobiano
() Purulencia del esputo FR Factor de riesgo de
mala evoluciòn o fracaso
20
EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones
infecciosas
Definición Características Etiología Elección Alternativa
EPOC leve o moderado (FEV1 gt50) lt 65 años y sin comorbilidad significativa (DM, cirrosis hepática, insuf. renal crónica o cardiopatia), ni factores de riesgo de mala evolución H. Influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Amoxicilina/clavulánico 5-7 días Cefditoreno Telitromicina Moxi/levofloxacino , 5-7 días
EPOC leve o moderado (FEV1 gt50) gt 65 años, con comorbilidad o factores de riesgo de mala evolución H. influenzae, M catarrhalis y aumentan otros bacilos entéricos GRAM (-) como E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp Amoxicilina/clavulán.ó Moxi/levofloxacino (VO, IV) 5-7 días (según ciclo de antibioterapia en 3 meses previos) Cefditoreno, Telitromicina, Cefalosporina 3ª IV (cefotaxima, ceftriaxona) 5-7 días
Grave o muy grave sin riesgo de infección por P. aeruginosa, 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año H. influenzae, M catarrhalis y aumentan otros bacilos entéricos GRAM (-) como E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp Amoxicilina/clavulán.ó Moxi/levofloxacino (VO, IV) 5-7 días (según ciclo de antibioterapia en 3 meses previos) Cefditoreno, Telitromicina, Cefalosporina 3ª IV (cefotaxima, ceftriaxona) 5-7 días
Grave o muy grave con riesgo de infección por P. aeruginosa gt 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año H. influenzae, S. aureus, enterobacteriasd GRAM(-) P. aeruginosa, Levofloxacino, ciprofloxacino (IV/VO a dosis altas) 10-14 días Betalactámicos activos frente a P. aeruginosa (cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem)
21
EPOC dosis de los antimicrobianos recomendados
ANTIMICROBIANO DOSIS DURACIÓN
Amoxicilina-ácido clavulánico 875-125 mg/8 h 2000-125 mg/12 h 1-2 g/200 mg/6-8 h IV 7-10 días 5 días 7-10 días
Azitromicina 500 mg/24 h 3-5 días
Cefditoreno 200-400 mg/12 h (preferible 400 mg) 5-10 días
Cefepima 2 g/8-12 h IV 10-14 días
Cefotaxima 1-2 g/8 h IV 7-10 días
Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h IV 7-10 días
Ceftazidima 2 g/8 h IV 10-14 días
Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h 7-10 días
Imipenem, Meropenem 0,5-1 g/6-8 h IV 10-14 días
Levofloxacino 500 mg/12-24 h VO/IV (según riesgo o no de P. aeruginosa) 5-14 días
Moxifloxacino 400 mg/24 h 5 días
Telitromicina 800 mg/24 h 5 días
Piperacilina -tazobactam 4-0,5 g/6-8 h IV 10-14 días
22
(No Transcript)
23
EPOC reagudizado

• Casos
• clínicos

24
EPOC reagudizadoCaso 1

• Varón de 57 años.
• Ex-fumador fumador de 30 cigarrillos/día durante
  35 años hasta hace un año y medio. Bebedor
  ocasional.
• Trabaja como conductor de autocares
• Diagnosticado de EPOC hace 3 años.
• Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio
  (2 inh/ 8 horas), Beta 2 a demanda de corta
  duración y corticoides inhalados de forma
  ocasional
• Situación basal tos y expectoración crónica
  habitual. Capacidad funcional disnea grado I
  (grandes esfuerzos)
• Espirometría basal (6 meses antes) FCV3520
  (75) FEV11820 (65) FEV1/FCV 63
• Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No
  ingresos previos
• Antecedentes personales HTA, hipercolesterolemia

25
EPOC reagudizadoCaso 1

• Enfermedad actual
• Anamnesis
• Tos con aumento de su expectoración, de color
  amarillento, desde hace 6 días .
• Autoescucha de sibilancias
• Discreto aumento de la disnea (medianos
  esfuerzos).
• El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de
  corta acción (hasta 4-5 veces/ día) sin mejoría.
  
• Exploración
• Buen estado general. No disnea en reposo.
• Auscultación pulmonar 18 r.p.m. algún roncus en
  ambos campos pulmonares.
• Auscultación cardiaca rítmica, con 84 latidos
  por minuto.
• Resto no hallazgos patológicos

26
EPOC reagudizadoCaso 1

• Qué cuadro presenta este paciente?
• Presenta los 3 criterios de Anthonisen
  agudización de la EPOC
• Cuál es el agente etiológico más probable?
• EPOC leve (FEV165 ), sin criterios de etiología
  no habitual H. Influenzae, neumococo, M.
  Catharralis
• Administraría tratamiento antibiótico?
• Si EPOC leve 3 criterios de Anthonisen
• Qué antibiótico administraría?
• Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8
  horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días
• Si el paciente fuese alérgico a
  betalactámicos?
• FQ (moxifloxacino 400 mg/día, 5 días),
  Telitromicina

27
EPOC reagudizadoCaso 2

• Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días
  aumento de la disnea y tos habitual, acompañado
  de incremento de su expectoración, de color
  verdosa y fiebre de 38º C
• Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas)
  desde hace 2 días, sin mejorar pero no ha
  mejorado
• Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8
  años
• Tratamiento continuado con salbutamol a demanda
  y bromuro de ipratropio inhalado (2 inh/8 horas)
• 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses
  antes), sin ingresos en el último año
• Basal disnea de moderados esfuerzos (grado II)
• Espirometría basal (5 meses antes) con FEV 53
• Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios
  desde los 17 años hasta hace 7 años.

28
EPOC reagudizadoCaso 2

• Antecedentes personales
• HTA (betabloqueantes, diuréticos)
• Hipercolesterolemia (atorvastatina)
• Obesidad (IMC 38).
• Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos
• Exploración física
• T 37,9ºC, FR 23 rpm, FC 72 lpm, TA 140/80
• AC normal
• AP roncus y sibilantes dispersos.
• Resto normal

29
EPOC reagudizadoCaso 2

• Qué cuadro presenta este paciente?
• Presenta los 3 criterios de Anthonisen
  agudización de la EPOC
• Cuál es el agente etiológico más probable?
• EPOC moderado (FEV153 ), sin criterios de
  etiología no habitual H. Influenzae, neumococo,
  M. Catharralis
• Administraría tratamiento antibiótico?
• Si. EPOC moderado 3 criterios de Anthonisen
  fiebre
• Qué antibiótico administraría?
• Suspender el tratamiento con amoxicilina
• Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8
  horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días
• FQ (moxifloxacino 400 mg/día, 5 días),
• Si el paciente presentase FEV lt 40?
• FQ (moxifloxacino 400 mg/día, 5 días),