PANCREATITE ACUTA

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PANCREATITE ACUTA
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Definizione

• Con il termine pancreatite acuta si definisce un
  processo flogistico insorto acutamente
  interessante il pancreas ed in misura variabile i
  tessuti circostanti. Talvolta si tratta di
  processo ricorrente, ma che non si accompagna ad
  alterazioni croniche del parenchima pancreatico

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Etiologia
Meccanica Biliare, Malformazioni duodenali, Neoplasie, Ascaridosi
Tossica Alcol, Metanolo, Veleni
Metabolica Iperlipidemia (tipi I,IV e V), Ipercalcemia
Farmaci Metronidazolo, tetracicline, aztioprina, furosemide, ac valproico, tiazide, salicilati, mesazalina, etc
Infettiva Coxsackie, epatiteB, CMV, HIV, Varicella-zoster, Legionella, Toxoplasma, