UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Cl

1
UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNICDisciplina de
Clínica CirúrgicaApendicite Aguda
2
INTRODUÇÃO

• ZACHARY COPE
• E um truísmo dizer que o diagnóstico
  correto é a preliminar essencial para um
  tratamento correto.O fato de o examinador tirar
  conclusões erradas, as quais poderiam ter sido
  facilmente evitadas com uma tentativa real de
  diferenciação clínica, tem resultados graves

3
INTRODUÇÃO

• MARK RAVITCH
• A medicina moderna tornou-se a ciência
  orientada para solicitação de exames, em vez da
  arte de escutar e examinar pacientes

4
HISTÓRIA

• 1581-TIFLITES E PERITIFLITES
• 1827-MELIER
• 1886-REGINALD FITZ
• 1889-McBURNEY

5
REGINALD HERBER FITZ (1843-1913)

• Sociedade Medica de Boston - junho de 1886
• não se pode ignorar a enorme importância da
  detecção precoce de um apêndice que pode
  estourar.
• Deve-se pensar na cirurgia imediata para expor o
  apêndice e verificar seu estado, se depois de
  24hs do início da dor intensa a peritonite está
  evidentemente aumentando e o estado do paciente é
  grave

6

• Mc Burney
• no adulto médio, o ponto de maior
  sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista
  ilíaca anterior, sobre uma linha traçada a partir
  deste ponto até a cicatriz umbilical

7
EPIDEMIOLOGIA

• Incidência7 (5-10) 1 cada 15 pessoas
• vem diminuindo nos EUA
• Maior incidência entre 10 a 19 anos
• (população geral 11 casos em 10.000/ano,já entre
  10 e 19 anos 23,3)
• Homem 2 1 Mulher-entre 10-20 anos
• Hereditária
• Raça branca
• Custos de 1,5 milhão de dólares/ano-EUA

8
ANATOMIA

• O Apêndice se comunica com o Ceco
• Válvula de Guerlach
• A mucosa cecal secreta líquidos
• Localização habitual do apêndice
• 44 descendente interna
• 26 subcecal
• 17 ascendente interna
• 13 retrocecal

9
HISTOLOGIA

• O apêndice possui abundância de folículos
  linfóides na sua camada sub-mucosa

10
ETIOLOGIA

• 65 hiperplasia folicular linfóide
• 35 fecalitos
• 4 corpo estranho
• - parasitas
• - sementes
• - bário
• 1 TUMORES-ceco,apêndice,tbc,crohn

11
PATOGENIA

• Obstrução luminal
• Hipertensão luminal
• Obstrução linfática e venosa
• Inflamação
• Edema
• Isquemia
• Gangrena - Perfuração

12
FASES EVOLUTIVAS

• Catarral
• Flegmonosa
• Gangrenosa
• Perfurativa

13

• TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS
• Edematosa diminui retorno venoso e
  linfático-proliferação bacteriana inflamação
• Supurativa maior proliferação bacteriana-exsudato
  mucopurulento microinfiltrados purulentos na
  cavidade peritonial
• Gangrenosa comprometimento arterial-isquemia-micr
  operfurações-lesões ulceradas-proliferação de
  anaeróbios- fibrina-plastrão
• Perfurativa líquido purulento-

14

• 1-PLASTRÃO APENDICULAR
• Aderências (exsudato fibrinoso)
• apêndice inflamado
• delgado
• epiplon maior
• 2-ABSCESSO APENDICULAR
• apêndice digerido
• pus (dentro do plastrão)

15
RELEMBRANDO...

•  inflamação constitui um mecanismo de defesa
  local, exclusivo de tecidos mesenquimais lesados.
  Pode ser definida como sendo uma...
• "... resposta local do tecido vascularizado
  agredido, caracterizada por alterações do sistema
  vascular, dos componentes líquidos e celulares,
  bem como por adaptações do tecido conjuntivo
  vizinho".

16
CLASSIFICAÇÃO DAS INFLAMAÇÕES

• Por resultarem em alterações morfológicas
  teciduais de diferentes características, as
  inflamações recebem classificações, estas podendo
  ser quanto ao tempo de duração ou quanto ao tipo
  de elemento tecidual predominante.

