Les squelles tardives des chimiothrapies et radiothrapies des adolescents

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Les séquelles tardives des chimiothérapies et
radiothérapiesdes adolescents
Perrine Marec-Bérard et Pierre Saltel AIHUS
2007 Lyon
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Quelques chiffres

• Cancer de lenfant et adolescent 2000 nouveaux
  cas/an
• 700 nouveaux cas / ans chez les 15-20 ans.
• 10 000 cas en suivi chronique.
• troisième cause de mortalité après les accidents
  et les suicides (400 décès/an) dans la population
  des 15-24 ans (1997)
• Les 15-24 ans sont considérés comme une
  population adulte
• Les 11-15 ans (pré-adolescents) sont des enfants.
  

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Quels sont ces cancers des  jeunes 

• Principalement
• Lymphomes
• tumeurs germinales des ovaires ou des testicules,
• tumeurs primitives de los
• Taux de survie à 5 ans passe de 45 à 75 en
  trente ans

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Difficultés spécifiques à ladolescent

• Le cancer est un obstacle à la prise dautonomie
  affective et socio-économique.
• La représentation du cancer peut avoir un
  retentissement majeur sur les relations sociales.
• Les modifications de limage corporelle et les
  conséquences physiques des traitement peuvent
  retarder ou entraver la réalisation des premières
  expériences amoureuses à un âge où les capacités
  physiques sont supposées être optimales.
• Les questionnements sur lavenir peuvent empêcher
  ladolescent ou le jeune adulte de se projeter
  dans lavenir et de faire des projets
  professionnels, amoureux ou familiaux.
• Les études et le travail.
• Ladolescent ou le jeune adulte rencontre des
  difficultés de communication spécifiques avec des
  médecins parfois peu habitués à prendre en charge
  cette classe dâge.

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Effets desTAC sur la fonction gonadique

• La radiothérapie
• La chimiothérapie
• La chirurgie

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La radiothérapie

• gt 1 Gy gt destruction des follicules primordiaux
  dose dépendante.
• gt 9 Gy gt castration chez l'adulte
• Données moins précises chez l'enfant
• DL50 ovaire 4 Gy
• Action délétère des rayons X variable d'une
  patiente à l'autre.
• Effet néfaste des radiations ionisantes sur
  l'utérus
• problèmes dimplantation
• fausses couche
• RCIU
• risque déchec des techniques de PMA.

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La chimiothérapie

• Impact variable selon le sexe et age
• Impact variable selon produits utilisés
• Toxicité particulière des alkylants gt atteinte
  directe des follicules primordiaux.
• Toxicité proportionnelle aux doses utilisées et à
  la durée dexposition.

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La Chirurgie

• ovariectomies totales ou partielles
• amputation du tractus génital (hystérectomie,
  salpingectomies ...).

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Séquelles ovariennes

• Toxicité sur cellules du stroma (moindre sur
  ovocytes)
• Variable avec lâge
• Traduction clinique effet endocrinien
• impubérisme
• arrêt de la puberté
• aménorrhée secondaire
• Traduction biologique
• ? de linhibine
• ? de FSH-LH
• Peu de stérilités immédiates

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Séquelles testiculaires

• Toxicité sur spermatogonies (moindre sur
  cellules de Leydig)
• Traduction clinique
• A la puberté absence daugmentation de
  vol.testiculaire, mais pilosité normale
• Stérilité immédiate (azoospermie)
• Traduction biologique
• ? de linhibine
• ? de FSH,LH
• testostérone normale

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Quelles conséquences sur la fertilité et la
sexualité?
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Données de la littérature (fertilité)

•  Children cancer survivors study 
• Insuffisance ovarienne précoce gt 6, 3
• Menopause précoce
• ? x 4 par rapport pop temoin
• ? X 27 si alkylants RT
• Prématurité, faible Pds de Nss et RCIU
• Byrne 1987 (NEJM)gt
• Fertilité relative 0,85 (F 0,93 et H 0,76)
• Green 1999gt Pas daugmentation du nombre de
  malformation ou danomalie ftale
• Wallace 2001 gt Conférence de consensus

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Quelles prise en charge?
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Les moyens de protection de la fertilité

• Modifier les protocoles thérapeutiques
  anticancéreux classiques
• Mesures de radioprotection.
• Traitements médicaux
• Cryopréservation des gamètes.

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Modifier les protocoles thérapeutiques
anticancéreux classiques

• Diminuer les doses dalkylants (hodgkin)
• Développement de nouvelles molécules
• /- hyperfractionnement RT
• Privilégier les chirurgies conservatrices
  (ovaires)

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Mesures de radioprotection.

