Title: Ostre Stany Neurologiczne
1Ostre Stany Neurologiczne
- Jakub Pniak
- Pawel Robak
- V rok WL1
2Ostre Stany Neurologiczne
- Patofizjologia i leczenie wzmozonego cisnienia
sródczaszkowego - Urazy
- Krwotoki
- Udar
- Inne przypadki
- Padaczka
- Hipoglikemia
- Hiperglikemia
- Spiaczka watrobowa
3Cisnienie sródczaszkowe
- Prawidlowe wartosci 7-20 mmHg
- Regula Monro-Kellyego
- Vtk. Mózgowia Vkrwi VCSFconst.
- W razie wzrostu kompensacja przez
- Zmniejszenie ilosci CSF
- Zmniejszenie ilosci krwi zylnej
- Mozliwosc skompensowania wzrostu objetosci o
100-120ml bez przekraczania normy ICP
4Przyczyny wzrostu ICP
51) Zwiekszenie obj. mózgu lub pojawienie sie
nowej struktury wewnatrz czaszki
- guz mózgu
- ropien mózgu
- krwiak nadtwardówkowy
- krwiak podtwardówkowy
- krwotok sródmózgowy
- rozlegly zawal
- rozlany obrzek
- zapalenie mózgu
62) Nadmiar plynu mózgowo-rdzeniowego
- krwotok podpajeczynówkowy
- zapalenie opon
- guz mózgu uciskajacy drogi odplywu plynu
mózgowo-rdzeniowego
73) Wzrost ilosci krwi w zylach opony miekkiej i
zatokach opony twardej
- zakrzepica zatoki strzalkowej
- niedroznosc zyly glownej górnej
- prawokomorowa niewydolnosc serca i nadcisnienie
plucne
8Objawy wzrostu ICP
- triada Cushinga
- bradykardia
- nadcisnienie
- zaburzenia oddychania (oddech Cheyne-Stokesa,
oddech Biota) - ból glowy (rozsadzajacy, najsilniejszy w nocy i
nad ranem) - wymioty (niepoprzedzone, lub poprzedzone jedynie
niewielkimi nudnosciami) - ilosciowe zaburzenia swiadomosci
9Objawy wzrostu ICP c.d.
- obrzek tarczy n. wzrokowego
- objawy oponowe
- napady padaczkowe
- niedowlad n. odwodzacego
- zaburzenia widzenia
- widzenie przez mgle
- ubytki pola widzenia
- krótkotrwale napady slepoty
- zaburzenia wechu
10Leczenie nadcisnienia sródczaszkowego (IH)
- Uniesienie wezglowia lózka o 20-30 st.
- Unikanie szkodliwych bodzców w tym zwalczanie i
prewencja bólu - Zapobieganie hipoksemii i utrzymywanie
prawidlowej temperatury ciala - Hiperwentylacja-?PaCO2 o 5-10 mmHg (efekt
krotkotrwaly-stosowanie tylko doraznie)
11Farmakoterapia IH
- Mannitol 0,25-0,5g/kg m.c i.v. w ciagu 20 min.
mozna powt. co 6h - Barbiturany (tiopental)-szybki, ale krótkotrwaly
efekt monitorowac BP - Furosemid 40 mg i.v.- najlepiej 15 min po
mannitolu - GKS- tylko w obrzeku nowotorowym i zapalnym
12Leczenie nadcisnienia sródczaszkowego (IH)
- leczenie operacyjne-w razie nieskutecznosci
leczenia zachowawczego i zagrazajacego wglobienia - zdjecie luski kosci czaszki
- zalozenie ukladu odbarczajacego z cewnikiem
dokomorowym-udar mózdzku
13Powiklania IH - wglobienie
- Wglobienie haka zakretu przyhipokampowego (A)
- patologia zlokalizowana nadnamiotowo
- Wglobienie migdalka mózdzku (B)
- patologia zlokalizowana podnamiotowo
14Powiklania IH - wglobienie
- Szczególnie duze ryzyko wglobienia wystepuje w
przypadku szybkiego i duzego przyrostu dodatkowej
objetosci w jamie czaszki-krwiaki pourazowe - Moze byc tez spowodowane naglym podcisnieniem w
kanale kregowym-naklucie ledzwiowe (zawsze
pobranie plynu nalezy poprzedzic badaniem dna oka
lub KT)
15Wglobienie haka zakretu przyhipokampowego-objawy
- Niedowlad n. okoruchowego-rozszerzenie i brak
reakcji na swiatlo zrenicy po stronie uszkodzenia - Objawy uszkodzenia dróg piramidowych-
kontralateralny niedowlad i dodatni objaw
Babinskiego - Zaburzenia swiadomosci
- Sztywnosc odmózdzeniowa z prezeniami
- Zaburzenia oddychania z bezdechem wlacznie
16Wglobienie migdalka mózdzku-objawy
- Sztywnosc karku
- Bradykardia
- Czkawka
- Moze wystapic nagly bezdech
17Urazy
18Urazy
- Wstrzasnienie mózgu
- Zlamanie kk. sklepienia
- Zlamanie podstawy czaszki
- Krwiak nadtwardówkowy
- Krwiak podtwardówkowy
- Wodniak podtwardówkowy
- Uszkodzenie mózgu
- pourazowe krwawienie podpajeczynówkowe
- stluczenie mózgu i krwiak sródmózgowy
- rana drazaca i postrzalowa
- Rozsiane uszkodzenie aksonów (DAI)
19(No Transcript)
20Stopnie ciezkosci urazu
- Lekki utrata lub ograniczenie przytomnosci lt1h
GCSgt12 - Sredni utrata lub ograniczenie przytomnosci do
24h GCS 9-12 - Ciezki utrata lub ograniczenie przytomnosci
gt24h GCS lt9
21GCS - przypomnienie
- Otwieranie oczu
- 4 punkty spontaniczne
- 3 punkty na polecenie
- 2 punkty na bodzce bólowe
- 1 punkt nie otwiera oczu
- Kontakt slowny
- 5 punktów odpowiedz logiczna, pacjent
zorientowany co do miejsca, czasu i wlasnej
osoby - 4 punkty odpowiedz splatana, pacjent
zdezorientowany - 3 punkty odpowiedz nieadekwatna, nie na
temat lub krzyk - 2 punkty niezrozumiale dzwieki, pojekiwanie
- 1 punkt bez reakcji
22GCS - przypomnienie
- Reakcja ruchowa
- 6 punktów spelnianie ruchowych polecen
slownych, migowych - 5 punktów ruchy celowe, pacjent lokalizuje
bodziec bólowy - 4 punkty reakcja obronna na ból, wycofanie,
próba usuniecia bodzca bólowego - 3 punkty patologiczna reakcja zgieciowa,
odkorowanie - 2 punkty patologiczna reakcja wyprostna,
odmózdzenie - 1 punkt bez reakcji
- Uwzglednia sie najlepsza uzyskana odpowiedz w
kazdej kategorii.
