Le cancer du testicule

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Le cancer du testicule

• Dr. Sahyoun Achraf
• Service durologie
• Hôpitale bon-secours
• Metz

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Cancer du testicule

• Incidence
• - 1 à 2 des cancers de lhomme
• - 1800 nouveaux cas par an
• - 100 décès par an
• Stades au diagnostic
• - 60 des formes localisées
• - 25 des formes ganglionnaires
• - 15 des formes métastatiques

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Cancer du testicule

• Buts du traitement
• - orchidectomie plus curage rétropéritonéal ou
  chimiothérapie pour les formes non séminomateuses
  localisées
• - radiothérapie pour les formes séminomateuses
  localisées
• - chimiothérapie pour les formes métastatiques

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Cancer du testicule

• Traitement de référence
• - orchidectomie
• Pronostic
• - taux de survie important (90 à cinq ans) et
  cela même dans les formes métastatiques ( 70-80
  à cinq ans)

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Généralités et définition

• Les tumeurs germinales du testicule représentent
  1 à 2 des cancers chez lhomme, 3.5 des
  cancers urologiques et 95 des cancers du
  testicule.
• Ces tumeurs sont rares avant 15 ans et après 50
  ans. Elles concernent ladulte jeune de 20 à35
  ans ou elles représentent près de 12 des cancers

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Généralités et définition

• le cancer du testicule était la première cause
  de décès par cancer de lhomme jeune. Cependant,
  les progrès thérapeutiques permettent un taux de
  survie important (90 à cinq ans) et cela même
  dans les formes métastatiques (70-80 de survie).

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Généralités et définition

• La majorité des tumeurs du testicule dérivent des
  cellules germinales (95).
• La pathogénie reste très discutée. Il semble que
  le facteur prépondérant soit hormonal (excès en
  oestrogènes ou insuffisance en androgènes).
• Certaines anomalies sont fréquemment associées à
  la survenue dune tumeur à cellules germinales.

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Généralités et définition

• La première de ses anomalies cest la
  cryptorchidie (10 des cancers du testicule
  surviennent sur des testicules cryptorchides).
• Lorchidopexie, même réalisée avant lâge de 6
  ans, ne protège pas de la survenue dun cancer
  mais elle facilite la surveillance.
• La dysgénésie gonadique et latrophie
  testiculaire sont aussi fréquemment associées au
  cancer du testicule.

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Circonstances de découverte

• Les signes cliniques ne sont pas toujours
  évocteurs. Le diagnostic est parfois fait avec
  retard.
• Tous doute diagnostique doit conduire à une
  exploration chirurgicale par voie inguinale.
• Il sagit le plus souvent dun homme jeune qui a
  découvert une augmentation dune bourse ou
  lapparition dun nodule intrascrotal.

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Circonstances de découverte

• Il peut sagir dune pesanteur scrotale (homme
  plus âgé ou patient cryptorchide)
• La tumeur est parfois révélée par un traumatisme.
• Certaines tumeur sont révélées par une
  gynécomastie.
• Dautres tumeur sont révélées lors dun bilan
  dinfertilité
• Enfin une masse rétropéritonéale peut être
  révélétrice.

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Examen

• Local
• tous les éléments intrascrotaux doivent être
  examinés et identifiés
• classiquement, le testicule tumoral est augmenté
  de volume, indolore, dur, irrégulier et opaque à
  la transillumination
• classiquement, on palpe facilement la tête de
  lépididyme qui coiffe la tumeur.

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Examen

• le testicule tumoral est isolé il ny a pas de
  signe inflammatoire ni urinaire. Le testicule
  opposé et le toucher rectal sont normaux.
• il peut parfois exister une hydrocèle
  homolatérale, dite symptomatique.
• Général
• il recherche particulièrement des adénopathies
  superficielles (sus-claviculaires, inguinales),
  une masse abdominale, une hépatomégalie ou une
  gynécomastie.

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Écographie testiculaire

• Limage échographique classique est hypoéchogène
• Le seuil de détection est de 1mm.
• Elle est fiable dans 75 des cas.
• Dans le cas dune tumeur testiculaire perçue
  cliniquement, léchographie ne fait que confirmer
  le diagnostic.

