DOR AGUDA

1
DOR AGUDA

• Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA
• Área de Atuação em Dor
• Co Responsável CET Hospital de Ipanema
• Hospital São Vicente de Paulo
• 2009

2
Dor Aguda

• Início recente
• Duração provavelmente limitada
• Sintoma (não é uma doença)
• Propósito definido
• Resposta a doença aguda ou injúria
• Inicia reflexos de retirada e protetores

3

• Pós operatória
• Queimaduras
• Lombalgia e dores musculoesqueléticas
• Causas clínicas (abdominal, cardíaca, isquemia
  periférica, herpes zoster, hematológica,
  cefaléia, HIV, neurológica, orofacial)
• Trauma

4
estratégias

• Tratamento farmacológico
• Analgésicos sistêmicos
• Analgésicos e anestésicos de ação local ou
  regional
• Drogas adjuvantes
• Técnicas não farmacológicas

5
Vias de Administraçãosistêmica

• Oral
• Intravenosa
• Intramuscular
• Subcutânea
• Retal
• Transdérmica
• Transmucosa (nasal, sublingual, bucal, pulmonar)

6
Vias de Administração

• Espinhal
• Regional
• Intra articular
• Infiltração superficial
• Tópica
• Aplicação única
• Intermitente
• Contínua

7
Incidência

• 50 dos paciente tem dor pós operatória
• 30 dos pacientes clínicos relatam dor intensa

Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007
8
Tratamento da Dor AgudaProgressos

• Novas técnicas de administração
• Novas drogas

9
Novas Técnicas Ausência de Treinamento

• Controle ineficiente da dor
• Demora na detecção de complicações
• Aumento dos riscos

10
Melhores resultados apenas em trabalhos
rigorosamente randomizados e controlados!!!

• Na ausência de protocolos hospitalares
  abrangentes de reabilitação e recuperação,
  monitorização, equipamentos, motivação,
  coordenação, as técnicas mais modernas e
  avançadas podem não dar bons resultados.

FANELLI, BERTI, BACIARELLO Updating
postoperative pain managementfrom multimodal to
context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL
200874489-500
11
Macrae, Pain 2008
12
Dor Pós Operatória
13
Dor Pós Operatóriacombinação de experiências
desagradáveis
sensoriais
emocionais
mentais
Respostas Autonômicas Endocrinometabólicas Fisiol
ógicas Comportamentais
14
nociceptivo
visceral
Dor Pós Operatória
neuropático
inflamatório
15
Morfina é a pedra fundamental do tratamento da dor
Uma droga ou um método único não consegue
atingir nível ótimo de alívio da dor
16

• EFICÁCIA

X
EFEITOS DELETÉRIOS
17
Escada da dor pós operatória
Cir grande porte
Intensidade dolorosa
Cir pequeno porte
tempo
A dor diminui ou desaparece
18
Escada da dor pós operatória
Cir grande porte
Opióide forte /_ analgesia regional
Injeções em bolus Infusão peridural PCA
Baixa Tecno
Alta Tecno
Intensidade dolorosa
Cir pequeno porte
Opióide fraco /_ não opióide
AINEs oral /_ opióide /- bloqueio anestésico
local
tempo
A dor diminui ou desaparece
19
Negligenciar o alívio da dor é moral e
eticamente inaceitável. RCS, set 1990

• Pietá
• Perugino 1493

20
Controle da Dor

• Razões humanitárias
• ? das respostas sistêmicas ao stress
• (taquicardia, hipertensão, arritmia, isquemia,
  retenção de líquidos, diminuição da peristalse,
  diminuição da resposta imune)
• ? mobilidade
• ? função respiratória
• ? tempo de convalescência?
• ? custos
• melhora da qualidade de atendimento

21
MITOS

• Dor não prejudica o paciente
• Analgesia encobre complicações cirúrgicas
• O paciente ficará viciado em opióides
• O risco de depressão respiratória com opióides é
  alto
• O peso do paciente é o melhor parâmetro para
  calcular necessidade de opióides

22
MITOS

• A dose máxima de opióide é o conteúdo de uma
  ampola
• Opióides não devem ser administrados em um
  intervalo menor que 4hs
• SOS significa o mínimo possível

23
Opiáceos Risco de Vício

• 11 882 pacientes com problemas clínicos
• 4 casos de abuso de drogas (1 importante) (sem
  história prévia de vício)
• 10 000 pacientes queimados
• 22 casos de abuso de drogas (todos em pacientes
  com história prévia de vício)
• Melzack R, The Tragedy of Needless Pain,
  Scientific American, Feb 1990, 45-51

24
PCA
- o que é ?
- porque PCA ?
- quando indicar ?
- como fazer ?
25
PCA

• Forma de analgesia
• indicada e PLANEJADA pelo médico,
• SUPERVISIONADA pela enfermagem e
• ACIONADA pelo paciente

ACIONADA
26
Planejamento

• indicação do método de analgesia
• escolha das drogas
• composição das soluções
• doses
• intervalos
• doses totais em um período

27
Planejamento

• determinação de parâmetros para
• avaliação da eficácia da analgesia
• detecção de efeitos colaterais
• tratamento das complicações

28
Supervisão

• VIGILÂNCIA
• Avaliação
• Eficácia da analgesia
• Grau de satisfação do paciente
• Detecção de efeitos colaterais indesejáveis
• Acionamento das medidas para tratamento das
  complicações

29
PACIENTE

• ACIONAR!

30
Porque PCA?

• Larga faixa de variabilidade de
• doses
• intervalos
• atendendo a variações individuais de intensidade
  ao longo do tempo

31
Porque PCA?

• Menor sobrecarga sobre a enfermagem
• Maior INDEPENDÊNCIA para o paciente
• ? ansiedade ? ? tolerância?

32
PCA Venoso

• Melhor analgesia do que métodos convencionais de
  analgesia parenteral
• Maior satisfação do paciente
• Não diminui o consumo de opióidesnão altera o
  tempo de hospitalizaçãonão diminui o número de
  efeitos adversos
• A adição de quetamina não melhora a analgesia nem
  diminui os efeitos adversos

Acute Pain Management Scientific Evidence Second
Edition 2006
33
PCA Venoso

• Não há evidências que um opióide dê melhor
  resultados que outros
• no caso de um paciente individualmente poderemos
  notar que um opióide é melhor que outro
• Acrescentar uma infusão de base não melhora o
  alívio da dor nem diminui o número de doses de
  resgate

Acute Pain Management Scientific Evidence Second
Edition 2006
34
Como prescrever?
Preparo da Solução para uso VENOSO
MORFINA ( _____ ml )
Soro Fisiológico a 0,9 (frasco de 100ml) ( _____
ml ) VOLUME TOTAL 100 ml 1ml _____ mg
de morfina Modo Epidural 1 contínuo 2
bolus 3 ambos Velocidade de infusão
______ ml / hora (_____ mg de morfina
/hora) Dose de ataque ______ ml (_____ mg de
morfina ) Dose em bolus ______ ml (_____ mg
de morfina ) Intervalo de segurança __________
min (8-10min) Limite em 4 horas ___________ ml
(30mg de morfina)
35
Porque espinhal?

• maior intensidade de efeito
• menores doses
• associação de drogas com locais diferentes de
  ação (ex AL opiáceo)
• menores efeitos colaterais (sedação,
  constipação)

36
Quando indicar?

• Pacientes mentalmente capazes
• situações reconhecidamente acompanhadas de dor
  intensa
• pós operatório de cirurgias de grande porte
• trauma
• queimaduras
• parto
• câncer

37
Como Fazer?

• Comentários
• Doses regulares
• Possibilidade de Infusão
• Contínua
• Hipoventilação
• Antagonista disponível
• Taquifilaxia
• Hipotensão
• Bloqueio alto
• Convulsões

• Pessoal
• Enfermeiro/a
• Médico Anestesiologista
• ou especialista em dor
• Farmacêutico

• Equipamento
• Acesso venoso
• VPPI
• Oxigênio
• Aspiração
• Catéteres PD

38
Qual a droga?
A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml) -
fentanil 21mg/h (3mg/ml)
7ml/h - clonidina 5mg/h
(0,7mg/ml) B - bupivacaina 8mg/h (0,9mg/ml)
- fentanil 30mg/h (3,3mg/ml)
9ml/h C - bupivacaina 13mg/h
(1,4mg/ml) - fentanil 25mg/h
(2,8mg/ml) 9ml/h Curatolo,
M.,Anesthesiology 200092325-37
39
Solução

• Ropivacaina a 0,2 Fentanil 5µg/ml
• Soro fisiológico 70 ml 63
• Ropivacaina a 1 0,75 20 ml 27
• Fentanil 10 ml 10
• Correr 3ml/hora (15µg de fentanil 6mg de
  ropivacaina)
• Bolus 10ml (50µg de fentanil 20mg de
  ropivacaina)