23Postepowanie w urazie czaszkowo-mózgowym
- Utrzymywanie CPP (MAP- ICP)gt35 mmHG
- KT glowy-uraz sredni lub ciezki, lub objawy
ogniskowe - Monitorowanie przez 24hco godzine
- GCS
- Reakcja zrenic
- Stan przytomnosci
- Jesli GCSlt9 lub niewydolnosc oddechowa gt
wentylacja mechaniczna - Zwalczanie IH
- Spiaczka barbituranowa kontrolowane zapisem EEG
znieczulenie ogólne - Hipotermia 32-34 st. C
24Wstrzasnienie mózgu
- Lagodne i czeste nastepstwo urazu mózgu
obajwiajace sie utrata przytomnosci trwajaca
zwykle krócej niz 1h, max. 6h - Krotkotrwale zaburzenie czynnosci dróg laczacych
twór siatkowaty ze wzgórzem i kora
mózgu(wstepujacy uklad pobudzajacy) - Objawyniepamiec wsteczna(kilka min.-kilka dni),
ból glowy, nudnosci, wymioty, zaburzenia
równowagi - Brak odchylen w bad. neurologicznym i bad.
dodatkowych - W róznicowaniu znaczenie ma okreslenie, co bylo
pierwsze-uraz, czy utrata przytomnosci - Leczenie-obserwacja leczenie objawowe
25Rozlany uraz aksonalny - DAI
- Przedluzajaca sie spiaczka po urazie,
niewynikajaca z obecnosci patologicznej masy lub
niedokrwienia - Lagodny (19 przypadków)-spiaczka lt24h
- Umiarkowany (45)-spiaczka gt24h, brak objawów z
pnia mózgu - Ciezki (36) dlugotrwala spiaczka, czesto objawy
odkorowania lub odmózdzenia, dysfunkcja
autonomiczna -nadcisnienie, przewodnienie,
hipertermia(pierwotne uszkodzenie pnia mózgu)
rokowanie zle, jesli przezycie-duzy stopien
niepelnosprawnosci,
26DAI
- Rozciagniecie i przerwanie wlókien nerwowych w
wyniku urazu akcelarycyjno-deceleracyjnego
(wypadki komunikacyjne) - W TK-uogólnione powiekszenie mózgu z malymi
zmianami krwotocznymi okolokomorowo w srodkowych
strukturach mózgu, pniu mózgu - Uszkodzenie naczyn-drobne wynaczynienia,
zaburzenia reaktywnosci naczyn mózgowych
(poszerzenie naczyngtWzrost objetosci mózgu
27DAI
MRI T2
MRI T2
MRI SWI (Susceptibility weighted imaging)
28Stluczenie mózgu i krwiak sródmózgowy
- Stluczenie-niewielkie wynacznynienie krwi
rozsiane w korze mózgowej lub podkorowo. - Jedno z najczestszych uszkodzen
- Zawiera strefe martwicy otoczona obrzekiem
- Powstaje w urazach akcelaracyjno-deceleracyjnych
- Mózg uderza w powierzchnie czaszki
- Po przeciwnej stronie (contrecoup) powstaje
podcisnienie odpowiedzlane za pekanie naczyn i
wynaczynienie krwi - Obraz kliniczny zalezy od umiejscowenia i
wielkosci ogniska - Wykrycie-bad. Obrazowe
- Nie wymaga leczenia w razie duzego
urazu-leczenie p.obrzekowe
29(No Transcript)
30Stluczenie mózgu i krwiak sródmózgowy
- Krwiak sródmózgowy-nagromadzenie krwi w obrebie
mózgu. Najczesciej dot. istoty bialej - Mechanizm - podobny jak w stluczeniu
- Leczenie Odbarczenie chirurgiczne-ognisko
nadnamieotowegt5cm lub podnamiotowe gt3cm, lub
wyczerpanie wewnatrzczaskowej rezerwy
objetosciowej (zacisniecie zbiornika
okalajacego) Zwalczanie IH, - Leczenie p-drgawkowe w razie stwierdzenia w
badaniach obrazowych wyczerpania rezerwy
objetosciowej
31Zlamanie kk. sklepienia czaszki
- Zamkniete
- Otwarte
- Jesli nie doszlo do uszkodzenia mózgu, zwykle
stwierdza sie wstrzasnienie mózgu - Jesli ciaglosc skóry jest zachowana, krew moze
sie gromadzic miedzy koscmi sklepienia a opona
twarda (krwiak nadtwardówkowy) - wskazane jest wykonanie TK, szczególnie, gdy
- GCSlt15
- utrata przytomnosci po urazie
- niepamiec wsteczna
32Zlamanie kk. sklepienia czaszki - leczenie
- Zamkniete-jesli nie ma powiklan nie wymaga
leczenia - Otwarte
- oczyszczenie i chirurgiczne opracowanie rany
- przed zaszyciem skntrolowac dno rany i w razie
potrzeby zaopatrzyc mózg i opone twarda - Oslona antybiotykowa
33Zlamanie podstawy czaszki
- Opona twarda jest scisle zwiazana z koscmi
podstawy-zlamania kk. podstawy wiaza sie z
rozdarciem opony - Objawy
