GU

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GUÍAS PARA LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA DE URGENCIAS

• SERVICIO DE URGENCIAS
• HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN

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ÍNDICE DE GUÍAS CLÍNICAS POR ORDEN
ALFABETICO 1-ANEMIA p. 3 2-ARRITMIAS p. 8 3-ASMA
p. 15 4-CEFALEA p. 22 5-CÓLICO BILIAR p.
25 6-CÓLICO RENAL p. 27 7-CRISIS CONVULSIVA p.
30 8-CRISIS HIPERTENSIVA p. 36 9-DEPRIVACIÓN
ALCOHÓLICA p. 40 10-DIABETES p. 48 11-DISNEA p.
56 12-DOLOR ABDOMINAL p. 58 13-DOLOR TORÁCICO p.
60 14-EPOC p. 64 15-HEMOPTISIS p.
66 16-HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA p. 71 17-IAM p.
74 18-ICTERICIA p. 85 19-ICTUS p. 89 20-INFECCIÓN
URINARIA p. 93 21-INSUFICIENCIA CARDIACA p.
97 22-INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA p. 99 23-LUMBALGIA
p. 103 24-NEUMONÍA p. 108 25-PACIENTE
INCONSCIENTE p. 122 26-PERICARDITIS AGUDA p.
131 27-PSICOSIS DE DEBUT p. 135 28-SEPSIS p.
137 29-SINCOPE p. 143 30-SÍNDROME CONFUSIONAL p.
145 31-SINDROME FEBRIL DEL ADULTO p.
148 32-SINDROME MENINGEO p. 150 33-TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR p. 152 34-TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA p.
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ANEMIA
Criterio de entrada Se define la anemia como la
disminución de la masa eritrocitaria y de la
hemoglobina circulantes en el organismo, con la
consiguiente disminución de la capacidad de
transporte de oxígeno de la sangre. En la
práctica se habla de anemia si Hblt13,5 g/dl en el
varón o lt12g/dl en la mujer también si existe
disminución de gt2 g sobre la Hb habitual de un
paciente. La historia clínica puede ayudar a
determinar si es aguda o crónica. Valoración
inicial Imprescindible control de constantes,
descartar sangrado agudo (si existe, valorar
cuantía aproximada del sangrado), determinar
signos de repercusión hemodinámica . Evaluar las
variaciones del volumen extracelular (euvolemia,
deshidratación).Intentar determinar sus valores
de Hb previa. Registrar su incorporación a la
vía clínica.
Exploración general Estado general P.
arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y
resp. Palidez, ictericia Estado de
hidratación Estigmas hepáticos Tacto rectal AP y
AC (soplos o S3) Hepato-esplenomegalia Adenopatías
Edemas en MMII Resto exploración por aparatos
Antecedentes personales Antecedentes médicos
/ cirugías previas Historia familiar Hábitos
tóxicos y fármacos. Patología ginecológica Patolo
gía digestiva (péptica, hepática) Insuficiencia
renal crónica Patología reumatológica Transfusione
s previas Dietas
Síntomas Datos clínicos de
sangrado. Astenia, fatigabilidad. Disnea de
esfuerzo. Cefalea, acúfenos. Ortostatismo. Palpit
aciones. Dolores óseos. Angina Coluria Síndrome
constitucional
Criterios de gravedad Hipotensión Repercusión
hemodinámica Compromiso órganos vitales (angina,
ICC, estupor) Sangrado clínico agudo
activo Pérdida aguda de gt30 de la volemia.
No toda anemia precisa transfusión el
objetivo es mejorar la capacidad de transporte de
oxígeno y evitar su sintomatología. Perseguir
el tratamiento etiológico. Valorar cuidadosamente
la indicación de transfusión en función del
riesgo / beneficio del paciente. En anemia aguda,
valorar su inclusión en vía clínica específica.
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ANEMIA SEGÚN SÍNTOMAS
OLIGO/ASINTOMATICA
SINTOMATICA
grave o no autonomía
Leve / moderada
Transfusión en Observación
Ver anexo recomendaciones en transfusión
Observación
AMB
Oxígeno Tratamiento de insuficiencia cardiaca,
si precisa

• Analítica hemograma, bioquímica completa con LDH
  y Bb. Coagulación.
• Vía periférica
• RX tórax ECG
• Aplicar clasificación etiológica según VCM.
• Valorar Hematología (frotis, Coombs)

Valorar transfusión en cifras muy bajas de Hb (p.
ej. lt6 g/dl), aunque sea oligosintomática
Como norma general, una anemia grave
sintomática no estudiada que precisa transfusión,
es subsidiaria de INGRESO, salvo que se prevea
que se puede estudiar y tratar sin volver a
precisar nueva atención urgente.
Si no se ingresa, tratamiento según sospecha
diagnóstica y estudio preferente en consultas
Estudio ambulatorio - tras extraer estudio básico
salvo en supuestos que aconsejen el INGRESO
grave no transfundida no autonomía o bien,
sospecha sangrado agudo, hemólisis, aplasia o
infiltración tumoral
Solicitar IC Hematología si datos de
hemólisis o afectación de más de 1 serie de
posible origen hematológico
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ANEMIA SEGÚN EVOLUCIÓN
CRONICA
AGUDA
Descartar sangrado activo
Inestable
Estable
grave o no autonomía
Leve / moderada
C. Shock
Observación
AMB
OBS

• Hemograma, coagulación, bioquímica con LDH, Bb,
  GOT, urea.
• Pruebas cruzadas
• 2 vías periféricas
• O2. Vía aérea
• Pruebas dirigidas a etiología o repercusión
  órganos (RX, endoscopia)
• ECG
• Aplicar clasificación etiológica según VCM.
• Valorar Hematología (frotis, Coombs)
• Valorar transfusión

• Analítica.
• Cristaloides / Coloides
• Transfusión
• Tto. etiológico

• Analítica hemograma, bioquímica completa con LDH
  y Bb. Coagulación.
• Vía periférica
• RX tórax / (otras)
• ECG
• Aplicar clasificación etiológica según VCM.
• Valorar Hematología (frotis, Coombs)
• Valorar transfusión

UVI/REA
OBS
Estudio y tto. específico en función de etiología.
Estudio/control ambulatorio
Solicitar IC Hematología si datos de
hemólisis o afectación de más de 1 serie de
posible origen hematológico
Ingreso
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANEMIAS
VCM gt 100
VCM lt 80
VCM 80-100
Alcoholismo / hepatopatía
Cinética del Fe. Sólo se solicitará en Urgencias
si se le va a transfundir
Reticulocitos (sólo se pedirá en los casos
especificados después) Consultar al Adjunto
sí
no
Anemia secundaria
Reticulocitos. Raramente necesario en Urgencias.
Consultar al Adjunto

• Ferropenia
• Talesemia minor
• A. de trastornos crónicos
• A. sideroblástica

Retic
Retic
Retic
Retic

• A. posthemorrágica
• Hiperesplenismo
• A. hemolítica
• Cuadro leucoeritroblástico

• A. de trastornos crónicos
• Aplasia medular
• Infiltración medular
• Mielodisplasia

• B12 / fólico
• Síndrome mielodisplásico

• A.Post- hemorrágica
• A. hemolítica

• Sospechar hemólisis si LDH y bilirubina
  haptoglobina . Si Coombs A. hemolítica
  autoinmune. Si - no inmune. Evitar
  transfusión si hemólisis . Consultar
  Hematología.
• Reticulocitos 0.5-2 (25-80.000/mm3) . Retic
  corregidos () retic () x Hcto / 45. En base a
  retic. corregidos se clasifican en bajos lt2
  (anemia hiporregenerativa) o altos gt2 ( anemia
  regenerativa). Útil para distinguir hemolítica de
  megaloblástica o aplásica.
• Indicación de ingreso si sospecha fundada de
  neoplasia no estudiable de forma ambulatoria o si
  repercusión orgánica grave.

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INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN HEMATÍES

• ANEMIA AGUDA
• Sangrado agudo si pérdida gt30 de volemia
  (aprox. 1,5 l) unida a expansión intensa con
  cristaloides / coloides.
• Transfundir sangre cruzada si no es posible
  esperar isogrupo. En casos de emergencia 0-.
• La determinación de Hb no es exacta hasta pasadas
  8-24 h del sangrado. Valorar clínicamente.
• Valorar enfermedades previas, la repercusión
  sistémica, y el riesgo de hipoxia celular. En
  cardiopatía, insuficiencia respiratoria severa y
  enfermedad cerebrovascular se aconseja Hbgt 9-10
  g/dl.

• ANEMIA CRONICA
• De primera elección, tratamiento específico ( Fe,
  B12, fólico, EPO), salvo que sea sintomática
  transfusión.
• Transfundir hasta nivel de seguridad (Hb 6-8
  g/dl) en función de la comorbilidad del paciente.
  En cardiopatía, etc. 9-10 g/dl.

• RECOMENDACIONES EN TRANSFUSION
• Vida media de los hematíes transfundidos 50
  días. La mejoría es por ello temporal si no se
  hace tto. etiológico asociado. Puede inhibir
  secundariamente la eritropoyesis residual.
  Imprescindible el estudio y tto. específico.
• Considerar la edad, estado cardiovascular,
  síntomas asociados, actividad física habitual,
  velocidad de comienzo y progresión de la anemia.
  Se tiende a evitar transfundir en megaloblásticas
  y hemolíticas. Valorar la eficacia probable de
  otros tratamientos
• Previo a transfusión, realizar frotis si está
  indicado ( sospecha de hemolítica
  microangiopática, síndrome leucoeritroblástico,
  afectación de varias series sin causa previamente
  conocida, sospecha saturnismo) y enviar sangre al
  laboratorio para estudio Fe, vitamina B12 y
  fólico.
• Rellenar adecuadamente la solicitud de sangre al
  banco y el consentimiento informado.
• 1 Unidad de hematíes aumenta la Hb
  aproximadamente 1 punto. Suele ser preciso (salvo
  excepciones) transfundir 2-3 U.
• La velocidad media de infusión es 1-2 horas. No
  debe ser mayor de 4 h.
• En ancianos, megaloblásticas y riesgo de
  sobrecarga de volumen, administrar diurético con
  cada concentrado en anemias crónicas.
• El control postransfusional debe realizarse a
  las 6 horas.
• Vigilar posibles reacciones adversas
  postransfusionales. Avisar al Banco de sangre de
  inmediato si ocurren.

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ARRITMIAS - Criterio de entrada Paciente con
arritmia entendida como cualquier situación de
ritmo cardíaco distinto al sinusal por origen
distinto al nodo sinusal (ES y ritmos ectópicos),
por cambios en la frecuencia -lt 60 ó gt 100-
(taqui y bradiarritmias) o por cambios en la
duración de intervalos de conducción (bloqueos).
La entrada al protocolo puede hacerse tanto por
un paciente sintomático en el que un EKG
demuestra la arritmia, como si es un hallazgo
casual en un EKG realizado por otro
motivo. Valoración inicial En todo paciente
valoraremos la estabilidad hemodinámica. Si
existe deterioro hemodinámico (medir TA, FC, FR)
o peligro potencial para la vida (arritmia
maligna) se procederá a realizar cardioversión
eléctrica y/o RCP. En pacientes estables hay que
evitar decisiones precipitadas (Arritmia
enfermo EKG). Registrar su incorporación en vía
clínica
Antecedentes personales Episodios previos de
arritmias EKG previos para comparar FRCV Anteceden
tes de cardiopatía isquémica Otras enfermedades
concomitantes (valvulopatías, renales,
metabólicas, endocrinas, EPOC, alteraciones
electrolíticas) Fármacos ( potencial arritmógeno
y antiarrítmicos) Situaciones favorecedoras
(intoxicaciones y drogas de abuso, fiebre,
hipoxia, ansiedad )
Síntomas Síncope y presíncope Angina Disnea
Palpitaciones Mareo Forma de presentación
Exploración general Nivel de conciencia TA FC
central y periférica (pulso rítmico o
arrítmico) AC y soplos cardiacos FR y
AP Inspección general (livideces, palidez,
sudoración) Pulso venoso yugular
Criterios de gravedad Disminución del nivel de
conciencia Hipotensión arterial Signos de
hipoperfusión periférica Dolor torácico Insuficien
cia cardiaca FC lt 40 lpm FC gt 150 lpm (250 lpm en
taquicardia rítmica con QRS estrecho).
Si el enfermo no tiene criterios de gravedad
valorar su inclusión en vía clínica de arritmias.
Se debe registrar si el paciente sale de la vía
clínica anotándose el motivo (deterioro posterior
o no respuesta inicial que requiere su ingreso en
UCI, etc)
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APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO EN URGENCIAS En todos
los casos toma de constantes vitales y
monitorización electrocardiográfica continua. Vía
venosa periférica. Si existe inestabilidad
hemodinámica realizar cardioversión eléctrica
previa sedación con propofol (1-2,5 mg/Kg i.v.) o
midazolam (3-15 mg i.v.- menos incidencia de
hipoTA) Taquicardia auricular multifocal
(T.A.M.) Corregir la hipoxia y la hipercapnia.
Compensar la IC. Tratar factores
precipitantes. Magnesio iv (revierte a RS el 75
de los casos) Verapamil / Metoprolol (si no
contraindicación) para controlar FC o revertir a
RS. Digoxina o fármacos antiarrítmicos (FAA)
clase IA no eficaces. Taquicardia auricular
monomorfa Control de frecuencia y revetir a RS o
CVE propafenona / flecainida T.P.S.V. (nodal u
ortrodrómica por vía accesoria) Masaje del seno
carotídeo (1ª maniobra) Adenosina / ATP en dosis
crecientes (vida media 1,5 seg) Verapamilo (1ª
indicación en asma bronquial, contraindicado en
disfunción ventricular o pacientes en tto con
betabloqueantes BB- o hipotensión) Diltiazem Prev
ención de nuevas crisis si frecuentes ( gt 3/año)
o mal toleradas Verapamil o Atenolol oral.
/ Ablación con radiofrecuencia. Flutter
auricular Restaurar el R. S. (habitualmente debe
intentarse ya que se asocia a cardiopatía
estructural) Cardioversión eléctrica (desde 50
julios). Eficaz en el 90 Estimulación eléctrica
(sólo responde el tipo I) FAA clase IC
(propafenona y flecainida) son poco eficaces pero
tienen efecto depresor de la contractilidad y
pueden favorecer la conducción 11. FAA clase III
(Amiodarona). Porcentaje de cardioversión
controvertido. Es preferible no usar este
fármaco Control de la respuesta
ventricular Calcioantagonistas Digoxina
Betabloqueantes Combinación de los
anteriores Evitar recurrencias ablación con
radiofrecuencia Anticoagulación existe
aceptación general para tomar las mismas medidas
que en la fibrilación auricular.
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Fibrilación auricular Conversión a ritmo sinusal
(existe un 48 de conversión espontánea en la FA
paroxística y de menos de 24h de duración). A
medida que se prolonga la duración, la tasa de
reversión es menor. No es una arritmia maligna
por lo que los FAA deben ser seguros. No debe
intentarse la cardioversión farmacológica si no
puede determinarse el tiempo de evolución de la
arritmia. FAA IA no eficaces FAA IC (flecainida
o propafenona) i.v. (reversión del 90 pero hay
que monitorizar al paciente porque ensancha el
QRS) o v.o. (50 de reversión a las 3h y 80 a
las 8h). En nuestro medio daremos 2 comp.
Flecainida (ó 3 si peso gt70kg). El riesgo de TV y
FV no existe prácticamente en enfermos sin
cardiopatía. Amiodarona no ha demostrado
eficacia para la cardioversión aguda. Se usa en
pacientes con IAM, disfunción ventricular o
cuando existe contraindicación para los FAA IC
(todos los enfermos con cardiopatía) Prevención
de las recurrencias si son sintomáticas y gt
3episodios / año FAA IC si no contraindicación
En FA vagal evitar Bbloqueantes En FA
catecolamín-dependiente tratar la causa y
Bbloqueantes Ablación con cateter. Control de
frecuencia cardiaca( lt 90 lpm en reposo y lt110
lpm con el ejercicio moderado) Digoxina FA
asociada a ICC. Mal control de la frecuencia con
la actividad diaria. Se asocia a Bbloqueantes o
antagonistas del calcio. En monoterapia en
ancianos con actividad reducida. Antagonistas del
calcio (Verapamil y diltiazem). Buen control de
la frecuencia. Mejoran los síntomas y la
tolerancia al esfuerzo. Bbloqueantes mejora los
síntomas de la FA. No datos que demuestren la
mejoría de la capacidad de ejercicio. Anticoagulac
ión se anticoagula tanto la FA paroxística como
la crónica. No se anticoagula la FA aislada
(sin enfermedad cardiaca demostrable y excluyendo
HTA o DM) en pacientes de lt 60 años. Rango de
anticoagulación entre 2 y 3 (en pacientes con
historia de embolismo cerebral previo se
recomienda INR de 3). La anticoagulación en la
cardioversión si FA de más de 48 h 3 semanas
antes y 4 semanas después. si
FA de menos de 48 h se recomienda
anticoagulación 4 semanas después. F. A. en el
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
(contraindicados los fármacos bloqueadores del
nodo, especialmente los calcioantagonistas, ya
que mejoran la conducción por la vía accesoria en
los episodios de FA. ). Procainamida IV
11
Taquicadia ventricular Taquicardias
ventriculares no sostenidas (lt 30 seg de
duración) no existe indicación clase I de
tratamiento. Se tratarán dependiendo de si son
muy sintomáticas (Bbloqueantes) o si existe
cardiopatía estructural, disfunción ventricular
severa ... (ablación, DAI) Taquicardias
ventriculares sostenidas (gt 30 seg (Tto del
episodio agudo) Monomorfas Amiodarona o
procainamida i.v. Polimorfas (Torsade de
Pointes) habitualmente inestables pueden
degenerar en fibrilación ventricular. Ttº Sulfato
de Magnesio i.v. T.P.S.V. antidrómica en el
W.P.W. (contraindicados los fármacos bloqueadores
del nodo, especialmente los calcioantagonistas) Pr
ocainamida o Amiodarona i.v. Si no responde
Cardioversión eléctrica
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Taquicardias de QRS estrecho (presumiblemente
taquicardia supraventricula-TSV-)
Inestable

