Antidepresan tedavisinin

1
Antidepresan tedavisininPÜF NOKTALARI

• Doç. Dr. Fisun Akdeniz
• EÜTF Psikiyatri

Saglik Slaytlari
http//hastaneciyiz.blogspot.com
2
Ege Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim
dali Affektif Hastaliklar Birimi
3
Antidepresanlar

• SSRI es-sitalopram, sitalopram, sertralin,
  paroksetin, fluoksetin, fluvoksamin
• NARI reboksetin
• RIMA moklobemid
• SNRI venlafaksin
• NSRI milnacipran
• NASSA mirtazapin
• TSA imipramin, amitriptilin, klomipramin

4
Major depresif bozukluk sagaltim stratejileri

• Ilk basamak antidepresan monoterapisi
• Akut sagaltim evresi 6-8 hafta
• Amaç remisyon (iyilesme)
• Yakinmalari izle
• Idame sagaltim evresi 16-20 hafta (remisyondan
  sonra)
• Amaç iyilesmeyi korumak
• Amaç alevlenmeyi önlemek

5
Tam iyilesme
6
Saglik hizmetlerine basvuranlarin 20sinde ilk
tani ruhsal bir bozukluktur. Bunlarin 80i de
depresif ya da anksiyete bozuklugudur.
7
Tarama ve saptama

• Daha önceden depresyon geçirmis olanlar
• Yeti yitimi ile seyreden bedensel hastaligi
  olanlar
• Baska ruhsal yakinmalari olanlar (örnegin demans
  ya da anksiyete)

8
yorgunluk
istahsizlik
karamsarlik
uykusuzluk
kararsizlik
suçluluk duygusu
durgunluk
intihar
kilo kaybi
unutkanlik
isteksizlik
bitkinlik
huzursuzluk
9
Depresif duygudurumdan yakinma nadir Anksiyete
daha sik ve siddetli Bedensel yakinma olarak
ifade edilmekte (AGRI ve YORGUNLUK
gibi) Unutkanlik yanlis tani/taninmamaya yol
açabilmekte
10
Depresyon tanisi konuldugunda

• Intihar düsünce ya da planlari
• Tekrarlayan depresyon öyküsü
• Gebelik ya da emzirme planlari
• Psikotik bulgu varligi
• Çok kötü, degersiz biri oldugu
• Suçlu oldugu
• Dünyadaki ya da yakin çevredeki kötülüklerden
  sorumlu oldugu
• Cezalandirildigi
• sorgulanmali, saptanirsa psikiyatriye sevk
  edilmelidir.

11
(No Transcript)
12
Antidepresan kullaniminda gerçek yasamda ne olur?

• Herhangi bir antidepresan ilaç depresif
  yakinmalari sagaltabilir ancak tüm yakinmalari
  degil
• Ilk baslanan antidepresana yanit 60-70
• 2 aylik tedavi sonrasi siklikla rezidüel
  semptomlar kalir.
• Ne kadar siklikla?
• 32 rezidüel belirti yok
• 68 rezidüel belirti(ler)

Paykel ve ark 1995 Nirenberg ve ark 1999
13
Kalinti belirtiler

• Uyku bozuklugu
• Yorgunluk
• Somatik yakinmalar
• Anksiyete
• Çaresizlik-umutsuzluk
• Relaps olasiligi 3 kat daha sik....

14
Bütün bu bilgilerin isiginda ideal sagaltim nasil
düzenlenmeli?
15
Antidepresan ilaç seçimi ölçütleri

• Güvenilirligi
• Akut terapötik indeksi
• Ilaç-ilaç etkilesimi
• Uzun süreli güvenirligi
• Tolerabilitesi
• Akut
• Uzun süreli

• Etkinligi
• Maliyeti
• Kullanim kolayligi
• tek doz
• titrasyon

16
Doktorlar nasil ilaç seçimi yapiyor?

• Yan etkiler
• Depresyona eslik eden baska bir ruhsal hastaligin
  varligi
• Semptomlara göre
• Daha önceki tedavi öyküsü
• Daha önce kullanilan ilaca yanit/yanitsizlik