- krwiak okularowy
- objaw Battlea
- krwawienie z nosa lub uszu
- kwrwiak jamy bebenkowej lub zatok przynosowych
- wymioty
- zaburzenia widzenia
34Zlamanie podstawy czaszki
35Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów
- Odma wewnatrzczaszkowa
- Plynotok pourazowy
- Uszkodzenie nerwów czaszkowych
- Przetoka szyjno-jamista
36Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów
- Odma wewnatrzczaszkowa
- Wrazenie chlupania lub przelewania w glowie
- Rozpoznanie-stwierdzenie powietrza na
sklepistosci, w rowkach miedzyzwojowych lub
komorach w TK, RTG, lub MR - Leczenie-zamkniecie przetoki (jesli wariant
wentylowy-trepanacja)
37Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów
- Plynotok pourazowy
- nosowy (Rhinorrhea cerebrospinalis)-w uszkodzeniu
zatoki klinowej lub sitowia paradoksalny w
zlamaniu piramidy (przez trabke sluchowa) - gardlowy (Pharyngorrhea)
- uszny (Otorrhea)-zlamanie piramidy kosci
skroniowej - przez rane
- Objawy zaleza od nasilenia wycieku
- Pierwszym objawem moze byc zapalenie mózgu lub
opon - Moze wystapic po kilku dniach
- W watpliwych przypadkach oznaczyc Glc w
plynie-stezenie gt30 mg/dlgtplynotok, jednak plyn
musi byc bez domieszki krwi (wtedy test na
obecnosc ß2-transferyny) - Leczenieobserwacja (7-10 dni), leczenie
zachowawcze i oczekiwanie na samoistne zamkniecie
przetoki-zapobieganie wzrostowi ICP (kaszel,
kichanie, intensywne parcie), acetazolamid-?produk
cji CSF, drenaz ledzwiowy CSF(do 150 ml/d) jesli
brak efektu lub duze uszk. struktur kostnych -
leczenie operacyjne
38Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów
- Uszkodzenie nerwów czaszkowych
- zwykle nn. II, III, IV, VI, VII
- wskazania do operacyjnego odbarczenia
n.II-pogarszanie ostrosci wzroku(nalezy wykonac w
ciagu 2h) - pourazowy niedowlad n. VII- najczesciej
poprzeczne zlamanie piramidy kosci skroniowej
leczenie-oslona galki ocznej przed wysychaniem
(wilgotna komora, krople p-zapalne, sztuczne
lzy) nasilajace sie objawy niedowladu-pilny
zabieg odbarczajacy - W obu przypadkach wskazane jest zastosowanie
dexametazonu lub metyloprednizolonu.
39Zlamanie podstawy czaszki-zespoly objawów
- Przetoka szyjno-jamista
- polaczenie miedzy ICA lub jej galezia a zatoka
jamista - miedzy glównym pniem ICA a jednym z kanalów
zatoki jamistej-z bardzo szybkim przeplywem krwi - miedzy któras z galezi a zatoka jamista - z
wolnym przeplywem krwi - od tego zalezy predkosc narastania objawów
- powstaje w wyniku urazów drazacych uszkadzajacych
sciany naczynia - Objawy moga sie pojawic od razu lub w ciagu dni
lub tygodni - Wytrzeszcz tetniacy
- Szum zgodny z rytmem pracy serca slyszany przez
chorego, mozliwy do wysluchania nad galka oczna
lub w okolicy skroniowej - rozpoznanie-obustronna angiografia tt. szyjnych
- leczenie - techniki wewnatrznaczyniowe
40Wodniak podtwardówkowy
- Nagromadzenie CSF miedzy opona twarda a pajecza w
nastepstwie przerwania ciaglosci pajecznówki - Jesli powstanie mechanizm wentylowy-uwiezienie
plynugtucisk i przemieszczenie mózgu - Objawy podobne do krwiaka
- W neuroobrazowaniu - ucisk i przemieszczenie
mózgu przez zbiornik plynu o gestosci zblizonej
do CSF - Jesli ucisk daje objawy neurologiczne-leczenie
operacyjne - Jesli nie-nie wymaga leczenia
41Krwotoki
- Krwiak nadtwardówkowy
- Krwiak podtwardówkowy
- Krwotok podpajeczynkówkowy
- Krwiak sródmózgowy
42Krwiak nadtwardówkowy
- Nagromadzenie krwi miedzy koscia a opona twarda
- Czesciej u mlodych osób-z wiekiem opona twarda
coraz scislej jest polaczona z koscia - U dzieci wyst. Rzadko-niewyksztalcone rowki
kostne - Najczesciej krwawienie z tt.Oponowych (gl. A.
meningea media) - W przypadku zlaman sklepienia-krwawienie z zz.