• Evaluación inicial
• paciente estable o inestable
• Síntomas o signos graves debidos a la
  taquicardia
• ECG de 12 derivaciones

Ritmo sinusal ?
Estable
Si
No
Realizar y analizar EKG de 12 derivaciones. El
ritmo es regular o irregular ?
CV eléctrica

• Tto adecuado de la causa

R. Regular
R. Irregular

• Hª Clínica
• Exploración
• P. Complementarias Rx torax, HG
• función renal, iones.
• Otras pruebas si necesarias troponina,
• hormonas tiroideas, GA

P no visible
Nº P nº QRS
Nº P gt QRS
Observación / Ambulantes si freclt120 con P.A.
normal, sin angor ni datos IC
Frec auricular gt 250 ondas F
P sinusales
MSC
Frec auricular lt 250 ondas P
Taquicardia sinusal (si persiste a frec.,
descartar T aurcular con MSC, adenosina
Nº P gt QRS
igual
RS
P ausentes
P de múltiples morfologías
Taquicardia auricular monomorfa
Flutter auricular

• Verapamil
• Ademosina

F. A.
T. A. M.
(ver tto específico) y valorar control de
frecuencia y cardioversión

• metoprolol / Verapamil
• Magnesio i.v.

(ver tto específico)
Valorar control de FC y cardioversión
Nº P gt QRS
igual
RS

• Propafenona ?
• Flecainida ?

Reconsiderar -mayor dosis -vía venosa
mal -Cardioversión?

• T de la unión AV
• nodal
• ortodrómica

OBSERVACIÓN
Normalmente este tipo de taquicardias no
requieren ingreso pudiendo dar de alta al
paciente tras unas horas de observación , salvo
que desestabilicen una cardiopatía previa, o sean
expresión o consecuencia de una enfermedad
sistémica ( TEP, Reagudización de EPOC, SCA...)
F. A. Fibrilación auricular. MSC- masaje del
seno carotídeo T. A. M. Taquicardia auricular
multifocal T. P. S. V. Taquicardia paroxística
supraventricular (por reentrada )
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Taquicardias de QRS Ancho (diferenciar entre
taquicardia ventricular -TV- y TSV ) LLAMAR AL
CARDIÖLOGO
(Valorar inclusión en estudio PROCAMIO)
Ubicar siempre en C. SHOCK
Valorar signos de inestabilidad
hemodinámica -TAS lt 90 mm Hg
-Convulsiones -ICC -Angina
-Frec gt 200 lpm
Si
No
CV eléctrica RCP
Realizar EKG de 12 derivaciones y tira de ritmo.

• Hª Clínica
• Edad (gt 35 a, más frecuente TV)
• Síntomas (palpitaciones, sudoración)
• Episodios previos si gt 3 años ? TSV
• si 1º episodio después de IM ? TV
• Si enfermedad cardiaca, sobre todo IM ? TV
• Portador de marcapasos o desfibrilador (MP/ DAI)
• Otras enfermedades DM (riesgo de enf coronária),
  IR o hiperK (produce ritmos con QRS ancho y baja
  frecuencia)
• Medicación
• 1) Efectos proarritmogénicos (FAA IA,
  macrólidos...) ? Torsade de Pointes (TP) sobre
  todo.
• 2) Diuréticos (? Mg y K) ? TP
• 3) Digoxina ? cualquier arritmia (gt si
  hipoK), frecuente TV monomorfa y TV
  bidereccional (2 QRS anchos alternantes)

• Examen físico
• TA, FC (la estabilidad hemodinámica no implica
  TSV. Peligro con
• la utilización de fármacos bloqueantes del nodo
  AV en TV o si el Dx es incierto. Contraind.
  Verapamil, Digoxina, Bbloqueantes)
• Exploración completa buscando enf cardiovascular
  enf vascular periférica, ICTUS, cicatriz de
  esternotomía (by-pass), palpación de MP/DAI.
• Presencia de disociación AV (60-75 en pacientes
  con TV)
• 1) Ondas A cañón en pulso venoso yugular
• 2) Fluctuaciones en la medida de TA
• 3) Variabilidad en intensidad del 1º tono
  cardiaco
• Masaje del seno carotídeo (MSC). Respuestas
• 1) Si TSV ? ? la frec durante el masaje o
  cesa o no se afecta
• 2) Si TV ? generalmente no se afecta. Al
  bajar la frec auricular, puede hacerse visible la
  disociación AV.
• Comprobar criterios morfológicos de TV

Arrítmico
imán
Rítmico
Ritmo de MP
T.V. (80)
F.A.

• T.S.V. con aberrancia de conducción
• bloqueo de rama previo
• dependiente de la frecuencia
• efecto de antiarritmicos

Alternancia eléctrica
No
Si
W.P.W.
F.A. con bloqueo de rama
MSC
igual
RS

• Probable TV
• Valorar Procainida o Amiodarona

Se enlentece

• Procainamida
• Amiodarona

T unión
En resumen salvo taquicardia arritmica (F.A.)
donde se descarte WPW, en el resto de los casos
se usará procainamida o amiodarona Las TV y
arritmias en el WPW siempre requieren ingreso en
UCI / U. Coronaria / U. Arritmias. El resto se
manejarán según el algoritmo anterior. W.P.W.-
Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
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Bradiarritmias (incluida bradicardia relativa)
Hª Clínica EKG previos Fármacos Monitorización
continua
BLOQUEOS A-V
BRADICARDIA
1º grado
2º grado
3º grado
Disfunción del nodo sinusal (Sindr. seno enfermo)
Ritmo Nodal
FA lenta /FA bloqueada Bradicardia sinusal
Valorar signos adversos -TAS lt 90 mm Hg
-FC lt 40 por min. -Arritmias ventriculares -ICC
-disminución conciencia
Si
No
Ubicar siempre en C. SHOCK
Ubicar en OBSERVACIÓN

• Riesgo de asistolia
• Asistolia reciente
• Bloqueo AV Mobitz II
• Bloqueo AV completo con
• QRS anchos
• Pausas ventriculares gt 5 seg

• Bradiarritmia en el contexto de
• Isquemia miocárdica
• Intoxicación medicamentosa
• digital, BB, Ca antagonistas,
• amiodarona, antidepresivos
• tricíclicos, organofosforados

• Ritmo similar a basal
• B. Sinusal en jóvenes,
• deportistas, tto con BB
• FA conocida crónica
• Bloqueo AV 1º grado

• Atropina 0,5-1 mg
• (repetir hasta máx 3 mg)
• Marcapasos externo
• ó
• Adrenalina (epinefrina)
• en perfusión 2-10mcg/min

Observación Tto de soporte, monitorización,
Hidratación, tto específico
Alta
Preparar MP endovenoso (transitorio /
definitivo)
El manejo depende de la gravedad del cuadro. Los
casos que presenten inestabilidad hemodinámica o
requieran MP deberán ingresar en U. Coronaria /
UCI. Los casos de intoxicación, según la
gravedad, y una vez superada la fase aguda se
valorará ingreso o alta.
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ASMA Crisis asmática(CA) episodio agudo de
obstrucción de la vía aérea ( broncoespasmo) 2º
exposición alergenos. Clínicamente cursa con
disnea, tos, sibilancias y opresión
torácica. 1º-Valoración inicial breve en TRIAGE
(FC, FR, SatO2, FEM) e identificar DATOS CLINICOS
DE ALARMA. 2º-Evaluación mas detallada desde
ubicación inicial del paciente, PERO BREVE, que
no demore el inicio del tratamiento.
Siempre que situación clínica lo permita medir
FEM pretratamiento. 3º-Recordar la pobre
correlación entre obstrucción al flujo aéreo y
signos clínicos del paciente 4º-Plantear
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL es realmente una
CA?. 5º-Decidir NIVEL DE GRAVEDAD del paciente y
tratamiento adecuado.
Factores de riesgo(FR) de mortalidad -Asma larga
evolución en joven -gt1 hospitalización en ultimo
año -Tto. Urgencias en ultimo mes -Ingresos
previos en UCI -Necesidad corticoides sistémicos
en el ultimo año o retirada reciente -Sincope
o convulsión en reagudización
previa -Pluripatologias crónicas asociadas -Abuso
drogas ilícitas -Factores psicosociales de riesgo
Síntomas/signos de alarma -No capacidad
hablar -Agitación -tiraje, aleteo
nasal -Depresión torácica -Silencio
auscultatorio -Pulso paradójico -FRgt30
rpm -FCgt120 lpm -FEMlt150 L/m -SatO2lt 91-
Hª clínica -Tipo de asma crónico -Tto.
Habitual. -Ultima reagudización Preciso
ingreso? UCI? -Presencia de factores de riesgo
de mortalidad por asma?
SIDISMINUCION DEL NIVEL DE CONCIENCIA,CIANOSIS
PERIFERICA,HIPOTENSION, BRADICARDIA O MOVIMIENTO
TORACOABDOMINAL PARADÓJICO PARADA INMINENTE C.
SHOCK Y AVISAR UCI
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Diagnostico diferencial -Broncoespasmo en
OCFA -Obstrucción local de vía aérea -Paresia de
cuerdas vocales -Aspiraciones por RGE -Asma
cardial (IC Izda) -TEP -Tumores
carcinoides -Neumonías eosinofilicas -Vasculitis
sistémicas -ABPA -Tosferina en adultos -Tos
idiopatica multifactorial
GRAVEDAD ( G I a IV) G-I LEVE G-II MOD. G-II MOD. G-III GRAVE G- IV RIESGO VITAL
Disnea Caminar Hablar Hablar Reposo. No tolera decúbito Reposo. No tolera decúbito
N.conciencia /- agitado Agitado Agitado Agitado Obnubilado
Hablar Párrafos Frases Frases Palabras No habla
Diaforesis No No No si si
Tiraje No No
Sibilancias /- Silencio
P.paradójico No No 10-25 mmHg gt25 mmHg gt25 mmHg
FC lt100 lpm lt100 lpm 100-120 gt120 gt120
FR Aumentada perolt30 rpm Aumentada perolt30 rpm Aumentada perolt30 rpm gt30 gt30
PCO2 lt35 mmHg lt35 mmHg 30-45 gt45 gt45
PO2 gt80 mmHg SatO2gt 95 gt80 mmHg SatO2gt 95 60-80 SatO2 91-95 lt60 SatO2lt91 lt60 SatO2lt91
FEM gt300 L/ m gt300 L/ m 50-300 lt150 lt150
Pruebas -Flujo espiratorio máximo ( FEM)
fundamental en valoración inicial índice
de obstrucción flujo
aéreo. Establece gravedad y permite monitorizar
tto. -GAB
solicitar en crisis mod-severas o SatO2 inicial
lt91/ FEMlt50(lt150l/m)
-Sistemático de sangre ( HG, BQ, iones ) no
en leves. Individualizar petición según
sospecha clínica en crisis moderadas. Siempre en
crisis graves. -Rx tórax según
clínica o si sospecha de complicaciones CA
neumotórax, atelectasia lobar o
neumomediastino.
17
Triage valoración inicial FC,FR y FEM
GRAVE FEMlt150l/ m (lt50 calculado) SatO2lt91 Obse
rvación
LEVE FEMgt300l/m (gt70 calculado) SatO2gt95 Ambula
ntes
MODERADA FEM 150-300l/m. (50-70
calculado) SatO2 91-95 Amb. preferente
RIESGO VITAL C.Shock -tto. crisis grave -Valorar
beta2 parenteral -Valorar sulfato Mg IV -Valorar
IOT -Avisar UCI
-O2 VMK 35 -Pulsioximetria cte -Anticolinergico
y beta2 inhalados -Bolo corticoides
IV -Reevaluación clínica continua hasta
objetivar mejoría
-O2VMK 35 -Aerosoles beta2 -No pruebas
complement. -Reevaluar en 30-60
-O2VMK 35 -Aerosoles beta2 -Bolo IV
corticoides -Reevaluar cada 30-60 -Repetir 3
tandas de aerosoles si precisa -Solicitar
pruebas compl.
Igualpeor
Igual/peor
igual o peor
mejor
mejor
mejor
Observación sin tto. 1 h Si persiste estableALTA
Observación 12h y reevaluar Si FR mortalidad
ingresar
Ingresar en situación Clínica estable
FEM calculado valor real/ valor teórico (tablas
FEM según edad) x 100
18
CRITERIOS DE INGRESO -Crisis moderada con
respuesta al tto. y presencia de FR
mortalidad. -Crisis moderada que no responde al
tto. (FEMlt70 ólt200l/m tras 4h tto.). -Crisis
graves tras estabilización en SU. -Si no posible
asegurar reevaluación medica ambulatoria en
próximas 24h. -CA complicada.
CRITERIO DE ALTA -Crisis leve-moderada con
respuesta al tto y estabilidad al menos 1h sin
tto. en SU. (FEMgt70 ó gt300l/m )
Tratamiento ingreso. -Hidratación adecuada. -O2
VMK 35 (mínimo). -Aerosoles de salbutamol
bromuro ipatropio/ 4h. (5 mg ventolin 500 mcg
atrovent) -Metilprednisolona 1.5 mg/ kg/ día,en
4 dosis IV. -Corticoide inhalado
Beclometasona 250mcg/ 6h Budesonida 400 mcg/
12h. Fluticasona 250 mcg/ 12h. -Gastroprotecc
ion y heparina sc, si indicadas. -Ciclo
antibiótico si indicado. -Evitar mucoliticos.
Tratamiento al alta. -Beta2 inhalados de acción
larga /12h. - Beta2 inh. acción rápida si
disnea -Corticoide inhalado. 1200mcg/ día en 2
dosis ( tras beta2). -Corticoide VO en pauta
descendente Deflazacor 60mg/día
Prednisona 30mg/día -Protección gástrica si
precisa. -Ciclo antibiótico si precisa. -Reevaluac
ión medica en 24h. -Hoja de recomendaciones al
