Ostre Stany Neurologiczne - PowerPoint PPT Presentation

1 / 89
About This Presentation
Title:

Ostre Stany Neurologiczne

Description:

... trombocytopenia Leczenie przeciwkrzepliwe Przebyty krwotok do CUN, Uraz CUN, Czynna choroba wrzodowa, krwawienie z przewodu pokarmowego Udar m zgu ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:116
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 90
Provided by: PR192
Category:

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: Ostre Stany Neurologiczne


1
Ostre Stany Neurologiczne
  • Jakub Pniak
  • Pawel Robak
  • V rok WL1

2
Ostre Stany Neurologiczne
  • Patofizjologia i leczenie wzmozonego cisnienia
    sródczaszkowego
  • Urazy
  • Krwotoki
  • Udar
  • Inne przypadki
  • Padaczka
  • Hipoglikemia
  • Hiperglikemia
  • Spiaczka watrobowa

3
Cisnienie sródczaszkowe
  • Prawidlowe wartosci 7-20 mmHg
  • Regula Monro-Kellyego
  • Vtk. Mózgowia Vkrwi VCSFconst.
  • W razie wzrostu kompensacja przez
  • Zmniejszenie ilosci CSF
  • Zmniejszenie ilosci krwi zylnej
  • Mozliwosc skompensowania wzrostu objetosci o
    100-120ml bez przekraczania normy ICP

4
Przyczyny wzrostu ICP
5
1) Zwiekszenie obj. mózgu lub pojawienie sie
nowej struktury wewnatrz czaszki
  • guz mózgu
  • ropien mózgu
  • krwiak nadtwardówkowy
  • krwiak podtwardówkowy
  • krwotok sródmózgowy
  • rozlegly zawal
  • rozlany obrzek
  • zapalenie mózgu

6
2) Nadmiar plynu mózgowo-rdzeniowego
  • krwotok podpajeczynówkowy
  • zapalenie opon
  • guz mózgu uciskajacy drogi odplywu plynu
    mózgowo-rdzeniowego

7
3) Wzrost ilosci krwi w zylach opony miekkiej i
zatokach opony twardej
  • zakrzepica zatoki strzalkowej
  • niedroznosc zyly glownej górnej
  • prawokomorowa niewydolnosc serca i nadcisnienie
    plucne

8
Objawy wzrostu ICP
  • triada Cushinga
  • bradykardia
  • nadcisnienie
  • zaburzenia oddychania (oddech Cheyne-Stokesa,
    oddech Biota)
  • ból glowy (rozsadzajacy, najsilniejszy w nocy i
    nad ranem)
  • wymioty (niepoprzedzone, lub poprzedzone jedynie
    niewielkimi nudnosciami)
  • ilosciowe zaburzenia swiadomosci

9
Objawy wzrostu ICP c.d.
  • obrzek tarczy n. wzrokowego
  • objawy oponowe
  • napady padaczkowe
  • niedowlad n. odwodzacego
  • zaburzenia widzenia
  • widzenie przez mgle
  • ubytki pola widzenia
  • krótkotrwale napady slepoty
  • zaburzenia wechu

10
Leczenie nadcisnienia sródczaszkowego (IH)
  • Uniesienie wezglowia lózka o 20-30 st.
  • Unikanie szkodliwych bodzców w tym zwalczanie i
    prewencja bólu
  • Zapobieganie hipoksemii i utrzymywanie
    prawidlowej temperatury ciala
  • Hiperwentylacja-?PaCO2 o 5-10 mmHg (efekt
    krotkotrwaly-stosowanie tylko doraznie)

11
Farmakoterapia IH
  1. Mannitol 0,25-0,5g/kg m.c i.v. w ciagu 20 min.
    mozna powt. co 6h
  2. Barbiturany (tiopental)-szybki, ale krótkotrwaly
    efekt monitorowac BP
  3. Furosemid 40 mg i.v.- najlepiej 15 min po
    mannitolu
  4. GKS- tylko w obrzeku nowotorowym i zapalnym

12
Leczenie nadcisnienia sródczaszkowego (IH)
  • leczenie operacyjne-w razie nieskutecznosci
    leczenia zachowawczego i zagrazajacego wglobienia
  • zdjecie luski kosci czaszki
  • zalozenie ukladu odbarczajacego z cewnikiem
    dokomorowym-udar mózdzku

13
Powiklania IH - wglobienie
  • Wglobienie haka zakretu przyhipokampowego (A)
  • patologia zlokalizowana nadnamiotowo
  • Wglobienie migdalka mózdzku (B)
  • patologia zlokalizowana podnamiotowo

14
Powiklania IH - wglobienie
  • Szczególnie duze ryzyko wglobienia wystepuje w
    przypadku szybkiego i duzego przyrostu dodatkowej
    objetosci w jamie czaszki-krwiaki pourazowe
  • Moze byc tez spowodowane naglym podcisnieniem w
    kanale kregowym-naklucie ledzwiowe (zawsze
    pobranie plynu nalezy poprzedzic badaniem dna oka
    lub KT)

15
Wglobienie haka zakretu przyhipokampowego-objawy
  • Niedowlad n. okoruchowego-rozszerzenie i brak
    reakcji na swiatlo zrenicy po stronie uszkodzenia
  • Objawy uszkodzenia dróg piramidowych-
    kontralateralny niedowlad i dodatni objaw
    Babinskiego
  • Zaburzenia swiadomosci
  • Sztywnosc odmózdzeniowa z prezeniami
  • Zaburzenia oddychania z bezdechem wlacznie

16
Wglobienie migdalka mózdzku-objawy
  • Sztywnosc karku
  • Bradykardia
  • Czkawka
  • Moze wystapic nagly bezdech

17
Urazy
18
Urazy
  • Wstrzasnienie mózgu
  • Zlamanie kk. sklepienia
  • Zlamanie podstawy czaszki
  • Krwiak nadtwardówkowy
  • Krwiak podtwardówkowy
  • Wodniak podtwardówkowy
  • Uszkodzenie mózgu
  • pourazowe krwawienie podpajeczynówkowe
  • stluczenie mózgu i krwiak sródmózgowy
  • rana drazaca i postrzalowa
  • Rozsiane uszkodzenie aksonów (DAI)

19
(No Transcript)
20
Stopnie ciezkosci urazu
  • Lekki utrata lub ograniczenie przytomnosci lt1h
    GCSgt12
  • Sredni utrata lub ograniczenie przytomnosci do
    24h GCS 9-12
  • Ciezki utrata lub ograniczenie przytomnosci
    gt24h GCS lt9

21
GCS - przypomnienie
  • Otwieranie oczu
  • 4 punkty spontaniczne
  • 3 punkty na polecenie
  • 2 punkty na bodzce bólowe
  • 1 punkt nie otwiera oczu
  • Kontakt slowny
  • 5 punktów odpowiedz logiczna, pacjent
    zorientowany co do miejsca, czasu i wlasnej
    osoby
  • 4 punkty odpowiedz splatana, pacjent
    zdezorientowany
  • 3 punkty odpowiedz nieadekwatna, nie na
    temat lub krzyk
  • 2 punkty niezrozumiale dzwieki, pojekiwanie
  • 1 punkt bez reakcji

22
GCS - przypomnienie
  • Reakcja ruchowa
  • 6 punktów spelnianie ruchowych polecen
    slownych, migowych
  • 5 punktów ruchy celowe, pacjent lokalizuje
    bodziec bólowy
  • 4 punkty reakcja obronna na ból, wycofanie,
    próba usuniecia bodzca bólowego
  • 3 punkty patologiczna reakcja zgieciowa,
    odkorowanie
  • 2 punkty patologiczna reakcja wyprostna,
    odmózdzenie
  • 1 punkt bez reakcji
  • Uwzglednia sie najlepsza uzyskana odpowiedz w
    kazdej kategorii.

23
Postepowanie w urazie czaszkowo-mózgowym
  • Utrzymywanie CPP (MAP- ICP)gt35 mmHG
  • KT glowy-uraz sredni lub ciezki, lub objawy
    ogniskowe
  • Monitorowanie przez 24hco godzine
  • GCS
  • Reakcja zrenic
  • Stan przytomnosci
  • Jesli GCSlt9 lub niewydolnosc oddechowa gt
    wentylacja mechaniczna
  • Zwalczanie IH
  • Spiaczka barbituranowa kontrolowane zapisem EEG
    znieczulenie ogólne
  • Hipotermia 32-34 st. C

24
Wstrzasnienie mózgu
  • Lagodne i czeste nastepstwo urazu mózgu
    obajwiajace sie utrata przytomnosci trwajaca
    zwykle krócej niz 1h, max. 6h
  • Krotkotrwale zaburzenie czynnosci dróg laczacych
    twór siatkowaty ze wzgórzem i kora
    mózgu(wstepujacy uklad pobudzajacy)
  • Objawyniepamiec wsteczna(kilka min.-kilka dni),
    ból glowy, nudnosci, wymioty, zaburzenia
    równowagi
  • Brak odchylen w bad. neurologicznym i bad.
    dodatkowych
  • W róznicowaniu znaczenie ma okreslenie, co bylo
    pierwsze-uraz, czy utrata przytomnosci
  • Leczenie-obserwacja leczenie objawowe

25
Rozlany uraz aksonalny - DAI
  • Przedluzajaca sie spiaczka po urazie,
    niewynikajaca z obecnosci patologicznej masy lub
    niedokrwienia
  • Lagodny (19 przypadków)-spiaczka lt24h
  • Umiarkowany (45)-spiaczka gt24h, brak objawów z
    pnia mózgu
  • Ciezki (36) dlugotrwala spiaczka, czesto objawy
    odkorowania lub odmózdzenia, dysfunkcja
    autonomiczna -nadcisnienie, przewodnienie,
    hipertermia(pierwotne uszkodzenie pnia mózgu)
    rokowanie zle, jesli przezycie-duzy stopien
    niepelnosprawnosci,

26
DAI
  • Rozciagniecie i przerwanie wlókien nerwowych w
    wyniku urazu akcelarycyjno-deceleracyjnego
    (wypadki komunikacyjne)
  • W TK-uogólnione powiekszenie mózgu z malymi
    zmianami krwotocznymi okolokomorowo w srodkowych
    strukturach mózgu, pniu mózgu
  • Uszkodzenie naczyn-drobne wynaczynienia,
    zaburzenia reaktywnosci naczyn mózgowych
    (poszerzenie naczyngtWzrost objetosci mózgu

27
DAI
MRI T2
MRI T2
MRI SWI (Susceptibility weighted imaging)
28
Stluczenie mózgu i krwiak sródmózgowy
  • Stluczenie-niewielkie wynacznynienie krwi
    rozsiane w korze mózgowej lub podkorowo.
  • Jedno z najczestszych uszkodzen
  • Zawiera strefe martwicy otoczona obrzekiem
  • Powstaje w urazach akcelaracyjno-deceleracyjnych
  • Mózg uderza w powierzchnie czaszki
  • Po przeciwnej stronie (contrecoup) powstaje
    podcisnienie odpowiedzlane za pekanie naczyn i
    wynaczynienie krwi
  • Obraz kliniczny zalezy od umiejscowenia i
    wielkosci ogniska
  • Wykrycie-bad. Obrazowe
  • Nie wymaga leczenia w razie duzego
    urazu-leczenie p.obrzekowe

29
(No Transcript)
30
Stluczenie mózgu i krwiak sródmózgowy
  • Krwiak sródmózgowy-nagromadzenie krwi w obrebie
    mózgu. Najczesciej dot. istoty bialej
  • Mechanizm - podobny jak w stluczeniu
  • Leczenie Odbarczenie chirurgiczne-ognisko
    nadnamieotowegt5cm lub podnamiotowe gt3cm, lub
    wyczerpanie wewnatrzczaskowej rezerwy
    objetosciowej (zacisniecie zbiornika
    okalajacego) Zwalczanie IH,
  • Leczenie p-drgawkowe w razie stwierdzenia w
    badaniach obrazowych wyczerpania rezerwy
    objetosciowej

31
Zlamanie kk. sklepienia czaszki
  • Zamkniete
  • Otwarte
  • Jesli nie doszlo do uszkodzenia mózgu, zwykle
    stwierdza sie wstrzasnienie mózgu
  • Jesli ciaglosc skóry jest zachowana, krew moze
    sie gromadzic miedzy koscmi sklepienia a opona
    twarda (krwiak nadtwardówkowy)
  • wskazane jest wykonanie TK, szczególnie, gdy
  • GCSlt15
  • utrata przytomnosci po urazie
  • niepamiec wsteczna

32
Zlamanie kk. sklepienia czaszki - leczenie
  • Zamkniete-jesli nie ma powiklan nie wymaga
    leczenia
  • Otwarte
  • oczyszczenie i chirurgiczne opracowanie rany
  • przed zaszyciem skntrolowac dno rany i w razie
    potrzeby zaopatrzyc mózg i opone twarda
  • Oslona antybiotykowa

33
Zlamanie podstawy czaszki
  • Opona twarda jest scisle zwiazana z koscmi
    podstawy-zlamania kk. podstawy wiaza sie z
    rozdarciem opony
  • Objawy
  • krwiak okularowy
  • objaw Battlea
  • krwawienie z nosa lub uszu
  • kwrwiak jamy bebenkowej lub zatok przynosowych
  • wymioty
  • zaburzenia widzenia

34
Zlamanie podstawy czaszki
35
Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów
  • Odma wewnatrzczaszkowa
  • Plynotok pourazowy
  • Uszkodzenie nerwów czaszkowych
  • Przetoka szyjno-jamista

36
Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów
  • Odma wewnatrzczaszkowa
  • Wrazenie chlupania lub przelewania w glowie
  • Rozpoznanie-stwierdzenie powietrza na
    sklepistosci, w rowkach miedzyzwojowych lub
    komorach w TK, RTG, lub MR
  • Leczenie-zamkniecie przetoki (jesli wariant
    wentylowy-trepanacja)

37
Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów
  • Plynotok pourazowy
  • nosowy (Rhinorrhea cerebrospinalis)-w uszkodzeniu
    zatoki klinowej lub sitowia paradoksalny w
    zlamaniu piramidy (przez trabke sluchowa)
  • gardlowy (Pharyngorrhea)
  • uszny (Otorrhea)-zlamanie piramidy kosci
    skroniowej
  • przez rane
  • Objawy zaleza od nasilenia wycieku
  • Pierwszym objawem moze byc zapalenie mózgu lub
    opon
  • Moze wystapic po kilku dniach
  • W watpliwych przypadkach oznaczyc Glc w
    plynie-stezenie gt30 mg/dlgtplynotok, jednak plyn
    musi byc bez domieszki krwi (wtedy test na
    obecnosc ß2-transferyny)
  • Leczenieobserwacja (7-10 dni), leczenie
    zachowawcze i oczekiwanie na samoistne zamkniecie
    przetoki-zapobieganie wzrostowi ICP (kaszel,
    kichanie, intensywne parcie), acetazolamid-?produk
    cji CSF, drenaz ledzwiowy CSF(do 150 ml/d) jesli
    brak efektu lub duze uszk. struktur kostnych -
    leczenie operacyjne

38
Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów
  • Uszkodzenie nerwów czaszkowych
  • zwykle nn. II, III, IV, VI, VII
  • wskazania do operacyjnego odbarczenia
    n.II-pogarszanie ostrosci wzroku(nalezy wykonac w
    ciagu 2h)
  • pourazowy niedowlad n. VII- najczesciej
    poprzeczne zlamanie piramidy kosci skroniowej
    leczenie-oslona galki ocznej przed wysychaniem
    (wilgotna komora, krople p-zapalne, sztuczne
    lzy) nasilajace sie objawy niedowladu-pilny
    zabieg odbarczajacy
  • W obu przypadkach wskazane jest zastosowanie
    dexametazonu lub metyloprednizolonu.

39
Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów
  • Przetoka szyjno-jamista
  • polaczenie miedzy ICA lub jej galezia a zatoka
    jamista
  • miedzy glównym pniem ICA a jednym z kanalów
    zatoki jamistej-z bardzo szybkim przeplywem krwi
  • miedzy któras z galezi a zatoka jamista - z
    wolnym przeplywem krwi
  • od tego zalezy predkosc narastania objawów
  • powstaje w wyniku urazów drazacych uszkadzajacych
    sciany naczynia
  • Objawy moga sie pojawic od razu lub w ciagu dni
    lub tygodni
  • Wytrzeszcz tetniacy
  • Szum zgodny z rytmem pracy serca slyszany przez
    chorego, mozliwy do wysluchania nad galka oczna
    lub w okolicy skroniowej
  • rozpoznanie-obustronna angiografia tt. szyjnych
  • leczenie - techniki wewnatrznaczyniowe

40
Wodniak podtwardówkowy
  • Nagromadzenie CSF miedzy opona twarda a pajecza w
    nastepstwie przerwania ciaglosci pajecznówki
  • Jesli powstanie mechanizm wentylowy-uwiezienie
    plynugtucisk i przemieszczenie mózgu
  • Objawy podobne do krwiaka
  • W neuroobrazowaniu - ucisk i przemieszczenie
    mózgu przez zbiornik plynu o gestosci zblizonej
    do CSF
  • Jesli ucisk daje objawy neurologiczne-leczenie
    operacyjne
  • Jesli nie-nie wymaga leczenia

41
Krwotoki
  • Krwiak nadtwardówkowy
  • Krwiak podtwardówkowy
  • Krwotok podpajeczynkówkowy
  • Krwiak sródmózgowy

42
Krwiak nadtwardówkowy
  • Nagromadzenie krwi miedzy koscia a opona twarda
  • Czesciej u mlodych osób-z wiekiem opona twarda
    coraz scislej jest polaczona z koscia
  • U dzieci wyst. Rzadko-niewyksztalcone rowki
    kostne
  • Najczesciej krwawienie z tt.Oponowych (gl. A.
    meningea media)
  • W przypadku zlaman sklepienia-krwawienie z zz.
    sródkoscia
  • Masa krwiaka moze uciskac i przemieszczac mózg,
    oraz powodowac IH i obnizac CPP