17

• Flegmão ou celulite nesse tipo de inflamação
  purulenta não há formação da membrana piogênica,
  ou seja, a coleção de pus não se encontra
  concentrada em uma cavidade, mas sim, difusa
  sobre o tecido além disso, há predominância
  dos fenômenos vasculares, com evidente eritema
  (hiperemia) e edema. O exsudato purulento é mais
  fluido, infiltrando-se no conjuntivo frouxo
  adjacente ao local inflamado. O flegmão é também
  chamado de celulite, nome dado para designar a
  inflamação do tecido subcutâneo.

18

• Abscesso cavidade neoformada encapsulada, com
  centro necrótico e purulento, parede interna com
  predomínio neutrofílico já em processo regressivo
  (essa parede é chamada de membrana piogênica uma
  vez que gera o pus) e camada externa com
  neovascularização e fenômenos exsudativos. Dessa
  última camada partem as respostas cicatrizantes
  ou de fibrose, dependendo da evolução do
  processo. Essas respostas estão diretamente
  ligadas à eliminação do agente etiológico (que é,
  geralmente, de origem infecciosa por bactérias
  piogênicas) e à saída da coleção de pus existente
  no local. Em relação ao último fator, podem-se
  realizar procedimentos de drenagem desse pus
  quando esta não está presente sob a forma de
  fístulas ou ulcerações no local.

19
(No Transcript)
20

21
DIAGNÓSTICO

• Desafio Clínico
• Inúmeros diagnósticos
• Urgência no Diagnóstico
• Evolução NaturalPerfuração
• Apresentação Clínica Clássica50-60

22
DIAGNÓSTICO

• Principal fator para o diagnóstico
• -anamnese detalhada
• -exame físico minucioso
• Combinação dos sintomas
• Tempo de progressão
• Dor em fossa ilíaca direita

23
QUADRO CLINICO
24
História Clínica

• Dor abdominal aguda
• epigástrica ou periumbilical após 6 a 12hs
• Anorexia
• Náuseas e vômitos
• Febre baixa após 12 a 24hs
• DOR LOCALIZADA EM FID

25
Exame Físico

• Dor em QID
• Blumberg
• Peristaltismo
• Massa palpável
• Distensão abdominal
• Rovsing

26

• 1. História Clínica e Exame Físico (A)
• (dados com forte relação
  estatistíca com o diagnóstico)
• Dor no quadrante inferior direito
  (Q.I.D.)
• Dor peri-umbilical com localização no
  Q.I.D.
• Defesa localizada no Q.I.D.
• Náuseas / Vômitos
• Anorexia
• Obs. São dados de história e de exame
  físico também importantes, porém com menor
  correlação estatística com o diagnóstico
• Alterações urinárias, ginecológicas e de
  hábito intestinal
• Na palpação abdominal Sinal de Rovsing,
  sinal do psoas, sinal do obturador e
  pesquisado sinal de Giordano com dor referida
  pelo paciente na região do Q.I.D.

27
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Apêndice Cecal tumor carcinoide
• Ceco e Cólon Ca doença diverticular
• Hepatobiliar colecistite aguda
• Intestino DelgadoMeckel- Crohn
• Trato Urinário litiase - pielonefrite
• Útero/Ovário torção de ovario-DIP
• Outros adenite mesenterica - peritonite primaria.

28
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

• 2. Exames laboratoriais (B) ..
• Leucocitose (gt 12.000 leucócitos)
• Obs. 1 História de dor abdominal migratória
  para Q.I.D. associado com leucocitose (gt 12.000
  leucócitos/mL) mostra valor preditivo positivo
  acima de 90 (B) .
• Obs. 2 Sucessivas coletas de leucograma não
  aumentam a possibilidade de diagnóstico de
  apendicite e podem confundir o raciocínio clínico
  .
• Snyder, B.K. Hayden, S. Accuracy of Leukocyte
  Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis. Ann
• Emerg Med 33(5) 565-7 1999.

29

• Rotina Radiológica de Abdomen Agudo
• Sinais Radiológicos da Apendicite
• -fecalito em FID
• -escoliose antálgica
• -apagamento da sombra do psoas
• -nível líquido em FID

30
(No Transcript)
31

• Ultra-sonografia (US) Critérios diagnósticos
  (B)
• ?? Apêndice com diâmetro gt 6,0 mm
• ?? Apêndice não compressível
• ?? Presença de apendicolito
• ?? Ausência de peristaltismo
• ?? Ausência de gás no seu interior
• ?? Alteração da gordura periapendicular
• ?? Alteração do fluxo vascular do apêndice
  inflamado
• Obs. A US é um exame de fácil realização, não
  invasivo, não expõe o paciente à radiação, é um
  exame dinâmico (permite a compressão do local a
  ser avaliado), avalia de certa forma a
  vascularização local (Doppler) e é relativamente
  barato, porém é operador dependente.