alta.
19
TRATAMIENTO DE ASMA EN SERVICIO DE URGENCIAS
(SU). (niveles evidencia clínica Abeneficioso,
B probablemente beneficioso, Cefectividad
desconocida) -O2 VMK gt34Tto. Inicial en toda
CA, antes de aerosoles de beta2. (evidencia
A) -Beta2 inhalados de acción corta (evidencia
A) -5mg salbutamol (ventolin sol 0.5
nebulización.5mg/1ml) Diluir dosis de beta2
en 3 cc SF 0.9 con nebulizador conectado a O2
6-8l/m cartuchos presurizados tienen
efectividad! Dosis 4 disparos seguidos/ 30 seg.
y luego 1/min..(disparo100mcg)
-Anticolinergicos (Evidencia A)uso asociado a
beta2 inhalados en crisis graves -0.5 mg
bromuro de ipatropio (Atrovent monodosis 250 /
500 mcg en 2 ml) Cartuchos presurizados 4-6
disparos seguidos y luego 2/ 6h.(disparo0.02mg) -
Corticoides parenteral (evidencia
A) -Hidrocortisona 2mg/kg IV bolo /4h
(actocortina amp.100mg/1ml, 500mg/5ml,1000mg/10ml)
-Metilprednisolona1.5 mg/kg IV bolo/ 6h (
urbason amp. 8, 20, 40 mg) -Corticoides
inhalados no tienen papel en tto.
CA -Broncodilatadores parenterales (evidencia
C) -Salbutamol SC 2.5mg-5mg/4-6h. (ventolin
amp.5mg/1ml )
IV2.5 mg en 200 SG 5 en 30
min.. -Aminofilina IV bolo 5 mg/kg en 250 SF
0.9 en 30 min.. Mantenimiento0.4 mg/kg/h
(eufilina amp.
200mg/ 10ml) -Sulfato Mg IV (evidencia B) -tto.
adyuvante en asma severo refractario dosis única
2gr (sulmetil Mg amp.1.5g.) -AB únicamente
fiebre o esputo purulento justifica uso
antibióticos en CA. -CA en gestanteTodos
fármacos de uso en CA pasan placenta. Beta2 puros
(salbutamol), anticolinergicos y
metilprednisolona son seguros. Es un error
infratratar a gestantes gtriesgo para el feto es
hipoxia!. Ninguna eficacia demostrada
antihistaminicos. Evitar mucoliticos. Formalmente
contraindicados sedantes y fármacos con acción
en sistema nervioso central.
20
CRITERIOS DE INGRESO -Crisis moderada con
respuesta al tto. y presencia de FR
mortalidad. -Crisis moderada que no responde al
tto. (FEMlt70 ólt200l/m tras 4h tto.). -Crisis
graves tras estabilización en SU. -Si no posible
asegurar reevaluación medica ambulatoria en
próximas 24h. -CA complicada.
CRITERIO DE ALTA -Crisis leve-moderada con
respuesta al tto y estabilidad al menos 1h sin
tto. en SU. (FEMgt70 ó gt300l/m )
Tratamiento ingreso. -Hidratación adecuada. -O2
VMK 35 (mínimo). -Aerosoles de salbutamol
bromuro ipatropio/ 4h. (5 mg ventolin 500 mcg
atrovent) -Metilprednisolona 1.5 mg/ kg/ día,en
4 dosis IV. -Corticoide inhalado
Beclometasona 250mcg/ 6h Budesonida 400 mcg/
12h. Fluticasona 250 mcg/ 12h. -Gastroprotecc
ion y heparina sc, si indicadas. -Ciclo
antibiótico si indicado. -Evitar mucoliticos.
Tratamiento al alta. -Beta2 inhalados de acción
larga /12h. - Beta2 inh. acción rápida si
disnea -Corticoide inhalado. 1200mcg/ día en 2
dosis ( tras beta2). -Corticoide VO en pauta
descendente Deflazacor 60mg/día
Prednisona 30mg/día -Protección gástrica si
precisa. -Ciclo antibiótico si precisa. -Reevaluac
ión medica en 24h. -Hoja de recomendaciones al
alta.
21
CRITERIOS DE INGRESO -Crisis moderada con
respuesta al tto. y presencia de FR
mortalidad. -Crisis moderada que no responde al
tto. (FEMlt70 ólt200l/m tras 4h tto.). -Crisis
graves tras estabilización en SU. -Si no posible
asegurar reevaluación medica ambulatoria en
próximas 24h. -CA complicada.
CRITERIO DE ALTA -Crisis leve-moderada con
respuesta al tto y estabilidad al menos 1h sin
tto. en SU. (FEMgt70 ó gt300l/m )
Tratamiento al alta. -Beta2 inhalados de acción
larga /12h. - Beta2 inh. acción rápida si
disnea -Corticoide inhalado. 1200mcg/ día en 2
dosis ( tras beta2). -Corticoide VO en pauta
descendente Deflazacor 60mg/día
Prednisona 30mg/día -Protección gástrica si
precisa. -Ciclo antibiótico si precisa. -Reevaluac
ión medica en 24h. -Hoja de recomendaciones al
alta.
Tratamiento ingreso. -Hidratación adecuada. -O2
VMK 35 (mínimo). -Aerosoles de salbutamol
bromuro ipatropio/ 4h. (5 mg ventolin 500 mcg
atrovent) -Metilprednisolona 1.5 mg/ kg/ día,en
4 dosis IV. -Corticoide inhalado
Beclometasona 250mcg/ 6h Budesonida 400 mcg/
12h. Fluticasona 250 mcg/ 12h. -Gastroprotecc
ion y heparina sc, si indicadas. -Ciclo
antibiótico si indicado. -Evitar mucoliticos.
22
Criterio de entrada Cefalea. El objetivo
principal al evaluar una cefalea en urgencias es
excluir causas que pueden llegar a amenazar la
vida. Diferenciar de entrada cefaleas primarias
( Migraña, tensional, cluster) y cefaleas
secundarias (HSA, Subdural, Arteritis temporal,
Ictus isquémico / hemorrágico, neoplasia,
infecciones SNC, trombosis senos, tóxicos, ORL o
patología facial).HICbenigna Valoración inicial
En todo paciente con cefalea hay que valorar
alteraciones neurológicas, del sensorio, fiebre,
signos de mala perfusión periférica y estimación
de gravedad subjetiva. Importante el perfil
temporal inicio súbito o no. Registrar su
incorporación a la vía clínica
Exploración general TA. Temperatura. ORL FONDO DE
OJO Arterias temporales. Carótidas Zonas
gatillo Art. temporomandibular Examen
general Neurológica Nivel de conciencia Signos
meníngeos Sensibilidad Paresias Pares craneales.
Campimetría Marcha. Cerebelo
Síntomas Perfil temporal (lo más impte) Aguda
única. Inicio brusco, muy intensa. Asumir siempre
un trastorno neurológico agudo. Aguda
recurrente. Migrañas o tensionales Subaguda
progresiva (días a semanas). Trastorno
neurológico orgánico Cefalea crónica no
progresiva (meses, años) tensionales, migraña
tensional, abuso de analgésicos Duración lt1
min. Neuralgia. 24-72h Migraña. 15 min. con
recurrencia y latencia --- Cluster Calidad
(sordo, profundo, pulsátil, latigazo
Localización (procesos extracraneales,
arteritis, senos, dientes, ojos, osteomuscular).
Factores precipitantes y que la alivian.
Intensidad. (Escala). Síntomas asociados
(auras, vegetativos, náuseas, vómitos, fotofobia,
síncope, amenorrea o galactorrea, cefalea
ortostática (postPL, HIC, hematoma subdural),
cefalea de esfuerzo (masa fosa posterior, Arnold
Chiari), ojo rojo (glaucoma agudo, defectos de
refracción, Horton), claudicación mandibular
(arteritis de células gigantes), exudado nasal
purulento (sinusitis)