43
Krwiak nadtwardówkowy
44
Krwiak nadtwardówkowy-objawy
  • 2 epizody utraty przytomnosci przedzielone
    interwalem jasnym
  • W momencie urazu wstrzasnienie mozgu-pierwsza
    utrata przytomnosci
  • Kilka godzin pózniej-ponowna utrata z powodu
    narastajacej masy krwiaka
  • Mozliwy brak pierwszej utraty przytomnosci lub
    interwalu jasnego
  • Kontralateralny niedowlad polowiczy
  • Ipsilateralne poszerzenie zrenicy
  • Bradykardia
  • W neuroobrazowaniu-krwiak o soczewkowatym
    ksztalcie, czesto widoczna szczelina zlamania

45
Krwiak nadtwardówkowy - leczenie
  • CHORY PO DRUGIEJ UTRACIE PRZYTOMNOSCI, Z
    GWALTOWNYM POGARSZANIEM STANU KLINICZNEGOgtNATYCHM
    IASTOWA OPERACJA, NAWET BEZ TK
  • Jesli w TK krwiak jest cienszy niz 15mm, nie
    przemieszcza struktur srodkowych o wiecej niz
    5mm, a stan kliniczny jest dobrygtobserwacja i
    oczekiwanie na uplynnienie krwiaka, co pozwala na
    zdrenowanie przez pojedynczy otwór trepanacyjny
  • Uwaga na krwiaki w tylnej jamie czaszki-max.
    tolerowana objetosc 10 ml

46
Krwiak nadtwardówkowy - rokowanie
  • Zalezy od stanu przed operacja
  • Wczesne rozpoznanie, zanim wsytepuje IH-b. dobre
    wyniki
  • Jesli doszlo do wglobienia, zwykle nie udaje sie
    uratowac chorego

47
Krwiak podtwardówkowy
  • Nagromadzenie krwi miedzy opona twarda a pajecza
  • Zwykle krwawienie z zyl mostkowych zatok opony
    twardej (zat. Strzalkowej górnej) w nastepstwie
    urazu akceleracyjno-deceleracyjnego
  • Podzial
  • Ostre-do 72h po urazie
  • Podostre-do 20 dni
  • Przewleklegt3 tygodni
  • Ostry krwiak czesto wspólistnieje z innymi
    uszkodzeniami mózgu (stluczenie, DAI), dlatego
    rokowanie jest powazne a smiertelnosc duza
  • W KT-hiperdensyjna, pólksiezycowata masa

48
(No Transcript)
49
Krwiak podtwardówkowy-przewlekly
  • Najczesciej u osób starszych z cechami zaniku
    mózgu, padaczka, wielokrotnymi urazami,
    alkoholików i leczonych antykoagulacja
    (?objetosci mózgu i rozciagniecie zz. Mostkowych)
    i niemowlat
  • Odlegle nastepstwo niewielkiego urazu
  • Krew gromadzi sie wewnatrzczaszkowo kosztem
    przestrzeni zajmowanej przez CSF i ulega
    otorbieniu.
  • Kolejne dokrwawiania powoduja wzrost objetosci
    krwiaka i narastnanie kolejnych warstw torebki
  • Przez dlugi czas bez ucisku mózgu i obj.
    Ogniskowych, jednak stopniowo pojawiaja sie w
    póxniejszym okresie
  • W KT- hipodensyjna masa otoczona torebka
    wzmacniajaca sie po kontrascie

50
Krwiak podtwardówkowy - obraz kliniczny
  • Ostry
  • Zwykle wspólistnieje z obrazeniami mózgu gt
    dodatkowe objawy
  • GCS lt 8, chorzy w ciezkim stanie ogólnym
  • Podwyzszone ICP, obnizone CPP
  • Czesto przeciwstronny niedowlad polowiczy,
    tozstronne poszezenie zrenicy, bradykardia
  • Jezeli ucisniete sa drogi pnia mózgu niedowlad
    moze byc tozstronny

51
Krwiak podtwardówkowy obraz kliniczny
  • Podostry
  • Pierwsze objawy zwykle po kilku dniach od urazu,
    sa to
  • Ból glowy, nudnosci, wymioty, spowolnienie
    psychoruchowe, niedowlad polowiczy, obrzek tarczy
    nerwu wzrokowego
  • Przewlekly
  • Objwy jak powyzsze, jednak miernie nasilone,
    bardzo wolny rozwój zmian
  • Stan chorych, nawet z duzymi krwiakami i znacznym
    przemieszczeniem jest zazwyczaj dobry

52
Krwiak podtwardówkowy - leczenie
  • Ostry - leczenie chirurgiczne. Jesli stan chorego
    jest ciezki i nie ma szybkiego dostepu do
    TK-trepanacja zwiadowcza
  • Zwalczanie IH jesli wystapi w okresie
    pooperacyjnym
  • Jesli gr. krwiakalt 1 cm przemiszczenie str.
    Srodkowych o lt5mm GCSgt8 mozliwa obserwacja i
    leczenie zachowawcze
  • Jesli pogorszenie stanu lub powiekszenie
    krwiaka-operacja
  • Podostry - zalezy od staniu chorego i stopnia
    rozpuszczenia krwiaka
  • Krwiaki plynne- opróznienie z 2 otworów
    trepanacyjnych
  • Krwiaki skrzeple-kraniektomia
  • Chorych w dobrym st. Ogólnym mozna leczyc
    zachowawczo oczekujac na uplynnienie krwiaka

53
Krwiak podtwardówkowy
  • Przewlekly - rzadko leczenie zachowawcze jest
    skuteczne. Zwykle koniecznosc opróznienia krwiaka
    przez otwory trepanacyjne.