sródkoscia - Masa krwiaka moze uciskac i przemieszczac mózg,
oraz powodowac IH i obnizac CPP
43Krwiak nadtwardówkowy
44Krwiak nadtwardówkowy-objawy
- 2 epizody utraty przytomnosci przedzielone
interwalem jasnym - W momencie urazu wstrzasnienie mozgu-pierwsza
utrata przytomnosci - Kilka godzin pózniej-ponowna utrata z powodu
narastajacej masy krwiaka - Mozliwy brak pierwszej utraty przytomnosci lub
interwalu jasnego - Kontralateralny niedowlad polowiczy
- Ipsilateralne poszerzenie zrenicy
- Bradykardia
- W neuroobrazowaniu-krwiak o soczewkowatym
ksztalcie, czesto widoczna szczelina zlamania
45Krwiak nadtwardówkowy - leczenie
- CHORY PO DRUGIEJ UTRACIE PRZYTOMNOSCI, Z
GWALTOWNYM POGARSZANIEM STANU KLINICZNEGOgtNATYCHM
IASTOWA OPERACJA, NAWET BEZ TK - Jesli w TK krwiak jest cienszy niz 15mm, nie
przemieszcza struktur srodkowych o wiecej niz
5mm, a stan kliniczny jest dobrygtobserwacja i
oczekiwanie na uplynnienie krwiaka, co pozwala na
zdrenowanie przez pojedynczy otwór trepanacyjny - Uwaga na krwiaki w tylnej jamie czaszki-max.
tolerowana objetosc 10 ml
46Krwiak nadtwardówkowy - rokowanie
- Zalezy od stanu przed operacja
- Wczesne rozpoznanie, zanim wsytepuje IH-b. dobre
wyniki - Jesli doszlo do wglobienia, zwykle nie udaje sie
uratowac chorego
47Krwiak podtwardówkowy
- Nagromadzenie krwi miedzy opona twarda a pajecza
- Zwykle krwawienie z zyl mostkowych zatok opony
twardej (zat. Strzalkowej górnej) w nastepstwie
urazu akceleracyjno-deceleracyjnego - Podzial
- Ostre-do 72h po urazie
- Podostre-do 20 dni
- Przewleklegt3 tygodni
- Ostry krwiak czesto wspólistnieje z innymi
uszkodzeniami mózgu (stluczenie, DAI), dlatego
rokowanie jest powazne a smiertelnosc duza - W KT-hiperdensyjna, pólksiezycowata masa
48(No Transcript)
49Krwiak podtwardówkowy-przewlekly
- Najczesciej u osób starszych z cechami zaniku
mózgu, padaczka, wielokrotnymi urazami,
alkoholików i leczonych antykoagulacja
(?objetosci mózgu i rozciagniecie zz. Mostkowych)
i niemowlat - Odlegle nastepstwo niewielkiego urazu
- Krew gromadzi sie wewnatrzczaszkowo kosztem
przestrzeni zajmowanej przez CSF i ulega
otorbieniu. - Kolejne dokrwawiania powoduja wzrost objetosci
krwiaka i narastnanie kolejnych warstw torebki - Przez dlugi czas bez ucisku mózgu i obj.
Ogniskowych, jednak stopniowo pojawiaja sie w
póxniejszym okresie - W KT- hipodensyjna masa otoczona torebka
wzmacniajaca sie po kontrascie
50Krwiak podtwardówkowy - obraz kliniczny
- Ostry
- Zwykle wspólistnieje z obrazeniami mózgu gt
dodatkowe objawy - GCS lt 8, chorzy w ciezkim stanie ogólnym
- Podwyzszone ICP, obnizone CPP
- Czesto przeciwstronny niedowlad polowiczy,
tozstronne poszezenie zrenicy, bradykardia - Jezeli ucisniete sa drogi pnia mózgu niedowlad
moze byc tozstronny
51Krwiak podtwardówkowy obraz kliniczny
- Podostry
- Pierwsze objawy zwykle po kilku dniach od urazu,
sa to - Ból glowy, nudnosci, wymioty, spowolnienie
psychoruchowe, niedowlad polowiczy, obrzek tarczy
nerwu wzrokowego - Przewlekly
- Objwy jak powyzsze, jednak miernie nasilone,
bardzo wolny rozwój zmian - Stan chorych, nawet z duzymi krwiakami i znacznym
przemieszczeniem jest zazwyczaj dobry
52Krwiak podtwardówkowy - leczenie
- Ostry - leczenie chirurgiczne. Jesli stan chorego
jest ciezki i nie ma szybkiego dostepu do
TK-trepanacja zwiadowcza - Zwalczanie IH jesli wystapi w okresie
pooperacyjnym - Jesli gr. krwiakalt 1 cm przemiszczenie str.
Srodkowych o lt5mm GCSgt8 mozliwa obserwacja i
leczenie zachowawcze - Jesli pogorszenie stanu lub powiekszenie
krwiaka-operacja - Podostry - zalezy od staniu chorego i stopnia
rozpuszczenia krwiaka - Krwiaki plynne- opróznienie z 2 otworów
trepanacyjnych - Krwiaki skrzeple-kraniektomia
- Chorych w dobrym st. Ogólnym mozna leczyc
zachowawczo oczekujac na uplynnienie krwiaka
53Krwiak podtwardówkowy
- Przewlekly - rzadko leczenie zachowawcze jest
skuteczne. Zwykle koniecznosc opróznienia krwiaka
przez otwory trepanacyjne.