Antecedentes Personales Edad de comienzo (gt65!
) H. Familiar (2/3 migraña) TCE
(agudo-epidural / crónico subdural) Embarazo Fárma
cos y tóxicos (alcohol, nitratos, cocaína,,
glutamato monosódico, CO, analgésicos) Punción
lumbar reciente Ansiedad, depresión. Insomnio /
estrés ( cefalea tensional) Enfermedades
sistémicas (HTA, polimialgia, alcoholismo,
neoplasia conocida)
Criterios de gravedad Aparición súbita o reciente
(1º episodio). Empeoramiento subagudo Aparición
en edad avanzada Dificulta el sueño o aparece
tras despertarse. Valsalva y cambios posturales
Inicio Relacionadas con esfuerzos Fiebre,
convulsiones, vómitos. Exploración neurológica
anormal. Edema de papila. Alteración del estado
mental. Rigidez de nuca Padecer otra enfermedad
como cáncer o colagenosis
23
CEFALEA
Alteración del estado mental Convulsiones Hipotens
ión/shock Sospecha meningitis bacteriana
Cuarto de shock.
Valoración TC/PL. Valorar aislamiento Valorar
iniciar antibiótico Tratar convulsiones. Valorar
UVI
Intensidad moderada. No vómitos Cefaleas previas
de iguales características No infección
concomitante lt 30 años Cefalea crónica que no ha
cambiado

Tratamiento
Responde y exploración repetida normal Alta.
Valorar NL zona
Box Rápido
Exploración neurológica normal
Alto riesgo. OBSERVACION Súbita / Diferente,
que alarma al paciente / Exploración
anormal Algún factor de gravedad
Valoración inmediata
No cumple criterios de BR

Bajo riesgo. AMBULANTES
Sugiere lesión focal/HSA
Sugiere infección SNC. Valorar aislamiento
TC sin contraste
Anormal
Neurocirugía
Historia sugerente de cefalea primaria y
exploración neurológica normal
Precisa TC previo a PL?
PL para descartar HSA
Normal
Tratamiento y observación
No
Si
Lesión focal o sangre
TC previo a PL
Normal
Punción Lumbar
Responde y expl. SNC repetida normal. Alta
No ? hematíes, lt5 wbc Glucosa y prot. normales
Infección SNC
? hematíes tubo 1 ? en tubo 3. No xantocromía
? hematíes tubo 1 igual ? en tubo 3. Con
xantocromía
Duración gt48 h Valorar status migrañoso
Si el déficit ha desaparecido, migraña con aura?
Antibiótico y/o antiviral apropiado
Observación. Probable PL traumática
Probable HSA
24
Únicamente en pacientes con sospecha de cefalea
secundaria Hemograma, bioquímica, VSG (obligado
en mayores de 55 años con cefalea de inicio
reciente), GAB (hipercapnia, carboxiHB) Rx
simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis) Rx
columna cervical Punción lumbar TC craneal RM
craneal
Indicaciones de TC craneal Intensa de inicio
agudo Evolución subaguda con empeoramiento
progresivo Asociada a focalidad
neurológica Papiledema o rigidez de
nuca Fiebre, náuseas y/o vómitos no explicables
por enfermedad sistémica No clasificable por
historia clínica. Reciente comienzo en ancianos
Indicaciones de punción lumbar Sospecha de
meningitis o encefalitis Sospecha de HSA con TC
normal Hipertensión intracraneal benigna No
debemos realizar PL antes de TC Papiledema Dismin
ución del nivel de conciencia Focalidad
neurológica
25
CÓLICO BILIAR Criterio de entrada. Dolor
abdominal epigástrico o en hipocondrio derecho de
instauración aguda, posprandial, de tipo cólico
acompañado de nauseas y/o vómitos, que puede
requerir de un diagnóstico rápido para establecer
una posible indicación quirúrgica urgente o un
tratamiento médico urgente. Valoración inicial.
De entrada valorar afectación general del
paciente, constantes (sobre todo TA, FC,
temperatura). Registrar su incorporación a la vía
clínica.
Síntomas (Cólico biliar típico) Dolor abdominal
epigástrico y/o en hipocondrio derecho Nauseas y
vómitos Inicio agudo de características cólicas,
en período posprandial.
Antecedentes personales Obesidad Episodios
similares Colelitiasis Colecistectomía Diabetes
Mellitus.
Síntomas (Cólico biliar complicado-colecistitis)
Dolor abdominal gt6 h., no respuesta a pesar de
tratamiento médico apropiado Vómitos
incoercibles Fiebre
Exploración abdominal Dolor a la palpación
epigástrica y/o en hipocondrio derecho. Palpación
dolorosa de vesícula distendida Signo de Murphy
Exploración general Aspecto general Frecuencia
cardiaca, Tensión Arterial Temperatura
Síntomas y signos de alerta Afectación
severa Vómitos incoercibles Ictericia
mucocutánea Fiebre Hipotensión Signos de
sepsis Defensa abdominal
26
Dolor abdominal en epigastrio-HCD cólico
Cólico biliar
Signos de afectación severa Ancianos, limitación
funcional
AMBULANTES Valorar signos clínicos (nauseas,
vómitos, fiebre, ictericia) Solicitar hemograma,
EKG, perfil hepático (GOT, GPT, GGT, FAL,
BIL) Amilasa
OBSERVACIÓN Hemograma, bioquímica,
EKG, Coagulación, gases venosos,
hemocultivos. Monitorización y fluidos
iv Valoración por Cirugía
Consultar Adjunto de Urgencias Valoración
por Cirugía
Cólico biliar complicado o Alteraciones
analíticas Signo de Murphy
Resultados analíticos normales Resolución clínica
tras analgesia
ECOGRAFIA
Colelitiasis sin signos ecográficos de
colecistitis ni complicaciones
Diagnóstico de Colecistitis aguda o sus
complicaciones
ALTA Remitir a Médico de AP para ecografía
ambulatoria (despistaje de colelitiasis) Si
colelitiasis conocida, remitir a cirujano de zona
Ingreso para cirugía urgente, cirugía electiva
precoz o tratamiento médico si alto riesgo
quirúrgico.
Observación Valoración por Cirugía
27
CÓLICO RENAL
Criterio de entrada Dolor agudo localizado en
fosa renal que puede irradiar a flanco
ipsilateral y genitales. Valoración inicial
Antes de la valoración mas detenida. Control TA y
FC. Vigilar signos de mala perfusión periférica y
asimetría de pulsos. Si no hay alteraciones
Registrar

• Síntomas
• Dolor típico de comienzo en fosa renal irradiado
  a flanco y/o genitales.
• Puede haber nauseas y/o vómitos y síndrome
  miccional

Antecedentes personales Episodios
previos Hiperuricemia Diabetes, VIH Alergia a AINE
Exploración física TA, FC, Tº, Pulsos Intranquilo
PPR. Abdomen rutinaria
DATOS CLINICOS DE ALERTA Hipotensión
Asimetría de
pulsos Palpación de una masa pulsátil Signos de
irritación peritoneal Alteración del nivel de
conciencia Mala perfusión periférica
Pruebas complementarias Hemograma Bioquímica con
función renal e iones LDH Orina-RX Abdomen
SHOCK Tratamiento TAC/ECO
INICIAR TRATAMIENTO ANALGESICO SIN DEMORA, de
manera escalonada
28
SOSPECHA DE CÓLICO RENAL
Recordar lo excepcional que es el debut en
ancianos sin historia previa!