54
Krwotok podpajeczynówkowy SAH
  • Najczesciej spowodowane peknieciem tetniaka-krew
    zwykle gromadzi sie wokól podstawy czaszki
  • Pourazowe-przerwanie ciaglosci naczynia korowego
    i nagromadzenie krwi w przestrzeni pp.
  • Po krwotoku skurcz naczyn (czesciej po peknieciu
    tetniaka) w ciagu kilku godzin lub dni po
    krwotokugtmiejscowe ubytki neurologiczne,
    ogniskowe-zawsze pogarsza rokowanie
  • Mozna go rozpoznac bezposrednio za pomoca DSA,
    TK, MR
  • Posrednio za pomoca przezczszkowego Doppler'a -
    przyspieszenie przeplywu w t. srodkowej mózgu
  • Leczenie - Nimodypina i 3H-hemodylucja,
    hipertensja, hiperwolemia (ostroznie jesli
    stosuje sie wszystkie 3 skladowe ryzyko obrzeku
    mózgu)

55
Krwotok podpajeczynówkowy-objawy
  • Eksplodujacy ból glowy, gwaltowne wymioty,
    fotofobia, nadwrazliwosc na halas i dotyk
  • Rzadko utrata przytomnosci
  • Objawy oponowe sztywnosc karku, obj. Kerniga
  • Niedowlad nerwów galkoruchowych
  • Moga wystapic zaburczenia swiadomosci, niedowlady
    konczyn
  • TK- bezwzglednie konieczna - hiperdensyjna kerw w
    zbiornikach podstawy
  • CSF
  • do 3 dnia jednolicie krwisty
  • 3-6 dzien-stopniowe przejasnianie
  • 7-21 dni zóltawy
  • Do ok. roku-makrofagi z hemosyderyna

56
Krwotok podpajeczynówkowy
57
Krwotok podpajeczynówkowy-skala Hunta i Hessa
  • I-asymptomatyczny lub niewielkiego stopnia ból
    glowy, zaznaczona sztywnosc karku
  • II-sredniego stopnia lub silny ból glowy,
    zdecydowanie wyrazona sztywnosc karku,
    uszkodzenia nn. czaszkowych glównie
    galkoruchowych
  • III-miernego stopnia zaburzenia przytomnosci(
    sennosc) lub jakosciowe zaburzenia swiadomosci,
    zaznaczone obj. ogniskowe
  • IV-duze zaburzenia swiadomosci (sopor), niedowlad
    polowiczy, obj. odkorowania
  • V-gleboka spiaczka, prezenia tylnojamowe,
    sztywnosc odmózdzeniowa

58
Krwotok podpajeczynówkowy-leczenie
  • Klipsowanie lub embolizacja tetniaka
  • Nimodypina 5-10 mg/h
  • Przeciw obrzekowo - mannitol, furosemid
  • Sedacja za pomoca mieszanki litycznej (25 mg
    chloropromazyny, 50 mg prometazyny, 50 mg
    petydyny w 5 glukozie) we wlewie ciaglym
  • IPP - profilaktyka wrzodu stresowego
  • W razie napadu padaczkowego Karbamazepina
    (czesciowy), kw. Walproinowy (uogólniony)

59
Krwotok podpajeczynówkowy - powiklania, rokowanie
  • Smiertelnosc w ciagu roku 63 5-letnia ok.. 70
  • Glówna przyczyna zgonu - powtórne krwawienie w
    ciagu 6 miesiecy
  • Wodoglowie wczesne(20 przypadków, do 72h),
    pózne(lt20, po 10 dniach)
  • Obrzek mózgu i IH
  • Napady padaczkowe 3-5 w trakcie hospitalizacji,
    10 w ciagu 2 lat
  • Neurogenny obrzek pluc
  • Hiponatremia
  • Wodglowie normotensyjne - zespól Hakima-Adamsa

60
Udar mózgu
  • Podzial
  • Niedokrwienny (80)
  • Krwotoczny-krwotok sródmózgowy (15), krawawienie
    podpajeczynówkowe (5)
  • Udar zylnylt1
  • Podzial niedokrwienia ze wzgledu na czas
    utrzymywania objawów
  • Do 24 h-TIA
  • Do 3 tyg.-PRIND
  • gt3 tyg.-udar dokonany

61
Udar mózgu - objawy
  • Podzial wg. Oxfordshire Community Stroke Project
  • Udar zatokowy (LACS)-powstaje w obszarze
    unaczynienia malych tt. przeszywajacych
    (najczesciej w jadrach podkorowych, torebce
    wewn., wzgórzu, pniu mózgu), powoduje odosobniony
    niedowlad lub zaburzenia czucia w 2 z 3 obszarów
    twarz, konczyna górna lub dolna
  • Obejmujacy caly przedni obszar unaczynienia (TACS
    - total anterior circulation syndrome)-zajmuje
    obszar unaczynienia ACA i MCA, najczesciej
    powoduje porazenie, znaczny niedowlad polowiczy
    lub polowicze zaburzenia czucia w co najmniej 2 z
    3 obszarów twarz, kg, kd, ponadto afazja i
    niedowidzenie polowicze tozstronne

62
Udar mózgu - objawy
  • Podzial wg. Oxfordshire Community Stroke Project
  • Obejmujacy czesc przedniego obszaru (PACS-
    partial ACS)-powoduje niedowlad lub zaburzenia
    czucia w zakresie 1-2 z 3 ww. obszarów, badz
    tylko afazje
  • Obejmujacy tylny (kregowo - podstawny) obszar
    unaczynienia (POCS- posterior circulation
    sydrome) wywoluje objawy uszkodzenia mózdzku,
    pnia mózgu lub platów potylicznych

63
Udar zylny - objawy
  • Zmiany zakrzepowe lub zatorowe w zz. mózgu lub
    zatokach zylnych opony twardej
  • Zwykle symetryczne ogniska niedokrwienia wskutek
    przekrwienia biernego, szybko ulegajace
    ukrwotocznieniu
  • Obraz kliniczny jest zróznicowanyobjawy
    ogniskowe, czesciowe napady padaczkowe,
    odosobnione IH, zaburzenia swiadomosci, porazenie
    n. III, VI z towarzyszacym wytrzeszczem, bólem
    okolicy pozagalkowej i obrzekiem powiek

