Stany zagrozenia zycia

1

• Stany zagrozenia zycia
• W -6
• Postepowanie
• w ostrej niewydolnosci
• oddechowej

lek. Tomasz Gutowski
2
Niewydolnosc oddechowa

• Stan, w którym nieprawidlowa wymiana gazowa
  powoduje nieprawidlowy sklad gazów krwi
  tetniczej.
• (nie zapewnia utrzymania preznosci O2 i CO2 we
  krwi tetniczej)
• PaO2 lt60mmHg, PaCO2 gt50 mmHg

3
Kliniczne postacie

• Niewydolnosc hipoksemiczna - gl. ostra
• 2. Niewydolnosc hipowentylacyjna - gl.
  przewlekla
• - moze ulegac zaostrzeniom
• 3. Niewydolnosc mieszana

4
Niewydolnosc oddechowa

• Ostra objawy do 1h
• gl. hipoksemiczna
• Przewlekla
• W przewleklej istnieje mozliwosc wytworzenia
  mechanizmów kompensacyjnych

5
Ostra niewydolnosc hipoksemiczna(zespól ostrej
niewydolnosci oddechowej- ARDS)

• ARDS- adult (acute) respiratory distress syndrome

6
Mechanizmy niewydolnosci oddechowej

• Hipowentylacja pecherzykowa
• Niskie FiO2
• 1. Uposledzona dyfuzja pecherzykowo-wlosniczkowa
• 2. Zwiekszony przeciek zylny
• 3. Nieprawidlowy stosunek wentylacji
  pecherzykowej do perfuzji pecherzyków (V/Q)

7
Niewydolnosc hipoksemiczna (czesciowa)

• Zaburzenie wentylacja-perfuzja (V/Q)
• Choroby pluc i dróg oddechowych
• gt rozsiane/ogniskowe uszkodzenie pluc
• gt obrzek pluc
• kardiogenny, n/kardiogenny (sepsa,
  aspiracja zoladkowa)
• masywne transfuzje
• Wynik niedostatecznej wentylacji pecherzykowej

8

• Choroby pluc i dróg oddechowych
• gt rozsiane/ogniskowe uszkodzenie pluc
• (zapalenie, stluczenie, obrzek)
• gt obrzek pluc
• kardiogenny, n/kardiogenny
• - sepsa, - aspiracja zoladkowa,
• - masywne transfuzje - zator powietrzny/
  tluszczowy
• - podtopienie
• - reakcja toksyczna

9
Niewydolnosc oddechowa mieszana

• Najczestsza
• Wynik zaburzen mechaniki oddychania, które
  powoduja zaburzenie V/Q przy wspólistnieniu
  zmniejszonej aktywnosci centralnych mechanizmów
  kontroli oddychania

10
Niewydolnosc oddechowa hipowentylacyjna
(calkowita)

• Choroby mózgu
• Rdzenia kregowego
• Nerwów ruchowych
• Zlacza nerwowo-miesniowego
• Miesni oddechowych
• Ciezkie uposledzenie wymiany gazowej

11
Podzial ONO

• Typ I
• Uszkodzenie pluc typu ALI i ARDS (SIRS)
• Typ II
• 1.Hipodynamiczna
• - wadliwa czynnosc osrodka oddechowego
  (zapalenie
• mózgu, udar mózgu, przedawkowanie opioidów)
• - przerwanie przewodnictwa nerwowego (uraz
  rdzenia,
• zapalenie rdzenia, tezec, blokada
  n.-miesniowa)
• - niewydolnosc miesni oddechowych (zanik badz
• zwyrodnienie miesni, miopatie polekowe -
  steroidy!)
• 2. Ograniczajaca (restrykcyjna)
• - zapalenie pluc, kardiogenny obrzek pluc,
  odma prezna
• 3. Zaporowa (obturacyjna)
• - dychawica oskrzelowa, cialo obce, obrzek
  glosni

12
TYP I ONO (ALI, ARDS)

• Uszkodzenie w procesie SIRS dotyczy
• - przede wszystkim sródblonka wlosniczek plucnych
• - pecherzyków plucnych
• struktur srómiazszowych
• Towarzyszy m.in. nastepujacym stanom
• - wstrzas
• - stluczenie pluca
• - zapalenie trzustki

13
Typ I ONO

• Cechy kliniczne
• rozwija sie w przeciagu kilku-kilkunastu godzin
• dominuje hipoksemia !!
• prawidlowy, a nawet obnizony poziom PaCO2
• spadek powietrznosci pluc (niedodma rozsiana)
• Niepewne rokowanie, trudna wentylacja
  mechaniczna !

14
TYP II ONO

• Zazwyczaj
• - latwiejsza w leczeniu
• - lepsze rokowanie dla chorego
• W typie II hipoksemia i hiperkapnia rozwijaja sie
  równolegle !!