Alta hospitalaria Derivación a Urólogo Area
29
CÓLICO RENAL ESPECIFICACIONES
(2) Se considera buena respuesta analgésica,
cuando el paciente refiere no presentar dolor
alguno o midiendo con una escala analógico visual
el dolor es de menos de 20 o dolor leve. (3) Se
considera colico renoureteral complicado cuando
existen No respuesta al tratamiento analgésico
intensivo Fiebre alta Sepsis Vómitos
incoercibles Anuria Deterioro de la función
renal progresiva Cólico normal en pacientes
monorrenos (4) En todos los casos anteriores,
estaría indicada la realización de prueba
diagnóstica de imagen e interconsulta a Urología.
Además valorar su realización en ancianos, dado
el infrecuente debut en este grupo de edad.
ECO Abdominal Alta especificidad, baja
sensibilidad para la detección de litiasis. Útil
por su accesibilidad exenta de radiación, lo que
la hace indicada en embarazadas. TC
helicoidal Alta sensibilidad y especificidad.
Menos accesible, radiación, utiliza contraste
descarta otras causas, como apendicitis,
diverticulitis o enfermedad pélvica. (5) A
criterio del urólogo de guardia.
30
CRISIS CONVULSIVAS
DEFINICIÓN manifestación clínica resultado de
una descarga neuronal cerebral anormal y
excesiva Las manifestaciones clínicas consisten
en fenómenos anormales transitorios y bruscos
entre los que pueden incluirse alteraciones del
nivel de conciencia, motoras, sensoriales,
autonómicas o fenómenos psíquicos ESTATUS
EPILÉPTICO crisis convulsiva de gt 30 minutos de
duración o crisis de repetición entre las que no
hay completa recuperación del nivel de
conciencia CRITERIO DE ENTRADA paciente que
acude al servicio de Urgencias por presentar o
haber presentado momentos antes una crisis
convulsiva VALORACIÓN INICIAL antes de la
valoración sistémica detenida realizaremos -
ABC (permeabilidad vía aérea, respiración,
circulación) - determinación de frecuencia
cardiaca, presión arterial y saturación de O2 -
Nivel de conciencia del paciente - Si el
paciente tiene convulsión en el momento actual
Cuarto de Shock - Si el paciente ha tenido una
convulsión y presenta buen nivel de conciencia
Observación - Si el paciente ha tenido una
convulsión y COMA pasar a vía clínica COMA
31
EXPORACIÓN FÍSICA Constantes ABC FC, PA,
Frecuencia respiratoria Piel estigmas de
venopunción... Cuello rigidez de nuca,
cicatrices Abdomen hepatopatía, etc Exploración
neurológica nivel de conciencia
(Glasgow) Pupilas Tipo de
crisis fuerza, sensibilidad, reflejos,
dismetría, adiadococinesia, nistagmus...
Rigidez de nuca
SÍNTOMAS tipo de crisis Crisis simples/
complejas (alteración del nivel de
conciencia) Crisis parciales/generalizadas Crisis
parciales secundariamente generalizadas Duración
de la crisis Tiempo de postcrisis hasta
recuperación completa
32
ANAMNESIS Antecedentes familiares Antecedentes
personales Epiléptico conocido Desencadenantes
drogas, abandono de tratamiento, alcohol,
estrés, estímulos lumínicos, infecciones,
fiebre... Tratamiento antiepiléptico / abandono
del mismo Ingesta de fármacos anticolinérgicos,
antidepresivos y/o abandono de los
mismos Intoxicación / deprivación de
alcohol Intoxicación / deprivación otras
drogas Enfermedades EPOC, ACV previo, TCE
previo, diabetes, tumores, HTA, insuficiencia
respiratoria, enfermedad hepática,
VIH. Exposición a tóxicos (CO, Lindano...)
33
ETIOLOGÍA 1.- Epilepsia / abandono de
tratamiento antiepiléptico 2.-Metabólicas hipo /
hiperglucemia alteraciones hidroelectrolíticas
(Calcio, Magnesio, Sodio) déficit de
piridoxina encefalopatía hepática, uremia 3-
Vasculares ACV isquémico, hemorrágico 4.- TCE,
Cicatriz postraumática, hematoma subdural o
epidural 5.- Infecciones meningitis,
encefalitis, abscesos 6.-Tóxicos alcohol,
drogas, plomo, magnesio, CO.
abstinencia alcohol, barbitúricos, baclofén,
benzodiacepinas (alprazolam)... 7.- Tumoral 8.-
Anoxia o hipoxia 9.- Anomalías cromosómicas y
enfermedades familiares hereditarias 10.-
Utilización o sobredosificación de fármacos que
disminuyen el umbral de crisis
Teofilinas, Imipenem, Elevadas dosis de
Penicilina G, Quinolonas, Metronidazol,
Isoniacida, Antidepresivos tricíclicos
(Bupropion), Litio, Clozapina, Flumacenil,
Ciclosporina, Lidocaína, Bupivacaína o
Fenotiazinas)
34
CRISIS CONVULSIVAS
OBSERVACIÓN NEUROLOGÍA (paciente sin
crisis) Pacientes que no cumplen criterios de
Observación Medicina
CUARTO DE SHOCK MEDICINA INTERNA (paciente con
crisis activa)
OBSERVACIÓN MEDICINA (Paciente sin
crisis) Primera crisis generalizada Crisis de
causa metabólica VIH
TRATAMIENTO DE SOPORTE ABC Examen
neurológico Pulsioxímetro, monitorización
cardiaca, Presión arterial Acceso venoso
analítica y glucemia capilar
TRATAMIENTO DE SOPORTE Evaluación ABC Examen
neurológico Pulsioxímetro, monitorización
cardiaca, Presión arterial Vía aérea permeable
con O2 al 100 Acceso venoso analítica. Glucemia
capilar Gasometría arterial (necesidad de
intubación)
ESTUDIO ETIOLÓGICO Analítica de sangre con
hemograma, bioquímica (Na, Ca, Mg, K), etanol,
tóxicos y niveles de fármacos antiepilépticos Es
muy importante resolver la etiología Realizar TAC
craneal si Sospecha de lesión estructural /
Déficit focales Alteración del nivel de
conciencia Fiebre / Sospecha de infección del
SNC TCE reciente Cefalea persistente / Datos de
hipertensión intracraneal Antecedentes de
neoplasia Paciente anticoagulado VIH/
SIDA Paciente gt 40 años
PUNCIÓN LUMBAR si Convulsión febril No
recuperación del nivel de conciencia Datos de
infección, signos meníngeos...
Ver algoritmo 2 de tratamiento específico de las
crisis persistentes o recidivantes
Crisis generalizada de causa Metabólica ya
resuelta, que no se ha repetido en las 12 horas
de Observación ALTA. Enviar a Neurólogo de
Área Crisis generalizada de causa no resuelta
tras 12 horas en Observación INGRESO
El paciente debe permanecer 12 horas en
Observación desde la crisis
Crisis parcial y/o lesión estructural Neurólogo
de guardia y tratamiento antiepiléptico Crisis
similar a las previas en paciente epiléptico
conocido Neurólogo de guardia Crisis debidas a
hemorragias, hematomas, tumor cerebral, TCE
NEUROCIRUGÍA Crisis en el seno de ACV / patología
por alcohol / meningitis consultar vías clínicas
Hipoglucemia 50 ml de glucosa al 50.
Previamente, administrar Tiamina en pacientes OH,
desnutridos, vómitos previos. Vigilar
posteriormente glucemia
35
ALGORITMO 2 Tratamiento de crisis epilépticas
persistentes o recidivantes
STATUS EPILÉPTICO
STATUS CONVULSIVO (gt 5 minutos)
STATUS NO CONVULSIVO AVISAR NEUROLOGÍA
DIAZEPAM o CLONAZEPAM (1-2 mg IV lento) Evidencia
clase A (DIACEPAM) C (CLONAZEPAM)
Si persistencia de crisis gt5 minutos ELEGIR
FENITOINA 15-20 mg/kg a 50 mg/min en bolo hasta
máximo 1g Perfusión 6 mg/kg a pasar en 24
horas (Evidencia clase A)
ÁCIDO VALPRÓICO 20-40 mg/Kg en bolo inicial
Perfusión a 1 mg/kg/hora Evidencia grado C
Si persistencia de crisis gt30 minutos
UCI (uso de varias pautas con grado de evidencia
grado C) Tratamiento con FENOBARBITAL /
PENTOBARBITAL / MIDAZOLAM / PROPOFOL
36

• CRISIS HIPERTENSIVA Criterio de entrada
  Paciente adulto que acude a Urgencias con
  detección sintomática o no de presión arterial
  sistólica (PAS) superior a 200 mmHg y/o presión
  arterial diastólica( PAD) superior a 120 mmHg
• Evaluación inicial Tendrá como principal
  objetivo diferenciar la situación clínica como
  Emergencia hipertensiva ( EH) o Urgencia
  hipertensiva (UH) en base a la presencia o no de
  datos clínicos de afectación de órganos diana
  sistema cardiovascular, neurológico y/o renal.
• Una cifra de PA aislada no define ninguna
  situación clínica

