DENGUE

1
DENGUE
2
CASOS CLÍNICOS
3
CASO 1

• PTR, 12 anos, feminino, iniciou em 27/05/02 com
  febre, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia,
  artralgia. Procurou serviço de saúde em 02/06
  referindo piora do quadro com vômitos e náuseas e
  epistaxe. No exame físico paciente prostrada, PA
  110 x 80 prova do laço positiva.
• Hipóteses diagnósticas possíveis

4
CASO 1

• Solicitados exames que foram Ht 50 leucograma
  2300 L plaquetas 93.000
• Optou-se por internar a paciente na UTI, para
  hidratação e melhor observação.
• Diagnóstico precoce conduta

5
CASO 1

• Dia 04/06 paciente evoluiu com melhora clínica
  sendo transferida para enfermaria. PA 100 x 70
  Ht 40 leuco 3.000 plaquetas 122.000
• Dia 05/06 paciente estável PA 90 x 60 Ht 39,
  leuco 9.000 plaquetas 159.000
• Dia 07/06 Paciente de alta. Posteriormente
  resultado da sorologia positiva para dengue

• Classificação FHD grau II

6
CASO 2

• VBS, 24 anos, feminino, procurou serviço médico
  em 10/01/02 com queixas que se iniciaram em
  03/01/02 de febre, astenia, mialgia, cefaléia
  evoluindo para dor abdominal. Referiu ainda
  episódios de gengivorragia e melena. Exame
  físico paciente em bom estado geral, afebril,
  anictérico, P 80 bpm PA 110 x 80 exantema
  maculo papular difuso. PL negativa
• Hipóteses conduta inicial

7
CASO 2

• Foi solicitado Ht e plaquetas e prescrito
  reidratação oral e paracetamol. Marcado retorno
  para o dia seguinte
• 11/01 Paciente retorna com melhora parcial dos
  sintomas e exame físico mantido. Ht 53,2 e
  plaquetas 60.000. Devido aos exames foi
  solicitado raio x de tórax que estava normal
• Reavaliação, exames e orientação adequada

8
CASO 2

• Reforçou-se as orientações e retorno para 14/01
• 14/01 paciente falta a consulta e é reconvocado
  por telefone
• Observação do paciente

9
CASO 2

• 15/01 paciente assintomático. Novo Ht e plaquetas
  e retorno em 48 horas (Ht 48,6 plaquetas
  296.000)
• 17/01 paciente assintomático Ht 43 plaquetas
  343.000. Posteriormente sorologia positiva para
  dengue

• Classificação FHD grau II

10
CASO 3

• VST, 46 anos masculino,iniciou em 26/04 com
  febre, prostação, artralgia.
• 30/04 foi ao PS onde solicitou-se Ht 54
  plaquetas 75.000 leuco 9200 24 linfócitos, 4
  bastões, após exames foi liberado para casa
• Hipóteses diagnósticas PAPL orientação

11
CASO 3

• 01/05 retornou ao mesmo serviço por haver piora
  do quadro, chegando desidratado, pele com
  petéquias disseminadas, dispnéico com pulsos não
  palpáveis, choque hipovolêmico, PL negativa
• Evoluções diferentes da doença

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CASO 3

• Solicitado novo Ht 55 plaquetas 53.000 leuco
  19.900 14 linfo, 6 bast,
• 02/05 às 0030 paciente evoluiu com piora do
  choque hipovolêmico. Novo Ht52 e plaquetas
  38.000, leuco 14.000 (4B78S13L5M)
• Hidratação adequada e monitoramento

13
CASO 3

• 02/05 obito ás 1030
• Sorologia para Lepto negativa látex para
  N.menigitidis e H. infuenza negativo sorologia
  para dengue positiva

• Classificação FHD grau IV

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Definição

• Doença infecciosa febril aguda, de etiologia
  viral e evolução benigna, na maioria das vezes
• Notificação de suspeitos e confirmados obrigatória

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Agente

• Vírus RNA, gênero flavivírus família
  flaviviradae
• 4 Sorotipos DEN-1 DEN-2DEN-3DEN-4
• Suscetibilidade
• Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos
  e permanente ao sorotipo que causou a doença
• Todos sorotipos podem causar doença grave

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Vetor

• Gênero Aedes
• A. aegypti A. albopictus A. scutellaris...
• Antropofílico
• Regiões tropicais e subtropicais

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Período de Incubação e Transmissão