54Krwotok podpajeczynówkowy SAH
- Najczesciej spowodowane peknieciem tetniaka-krew
zwykle gromadzi sie wokól podstawy czaszki - Pourazowe-przerwanie ciaglosci naczynia korowego
i nagromadzenie krwi w przestrzeni pp. - Po krwotoku skurcz naczyn (czesciej po peknieciu
tetniaka) w ciagu kilku godzin lub dni po
krwotokugtmiejscowe ubytki neurologiczne,
ogniskowe-zawsze pogarsza rokowanie - Mozna go rozpoznac bezposrednio za pomoca DSA,
TK, MR - Posrednio za pomoca przezczszkowego Doppler'a -
przyspieszenie przeplywu w t. srodkowej mózgu - Leczenie - Nimodypina i 3H-hemodylucja,
hipertensja, hiperwolemia (ostroznie jesli
stosuje sie wszystkie 3 skladowe ryzyko obrzeku
mózgu)
55Krwotok podpajeczynówkowy-objawy
- Eksplodujacy ból glowy, gwaltowne wymioty,
fotofobia, nadwrazliwosc na halas i dotyk - Rzadko utrata przytomnosci
- Objawy oponowe sztywnosc karku, obj. Kerniga
- Niedowlad nerwów galkoruchowych
- Moga wystapic zaburczenia swiadomosci, niedowlady
konczyn - TK- bezwzglednie konieczna - hiperdensyjna kerw w
zbiornikach podstawy - CSF
- do 3 dnia jednolicie krwisty
- 3-6 dzien-stopniowe przejasnianie
- 7-21 dni zóltawy
- Do ok. roku-makrofagi z hemosyderyna
56Krwotok podpajeczynówkowy
57Krwotok podpajeczynówkowy-skala Hunta i Hessa
- I-asymptomatyczny lub niewielkiego stopnia ból
glowy, zaznaczona sztywnosc karku - II-sredniego stopnia lub silny ból glowy,
zdecydowanie wyrazona sztywnosc karku,
uszkodzenia nn. czaszkowych glównie
galkoruchowych - III-miernego stopnia zaburzenia przytomnosci(
sennosc) lub jakosciowe zaburzenia swiadomosci,
zaznaczone obj. ogniskowe - IV-duze zaburzenia swiadomosci (sopor), niedowlad
polowiczy, obj. odkorowania - V-gleboka spiaczka, prezenia tylnojamowe,
sztywnosc odmózdzeniowa
58Krwotok podpajeczynówkowy-leczenie
- Klipsowanie lub embolizacja tetniaka
- Nimodypina 5-10 mg/h
- Przeciw obrzekowo - mannitol, furosemid
- Sedacja za pomoca mieszanki litycznej (25 mg
chloropromazyny, 50 mg prometazyny, 50 mg
petydyny w 5 glukozie) we wlewie ciaglym - IPP - profilaktyka wrzodu stresowego
- W razie napadu padaczkowego Karbamazepina
(czesciowy), kw. Walproinowy (uogólniony)
59Krwotok podpajeczynówkowy - powiklania, rokowanie
- Smiertelnosc w ciagu roku 63 5-letnia ok.. 70
- Glówna przyczyna zgonu - powtórne krwawienie w
ciagu 6 miesiecy - Wodoglowie wczesne(20 przypadków, do 72h),
pózne(lt20, po 10 dniach) - Obrzek mózgu i IH
- Napady padaczkowe 3-5 w trakcie hospitalizacji,
10 w ciagu 2 lat - Neurogenny obrzek pluc
- Hiponatremia
- Wodglowie normotensyjne - zespól Hakima-Adamsa
60Udar mózgu
- Podzial
- Niedokrwienny (80)
- Krwotoczny-krwotok sródmózgowy (15), krawawienie
podpajeczynówkowe (5) - Udar zylnylt1
- Podzial niedokrwienia ze wzgledu na czas
utrzymywania objawów - Do 24 h-TIA
- Do 3 tyg.-PRIND
- gt3 tyg.-udar dokonany
61Udar mózgu - objawy
- Podzial wg. Oxfordshire Community Stroke Project
- Udar zatokowy (LACS)-powstaje w obszarze
unaczynienia malych tt. przeszywajacych
(najczesciej w jadrach podkorowych, torebce
wewn., wzgórzu, pniu mózgu), powoduje odosobniony
niedowlad lub zaburzenia czucia w 2 z 3 obszarów
twarz, konczyna górna lub dolna - Obejmujacy caly przedni obszar unaczynienia (TACS
- total anterior circulation syndrome)-zajmuje
obszar unaczynienia ACA i MCA, najczesciej
powoduje porazenie, znaczny niedowlad polowiczy
lub polowicze zaburzenia czucia w co najmniej 2 z
3 obszarów twarz, kg, kd, ponadto afazja i
niedowidzenie polowicze tozstronne
62Udar mózgu - objawy
- Podzial wg. Oxfordshire Community Stroke Project
- Obejmujacy czesc przedniego obszaru (PACS-
partial ACS)-powoduje niedowlad lub zaburzenia
czucia w zakresie 1-2 z 3 ww. obszarów, badz
tylko afazje - Obejmujacy tylny (kregowo - podstawny) obszar
unaczynienia (POCS- posterior circulation
sydrome) wywoluje objawy uszkodzenia mózdzku,
pnia mózgu lub platów potylicznych
63Udar zylny - objawy
- Zmiany zakrzepowe lub zatorowe w zz. mózgu lub
zatokach zylnych opony twardej - Zwykle symetryczne ogniska niedokrwienia wskutek
przekrwienia biernego, szybko ulegajace
ukrwotocznieniu - Obraz kliniczny jest zróznicowanyobjawy
ogniskowe, czesciowe napady padaczkowe,
odosobnione IH, zaburzenia swiadomosci, porazenie
n. III, VI z towarzyszacym wytrzeszczem, bólem
okolicy pozagalkowej i obrzekiem powiek
64Udar mózgu - objawy
- Niektóre objawy moga wskazywac na patomechanizm
udaru - W wyniku rozwarstwienia ICA ból szyi, twarzy,
glowy i objaw Hornera - Zapalenie wsierdzia goraczka, dreszcze, objawy
sercowo-naczyniowe, uzaleznienie od narkotyków
65Udar krwotoczny
- Krwotok sródmózgowy najczesciej w przebiegu
nadcisnienia tetniczego (uszkodzenie naczyn,
mikrotetniaki), rzadziej angiopatia skrobiawicza,
malformacje naczyniowe najczesciej w okolicy
jader podkorowych i torebki wewnetrznej bardzo
wysoka smiertelnosc 60 w ciagu miesiaca - Krwotok podpajeczynówkowy najczesciej na tle
tetniaka workowatego lub innych wad naczyniowych
66Udar mózgu - przebieg naturalny
- Stan neurologiczny w pierwszych godzinach i
dniach moze sie stopniowo pogarszac lub poprawiac - W 5-10 przypadków powtórny udar w wczesny
okresie choroby - nowe objawy neurologiczne po
ustabilizowaniu stanu neurologicznego, z tego
samego lub innego ogniska - Ryzyko udaru po TIA wynosi 5 w ciagu 2 dni, i
12 w ciagu miesiaca - W udarze (zwlaszcza zatorowym) w 50 wtórne
ukrowotocznienie, zwykle bezobjawowe
67Udar mózgu - postepowanie
- Wywiad i wstepne badanie neurologiczne, RR, BP,
HR, SaO2, EKG - Badania laboratoryjne morfologia, APTT, INR,
elektrolity, glukoza, OB. CRP, wskazniki nerkowe,
watrobowe, sercowe, gazometria, - Szczególowe badanie neurologiczne
- Badanie Obrazowe
68Udar mózgu - badania obrazowe
- TK - w razie podejrzenia udaru wykonac jak
najszybciej celem wykluczenia krwotoku. Udar
niedokrwienny poczatkowo moze byc niewidoczny lub
dawac bardzo dyskretne objawy. - Stad prawidlowy wynik TK nie wyklucza
niedokrwienia - MR - technika DWI (Diffusion Weighed Imaging) -
wczesne zmiany metaboliczne (kilka minut od
wystapienia niedokrwienia) w komórkach
wpadajacych w obrzek cytotoksyczny - MR PWI (Perfusion Weighed Imagning) - obszar
wiekszy niz w DWI - pokazuje równiez obszar
wzglednego niedokrwienia
69Udar mózgu - badania obrazowe
- SPECT - duza czulosc, obrazuje tez zmiany
subkliniczne, TIA - USG - ocena naczyn, wykrycie zwezen w tt.
zewnatrzczaszkowych i wewnatrzczaskowych ocena
ryzyka wystapienia udaru - AgioTK, DSA, AngioMR - krwawienia
podpajeczynówkowe, ocena stanu naczyn - Echokardiografia - serce jako zródlo materialu
zatorowego
70Udar mózgu - leczenie
- 20 chorych w ostrej fazie udaru wymaga
intensywnego nadzoru - Monitorowanie stanu swiadomosci, przytomnosci,
dominujacych obj. Neurologicznych, BP ,bilansu
plynów, temperatury, pO2, p CO2, pH krwi,
elektrolitów - Terapia zaburzen oddychania i hipoksji.
Wentylacja mechaniczna, jesli niewydolnosc
osrodka oddechowego, porazenie opuszkowe - Zwalczanie obrzeku mózgu i IH
- Kontrola cisnienia tetniczego, obnizanie, gdy
przekroczy 220/140 - Kontrola glikemii
- Leczenie p-plytkowe (ASA), trombolityczne i
przeciwzakrzepowe w udarze niedokrwiennym
71Udar mózgu - leczenie
- Tromboliza rtPA w dawce 0,9 mg/kg (max. 90mg) w
ciagu 60 minut pierwsze 10 w bolusie - Przeciwwskazania
- Czas od poczatku objawów gt4,5h
- Zmiany krwotoczne w TK
- Ognisko niedokrwienne gt1/3 obszaru mózgowia
- Wydluzenie APTT, trombocytopenia
- Leczenie przeciwkrzepliwe
- Przebyty krwotok do CUN,
- Uraz CUN,
- Czynna choroba wrzodowa, krwawienie z przewodu
pokarmowego
72Udar mózgu - leczenie
- Leczenie przeciwzakrzepowe-heparyny i
heparynoidy - Narastanie zakrzepu w ukladzie kregowo-podstawnym
- Zatorowa patogeneza udaru, zwlaszcza AF
- Powtarzajace sie TIA i RIND nieragujace na
leczenie przeciwplytkowe - Wysokie ryzyko ZChZZ
- Stroke-in-evolution- ewolucja objawów ogólnych
lub ogniskowych w ciagu 24h
73Padaczka
- Przewlekla choroba CUN charakteryzujaca sie
wystepowaniem nieprowokowanych napadów
(stereotypowe epizody o naglym poczatku z
mozliwymi zaburzeniami swiadomosci, zachowania,
emocji, czynnosci ruchowych, czuciowych, lub
wegetatywnych dostrzeganych przez chorego lub
otoczenie) - Stan padaczkowy-napad padaczkowy utrzymujacy
siegt30 min. lub kolejno wystepujace napady bez
odzyskania przytomnosci , trwajace gt30 min. - Drgawkowy (najczesciej toniczno-kloniczny)
- Niedrgawkowy (napady nieswiadomosci lub czesciowy
zlozony) - Napad dluzszy niz 5 minut rzadko ustepuje
samoistnie.