15
Przyczyny zaburzen wymiany gazowej w ONO typu I i
II

• - hipowentylacja,
• zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji
• - przeciek nieutlenowanej krwi w plucach
• (shunt plucny),
• - hamowanie dyfuzji gazów
• ONO wywolana byc moze jedna lub kilkoma z
  wymienionych przyczyn

16
Kryteria rozpoznawcze ONO
Kliniczne
Laboratoryjne
1. Dusznosc 2. Tachypnoe 3. Zaburzenie
swiadomosci 4. Oslabienie szmeru pech. 5.
Uruchamianie dodatkow. miesni oddechowych
1. PaO2lt 60 mmHg (przy FiO20,21) 2. PaCO2gt
50 mmHg 3. pH lt 7,2O 4. VC lt 10 ml/kg 5. CL lt 7O
ml/cmH2O
2 kryteria kliniczne 2 kryteria laboratoryjne
ONO
17
Przedszpitalne leczenie ONO

• 1. Kontrola droznosci dróg oddechowych
• - ulozenie chorego (pozycja boczna
  ustabilizowana)
• - rurka ustno-gardlowa, nosowo-gardlowa,
• - intubacja dotchawicza,
• - cricothyrotomia
• 2. Tlenoterapia (skuteczna w hipowentylacji)
• - cewnik donosowy, wasy
• - maska twarzowa (mozliwa kontrola FiO2)
• Hipoksja glównym zabójca w ONO !!

18

• 3. Farmakoterapia
• leki rozszerz. oskrzela i przeciwzapalne
• diuretyki,
• morfina (kardiogenny obrzek pluc)
• adrenalina w aerozolu (s.c.)
• 4. Wentylacja mechaniczna

19
Szpitalne leczenie ONO

• 1. Kontrola dróg oddechowych
• - intubacja dotchawicza (jesli nie wykonano
  wczesniej)
• - tracheostomia
• 2. Wentylacja mechaniczna
• - techniki zaawansowane CPAP, PSV, PCV
• 3. Wentylacja nieinwazyjna

20
Wskazania do wentylacji mechanicznej

• 1. Ostra niewydolnosc oddechowa (ONO)
• 2. Zaostrzenie przewleklej niewydolnosci
• oddechowej
• 3. Urazy czaszki (obnizenie ICP)
• 4. Stan drgawkowy

21
Wentylacja mechaniczna definicja
Transfer gazów do pluc pacjenta wymuszony
mechanicznym generowaniem róznicy cisnien
pomiedzy zródlem gazu a pecherzykiem plucnym .
22
Techniki wentylacji mechanicznej (podzial ze
wzgledu na cisnienie w drogach oddech.)

• 1. IPPV - wentylacja przerywanym cisnieniem
  dodatnim
• - konwencjonalna
• - tzw. szybka wentylacja
• 2. CPAP - wentylacja ze stalym cisnieniem
• dodatnim w drogach oddechowych
• - PEEP nosowy i na maske
• 3. Wentylacja z ograniczeniem cisnienia
• (PCV - pressure controlled ventilation)

23
Wentylacja IPPVintermittent positive pressure
ventilation

• Po ukonczeniu fazy wdechu cisnienie
• w pecherzykach spada do zera
• 1. Jest podstawowa technika wentylacji
• - w aparatach do znieczulenia
• - w respiratorach transportowych
• - podczas resuscytacji (worek samorozprez.)
• 2. Sprzyja zapadaniu pecherzyków plucnych
• 3. Stosowana podczas krótkotrwalej wentylacji

24
Wentylacja CPAPcontinuous positive airway
pressure

• Po ukonczeniu fazy wdechu cisnienie nie
• spada do zera (utrzymuje zadana wartosc)
• 1. Zwieksza powietrznosc pluc, a tym samym
• skutecznosc wymiany gazowej w plucach
• 2. Moze uzupelniac oddech samoistny oraz
• wentylacje mechaniczna
• 3. Nie stosowac wartosci lt 5 i gt15 cmH2O

25
Cisnienie w pecherzyku plucnymIPPV, CPAP, CPPV
26
Wentylacja z ograniczeniem cisnieniaPCV -
pressure controlled ventilation

• Zalety
• 1. Nizsze cisnienie szczytowe
• 2. Mniejsze zaburzenia VA/QC
• (wydluzenie fazy wdechu !!)
• Wady
• 1. Wzrost sredniego cisnienia w drogach odde-
• chowych z efektem kardiodepresyjnym
• 2. Mozliwy wzrost wewnetrznego PEEP
• 3. Przy b.dlugim TI spadek wentylacji minutowej

27
Wentylacja z ograniczeniem cisnieniaPCV -
pressure controlled ventilation
P
Pmax
TI
TE
20 10
T
28
Techniki wentylacji mechanicznej (podzial ze
wzgledu na inicjacje fazy wdechu)

• 1. Wentylacja kontrolowana
• - CMV-continous mechanical ventilation
• - CV- controlled ventilation
• 2. Wentylacja A/C (assisted-controlled)
• 3. Wentylacja okresowo wymuszana
• - SIMV- synchronized intermittent
  ventilation
• 2. Wentylacja wspomagana
• - cisnieniem (PSV - pressure support
  ventilation)
• - przeplywem (FSV - flow support
  ventilation)