40
Como prescrever?
Preparo da Solução para uso PERIDURAL
FENTANIL ( _____ ml )
Soro Fisiológico a 0,9 (frasco de 100ml) ( _____
ml ) VOLUME TOTAL 100 ml 1ml _____ mg
de fentanil Modo Epidural 1 contínuo 2
bolus 3 ambos Velocidade de infusão
______ ml / hora (_____ mg de fentanil
/hora) Dose de ataque ______ ml (_____ mg
de fentanil) Dose em bolus ______ ml (_____
mg de fentanil) Intervalo de segurança
__________ min Limite em 4 horas ___________
ml
41
Vigilância

• nas primeiras 24 horas a cada 2 horas
• a partir de 24 horas a cada 4 horas
• intensidade de dor
• grau de sedação
• frequência respiratória
• PA
• FC
• bloqueio motor

42
Como medir a dor?
43
Escala de sedação
0 Nenhuma 1 Leve (ocasionalmente sonolento,
facilmente despertável) 2 Moderada (frequentemen
te sonolento, facilmente despertável) 3 Intensa
(sonolento, abre os olhos ao comando
verbal) 4 Grave (sonolento, não atende ao
comando verbal)
44
Escala de Bromage
0 flexão completa de pés e joelhos 1 move os
joelhos 2 move apenas os pés 3 incapaz de
mover os joelhos e os pés
45
Vigilância

• Medir a Frequência Respiratória a cada 2hs
  4hs
• Observar o grau de sedação a cada medida da FR
• Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm e/ou
  PA máximalt 90mmHg
• Manter acesso venoso durante todo o tempo em
  que o paciente estiver com o catéter peridural.
• Manter NALOXONE (NARCAN) 0.4mg à mão para
  uso em caso de depressão respiratória
• Manter material de reanimação à mão (ambu,
  máscara, laringoscópio e tubo)
• Observar a ocorrência de NÁUSEAS, PRURIDO,
  RETENÇÃO URINÁRIA, BLOQUEIO MOTOR

46
Cuidados diários com o PCA periduralL Brian
Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain
Management W.B. Saunders London

• Anotar a dose da medicação
• Avaliar a intensidade da dor
• Determinar existência de efeitos colaterais

47
Cuidados diários com o PCA periduralL Brian
Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain
Management W.B. Saunders London

• Executar exame físico dirigido
• Ajustar doses das drogas
• Anotar medicações concomitantes

48
Cuidados diários com o PCA periduralL Brian
Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain
Management W.B. Saunders London

• Avaliar satisfação geral
• Avaliar respostas a ajustes anteriores
• Avaliar transição para alternativas mais simples

49
Cuidados diários com o PCA periduralL Brian
Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain
Management W.B. Saunders London

• Discutir plano com o paciente, a enfermagem e o
  cirurgião
• Documentar achados, impressões e planejamento no
  prontuário médico
• Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo
  integral

50
Monitorizar / Avaliar
51
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA)
- USO EM HOSPITAL PÚBLICO 1998
A satisfação com o método independeu do grau de
instrução e do nível de renda dos pacientes. O
método se mostrou seguro e satisfatório. A
elevada satisfação com pequena variação comprova
o sucesso do método.
52
Drogas Coadjuvantesgabapentina

• Anticonvulsivante
• Liga-se a subunidade a2d do canal de cálcio
  voltagem dependente
• Ativo em modelos de dor patológica
• Em doses de 300 1200mg 2 hs antes da ciurgia
• Diminui a dor pós operatória
• Aumenta a sedação

53
pregabalina

• Início mais rápido
• Menores efeitos indesejáveis
• Antihiperalgésicos?

54
Clonidina

• a2 agonista
• Pré medicação 3-5 µg/kg VO 0,2mg/24hs
  transdérmico dor em cirurgias de joelho e
  prostatectomia

Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca
55
Clonidina

• Espinhal 75-150µg (1µg/kg) tempo do bloqueio
• Peridural alta solubilidade doses
  sistêmicasdose única isolada 8-10µg/kg dose
  única associada 2-4µg/kg contínua 10-50µg/h

Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca
56
Lidocaina Venosa

• lidocaina 1.5 mg /kg infusão 2 mg /kg/h no
  intra operatório
• dor
• íleo (tempo para eliminação de flatos e
  defecação)
• fadiga
• tempo de internação
• Sem alterações nos marcadores endocrinometabólicos

Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL
Acta Chir Belg. 2005 Feb105(1)53-8. Kaba A,
Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME,
Lamy ML, Joris JL Anesthesiology. 2007
Jan106(1)11-8 Marret E, Rolin M, Beaussier M,
Bonnet F Br J Surg. 2008 Nov95(11)1331-8.
57
quetamina

• Antagonista do receptor NMDA
• Hiperalgesia dos agonistas do receptor µ
  (remifentanil)
• Peri operatório dose de ataque 0,5mg/kg 2-10
  µg/kg/min
• Em pacientes resistentes à morfina 0,05mg/kg/h

58
Hérnia InguinalPROSPECT Procedure Specific
Postoperative Pain Management http//www.postoppa
in.org

• Pré / intra operatório
• Anestesia local sedação ou anestesia geral em
  combinação com técnicas anestésicas locais
  (bloqueio do nervo inguinal/ bloqueio de
  campo/infiltração)

59
Hérnia InguinalPROSPECT Procedure Specific
Postoperative Pain Management http//www.postoppa
in.org

• Não recomendado
• Peridural
• Raque
• Clonidina, corticosteroide, gabapentina,
  quetamina
• Infusão contínua da incisão com anestésico local
• Infiltração da ferida com AINEs, clonidina ou
  opióides
• AINEs tópicos

60
Artroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure
Specific Postoperative Pain Management
http//www.postoppain.org

• Anestesia geral bloqueio de n femoral pré op
• Raquianestesia bloqueio de n femoral pré op
• Raquianestesia opióide espinhal (não
  recomendado com primeira escolha devido ao maior
  potencial de efeitos adversos)

61
Opióide Intra articularE Kalso No pain, no
gain clinical excellence and scientific rigour
lessons learned from IA morphine Pain 2002
98269-275

• Morfina 5mg
• Injetada ao final da cirurgia antes da retirada
  do artroscópio
• Alívio de mais de 30 na dor nas primeiras 24hs
  pós op

62
Tratamento dor pós-operatória

• Bloqueios espinhais
• Infecção
• Efeitos adversos
• Instabilidade hemodinâmica
• Sintomas neurológicos transitórios
• Cefaléia pós-punção
• Hematoma espinhal

• Wheatley RG, Schug SA, Watson D Safety and
  efficacy of postoperative epidural analgesia. Br
  J Anaesth 874761, 2001.
• Nielsen KC, Steele SM Management of outpatient
  orthopedic surgery.
• Current Opinion in Anesthesiology 14611616,
  2001.
• Greengrass RA Regional anesthesia for ambulatory
  surgery. Anesthesiol Clin North America
  18341353, 2000.

Haward Hideo
63
Vantagens do bloqueio regional

• Diminuição do sangramento
• Diminuição da trombose venosa profunda
• Menos deterioração das funções cerebrais e/ou
  respiratórias em pacientes de alto risco

• Eriksson BI New therapeutic options in deep vein
  thrombosis prophylaxis.
• Seminars in Hematology 37(Suppl 5)79, 2000.
• Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al Deep
  vein thrombosis
• after total hip replacement A comparison
  between spinal and
• general anaesthesia. J Bone Joint Surg
  71B181185, 1989.
• Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al Leg
  blood flow
• during total hip replacement under spinal or
  general anesthesia.
• Anesth Intens Care 17136143, 1989

Haward Hideo
64
Queimaduras

• Resfriamento
• Opióides

65
Herpes Zoster

• Antivirais
• Amitriptilina em baixas doses
• Bloqueios neuroaxiais e simpáticos
• Aspirina tópica

66
Lesão Raquimedular aguda

• Dor somática e neuropática
• Opióides
• Quetamina
• Estabilizadores de membrana (lidocaina IV)
• gabapentina

67
Cefaléia Agudanão relacionada a trauma

• Ameaça à vida 1 (no setor de emergência)
• Idade gt 50a
• Início abrupto e grande intensidade
• Febre
• Alterações visuais
• Hipertensão
• HIV
• Alterações neurológicas

68
Inflamação Neurogênica
69
Cefaléias Primárias
Tipo Tensional
Neurovasculares
70
Tratamento Agudo não específico

• Antieméticos
• Aspirina (900mg)
• Paracetamol (1000mg)
• AINEs
• Naproxeno (500-1000mg)
• Ibuprofeno (400-800mg)
• Àcido mefenâmico (500mg)

71
Tratamento Agudo específicoenxaqueca

• Derivados do ergot
• ergotamina (1-2mg)
• Triptanos
• Sumatriptan (50 -100mg) primeira opção
• Naratriptan (2.5mg) melhor tolerabilidade
  Naramig
• Rizatriptan (10mg)
• Eletriptan(40-80mg)
• Almotriptan (12.5mg)
• Frovatriptan (2.5mg)