64
Udar mózgu - objawy
  • Niektóre objawy moga wskazywac na patomechanizm
    udaru
  • W wyniku rozwarstwienia ICA ból szyi, twarzy,
    glowy i objaw Hornera
  • Zapalenie wsierdzia goraczka, dreszcze, objawy
    sercowo-naczyniowe, uzaleznienie od narkotyków

65
Udar krwotoczny
  • Krwotok sródmózgowy najczesciej w przebiegu
    nadcisnienia tetniczego (uszkodzenie naczyn,
    mikrotetniaki), rzadziej angiopatia skrobiawicza,
    malformacje naczyniowe najczesciej w okolicy
    jader podkorowych i torebki wewnetrznej bardzo
    wysoka smiertelnosc 60 w ciagu miesiaca
  • Krwotok podpajeczynówkowy najczesciej na tle
    tetniaka workowatego lub innych wad naczyniowych

66
Udar mózgu - przebieg naturalny
  • Stan neurologiczny w pierwszych godzinach i
    dniach moze sie stopniowo pogarszac lub poprawiac
  • W 5-10 przypadków powtórny udar w wczesny
    okresie choroby - nowe objawy neurologiczne po
    ustabilizowaniu stanu neurologicznego, z tego
    samego lub innego ogniska
  • Ryzyko udaru po TIA wynosi 5 w ciagu 2 dni, i
    12 w ciagu miesiaca
  • W udarze (zwlaszcza zatorowym) w 50 wtórne
    ukrowotocznienie, zwykle bezobjawowe

67
Udar mózgu - postepowanie
  • Wywiad i wstepne badanie neurologiczne, RR, BP,
    HR, SaO2, EKG
  • Badania laboratoryjne morfologia, APTT, INR,
    elektrolity, glukoza, OB. CRP, wskazniki nerkowe,
    watrobowe, sercowe, gazometria,
  • Szczególowe badanie neurologiczne
  • Badanie Obrazowe

68
Udar mózgu - badania obrazowe
  • TK - w razie podejrzenia udaru wykonac jak
    najszybciej celem wykluczenia krwotoku. Udar
    niedokrwienny poczatkowo moze byc niewidoczny lub
    dawac bardzo dyskretne objawy.
  • Stad prawidlowy wynik TK nie wyklucza
    niedokrwienia
  • MR - technika DWI (Diffusion Weighed Imaging) -
    wczesne zmiany metaboliczne (kilka minut od
    wystapienia niedokrwienia) w komórkach
    wpadajacych w obrzek cytotoksyczny
  • MR PWI (Perfusion Weighed Imagning) - obszar
    wiekszy niz w DWI - pokazuje równiez obszar
    wzglednego niedokrwienia

69
Udar mózgu - badania obrazowe
  • SPECT - duza czulosc, obrazuje tez zmiany
    subkliniczne, TIA
  • USG - ocena naczyn, wykrycie zwezen w tt.
    zewnatrzczaszkowych i wewnatrzczaskowych ocena
    ryzyka wystapienia udaru
  • AgioTK, DSA, AngioMR - krwawienia
    podpajeczynówkowe, ocena stanu naczyn
  • Echokardiografia - serce jako zródlo materialu
    zatorowego

70
Udar mózgu - leczenie
  • 20 chorych w ostrej fazie udaru wymaga
    intensywnego nadzoru
  • Monitorowanie stanu swiadomosci, przytomnosci,
    dominujacych obj. Neurologicznych, BP ,bilansu
    plynów, temperatury, pO2, p CO2, pH krwi,
    elektrolitów
  • Terapia zaburzen oddychania i hipoksji.
    Wentylacja mechaniczna, jesli niewydolnosc
    osrodka oddechowego, porazenie opuszkowe
  • Zwalczanie obrzeku mózgu i IH
  • Kontrola cisnienia tetniczego, obnizanie, gdy
    przekroczy 220/140
  • Kontrola glikemii
  • Leczenie p-plytkowe (ASA), trombolityczne i
    przeciwzakrzepowe w udarze niedokrwiennym

71
Udar mózgu - leczenie
  • Tromboliza rtPA w dawce 0,9 mg/kg (max. 90mg) w
    ciagu 60 minut pierwsze 10 w bolusie
  • Przeciwwskazania
  • Czas od poczatku objawów gt4,5h
  • Zmiany krwotoczne w TK
  • Ognisko niedokrwienne gt1/3 obszaru mózgowia
  • Wydluzenie APTT, trombocytopenia
  • Leczenie przeciwkrzepliwe
  • Przebyty krwotok do CUN,
  • Uraz CUN,
  • Czynna choroba wrzodowa, krwawienie z przewodu
    pokarmowego

72
Udar mózgu - leczenie
  • Leczenie przeciwzakrzepowe-heparyny i
    heparynoidy
  • Narastanie zakrzepu w ukladzie kregowo-podstawnym
  • Zatorowa patogeneza udaru, zwlaszcza AF
  • Powtarzajace sie TIA i RIND nieragujace na
    leczenie przeciwplytkowe
  • Wysokie ryzyko ZChZZ
  • Stroke-in-evolution- ewolucja objawów ogólnych
    lub ogniskowych w ciagu 24h

73
Padaczka
  • Przewlekla choroba CUN charakteryzujaca sie
    wystepowaniem nieprowokowanych napadów
    (stereotypowe epizody o naglym poczatku z
    mozliwymi zaburzeniami swiadomosci, zachowania,
    emocji, czynnosci ruchowych, czuciowych, lub
    wegetatywnych dostrzeganych przez chorego lub
    otoczenie)
  • Stan padaczkowy-napad padaczkowy utrzymujacy
    siegt30 min. lub kolejno wystepujace napady bez
    odzyskania przytomnosci , trwajace gt30 min.
  • Drgawkowy (najczesciej toniczno-kloniczny)
  • Niedrgawkowy (napady nieswiadomosci lub czesciowy
    zlozony)
  • Napad dluzszy niz 5 minut rzadko ustepuje
    samoistnie.

