Hemodiyaliz hastalarinda Hiperkalsemi sorunu Dr Itir Yegenaga

1
Hemodiyaliz hastalarinda Hiperkalsemi sorunu
Dr Itir Yegenaga
2
Sistemik Kalsiyum dengesinin düzenlenmesi
3
Hiperkalseminin düzeltilmesi
4
Hiperkalsemi nedenleri
Hiperkalsemi
5
Hiperkalsemi klinik belirtiler

• Semptomlarin agirligi Hiperkalsemi gelisme hizina
  bagli
• Nörolojük semptomlar-basagrisi,huzursuzluk,
  basdönmesi, letarji
• Konfüzyon, stupor, koma
• Kas güçsüzlügü, depresyon
• Poliüri,ABY, nefrokasinoziz
• Kalp kasilmasi ve arter kasilmasini arttirir HTu
  kötülestirir

6
KBY de görülen iskelet bozukluklari
Hizli döngü
Düsük döngü
7
Son dönem böbrek hastasinda Kemik hastaliklari
görülme sikligi
8
Sekonder Hiperparatiroidismin Patogenesi

• KBYnin 3-4. evresinde böbrek dokusunun azalmasi
  sonucunda serum P artar ve 1a-hidroksilaz azalir
  ve D vit düzeyi düser
• 1,25 hidroksi Vit D azalmasi PTHnin artmasina
  neden olur,söyle ki
• PTH yi direkt uyarir
• Barsaktan Ca emilimini azaltir
• Ca SR ve VDR leri baskilar

9
PTH yüksekliginin sonuçlari

• Mineral metabolizmasinda degisiklik
• Kemik hastaligi
• Üremik kalsifikasyonlar
• Anemi ve Epo tedavisine direnç
• Lipid bozuklugu
• Insülin direnci
• Mortalitenin artmasi

10
USRDS mortalite incelemesi

• N6407 39 un serum P6.5 RR mort. 1.27 (P
  2.4-6.5 olan gurup ile kiyasla)
• 20 CaXP72mg² /dL² RRmort. 1.34(42-54 ile
  kiyasla)
• Serum Ca hiçbir sekilde bagimsiz risk faktörü
  degil.
• PTH mort. Ile zayif baglantili,1000 olunca
  baglanti daha güçlü.
• Block GA ve ark. Am J Kidney Dis 2000
  351226-1237

11
KBYDE KEMIK MINERAL HASTALIGININ TEDAVISINDE
ANA ILKELER

• FOSFORU KISITLA
• SERUM KALSIYUMUNU KONTROL ET
• SHPT TEDAVI ET
• D-VIT TEDAVISI

12
Diyaliz hastalarinda SHPT tedavisi
PTH 150pg/ml PTH 150-300pg/ml PTH 300pg/ml
Ca veya P kontrol altinda D Vit dozunu azalt Düsük doz D vit P-baglay. Sinakalsed D Vit devam
Ca veya P kontrolsuz D Vit azalt P-bagl. Dozunu ayarla veya degistir D Vit azalt Sinakalsed P bagl. Doz veya tipini degistir Sinakalsed D Vit azalt P bagl. Doz veya tipini degistir
Francisco ve ark Expert Opin Pharmacother
200672215-2224
13

• Kalsitriol PTHi etkin biçimde baskilar fakat
• Ca,P emilimini arttirir ve serum düzeylerini
  yükseltir
• Parikalsitriol PTH yi 60 baskilarken Ca ve P
  düzeyini çok az etkiler.
• Martin ve ark. Am J Kidney Dis, 199832(4)Supp2
  ppS61-S66

14
Martin ve ark. Am J Kidney Dis, 199832(4)Supp2
ppS61-S66
PTH Ca P
Parikalsitrol Ted.öncesi 785 66 9.240.12 5.860.24
Parikalsitrol Ted.sonrasi 37073 9.56 0.15 6.35 0.32
15
(No Transcript)
16
Düsük döngülü kemik hastaligi patogezi
Göreceli hipoparatiroidizm
Kemik olusum hizinin azakmasi
17

• ABD CAPD hastalarinda daha fazla(61)
• HD hastalarinda 40 OF ile ayni oranda
• ABD için hazirlayici faktörler
• Yas, DM, relatif Hipoparatiroidi, PTH normal üst
  sinirin 1-2 kati yüksek olmali

18
Adinamik Kemik Hastaligi (AKH)

• Osteoblastik aktivite ve osteoklastik aktivite
  izlenmez.
• Sherrard DJ, Kidney Int 1993 43436
• Adinamik kemik hastaligi (AKH) hemodiyaliz
  tedavisi alan ve PTH seviyeleri baskilanmis
  kisilerde tanimlanmaktadir.
• Goodmann WG, Kidney Int 1994 46 1160

19
Patogenez
20
AKH ve Hiperkalsemi

• Adinamik kemik hastaliginda kalsiyumun kemikte
  tamponlanamamasi
• Yüksek kalsiyumlu diyalizat kullanimi
• Ca içeren fosfor absorbani kullanimi
• PTH düzeyine dikkat edilmeksizin açiri D-Vit
  kullanimi

21
AKH Önlenmesi

• Alüminyum ile karsilasmanin önlenmesi
• Kalsiyum aliminin 1.5 2.0 gram ile
  sinirlandirilmasi
• Calcitriol ile tedavide PTH düzeylerinin 150
  300 pg/ml arasinda tutulmasi

22
AKH Önlenmesi
23
AKH Tedavisi-1

• PTH lt100 pg/ml ise hafif hipokalsemi
  olusturularak (1.25 mmol/L diyalizatla) PTH
  salinmasinin uyarilmasi.
• Kalsiyum içeren fosfor absorbanlarinin kesilmesi

24
K/DOQI clinical practice guidlines for bone
metabolism in CKD Kidney Dis 200342S1-201
25
K/DOQI clinical practice guidlines for bone
metabolism in CKD Kidney Dis 200342S1-201
26
Hiperkalsemi Tedavisi

• Sebebe yönelik
• Hasta semptomatik ve Ca13.5mg/dl ise acil tedavi
• Kalp ve böbrek saglam ise IV SF(200-250ml/S)
• Furosemid 40mg IV-böbrek saslam ise
• Thiazid kullanilmaz-Ca salinimini azaltir.
• Galium Nitrat (KRYde kullanilmaz)

27
Hiperkalsemi Tedavisi

• Düsük Ca diyalizata karsi diyaliz
• Calsitonin 4-8U/kg SK veya IM 8-12 saatte
• Glukortikoid 40mg PRD-1 haftada etkin-
• HD hastalarinda Ca alimini azalt ve Ca içermeyen
  Fosfor baglayicilari-Sevalemer, Lanthanum
  Karbonat
• Bifosfanat zoledronik 30-90mg/g 24 saat
  infüzyon(Krt4.5mg/dl verilmez)

28

• Bes dil biliyormus ünlü kisi
• Ünlü ve saygideger
• Bir de Türkçe ögrense
• Alti eder
• Cemal Süreya