• P.I. homem 3-15 dias (média 6 dias)
• P.I. mosquito 8-10 dias
• P.T. homem 1 dia antes da febre até fim da
  viremia
• P.T. mosquito vida do mosquito

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Transmissão
Mosquito pica /
Mosquito pica /
Transmite vírus
Adquire vírus
Período de incubação intrínseco
Viremia
Viremia
0
5
8
12
16
20
24
28
DIAS
Doença
Ser humano 1
Ser humano 2
19
Caso Suspeito - Dengue Clássico

• Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de
  pelo menos dois dos seguintes sintomas cefaléia,
  artralgia, dor retrorbital, mialgia, exantema,
  prostação, além de história de ter estado em
  áreas de transmissão de dengue

20
Caso Suspeito - FHD

• Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de
  pelo menos dois dos seguintes sintomas cefaléia,
  artralgia, dor retrorbital, mialgia, exantema,
  prostação e uma manifestação hemorrágica, além de
  história de ter estado em área de transmissão de
  dengue

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Fatores de Risco
22
Parasita
Hospedeiro
Resposta imunológica
Tipo
Intensidade
Clínica
Inaparente
Grave
Clássica
Oligo
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Fatores de Risco Relatados - FHD

• Cepa do vírus
• Anticorpo antidengue pré-existente
• Anticorpos maternais em crianças pequena
• Genética dos hospedeiros
• Idade
• Maior risco em infecções sequenciais
• Maior risco em locais com dois ou mais sorotipos
  circulando simultaneamente em altos níveis
  (transmissão hiperendêmica)

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Considerações

• Não há aparente lesão vascular na patogênese
• Ocorre fragilidade vascular
• Ocorre alterações na coagulação - CID
• Trombocitopenia
• ?tempo parcial de tromboplastina
• ?do nível de fibrinogênio
• ? dos produtos do fibrinogênio
• Hemorragia gastrointestinal em nécropsia é achado
  frequente

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Estimativa Dengue/1987 Cuba
26
FHD na criança (? 12 meses)

• A FHD na criança menor que 12 meses ocorre por
  infecção viral primária em 90
• Idade
• 2-12 meses (média 8 meses)
• Queda de anticorpos maternos para níveis não
  protetores
• Fatores de risco
• Anticorpos subneutralizantes maternos
• Pouca idade (? 12 meses)

27
FHD na criança (?12 meses)

• Quadro clínico
• Febre
• Hepatomegalia
• Sintomas Vias Áereas Superiores
• Sangramentos
• Vômitos
• Diarréia
• Infecções bacterianas associadas
• Pneumonia
• Meningites
• IVAS
• Convulsões
• Letalidade de 11-50

28
FHD - Definição Clínica e Gravidade - (OMS,1986)

• Dx FHD ? Febre hemorragias trombocitopenia
  hemoconcentração
• GRAU I ? Febre acompanhada de sintomas
  inespecíficos sem manifestação hemorrágicas
  espontâneas Prova laço
• GRAU II ? Febre acompanhada de sintomas
  inespecíficos com manifestação hemorrágicas
  espontâneas
• GRAU III ? Febre acompanhada de sintomas
  inespecíficos com hemorragias espontâneas e
  colapso circulatório
• GRAU IV ? Choque profundo com PA e pulso
  imperceptíveis

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Paramêtros laboratorias para fechamento de caso
de FHD

• Ht ? 20 do valor basal do paciente anterior a
  doença ou da referência abaixo
• Crianças Ht gt 38
• Mulheres Ht gt 40
• Homens Ht gt 45
• Plaquetopenia ? 100.000
• Exames de imagem (Rx USG demostrando
  extravazamento de plasma para terceiro espaço)

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Sinais de Alerta (OMS)

• Dor abdominal
• Hipotensão postural
• Pulso filiforme, cianose
• Hepatomegalia dolorosa
• Derrames cavitários
• Manifestação hemorrágicas e/ou Prova do Laço
• Hemoconcentração
• Agitação e/ou letargia
• Vômitos
• Lipotimia, sudorese

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Hematócrito e Plaquetas - Quando Solicitar?