72
Dor aguda musculoesquelética

• Antiinflamatórios orais ou tópicos
• Calor local
• Infiltração de pontos gatilho com anestésico
  local
• Infiltração subacromial com corticosteróides
• Infiltração peridural com cortocosteróides

73
Anemia Falciforme

• Crises vaso oclusivas dolorosas
• Espontâneas
• Desidratação
• Infecção
• Mudança de temperatura
• Baixa oxigenação

74
Dor

• Lombar
• Pernas
• Joelhos
• Braços
• Tórax
• Abdômen

75
tratamento

• Multidisciplinar
• Oxigênio não altera a duração, número de locais
  dolorosos, nem o consumo de opióides
• AINEs ketorolaco não diminui a necessidade de
  opióides
• Opióides eficazes, infusão contínua melhor do que
  intermitente
• N2O
• NO
• Analgesia Peridural em casos graves onde nada
  resolveu (nível IV série de casos)

76
(No Transcript)
77
Protocolo de Avaliação e tratamento da Dor

• Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser
  avaliados quanto a sua dor e receber tratamento
  de acordo com essa avaliação.

78
A avaliação (de responsabilidade do/a
enfermeiro/a) deve levar em consideração

• 1. localização, irradiação
• 2. início
• 3. fatores desencadeantes
• 4. características conforme descritas pelo
  paciente (cólica, constante, profunda, em
  queimação, em choque, etc.)
• 5. intensidade de acordo com escalas analógica
  visuais, descritivas verbais ou numéricas
• em repouso
• ao movimento
• 5. duração
• 6. sintomas associados (náusea, por ex)
• 7. fatores agravantes
• 8. efeitos sobre o sono
• 9. medicação analgésica atual
• 10. nível de sedação

79

• As avaliações devem ser realizadas a intervalos
  regulares para garantir melhor controle da dor.
  Os intervalos entre as avaliações podem ser de 4
  horas coincidindo com as medidas dos sinais
  vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a
  cada turno (manhã, tarde, noite).
•  
• As avaliações devem ser registradas como o quinto
  sinal vital no prontuário do paciente.

80

• Ao identificar dor acima de 45 mm na escala
  visual analógica (dor moderada na escala
  descritiva verbal) o/a enfermeiro/a comunica-se
  com o médico/a que então inicia ou modifica a
  prescrição analgésica.
• Dor incontrolável ou além do previsto para a
  situação é um alerta para a necessidade de
  reavaliação do diagnóstico e a consideração de
  novas causas para a dor (por exemplo, novo
  diagnóstico cirúrgico ou clínico, dor
  neuropática).

81

• Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com
  âncoras verbais em cada ponta à esquerda
  ausência de dor, à direita pior dor possível. O
  paciente marca na linha a posição da sua dor e o
  valor corresponde à distância em milímetros da
  extremidade esquerda da linha.
•  
• __________________________________________________
  __
• 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
• Sem dor pior dor possível
•  
• Valores maiores que 70 mm correspondem a dor
  intensa, de 45 a 70 mm dor moderada, de 5 a 44
  mm dor leve, de 0 a 5 ausência de dor.

82
Em caso de crianças, podem ser utilizadas as
escalas pictoriais, as carinhas, onde as
crianças podem reconhecer a intensidade da sua
dor.
Sem dor dói um pouco dói mais
dói mais ainda dói muito
demais
83

• 2. escala numérica
• O paciente dá verbalmente um grau à sua dor em
  uma escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a
  ausência de dor e 10 à pior dor possível.
•  
• 3. escala descritiva verbal
• O paciente classifica sua dor de acordo com os
  termos
• ( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
  dor intensa
• A escala descritiva verbal é menos acurada que a
  escala visual analógica mas é rápida e simples e
  pode ser utilizada com mais facilidade nos
  idosos, nos deficientes visuais e em algumas
  crianças.

84
4. escala de sedação

• O nenhuma
• 1 leve (ocasionalmente sonolento, facilmente
  despertável)
• 2 moderada (frequentemente sonolento,
  facilmente despertável)
• 3 grave (sonolento, difícil de despertar)
• S sono normal (fácil de despertar)

85

• 5. Algoritmo para tratamento da dor na RPA

86

• 6. Algoritmo para tratamento da dor nas unidades
  de internação

87
(No Transcript)
88
Educação do Paciente