Zimmelman ve ark 2004
17
Antidepresan ilacin etkisinin baslamasi

• Latent dönem
• ya da
• etki baslamasinin gecikmesi
• Süre 2-4 hafta

18
Antidepresan ilacin etkisinin baslamasi

• Yanit süresini etkileyen etmenler
• Depresyon alt tipi
• Hastaligin siddeti
• Sagaltim baslayinca kadar geçen süre
• AD uygulamalarina verilen yanit
• Depresyon siddetini degerlendirmek için
  kullanilan ölçek
• Yanit tanimi

19
Yanit (yeterli yanit) için ne kadar bekleyecegiz?

• Yanit tanimi
• Minimal yanit
• Kismi yanit
• Tam yanit
• Bekleme süresi
• 4-8 hafta
• 6 hafta
• 8-12 hafta

20
Ilk baslanan AD yeterli yanit yoksa ya da minimal
yanit varsa

• 4. haftanin sonuna kadar hiç bir iyilesme
  belirtisi yoksa bir
• sonraki basamaga geç!
• Eger minimal düzelme varsa
• 6. haftanin sonuna kadar bekle!
• Quitkin ve ark 1996
• 4-6 haftada yanit yoksa zaten 75-90i 8. hafta
  sonunda da yanit vermeyecek.
• Nierenberg ve ark 2000

21
Antidepresan tdv.
Güçlendirme
Degistirme
Ekleme
22
2. seçenek ne olmali?

• Doz artirma
• AD degistirme
• Baska bir psikotrop ile güçlendirme yapma
• Baska bir AD ekleme

23
2. Seçenege karar verirken

• Hasta ve klinisyenin karari
• Monoterapi mi polifarmasi mi?
• Öyküde yanit/yanitsizlik
• Kismi yaniti kaybetme/kaybetmeme karari

24
SORU Degistirme karari alinca

• Ikinci AD olarak hangisini seçmeli?
• Ayni gruptan baska bir AD
• Baska bir gruptan bir AD
• Birinci ilacin hangi gruptan olduguna göre
  degisir

25
1. Seçenek TSA ise ve yanit yoksa

• 2. seçenek olarak
• baska bir TSA seçerseniz, yanit verme olasiligi
  30
• SSRI seçerseniz 40-50
• Dual etkililer Milnacipran ve venlafaksin
  (duloksetin), bilinmiyor

26
1. Seçenek SSRI ise ve yanit yoksa

• 2. seçenek olarak
• baska bir SSRI seçerseniz, yanit verme olasiligi
  40-60
• Ilk seçilen SSRIyi tolere edemediyse, dene
• TSA / Dual etkili (Milnacipran/VNF) yanit
  olasiligi yüksek
• Bupropion veri yok ama ABDde sik seçilen bir AD

27
2. seçenek ne olmali?

• Baska bir psikotrop ile güçlendirme yap
• Baska bir AD ekle

28
2. seçenek ne olmali?

• Baska bir psikotrop ile güçlendirme yap
• Lityum
• Tiroid hormonu
• Buspiron
• Antipsikotikler
• Üreme hormonlari
• Psikostimulanlar

29
2. seçenek ne olmali?

• AD AD ekleme
• SSRI reboksetin
• SSRI trisiklik (DIKKAT)
• SSRI dual etkili
• Dual etkili mirtazapin
• Dual etkili reboksetin

30
Güçlendirme/kalkindirma sagaltimlari

• Etkinliginin baslamasi 2 günden 3-4 hafta
• Remisyon ile beraber 6-9 ay kullanim
• Öncelikle güçlendirme/kalkindirma-kombinasyon
  ilacini azaltarak kes, sonra digerini....