• Manifestações hemorrágicas
• Distúrbios hemodinâmicos
• Sinais de mau prognóstico
• Doenças crônicas
• Idosos gt 65 anos e crianças lt 1 ano
• Gravidez

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Diagnóstico

• Clínico
• Prova do laço
• Média da pressão arterial
• Esfignomanômetro por 5 minutos no braço do
  paciente insuflado na média
• 20 petéquias abaixo do manguito em uma polpa
  digital positivo

33
(No Transcript)
34
Instrumentos para o Diagnóstico

• Ht plaquetas leucograma transaminases
• Imagem
• Sorológico (ELISA HAI) a partir do 6 dia
• Isolamento viral (até 5 dia)
• Histopatológico PCR

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FHD contagem de plaquetas durante evolução/doença
36
FHD Evolução do Hematócrito
37
Critérios de Internação

• Hipotensão ou choque
• Sinais de mau prognóstico
• Plaquetopenia ? 50.000
• Hematócrito elevado ou ascendente
• Doença crônica descompensada

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Avaliação Especial

• Gravidez
• Idosos
• Crianças
• Doenças crônicas
• Anemia (Falciforme)
• Doenças auto imunes
• Asma
• Doenças cardio-respiratórias
• Diebetes mellitus

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Manifestações não usuais

• Hepatite
• Miocardite
• Pancreatite
• Comprometimentos do sistema nervoso

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Material biológico - Conduta

• Amostra exame ret.coag transporte
  armazeamento
• sangue Isol.viral 2-6h 4 ?C gelo seco
  - 70?C
• sangue sorologia 2-24h amb gelo seco/comum
  - 20?C
• tecido(óbito) Isol.viral gelo seco -70
  ?C
• (8-24h)
• tecido (óbito) histopat ambiente formalina
• (8-24h)

41
Tratamento
42
Ambulatorial

• Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução
  salina)
• Sintomáticos
• Orientação (retorno imediato ao identificar
  Sinais de alerta)

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FHD-moderada

• Leito de observação
• Hipotensão postural 10-20ml/kg/hora (SF 0,9)
• Hidratação parenteral e/ou oral 60-80 ml/Kg/dia
  (1/3 solução salina) durante 3-4 horas
• Sintomáticos
• Reavaliação clínica e laboratorial
• Manter hidratação durante a transferência

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FHD-grave

• Leito de internação
• Hidratação parenteral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 SF
  0,9 ou Ringer) durante 3-4 horas
• Sintomáticos
• Monitorização (diurese, PA, outros sinais de
  choque)
• Laboratorial Ht 6/6h Plq 1x/dia
• Não transferir o paciente sem iniciar hidratação

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Tabela Hidratação Parenteral

• Peso (Kg) volume de líquido (ml/Kg/dia)
• 1 dia 2 dia 3 dia
• lt7 220 165 132
• 7 a 11 165 132 88
• 12 a 18 132 88 88
• gt 18 88 88
  88

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Tratamento Sintomático

• Antitérmico
• Analgésico
• Sedação
• Anti-emético
• Anti-histamínico

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Critérios de Alta

• Ausência de febre por 24 horas sem terapia
  antitérmica
• Melhora visível do quadro clínico
• Ht normal e estável por 24 horas
• Plaquetas em elevação
• Reabsorção dos derrames cavitários
• Estabilização hemodinâmica por 48 horas

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Considerações Finais

• Não suspender amamentação
• Retornar o uso da aspirina após normalização das
  plaquetas
• Manter calendário vacinal
• Não suspender anticoncepcional
• Avaliar retorno ao trabalho
• Não utilizar refrigerante para hidratar e sim
  SRO, água, chás e sucos

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE CLÁSSICO
50
Diagnóstico Diferencial
51
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE HEMORRÁGICO
52
ENFERMIDADE
EPIDEMIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
Febre Amarela
Viagem recente para área
Icterícia intensa com enorme
endêmica de febre amarela
elevação de transaminases,
sem vacinação prévia
predominando sintomas de
falência hepática e diáteses
hemorrágicas
Leptospirose forma íctero
Contato com águas de
Presença de icterícia rubínica
hemorrágica
enchentes ou com ratos
típica, injeção conjuntival,
insuficiência renal com hipo
ou normocalemia e
hemorragias sendo a
pulmonar a mais temida
Malária por
Plasmodium
Viagem recente para área
Quadro variável de acordo
falciparum
(febre terçã
endêmica de malária
com o acometimento
maligna)
preferencial por determinado
órgão. Há os chamados
acessos palúdicos
Hepatite Viral Aguda
Epidemiologia váriável de
Ocorre icterícia intensa, com
acordo com o tipo, sendo os
grande elevação de
tipos A e E de transmissão
transaminases , podendo
oral-fecal e os tipos B, C e D
haver evolução do quadro
de transmissão parenteral e
para insuficiência hepática
este último só ocorrendo em
aguda grave
vigência de infecção prévia
ou concomitante pelo B.
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
BIBLIOGRAFA

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