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Écographie testiculaire

• Lintérêt de lécho. Est lapport diagnostique
  dans les cas ou lexamen clinique est difficile
  hydrocèle, douleurs), les tumeurs de petite
  taille, les formes cryptorchides et le bilan des
  tumeurs germinales extragonadiques. Léchographie
  du testicule controlatéral doit être systématique

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Échographie testiculaire

• N.B. il nexiste pas de lien fort entre les
  microcalcifications et le cancer du testicule.
  mais du fait de lincertitude, une surveillance
  clinique et échographique annuelle est
  recommandée.

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Bilan dextension avant lorchidectomie

• Marqueurs sériques
• gonadotrophine chorionique humaine (HCG)
• Alpha-foeto-protéine (AFP)
• Lactico-déshydrogénase (LDH)
• ils orientent le diagnostic et permet de
  suivre lévolution de la maladie sous traitement.
  Ils sont le témoin de la masse tumorale et de
  lagressivité de la tumeur.
• Radiographie pulmonaire
• Conservation du sperme (x 3) dont un prélèvement
  avant lorchidectomie

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Orchidectomie

• Orchidectomie par voie inguinale
• Orchidectomie exploratrice avec exmen
  extemporané pour une éventuelle chirurgie
  conservatrice
• Biopsie du testicule controlatéral pour éliminé
  un CIS (carcinome in situ)

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Anatomopathologie

• Tumeurs germinales
• Tumeurs séminomateuses
• Tumeurs non séminomateuses
• Tumeurs non germinales
• Lymphome testiculaire
• Tumeur à cellules de leydig

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Compte rendu histologique

• Information cliniques
• Âge
• Latéralité
• Dosage des marqueurs AFP, HCG
• Macroscopie
• Taille et poids de la tumeur
• Description de la tumeur
• Développement anatomique

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Compte rendu histologique

• Caractéristiques histologiques
• Le type histologique avec le pourcentage de
  chaque type
• Les embols vasculaires facteur local péjoratif,
  conditionne le stade pathologique
• Lextension de la tumeur albuginée, cordon,
  scrotum
• Les lésions connexes pourcentage de nécrose,
  néoplasie germinale intratubulaire, présence
  damas syncytiotrophoblastiques.

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Bilan dextension après orchidectomie

• Marqueurs sériques
• Le taux dHCG doit diminuer de moitié toutes les
  ½ semaines
• Le taux dAFP doit diminuer de moitié toutes les
  semaines
• Tomodensitométrie abdominale et thoracique
  (fiabilité 90) à la recherche de métastases
  ganglionnaires ou pulmonaires

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Bilan dextension après orchidectomie

• Tomodensitométrie cérébrale (si méta. Viscérales
  ou signes neurologiques).

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Dissémination

• Les cancers du testicule sont très lymphophiles
  et disséminent surtout par voie lymphatique.
• les premiers relais ganglionnaires ganglions
  lombo-aortiques rétropéritonéaux
• Deuxièmes relais ganglions sus-diaphragmatiques
  du médiastin
• Pui les ganglions sus-claviculaires gauches et
  enfin la circulation générale.

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Dissémination

• N.B. les tumeurs droites donnent souvent un
  envahissement massif lombo-aortique car il existe
  des anastomoses lymphatiques dans le sens
  droit-gauche.

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Dissémination

• Les ganglions inguinaux sont envahis
• Soit par modification du drainage lymphatique du
  testicule, en cas dantécédent de chirurgie par
  voie scrotale
• Soit sil existe un envahissement de lépididyme,
  du cordon ou du scrotum par la tumeur
• Soit par voie retrograde.

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Classification TNM

• T (tumeur primitive)
• Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4.
• N (ganglions régionaux)
• Nx, N0, N1, N2, N3.
• M (métastases à distance)
• Mx, M0, M1.
• S (marqueurs sériques)
• Sx, S0, S1, S2, S3.

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Facteurs pronostiques

• Ils dépendent du type histologique et de
  lextension tumorale.
• deux aspect a prendre en compte
• lextension locale
• la masse tumorale.