32
ULTRASSONOGRAFIA
33

• Dados estatísticos US (11)
• - sensibilidade 75 90
• - especificidade 86 100
• - acurácia 87 96
• - valor preditivo positivo 91 94
• - valor preditivo negativo 89 97

34

• ULTRASSONOGRAFIA Critérios diagnósticos (B)
• Limitações
• -operador dependente
• -IMC gt25
• -apendicite perfurada
• -apendice normallt50 dos pacientes

35

• Tomografia computadorizada(TC)Critérios
  diagnósticos (B)
• ?? Apêndice com diâmetro gt 6,0 mm
• ?? Densificação dos planos gordurosos
  ceco-apendiculares
• ?? Presença de apendicolito
• ?? Líquido periapendicular
• ?? Presença de ar extraluminar
• ?? Abscesso ou flegmão local
• ?? Não contrastação do apêndice (uso de
  contraste)

36

• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

37
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
38
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
39

• Dados estatísticos - TC (11)
• - sensibilidade 90 - 100
• - especificidade 91 - 99
• - acurácia 94 - 98
• - valor preditivo positivo 92 - 98
• - valor preditivo negativo 95 - 100

40
TRATAMENTO

• Apendicite não perfurada
• antibioticoterapia profiláticacefalosporina
  de segunda geração.
• Apendicite complicada
• antibioticoterapia conforme cobertura da flora
  local

41
ANTIBIOTICOS

• 1º.) Uso Profilático Apendicite aguda no momento
  da indicação cirúrgica (A)
• - - Cefoxitina 1.0 g EV 6/6h por 2 a 4 doses
• Administrar a primeira dose após a indicação
  cirúrgica, ainda no PA e completar 2 a 4 doses.
  Suspender antibioticoterapia após este período
  nas apendicites agudas não complicadas
  (perfurada, gangrenada, abscesso apendicular ou
  peritonite). O uso de antibiótico profilático tem
  grau de recomendação (A), e a droga utilizada foi
  consenso nosso. Podem ser utilizadas
  alternativamente Ampicilina-Sulbactam,
  Cefotetan, Meropenen,Ticarcilina-Clavulonato,
  Ertapenen por 24 horas ou menos.

42
ANTIBIOTICOS

• 2º.) Uso Terapêutico No Centro Cirúrgico, se
  constatada apendicite aguda complicada
• (perfurada / gangrenada / abscesso
  periapendicular ou peritonite), colher 2 amostras
  da
• secreção purulenta - 1 para Gram e 1 para
  Cultura Geral - e alterar o esquema antibiótico
  para uma das associações a seguir, mantendo seu
  uso por 5 a 7 dias (A) (41, 42)
• - Ceftriaxone (Rocefin ) 1 g EV 12/12 h. e
  Metronidazol (Flagyl ) 0,5 g EV 8/8 h
• - - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -
• - Ciprofloxacino (Cipro ) 400 mg EV 12/12 h
  (usar quinolona somente
• em pac. gt 18 anos) e Metronidazol (Flagyl ) 0,5
  g EV 8/8 h
• - - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -
• - Gentamicina (Garamicina ) 3 a 5 mg/kg/dia EV
  em dose única
• diária, em 100 ml SF correr em 30 min.(Evitar o
  uso desta associação em pacientes com risco
• aumentado de insuficiência renal, como em idosos,
  desidratados, diabéticos e nefropatas.) e
• Metronidazol (Flagyl ) 0,5 g EV 8/8 h

43
LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA

• A literatura não é conclusiva quanto à
  recomendação preferencial a um dos métodos.
• Revisão The Cochrane Library, 2003 (28)(47
  trabalhos)

44

• Apendicectomia laparoscópica x aberta (29)
• ?? infecção de ferida quase 50 a menos na AL.
• ?? abscesso intra-abdominal 3 vezes mais
  freqüente na AL
• (especialmente se apêndices
  gangrenados/perfurados)
• ?? duração da cirurgia 14 minutos a mais na AL,
  em média
• ?? dor no 1º P.O. menor na AL
• ?? estadia hospitalar menor na AL (0,7 dias a
  menos, em média)
• ?? retorno às atividades normais AL em média 6
  dias antes
• ?? retorno ao trabalho AL em média 3 dias
  antes
• ?? retorno aos esportes AL em média 7 dias
  antes
• ?? custos AL é mais onerosa.
• Wullstein, C., Barkhausen, S. and Gross,
  E. Results of. Laparoscopic vs. Conventional
  Appendectomy in Complicated Appendicitis. Dis
  Colon Rectum 44(11) 1700-5 2001.

45
TRATAMENTO

• Apendicectomia Aberta
• incisão de 4 cm no ponto de McBurney
• apêndice na junção das tênias
• ligadura da A. apendicular
• ligadura do coto apendicular
• sutura em bolsa- sepultamento do coto

46
TRATAMENTO

• Cirurgia Aberta

47
TRATAMENTO

• CIRURGIA CONVENCIONAL

48
TRATAMENTO

• Apendicectomia Videolaparoscopica
• anestesia geral
• 3 portais
• ligadura da A.apendicular com clips
• ligadura do coto apendicular com grampeador
  linear cortante

49
TRATAMENTO
50
TRATAMENTO

• CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

51
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

• APENDICE NÃO INFLAMADO
• DOENÇA DE CROHN
• DIVERTICULO DE MECKEL
• APENDICECTOMIA INCIDENTAL

52
COMPLICAÇÕES

• Fístula Digestiva
• Infecção do sítio cirúrgico
• Abscesso cavitário
• Deiscência de sutura
• Obstrução Intestinal

53
CASOS ESPECIAIS

• Apendicite com PERITONITE DIFUSA
• Apendicite com MASSA
• Apendicite na GRAVIDEZ
• Apendicite CRÔNICA ou RECORRENTE

54
MUITO OBRIGADO
55
PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE

• 1. História Clínica e Exame Físico (A)
• (dados com forte relação estatistíca com o
  diagnóstico)
• ?? Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.)
• ?? Dor peri-umbilical com localização no Q.I.D.
• ?? Defesa localizada no Q.I.D.
• ?? Náuseas / Vômitos
• ?? Anorexia
• Obs. São dados de história e de exame físico
  também importantes, porém com menor correlação
  estatística com
• o diagnóstico
• - Alterações urinárias, ginecológicas e de hábito
  intestinal
• - Na palpação abdominal Sinal de Rovsing, sinal
  do psoas, sinal do obturador e
• pesquisado sinal de Giordano com dor referida
  pelo paciente na região do Q.I.D.

56
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
57
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
58

• Radiologia Brasileira
• Print version ISSN 0100-3984
• Radiol Bras vol.39 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006
• doi 10.1590/S0100-39842006000100011 
• ARTIGO DE REVISÃO
•  
• Tomografia computadorizada sem contraste
  intravenoso no abdome agudo quando e por que
  usar

59

• CONCLUSÃO
• O termo abdome agudo possui um sentido amplo,
  englobando entidades distintas, sejam funcionais
  ou morfológicas, que requerem atenção clínica ou
  cirúrgica imediata. A dor abdominal aguda está
  entre os três sintomas mais comuns em pacientes
  admitidos em serviços de emergência e
  hospitais(78).
• Mindelzun et al.(6) indicaram, a partir de dados
  de revisão obtidos pelo Comitê de Pesquisa da
  Organização Mundial de Gastroenterologia, que
  cerca de dois terços dos pacientes com dor
  abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode
  ser identificada por intermédio de estudos de
  imagem.
• A abordagem tradicional através de estudos
  radiológicos simples, contrastados ou da US ainda
  é predominante. Entretanto, a introdução da TC
  espiral sem contraste tem aos poucos modificado
  essa conduta, pois combina a rapidez do exame
  radiológico simples com alta resolução espacial e
  contraste entre partes moles.
• A sua utilização apresenta grande impacto na
  determinação da causa e na orientação terapêutica
  do paciente com dor abdominal aguda,
  principalmente naqueles com forte suspeita
  clínica(78).
• A qualidade das imagens obtidas através da TC sem
  contraste é inquestionavelmente melhor quando
  comparada à radiografia simples, e a literatura
  tem indicado, com poucas ressalvas, ganhos
  diagnósticos significativos que justificam a sua
  utilização, com destaque na suspeita de
  apendicite aguda, cólica nefrética e
  diverticulite.
• Permanecem, contudo, em discussão, as questões
  sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal
  capacitado, bem como sobre os custos operacionais
  envolvidos, para que se proceda a uma adequação
  progressiva, racional e fundamentada dos
  algoritmos diagnósticos vigentes.