• Mesures de radioprotection ovarienne.
• Caches plombés (/-)
• Transposition ovarienne en dehors du champs
• Méta-analyse (Porcu 99)gt 2/3 des patientes
  transposées évitent la castration post TACgt
  seulement 15 des patientes le désirant auront
  une grossesse après transposition
• - La transposition est donc un moyen
  relativement efficace de préserver la fonction
  endocrine de l'ovaire et assez peu efficace de
  préservation de la fertilité.
• - Facteurs d'échec de la transposition âge,
  association CT/RT et dose d'irradiation
  réellement reçue par l' ovaire
• Transplantation ovarienne (1 cas publié)
• Prévention contre le rayonnement diffusé
• Mesures de radioprotection uterine

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Traitements médicaux protecteurs

• Antioxydants
• Etudes chez lanimal
• Pas détude chez lhomme
• Risque de diminution effet antitumoral non
  élucidé
• Non recommandé
• Produits bloquant la gamétogénèse
• Basé sur 2 arguments
• La plupart des TAC détruisent préférentiellement
  les cellules en croissance et différenciéesgt un
  follicule primordial serait moins sensible qu'un
  follicule mature aux rayons X ou à la
  chimiothérapie.
• Les gonades de l'enfant sont moins sensibles à
  l'action délétère des TAC que les gonades de
  l'adulte, or dans ces gonades infantiles la
  gamétogenèses est bloquée.

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Traitements médicaux protecteurs (agonistes LHRH)

• Etudes chez lanimal
• Aucune étude randomisée chez lhomme
• 1 étude (blumenfeld 1999)gt
• comparaison 42 vs 40 avec analogues LHRH
• Ménopause précoce 65 vs 4
• Séries rétrospectives critiquables (pacheco 2001)
• Bases théoriques hasardeuses
• Convictions personnelles

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Techniques de Cryobiologie

• Cryoconservation de sperme
• Cryopréservation dovocytes
• Chen et col 1986
• Non adapté à lenfant
• Cryopreservation de tissus gonadique
• En cours dexpansion
• Peut permettre
• Autogreffe de tissus (orthotopique ou
  hétérotopique)
• Oktay 2000? 1ère réimplantation ?gt restauration
  fonction hormonale
• Donnez 2004 et Meirown2005? 2 naissances
• Maturation folliculaire in vitro gt en cours
  détude
• Xénogreffe gt Problèmes techniques et éthique
• Cryopreservation dorganes
• Premiers essais de congélation ovaire entier
  (Imhof et col)
• Future challenge gt pourrait devenir méthode de
  choix

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Importance de linformation

• Au diagnostic
• Les informations générales sur la sexualité de
  ladolescent
• Le risque dinfertilité liés aux traitements
• Les mesures préventives
• La nécessité dune contraception
• A la fin du traitement
• Les modalités de surveillance
• Les techniques de PMA
• Les traitements symptomatiques
• Les informations générales sur la sexualité
  ( rattrapage )

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Aspects psychologiques

• Corps et adolescence dans la maladie grave
• Que devient la triade  Désir ? Loi?
  Transgression  ?
• Corps machine / corps message
• Des organes  mis à nus 
• Un corps disponible ou à disposition ?
• Place des  pairs  dans la construction de
• l image du corps
• Risque disolement du fait du  contrôle  des
  adultes sur le  quotidien 

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(No Transcript)
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De lImage du corps à lidentité

• LEstime de soi participe aux processus de
  structuration de lIdentité
• Séquelles corporelles( souvent assez bien
  dépassées)
• Regard de lautre qui conforte difficilement ce
  sentiment (image de vulnérabilité, craintes..)
• L Avenir dont l idéalisation habituelle est
  affectée ( projet maternel chez la fille)
• Réduction du champ des  possibles 

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Fertilité / sexualité

• Comment informer ?
• Une information qui sinscrit dans le processus
  de consentement aux traitements ? parfois
  alarmiste et anxiogène, dautant plus quelle est
  souvent dispensée en même temps, aux parents et
  aux adolescents ( sacrifice)...
• Confusion fréquente des 2 enjeux

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Des difficultés de communication

• Exemple de la conservation de sperme dans le
  cancer du testicule
• Télescopage des révélations ? risque vital de la
  maladie, séquelles des traitements sur la
  fertilité, technique de prélèvement du sperme
  par  masturbation tout ceci par un
  cancérologue rencontré depuis peu et en présence
  de parents !
• Maladresses fréquentes des   CECOS  dans
  laccueil de ces jeunes.
• Tabou  ultérieur  ? plus personne nen reparle!
  

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Le  devenir  adulte

• Les études de QOL rapportent
• Près de 2/3 des  survivants  ont au moins une
  séquelles (de toute nature), après un cancer de
  lenfance et en particulier des  retards 
  divers sont observés tant sur le plan cognitif
  que de la maturation sexuelle.
• Cependant, peu de différences significatives/témoi
  ns, en terme de taux de mariage, de divorce ou de
  comportement sexuel mais fécondité inférieure
• Contraception aléatoire
•  Vitalité  parfois réduite
• Fatigabilité
• Libido  modeste 
• Inquiétudes exprimées / fertilité

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Attitudes / Infertilité

• Linfertilité conduit souvent à une résignation
  douloureuse ne conduisant pas à recourir à des
   stratégies  actives pour y suppléer, tel que
  FIV, ou même adoption
• Les hommes peuvent accepter difficilement une IAD
  quand leur infertilité est reconnue.
• Les femmes plus investies dans les démarches
  dadoption (?)

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Conclusion

• Ces souffrances resteront pour parties
   secrètes  mais le plus souvent, malgré un tel
  contexte, le Désir sexuel, comme il séprouve
  particulièrement à ladolescence, cest à dire
  lexigence de chercher chez lAutre, dans la
  réciprocité, une confirmation de Soimême, donne
  laudace qui ouvre au possible de la rencontre
  et de dépasser ainsi les vertiges narcissiques!