74Padaczka - leczenie napadu
- Zabezpieczenie funkcji zyciowych, monitorowanie
droznosc dróg oddechowych , gazometria,
saturacja, EKG, BP - 2 wklucia i wlew NaCl (k.v.o)
- Jesli mozliwe juz w drodze do szpitala-benzodiazep
iny - Iv 2mg lorazepamu/ 5 mg diazepamu
- Doodbytniczo 5-10 mg diazepamu, mozna powtarzac
do 30 mg - Bad. Laboratoryjne oznaczenie stezenia leków
p/padaczkowych, glukozy, enzymów watrobowych,
mocznika, kreatyniny, morfologii, badan
toksykologicznych - W razie potwierdzenia hipoglikemii 50ml 50
glukozy, u alkoholików dodatkowo 100 mg tiaminy - Lorazepam0,1mg/kg ew. 4mg powt. Po 10
min./diazepam 20mg iv. powtórzyc po 5 min jesli
potrzeba
75Padaczka - leczenie napadu
- Fenytoina iv 18 mg/kg w szybkim wlewie 50
ml/min. Pod kontrola EKG i BP - W razie nieskutecznosci
- w stanie drgawkowym OIT i znieczulenie ogólne
midazolam, propofol, barbiturany - W napadach czesciowych zlozonych przed
znieczuleniem ogólnym inne leki
przeciwpadaczkowe kw. Walproinowy 25-45 mg/kg iv
(6 mg/kg/min) fenobarbital 20mg/kg iv (50
mg/min), lewetriacetam 1-3g iv w 15 min,
topiramat po przez zglebnik zoladkowy 150-750 mg
2x/d
76Hipoglikemia
- Glikemia lt2,25 mmol/l lub 45 mg/dl
- Przyczyny 90-przedawkowanie insuliny lub
doustnych leków p-cukrzycowych, upojenie
alkoholowe, insulinoma - Objawy wilczy glód, nudnosci, tachykardia,
oslabienie, niepokój, poty, drzenie - Neuroglikopenia - objawy z CUN bóle glowy,
zawroty glowy, zaburzenia widzenia, drgawki,
sennosc, spiaczka - Leczenie
- Zabezpieczenie podstawowych funkcji zyciowych
- 50 ml 50 glukozy iv.
- 1 mg glukagonu im.
77Hiperglikemia
- Kwasica i spiaczka ketonowa ostry zespól
zaburzen przemiany weglowodanowej, tluszczowej,
bialkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej i
równowagi kwasowo-zasadowej powstajacych w wyniku
naglego i znacznego niedoboru insuliny - Charakterystyczna jest ketonemia i ketonuria
- Smiertelnosc- ok. 5
- Kwasica mleczanowa-kwasica metaboliczna z duza
luka anionowa i stezeniem kw. Mlekowego w
surowicy gt5 mmol/l. Rozwija sie wskutek nasilenia
beztlenowej przemiany glukozy
78Hiperglikemia
- Zespól hipertoniczno-hiperosmolarny ostry zespól
zaburzen gospodarki wodno-elektrolitowej, oraz w
mniejszym stopniu przemiany weglowodanowej,
tluszczowej i bialkowej spowodowany naglym
niedoborem insuliny rozwijajacy sie zwykle w DM
II z zachowanym resztkowym wydzielaniem insuliny,
zwykle pod wplywem czynnika wywolujacego
Charakteryzuje go hiperglikemia,
hiperosmolarnosc osocza i znaczne odwodnienie - Resztkowe wydzielanie insuliny zapobiega
nasilonej lipolizie i produkcji cial ketonowych.
Dodatkowo hiperosmolarnosc hamuje lipolize - 5-6x razy rzadszy od kwasicy ketonowej,
smiertelnosc 15
79Kwasica i spiaczka ketonowa
- Przyczyny przerwanie insulinoterapii, zakazenia,
choroby sercowo-naczyniowe, zawal serca, udar
mózgu, opóznione rozpoznanie DM I, zapalenie
trzustki, naduzywanie alkoholu, stany powodujace
gwaltowne zwiekszenie zapotrzebowania na insuline - Objawy polidypsja, suchosc w jamie ustnej
,poliuria, oslabienie, zmeczenie i sennosc, zab.
Swiadomosci, spiaczka, zawroty i ból glowy,
nudnosci i wymioty, ból brzucha, bóle w klatce
piersiowej - ?BP ,tachykardia, przyspieszenie i poglebienie, a
pózniej splycenie oddechu, objawy odwodnienia,
?odruchów sciegnistych, zapach acetonu z ust,
zaczerwienienie twarzy, ?napiecia galek ocznych,
wzrost napiecia powlok brzucha, diureza osmotyczna
80Zespól hipertoniczno-hiperosmolarny
- Przyczyny opóznienie rozpoznania lub zle
leczenie DM II. Ryzyko wystapienia rosnie pod
wplywem czynników wywolujacych - ciezkie zakazenia, szczególnie z odwodnieniem
- Ostre choroby sercowo-naczyniowe, zawal serca,
udar mózgu - Upojenie alkoholowe
- Leki moczopedne i psychotropowe
- Niewydolnosc nerek
- Objawy
- Podmiotowe objawy choroby wywolujacej ZHH
zaburzenia swiadomosci ze spiaczka wlacznie - Przedmiotowe tachykardia, przyspieszony i plytki
oddech, bardzo znaczne odwodnienie, suche
sluzówki, zapadniete galki oczne, utrata napiecia
skóry, zaczerwienienie twarzy ? BP
81Kwasica mleczanowa
- Przyczyny uszkodzenie narzadów
bogatokomórkowych, lub hipoksja tkankowa,
zatrucie etanolem, alkoholami niespozywczymi,
duze dawki salicylanów - Typ A(beztlenowa)- w stanach niedotlenienia
tkankowego (sepsa, wstrzas, niewydolnosc serca,
ostra i przewlekla niewydolnosc oddechowa) - Typ B (tlenowa)- u chorych na cukrzyce,
towarzyszy jej ciezkim powiklaniom, np.. Kwasicy
ketonowej w niewydolnosci watroby, chór.