29
Pressure Support Ventilation(Inspiratory Assist
Ventilation)

• 1. Inicjacja wdechu przez chorego
• 2. Mechaniczna komponenta wdechu do uzyskania
• zaprogramowanego cisnienia wspomagania
• (chory kontroluje czestosc i obetosc
  oddechowa)
• 3. Technika przydatna na wszystkich etapach
  wentylacji
• mechanicznej (o ile utrzymany jest oddech
  chorego)
• - przy wyzszym cisnieniu wspomagania
  wlasciwie
• assist ventilation
• - przy niskim cisnieniu wspomagania (lt 10
  cmH2O)
• wylacznie kompensacja oporów oddechowych
• W polaczeniu z CPAP podstawowa technika
  wentylacji !!

30
Alternatywne techniki intubacji

• 1. Bronchofiberoskopia
• 2. Intubacja z utrzymanym oddechem
• - nosowo tchawicza
• - ustno - tchawicza
• 3. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM)
• 4. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)
• 5. Rurka COPA
• 6. Combitube
• 7. Cricothyrotomia
• 8. Tracheostomia

31
Maska krtaniowa
32
Maska krtaniowa

• 1. Zaprojektowana do znieczulen wziewnych
• z utrzymanym oddechem wlasnym
• 2. Umozliwia IPPV z cisnieniem lt 20cmH2O, ale
• nie zapewnia pelnej szczelnosci
• 3. Coraz czesciej stosowana w trudnej intubacji
• i pomocy doraznej (lepsza od rurki COPA!)
• 4. Latwa i bezpieczna nauka
• W przypadku oporów w drogach oddechowych
• i niebezpieczenstwa aspiracji
• Intubacja dotchawicza z prowadnica
• Intubacja dotchawicza przez maske

33
Rurka krtaniowa - budowa
34
Rurka krtaniowa - zakladanie
35
Rurka krtaniowa

• 1. Zaprojektowana do znieczulen wziewnych
• z utrzymanym oddechem wlasnym
• 2. Umozliwia IPPV z cisnieniem do 30 cmH2O
• 3. Zapewnia szczelnosc dróg oddechowych
• 4. Latwe zakladanie (podobnie jak LM)
• W przypadku silnych wymiotów niebezpieczenstwo
  pekniecia przelyku!!

36
Rurka COPA
Cuffed OroPharyngeal Airway
37
Rurka COPA

• 1. Zaprojektowana do znieczulen wziewnych
• z utrzymanym oddechem wlasnym
• 2. Jednorazowego uzytku
• 3. Mniej inwazyjna, niz LM
• 4. Jeszcze latwiejsze zakladanie, niz LM
• W przypadku wymiotów i ulania duze
  niebezpieczenstwo aspiracji!!

38
Combitube

• 1. Trudniejsza w manipulacji od maski krtaniowej
• 2. Zapewnia szczelnosc dróg oddechowych (male
  ryzyko aspiracji)
• 3. Czeste uszkodzenia sluzówki gardla
• Nie jest polecana u ciezarnych oraz
• u chorych z zaburzeniami krzepniecia!

39
Combitube - konstrukcja
1 - rurka przelykowa 2 - rurka tchawicza 3 -
perforacje rurki przely- kowej 4 -
zaslepiony koniec rurki przelykowej 5 -
otwór rurki tchawiczej 6- mankiet przelykowy
(10-15 ml) 7 - mankiet gardlowy (100 ml) 8
- marker
40
Combitube - zalozenie
41
Cricothyrotomia

• 1. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach)
• pozwalaja wprowadzic rurke 3 - 4 mm, co
  umozliwia
• IPPV
• 2. Naklucie igla Venflon
• - oksygenacja apneiczna
• - wentylacja dyszowa (HFJV)
• Wykonywana w stanach zagrozenia zycia, ale
• nie czekac do zatrzymania krazenia, poniewaz
• resuscytacja z cricothyrotomia nieskuteczna!

42
Cricothyrotomia iglowa
43
Tracheostomia

• 1. Wykonywana w warunkach sali operacyjnej
• 2. Wskazaniem do wczesniejszej tracheostomii
• obecnosc gestej wydzieliny oraz krwawienie
• z pluc z formowaniem skrzepów
• 3. Modyfikacje
• - minitracheostomia (konwencjonalna)
• - zestawy do szybkiej tracheostomii
• Tracheostomia nie jest zabiegiem doraznym !!

44
Wentylacja nieinwazyjna - niPPV

• Zalety
• - Pozwala uniknac intubacji
• - Niepotrzebna sedacja
• - Male ryzyko zakazenia pluc
• Wady
• - Trudno uzyskac szczelnosc maski
• - Wymagana wspólpraca chorego
• - Czeste nietolerowanie maski

45
niPPV - maska twarzowa