74
Padaczka - leczenie napadu
  • Zabezpieczenie funkcji zyciowych, monitorowanie
    droznosc dróg oddechowych , gazometria,
    saturacja, EKG, BP
  • 2 wklucia i wlew NaCl (k.v.o)
  • Jesli mozliwe juz w drodze do szpitala-benzodiazep
    iny
  • Iv 2mg lorazepamu/ 5 mg diazepamu
  • Doodbytniczo 5-10 mg diazepamu, mozna powtarzac
    do 30 mg
  • Bad. Laboratoryjne oznaczenie stezenia leków
    p/padaczkowych, glukozy, enzymów watrobowych,
    mocznika, kreatyniny, morfologii, badan
    toksykologicznych
  • W razie potwierdzenia hipoglikemii 50ml 50
    glukozy, u alkoholików dodatkowo 100 mg tiaminy
  • Lorazepam0,1mg/kg ew. 4mg powt. Po 10
    min./diazepam 20mg iv. powtórzyc po 5 min jesli
    potrzeba

75
Padaczka - leczenie napadu
  • Fenytoina iv 18 mg/kg w szybkim wlewie 50
    ml/min. Pod kontrola EKG i BP
  • W razie nieskutecznosci
  • w stanie drgawkowym OIT i znieczulenie ogólne
    midazolam, propofol, barbiturany
  • W napadach czesciowych zlozonych przed
    znieczuleniem ogólnym inne leki
    przeciwpadaczkowe kw. Walproinowy 25-45 mg/kg iv
    (6 mg/kg/min) fenobarbital 20mg/kg iv (50
    mg/min), lewetriacetam 1-3g iv w 15 min,
    topiramat po przez zglebnik zoladkowy 150-750 mg
    2x/d

76
Hipoglikemia
  • Glikemia lt2,25 mmol/l lub 45 mg/dl
  • Przyczyny 90-przedawkowanie insuliny lub
    doustnych leków p-cukrzycowych, upojenie
    alkoholowe, insulinoma
  • Objawy wilczy glód, nudnosci, tachykardia,
    oslabienie, niepokój, poty, drzenie
  • Neuroglikopenia - objawy z CUN bóle glowy,
    zawroty glowy, zaburzenia widzenia, drgawki,
    sennosc, spiaczka
  • Leczenie
  • Zabezpieczenie podstawowych funkcji zyciowych
  • 50 ml 50 glukozy iv.
  • 1 mg glukagonu im.

77
Hiperglikemia
  • Kwasica i spiaczka ketonowa ostry zespól
    zaburzen przemiany weglowodanowej, tluszczowej,
    bialkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej i
    równowagi kwasowo-zasadowej powstajacych w wyniku
    naglego i znacznego niedoboru insuliny
  • Charakterystyczna jest ketonemia i ketonuria
  • Smiertelnosc- ok. 5
  • Kwasica mleczanowa-kwasica metaboliczna z duza
    luka anionowa i stezeniem kw. Mlekowego w
    surowicy gt5 mmol/l. Rozwija sie wskutek nasilenia
    beztlenowej przemiany glukozy

78
Hiperglikemia
  • Zespól hipertoniczno-hiperosmolarny ostry zespól
    zaburzen gospodarki wodno-elektrolitowej, oraz w
    mniejszym stopniu przemiany weglowodanowej,
    tluszczowej i bialkowej spowodowany naglym
    niedoborem insuliny rozwijajacy sie zwykle w DM
    II z zachowanym resztkowym wydzielaniem insuliny,
    zwykle pod wplywem czynnika wywolujacego
    Charakteryzuje go hiperglikemia,
    hiperosmolarnosc osocza i znaczne odwodnienie
  • Resztkowe wydzielanie insuliny zapobiega
    nasilonej lipolizie i produkcji cial ketonowych.
    Dodatkowo hiperosmolarnosc hamuje lipolize
  • 5-6x razy rzadszy od kwasicy ketonowej,
    smiertelnosc 15

79
Kwasica i spiaczka ketonowa
  • Przyczyny przerwanie insulinoterapii, zakazenia,
    choroby sercowo-naczyniowe, zawal serca, udar
    mózgu, opóznione rozpoznanie DM I, zapalenie
    trzustki, naduzywanie alkoholu, stany powodujace
    gwaltowne zwiekszenie zapotrzebowania na insuline
  • Objawy polidypsja, suchosc w jamie ustnej
    ,poliuria, oslabienie, zmeczenie i sennosc, zab.
    Swiadomosci, spiaczka, zawroty i ból glowy,
    nudnosci i wymioty, ból brzucha, bóle w klatce
    piersiowej
  • ?BP ,tachykardia, przyspieszenie i poglebienie, a
    pózniej splycenie oddechu, objawy odwodnienia,
    ?odruchów sciegnistych, zapach acetonu z ust,
    zaczerwienienie twarzy, ?napiecia galek ocznych,
    wzrost napiecia powlok brzucha, diureza osmotyczna

80
Zespól hipertoniczno-hiperosmolarny
  • Przyczyny opóznienie rozpoznania lub zle
    leczenie DM II. Ryzyko wystapienia rosnie pod
    wplywem czynników wywolujacych
  • ciezkie zakazenia, szczególnie z odwodnieniem
  • Ostre choroby sercowo-naczyniowe, zawal serca,
    udar mózgu
  • Upojenie alkoholowe
  • Leki moczopedne i psychotropowe
  • Niewydolnosc nerek
  • Objawy
  • Podmiotowe objawy choroby wywolujacej ZHH
    zaburzenia swiadomosci ze spiaczka wlacznie
  • Przedmiotowe tachykardia, przyspieszony i plytki
    oddech, bardzo znaczne odwodnienie, suche
    sluzówki, zapadniete galki oczne, utrata napiecia
    skóry, zaczerwienienie twarzy ? BP