31

• Ne seçersen seç AMAÇ hastaya ilaci uygun dozda
  uygun süre kullandirmak
• Antidepresan seçerken
• Hasta uyumunu artirmak için titrasyon
• Ilk antidepresani seçerken maliyeti ve uzun
  süreli yan etkileri de düsün
• Her ilacin bir de kesilme süreci var...
• kesilme veya geri çekilme belirtileri

32
AD bagli kesilme sendromunun süresi

• En az 1(?) - 4 haftalik AD kullanimi sonrasi
• 1-3 günde ortaya çikar
• En erken venlafaksin (12 saat içinde),
  paroksetin ve TSA
• Ortalama 2 haftada kaybolur

33
SSRI ve VFN bagli kesilme belirtileri

• SOMATIK
• Denge kaybi
• GIS yakinmalari
• Grip benzeri tablo
• Duysal bozukluklar
• Uyku bozukluklari

• PSIKOLOJIK
• Çekirdek anksiyete, ajitasyon, aglama nöbetleri,
  irritabilite
• Depersonalizasyon, konsantrasyon güçlügü,
  konfüzyon, bellek bozuklugu

34
Antidepresanlarin emilimi

• Açlik ya da tokluk fark eder mi ?
• Fark edenler
• nefazadon-trazadon (yiyecek ile emilimi
  yavaslar, emilen ilaç artar, yavas doruga ulasir)
• sertralin-paroksetin ? (yiyecek ile emilimi
  artar-hizli doruga ulasma)
• Fark etmeyenler digerleri (aç-tok fark etmez!)

35
Doz-plazma ilaç düzeyi baglantisi

• Lineer farmakokinetigi olanlar
• TSA Venlafaksin - Reboksetin
• Non-lineer farmakokinetigi olanlar
• Es-sitalopram Sitalopram - Fluoksetin
  Paroksetin Fluvoksamin - Trazadon

36
Ilaç etkilesimleri

• Farmakodinamik etkilesimler
• Farmakokinetik etkilesimler
• - Proteine baglanma
• - Sitokrom P450 enzim sistemleri

37
Sindirim sistemi
Dolasim sistemi
ilaç
Degismemis ilaç
CYP450
Biyotransforme olmus ilaç
Hepatosit-endoplazmik retikulum
38
CYP450 enzim sistemleri
3A4
1A2
2D6
2C9
2C19
1 aile A altgrup 1 gen ürünü
39
SUBSTRATLARI Imipramin Klomipramin Amitriptilin Ka
fein Klozapin Teofilin Propranolol
ÖZELLIKLERI Kimi prokarsinojenleri aktive eder
CYP1A2
INDÜKTÖRLERI Sigara Kömürde pismis
yiyecekler Lahana
INHIBITÖRLERI Fluvoksamin Simetidin
40
Sigara ve AD etkilesimi

• CYP1A2 indüktörü
• Uzun süreli sigara kullanimi ()
• Sigara kesince etkisi ?

41
SUBSTRATLARI NSAID Fenitoin Warfarin
INHIBITÖRLERI Flukonazol
CYP2C9
42
SUBSTRATLARI Amitriptilin Sitalopram Imipramin Klo
mipramin Moklobemid Diazepam Omeprazol
INHIBITÖRLERI Fluvoksamin Fluoksetin Moklobemid Ke
tokonazol
CYP2C19
ÖZELLIKLERI Genetik polimorfizm Otozomal res.
geçis 20 Japonda yavas metabolizer
43
SUBSTRATLARI TSA Venlafaksin Trazadon Mianserin An
tiaritmikler Antipsikotikler Beta-bloker Kodein
INHIBITÖRLERI Fluoksetin Paroksetin sekonder
TSA Quinidin
CYP2D6
ÖZELLIKLERI En çok çalisilan Genetik
polimorfizm Otozomal res. geçis TSA-SSRI
etkilesimi
44
SUBSTRATLARI TSA Sertralin Benzo.lar Karbamazepin
Ca kanal blokerleri Terfenadin Steroidler
INHIBITÖRLERI Nefazadon Fluvoksamin Fluoksetin Ser
tralin Paroksetin Greyfrut
CYP3A4
ÖZELLIKLERI CYP450nin 60i TSA-SSRI
INDÜKTÖRLERI Karbamazepin Rifampisin
45
Greyfrut ve AD etkilesimi

• Furokoumarin CYP3A4 inhibitörü
• SSRI ile etkilesim ()
• Beyaz gt kirmizi
• Meyvesinde daha fazla
• Etkisi 24 saat

46
SORU

• Alkol ile beraber antidepresan ilaçlar alinabilir
  mi?