Nowotworowych, niewlasciwym stosowaniu
metforminy, salicylanów, alkoholi spozywczych i
niespozywczych - Objawy
- Podmiotowe znaczne oslabienie, nudnosci wymioty,
bóle brzucha, w wywiadzie spozycie srodka
toksycznego, alkoholu, nieprzestrzeganie
przeciwwskazan do metforminy zamroczenie z
majaczeniem i spiaczka - Przedmiotowe niewielkie odwodnienie, oliguria,
hipotermia, hipotensja, wstrzas
82Badania laboratoryjne i róznicowanie
Glc (mg/dL) pH HCO3 (mmol/L) Ketony Luka anionowa Inne
KK- Lagodna gt250 7,25-7,3 15-18 gt10 ? K?
Umiarkowana gt250 7-7,24 10-15 gt12 ? K?
Ciezka gt400 lt7 lt10 gt12 ? K?
ZHH gt600 gt7,3 gt15 -/sl. N Nagt150, ?? kreatyniny, ? mocznika, K?
KM N/ ? lt7 lt10 - gt16 ? K?, mlecznanygt5
- Róznicowac z spiaczka pochodzenia mózgowego,
spiaczka watrobowa, mocznicowa, zatrucia
83Kwasica ketonowa-leczenie
- Monitorowanie co 1h-BP, HR, AVPU co 30-60 min-
Glc, gazometria, co 2-3h elektrolity, co 8h TG - Plynoterapia 6-10 l/24h pierwszy 1l 0,9 NaCl w
ciagu 60 min, potem przez 4-6h 500 ml 0,9
NaCl/h, potem 250 ml/h do wyrównania zaburzen k-z - Jesli Nagt150 - 0,45 NaCl zamiast 0,9 za kazde
100 mg/dl glukozy powyzej 100 dodac do wyniku
oznaczenia Na 1,6 mmol/L - Jesli glikemia lt250wlew 5 glukozy 100ml/h
- Insulina bolus 4-8 IU (0,1/kg) wlew 4-8
IU(0,1/kg)/h, potem dawke dostosowac, by uzyskac
spadek o 60-70 mg/dl/h - KCl
- Przy kaliemiigt6 kontrola K w surowicy
- 5-6 wlew 5-10 mEq/h
- 4-5 10-15 mEq/h
- 3-4 15-20 mEq/h
- lt3 35 mEq/h
84Z. hipertoniczno-hiperosmolarny - leczenie
- Monitorowanie jak w kwasicy ketonowej , ale
gazometria co 8h - Plynoterapia pierwszy 1l 0,45 NaCl w ciagu 60
min, potem przez 4-6h 500 ml 0,45-0,9 NaCl/h,
potem 250 ml/h do wyrównania hipernatremii - Jesli Nagt150- 0,45 NaCl zamist 0,9 za kazde
100 mg/dl glukozy powyzej 100 dodac do wyniku
oznaczenia Na 1,6 mmol/L - W hipotensji 0,9 NaCl
- Insulina bolus 4-8 IU (0,1/kg) wlew 2-4 IU/h,
gdy glikemia lt250 1-2IU/h - KCl - jak w kwasicy ketonowej
85Kwasica mleczanowa-leczenie
- Leczenie choroby wywolujacej
- W razie potrzeby tlenoterapia i wentylacja
mechaniczna - Plynoterapia jak w kwasicy ketonowej
- Insulina jak w ZHH przy Glclt200-wlew 5 Glc, po
normalizacji 10 i kontynuacja insuliny - Hemodializa-w celu usuniecia toksyn i mleczanu
- NaHCO3wg wzoru
- Oczekiwana wartosc HCO315-18
86Encefalopatia watrobowa
- Zaburzenie CUN w przebiegu ciezkich, ostrych lub
przewleklych chorobach watroby - Epizodyczna(ostra)-zwiazana z czynnikiem
wyzwalajacym krwawienie z przewodu Pokarmowego,
przedawkowanie diuretyków, zakazenie, hepatitis
fulminans (piorunujace zapalenie watroby),
zatrucia (paracetamolem, muchomorem
sromotnikowym), zespól HELLP, zespól Reyea
87Encefalopatia watrobowa objawy
- Okres I sennosc, zmieszanie, niewyrazna mowa,
flapping tremor - Okres II letarg, wzmozona rteakcja na bodzce
bólowe, ataksja, drgawki kloniczne - Okres III gleboki sen, zmniejszona,
nieokreslona reakcja na bodziec bólowy, fetor
hepaticus - Okres IV brak reakcji na bodzce bólowe, brak
reakcji zrenic na swiatlo, zadnych drzen
88Encefalopatia watrobowa - leczenie
- Zabezpieczenie funkcji zyciowych
- Wstrzymanie zywienia doustnego na 1-2 dni, potem
obnizenie podazy bialka (0,5 g/kg/24h) - Leki przeczyszczajace laktuloza 45 ml po lub
przez zglebnik powtarzac co 1h, az do efektu,
nastepnie w dawce powodujacej 2-3 luzne stolce
dziennie (15-45 ml/co 8-12h) - W ciezkim stanie-wlewy przeczyszczajace
- Dekontaminacja przewodu pokarmowego rifaxymina
400mg 2x co 12h neomycyna 3-6g/24h po przez 1-2
tygodni (zamiast lub lacznie z laktuloza) - Flumazenil 1 mg iv (jesli podejrzenie przyjecia
Benzodiazepin) - Przy hyperamononemii asparginian ornityny do
30g/24h iv
89Dziekujemy za uwage.