• Anamnesis
• Cefalea
• Náuseas/vómitos
• Alteraciones visuales
• Mareo/Inestabilidad
• Vértigo
• Alteraciones motoras
• Alteraciones sensitivas
• Dolor torácico
• Palpitaciones
• Disnea / ortopnea
• Oliguria / nicturia
• Hematuria
• Dolor abdominal
• Retraso menstrual

• Pruebas complementarias
• ECG
• Hemograma
• BQ glucosa, creatinina, iones
• SO-Sto Orina
• Rx Tórax
• Opcionales
• Ecocardiograma
• Eco abdominal
• TAC T-A
• TAC craneal

• Exploración física
• Toma de PA (decúbito/
• ortostatismo)
• Fondo de ojo
• PVY
• ACP
• Exp. Abdominal
• Pulsos (presencia/ simetrÍa)
• Soplos
• Exp. neurológica

• Antecedentes personales
• Edad
• Sexo
• Profesión y hábitos
• HTA previa
• Tiempo de evolución
• Grado de control
• Niveles habituales de PA
• Tratamiento habitual/ ACO
• Cumplimiento terapéutico
• Enfermedades previas
• FRCV
• Consumo de fármacos y
• Cambios recientes
• Consumo de tóxicos
• Situación psicosocial
• Crisis hipertensivas previas
• Alergias medicamentosas

• Datos clínicos de Alerta
• Disminución/alteración conciencia
• Focalidad neurológica
• Edema de papila
• Edema de pulmón
• Signos de isquemia coronaria
• Arritmia cardiaca
• Masa pulsátil abdominal
• Soplos abdominales/femorales
• Pulsos ausentes/asimétricos
• Hipoperfusión periférica
• Oliguria/hematuria
• Anticoagulación

37
ALGORITMO DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN LA CRISIS
HIPERTENSIVA
No
Ambulantes Preferente
Síntomas de alarma EH? Alteración ECG?
Sí
Probable EH (EMERGENCIA HTA)
Cuarto Shock
Confirmación PA por el médico

• Vía venosa
• Monitorización
• Oxigenoterapia
• Comprobar PA

No
No
Observación
Sí

• Consultar
• Ajuste tto
• Paso a Obs

Falsa CH
UH

• Monitorización
• Reevaluación clínica
• Ajustar tto.

Valoración clínica Anamnesis-EF
Tto. Proceso base
EH?
Sí
Tto. Inicial Reposo Decúbito

• SCA
• Inicio tto
• IC-Cardiología
• IC-EAP
• Inicio tto
• IC-Cardio/UVI
• Sospecha Disección
• Inicio tto
• Pedir TAC T-A
• ACVA
• Pedir TAC craneal
• IC-Neurología

ALTA Ajuste tto

• Buen control
• tensional
• No factores
• de riesgo

• Factores
• de riesgo
• HTA no conocida
• IC/EAP
• I. Renal
• Sospecha
• de HTA 2ª
• Patología asociada

ALTA Ajuste tto
15-30
Alteradas
Persiste PA Elevada?
No
Sí
Normales
No
Sí

• Alta
• Ajuste terapéutico
• Consulta externa
• si procede

Captopril 25 vo
Persiste PA alta?
60
Persiste PA Elevada?

• Coulter/BQ
• Rx Tórax?

Sí
Ingreso Hospitalario
Repetir Captopril 25 vo
Ingreso en Unidad especial?

• Asociar
• Calcioatg ó
• Alfabloq ó
• Betabloq

60
Persiste PA elevada?
Sí
Sí
38
Algoritmo terapéutico de la Emergencia
hipertensiva / crisis hipertensiva refractaria
LABETALOL O HIDRALACINA
Sí
ECLAMPSIA?
No
NITROPRUSIATO
URAPIDIL / LABETALOL

• NTG
• INDICADO
• SCA
• IC-EAP

EFICAZ?

• LABETALOL
• INDICADO
• ICTUS
• SCA
• DISECCIÓN AO
• CONTRAINDICADO
• IC-EAP

SÍ
NO
CONTINUAR
SUSTITUIR POR UNO DE LOS SIGUIENTES
LABETALOL / URAPIDIL

• NITROPRUSIATO
• PRECAUCIÓN
• IRENAL
• HIC
• CONTRAINDICADO
• ECLAMPSIA
• IAM

NTG / NITROPRUSIATO
EFICAZ?
NO
SÍ
39
Anexo 5. FARMACOPEA DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
FÁRMACO FORMA IV COMIENZO DURACIÓN PREPARACIÓN Y DOSIS COMENTARIO
LABETALOL Amp 20ml-100mg BOLO PERFUSIÓN 5-10 3-6 Horas 20-80mg/10 1 amp en 100cc SG5 a 1-2mg/min-70-140ml/h Max. 300mg SCA Disección Ao EH neurológica Eclampsia
Nitroglicerina Amp 5mg PERFUSIÓN 2 3-5 50mg en 250 cc SG5 a 10ml/h subir de 10 en 10ml/h cada 10 SCA IC-EAP
URAPIDIL Amp 50mg BOLO PERFUSIÓN 5 2 Horas 25mg/5X2-50mg 10-30mg/h Todas EH menos Eclampsia
Nitroprusiato Amp 50mg PERFUSIÓN INMEDIATO 2-3 50mg en 500 ccSG5 a 0,25-10mg/Kg/min-10-30ml/h Fotosensible Precaución I.Renal SCA HIC CI eclampsia
Hidralacina Amp 20mg BOLO 10-20 3-6 horas 5-10mg/20 Max.20mg Eclampsia
40
DEPRIVACIÓN ALCOHÓLICA DEFINICIÓN
El síndrome de deprivación alcohólica es una
complicación médica de la adicción al alcohol. Es
expresión clínica de la interrupción brusca o
disminución de la ingesta de alcohol en un
paciente que ha desarrollado una dependencia
física al mismo. Típicamente se manifiesta a las
6-24 horas desde la última ingesta. Definición
El síndrome de abstinencia es consecuencia de la
reducción o interrupción del consumo prolongado
de alcohol. Se considera que un paciente tiene
síndrome de abstinencia si en horas o días tras
la interrupción del consumo de alcohol aparecen
dos o mas de los siguientes síntomas -
hiperactividad autonómica sudación, taquicardia,
HTA... - temblor de manos - insomnio -
alucinaciones tactiles, auditivas o visuales
transitorias - agitación psicomotriz - nauseas
o vómitos - ansiedad - crisis convulsivas Y,
además, que los síntomas no son debidos a otra
enfermedad médica o psiquiátrica Criterio de
entrada en la vía clínica paciente que cumpla
los criterios de síndrome de abstinencia
41
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes personales Alergias
farmacológicas Edad Sexo Medicación
previa Patología hepática Patología
cardiaca Patología pulmonar Epilepsia
previa Dosis diaria de alcohol ingerida Ultima
dosis de alcohol ingerida Antecedentes de
delirium tremens
Exploración física Presión Arterial, frecuencia
cardiaca Frecuencia respiratoria, Sat.
O2 Glucemia capilar Temblor, diaforesis,
agitación Buscar signos de traumatismo
previo Exploración física rutinaria Exploración
neurológica completa
Pruebas complementarias - Hemograma -
Bioquímica completa con función hepática, función
renal, CPK, amilasa, glucosa, magnesio, sodio,
potasio, fosfato. - Coagulación - Gasometría
arterial si Sat O2lt92 (basal) - ECG - RX de
tórax - Valorar necesidad de TC craneal / punción
lumbar si se sospecha hematoma, hemorragia o
infección del SNC
42
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cardiovascular IAM Arritmias Hipertensión
arterial Hipotensión arterial Endocrinológico
Tirotoxicosis/ hipotiroidismo Disfunción corteza
adrenal Hipoglucemia Cetoacidosis
diabética Infecciones Sepsis Meningitis Ence
falitis Neumonía ITU
Metabólicas hiponatremia hipomagnesemia
hipercalcemia alteraciones equilibrio ácido-
base insuficiencia renal Neurológicas
hematoma subdural hemorragia
subaracnoidea sangrado intracraneal accidente
cerebrovascular crisis convulsiva Pulmonar
hipoxia/ hipercapnia Medicación amantadina,
anticolinérgicos, antidepresivos,
antipsicóticos, benzodiacepinas,