47
TSA ile birlikte alkol alimi

• Trifazik etki
• 1. Alkol bagimlisi olmayanda ilk geçis
  metabolizma etkilemesi sonucu sistemik dolasima
  2-3 kat fazla geçis
• 2. Subkronik kullanimda hepatik izoenzimleri
  indükler, ilk geçis metabolizmayi artirir.
• 3. Kronik alkol kullanimi olanda siroz vs. ile
  ilk geçis metabolizmasi yavaslar.

48
Antidepresanlar intihara yol açar mi?
49
Antidepresanlar intihara yol açar mi?

• 30 yas alti ilk bir haftada dikkat
• Akatizi, intihar düsüncesi, anksiyete ve
  ajitasyon artisini sorgula
• Tedavi baslamadan önce intihar düsüncesi olanlara
  ilaci özel olarak seç

50
Ilerleyen yasin etkileri
51
Yaslilarda risk olan hastaliklar

• Demans
• Diger nörodejeneratif hastaliklar (sag lezyon)
• Parkinson hastaligi
• Kardiyak hastaliklar (MI ve by-pass ameliyati)
• Endokrin hastaliklar (DM, hipotiroidi)
• Kanserler (özellikle pankreas ve ac küçük
  hücreli)
• Agri
• Fiziksel kisitliliklar
• Duyu kaybi (özellikle isitme)

52
Yasli depresyonu Klinik belirtiler

• Anksiyete kaygi ve panik
• Somatik yakinmalar somatizasyon ya da var olan
  bedensel belirtileri abartma, evhamlilik,
  halsizlik, agri
• Bilissel bozukluklar (subjektif bellek sorunlari)
• Apati ve motivasyon kaybi
• Insomni
• Psikotik belirtiler yakinlari ile ilgili
  endiseler, hipokondriyak ugraslar

53
Yaslilarda antidepresan ilaç seçerken

• Yasa bagli farmakokinetik degisiklikleri akilda
  tut (küçük doz basla ve yavas yükselt)
• Depresyon tipine göre ilaç seç
• Daha önce kullandigi AD varsa
• Tolerabilite
• Güvenirlik
• Olasi yan etkiler
• Ilaç etkilesimleri
• Kompliyans sorunu
• Ek fiziksel hastaliklar

54
Yaslilarda antidepresan ilaç seçerken

• Trisiklik antidepresan ilaçlar ilk basamakta
  önerilmez. Neden ?
• Seçici Serotonin Geri Alim Inhibitörleri ilk
  basamakta önerilen ilaç grubu, sitokrom P 450
  enzim metabolizmasi ve ilaç etkilesimleri, günde
  tek doz kullanim kolayligi
• Dual etkililer
• Yüksek dozda hipertansiyona dikkat
  (KARDIYOTOKSIK)
• Geri çekilme belirtileri

55
(No Transcript)
56
Tedavi ilkeleri

• Önce tani - sonra tedavi
• Aglayan hasta
• Huysuz hasta
• Uyumsuz hastada depresyon yoksa antidepresan
  yararsizdir
• Ilaç seçiminde yan etkiler ve ilaç etkilesimi
  önemli

57
Püf noktalar

• AD beklenti neden basladin?
• Kompliyans uygun doz, uygun süre
• Tedavi süresi (en az 1 yil)
• Hastayi hastalik ve ilaç konusunda
  bilgilendir
• Ilaç etkilesimleri
• Ilaci kesme ve geri çekilme belirtileri
• Kadin hasta ise gebelik ile ilgili bilgilendirme

58
Saglik Slaytlari
http//hastaneciyiz.blogspot.com