81
Kwasica mleczanowa
  • Przyczyny uszkodzenie narzadów
    bogatokomórkowych, lub hipoksja tkankowa,
    zatrucie etanolem, alkoholami niespozywczymi,
    duze dawki salicylanów
  • Typ A(beztlenowa)- w stanach niedotlenienia
    tkankowego (sepsa, wstrzas, niewydolnosc serca,
    ostra i przewlekla niewydolnosc oddechowa)
  • Typ B (tlenowa)- u chorych na cukrzyce,
    towarzyszy jej ciezkim powiklaniom, np.. Kwasicy
    ketonowej w niewydolnosci watroby, chór.
    Nowotworowych, niewlasciwym stosowaniu
    metforminy, salicylanów, alkoholi spozywczych i
    niespozywczych
  • Objawy
  • Podmiotowe znaczne oslabienie, nudnosci wymioty,
    bóle brzucha, w wywiadzie spozycie srodka
    toksycznego, alkoholu, nieprzestrzeganie
    przeciwwskazan do metforminy zamroczenie z
    majaczeniem i spiaczka
  • Przedmiotowe niewielkie odwodnienie, oliguria,
    hipotermia, hipotensja, wstrzas

82
Badania laboratoryjne i róznicowanie
Glc (mg/dL) pH HCO3 (mmol/L) Ketony Luka anionowa Inne
KK- Lagodna gt250 7,25-7,3 15-18 gt10 ? K?
Umiarkowana gt250 7-7,24 10-15 gt12 ? K?
Ciezka gt400 lt7 lt10 gt12 ? K?
ZHH gt600 gt7,3 gt15 -/sl. N Nagt150, ?? kreatyniny, ? mocznika, K?
KM N/ ? lt7 lt10 - gt16 ? K?, mlecznanygt5
  • Róznicowac z spiaczka pochodzenia mózgowego,
    spiaczka watrobowa, mocznicowa, zatrucia

83
Kwasica ketonowa-leczenie
  • Monitorowanie co 1h-BP, HR, AVPU co 30-60 min-
    Glc, gazometria, co 2-3h elektrolity, co 8h TG
  • Plynoterapia 6-10 l/24h pierwszy 1l 0,9 NaCl w
    ciagu 60 min, potem przez 4-6h 500 ml 0,9
    NaCl/h, potem 250 ml/h do wyrównania zaburzen k-z
  • Jesli Nagt150 - 0,45 NaCl zamiast 0,9 za kazde
    100 mg/dl glukozy powyzej 100 dodac do wyniku
    oznaczenia Na 1,6 mmol/L
  • Jesli glikemia lt250wlew 5 glukozy 100ml/h
  • Insulina bolus 4-8 IU (0,1/kg) wlew 4-8
    IU(0,1/kg)/h, potem dawke dostosowac, by uzyskac
    spadek o 60-70 mg/dl/h
  • KCl
  • Przy kaliemiigt6 kontrola K w surowicy
  • 5-6 wlew 5-10 mEq/h
  • 4-5 10-15 mEq/h
  • 3-4 15-20 mEq/h
  • lt3 35 mEq/h

84
Z. hipertoniczno-hiperosmolarny - leczenie
  • Monitorowanie jak w kwasicy ketonowej , ale
    gazometria co 8h
  • Plynoterapia pierwszy 1l 0,45 NaCl w ciagu 60
    min, potem przez 4-6h 500 ml 0,45-0,9 NaCl/h,
    potem 250 ml/h do wyrównania hipernatremii
  • Jesli Nagt150- 0,45 NaCl zamist 0,9 za kazde
    100 mg/dl glukozy powyzej 100 dodac do wyniku
    oznaczenia Na 1,6 mmol/L
  • W hipotensji 0,9 NaCl
  • Insulina bolus 4-8 IU (0,1/kg) wlew 2-4 IU/h,
    gdy glikemia lt250 1-2IU/h
  • KCl - jak w kwasicy ketonowej

85
Kwasica mleczanowa-leczenie
  • Leczenie choroby wywolujacej
  • W razie potrzeby tlenoterapia i wentylacja
    mechaniczna
  • Plynoterapia jak w kwasicy ketonowej
  • Insulina jak w ZHH przy Glclt200-wlew 5 Glc, po
    normalizacji 10 i kontynuacja insuliny
  • Hemodializa-w celu usuniecia toksyn i mleczanu
  • NaHCO3wg wzoru
  • Oczekiwana wartosc HCO315-18

86
Encefalopatia watrobowa
  • Zaburzenie CUN w przebiegu ciezkich, ostrych lub
    przewleklych chorobach watroby
  • Epizodyczna(ostra)-zwiazana z czynnikiem
    wyzwalajacym krwawienie z przewodu Pokarmowego,
    przedawkowanie diuretyków, zakazenie, hepatitis
    fulminans (piorunujace zapalenie watroby),
    zatrucia (paracetamolem, muchomorem
    sromotnikowym), zespól HELLP, zespól Reyea

87
Encefalopatia watrobowa objawy
  • Okres I sennosc, zmieszanie, niewyrazna mowa,
    flapping tremor
  • Okres II letarg, wzmozona rteakcja na bodzce
    bólowe, ataksja, drgawki kloniczne
  • Okres III gleboki sen, zmniejszona,
    nieokreslona reakcja na bodziec bólowy, fetor
    hepaticus
  • Okres IV brak reakcji na bodzce bólowe, brak
    reakcji zrenic na swiatlo, zadnych drzen

88
Encefalopatia watrobowa - leczenie
  • Zabezpieczenie funkcji zyciowych
  • Wstrzymanie zywienia doustnego na 1-2 dni, potem
    obnizenie podazy bialka (0,5 g/kg/24h)
  • Leki przeczyszczajace laktuloza 45 ml po lub
    przez zglebnik powtarzac co 1h, az do efektu,
    nastepnie w dawce powodujacej 2-3 luzne stolce
    dziennie (15-45 ml/co 8-12h)
  • W ciezkim stanie-wlewy przeczyszczajace
  • Dekontaminacja przewodu pokarmowego rifaxymina
    400mg 2x co 12h neomycyna 3-6g/24h po przez 1-2
    tygodni (zamiast lub lacznie z laktuloza)
  • Flumazenil 1 mg iv (jesli podejrzenie przyjecia
    Benzodiazepin)
  • Przy hyperamononemii asparginian ornityny do
    30g/24h iv

89
Dziekujemy za uwage.
Write a Comment
User Comments (0)
About PowerShow.com