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Traitement

• Il dépend de la nature histologique et de la
  masse tumorale.
• Tumeurs germinales séminomateuses
• Stades localisés (pT1-4, N0, M0) radiothérapie
  homolatérale de 25 Gy, lomboaortique et iliaque
  homolatérale,si incision scrotale, antécédents
  dorchidopexie ou de cure de hernie alors
  irradiation scrotale ou inguinale associée.

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Traitement

• 2. Stades ganglionnaires (pT1-4, N1-2, M0)
  radiothérapie homolatérale de 25 Gy
  lombo-aortique et iliaque et un surdosage de 10
  Gy sur les adénopathies suspectes
• 3. Stades métastatiques (pT1-4, N3, M1)
• Chimiothérapie réevaluation dans un mois après
  la dernière cure, si rémission complète ( masse
  résiduelle lt 3 cm ) alors surveillance, si
  rémission incomplète gt3 cm alors suivit pendant 1
  an et apres chirurgie le plus complète possible
  chimio de ratrappage si masse résiduelle.

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Traitement

• Tumeurs germinales non séminomateuses
• Stade pT1 à marqueurs normalisés ( faible
  risque), surveillance mais grand risque de non
  observance . Alors curage ganglionnaire
  rétro-péritonéal unilatéral il emporte les
  ganglions situés en avant des gros vaisseaux.

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Traitement

• 2. Stade pT2 carcinome embryonnaire majoritaire
• Si teratome majoritaire alors curage
  retro-péritonéal unilatéralcar tératome
  insensible a la chimio. Et risque de
  dédifférenciation en sarcome ou carcinome
• Absence de tératome chimio.

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Traitement

• 3. Stades métastatiques (pT2-4, N1-2, M1)
• Chimiothérapie et réévaluation un mois après si
  masse résiduelles alors chirurgie (curage
  bilatérale masses résiduelles).

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Suivi

• Modalités
• Examen clinique auto-palpation du testicule
  controlatéral, échographie testiculaire
  périodique, gynécomastie, abdomen, creux
  sus-claviculaire.
• Marqueurs fiables si élevés avant
  lorchidectomie. Ne sont élevés que dans 70 des
  récidives
• TDM thoraco-abdominale.

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Suivi

• Rythme
• Premiers marqueurs J8 et J30 après
  orchidectomie
• Première TDM de référence deux mois
• Pendant deux ans marqueurs TDM tous les 6
  mois
• Après 5 ans marqueurs TDM tous les ans.

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Problèmes spécifiques

• Carcinome in situ ( néoplasie germinale
  intra-tubulaire) (tubes séminifères)
• Tumeurs extragonadiques à cellules germinales
  (rare).

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Cancer du testicule et fertilité

• Avant traitement
• - 70 des patients sont hypofértile lors du
  diagnostic
• 30 spermogramme normal ( volume1.5cc, plus de 20
  M de spermatozoïdes par ml, mobilité gt 60 à 1
  heure)

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Cancer du testicule et fertilité

• Après traitement
• Chimiothérapie récupération 95 à cinq ans
• Radiothérapie récupération 85 90à cinq ans
• Cause de linfertilité
• Curage éjaculation rétrograde
• Radiothérapie rayonnement diffusé
• Chimiothérapie cytotoxicité

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En pratique

• Information du patient sur les possibilités de
  congélation des spérmatozoïdes.
• CECOS consentement et sérologies, de deux ou
  trois prélèvement avant orchidectomie
• Contraception efficace (2ans ?).

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Les points forts

• Tumeurs testiculaires malignes dans 95 des cas
• Cancer du testicule tumeur la plus fréquente de
  lhomme jeune
• 10 des cancers surviennent sur des testicules
  cryptorchides
• Facteurs de risque hypofértilité et atrophie
  testiculaire
• Deux marqueurs tumoraux de références HCG, et
  alpha-FP

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Les points forts

• Tous doutes diagnostique doit conduire à une
  exploration chirurgicale
• Deux types anatomo-pathologiques de tumeurs
  germinales séminomes et tumeurs non
  séminomateuses
• Tumeurs très lymphophiles
• Traitement prendre en compte le risque de
  métastase ganglionnaire rétro-péritonéale
• Pronostic transformé dans les formes
  métastatiques.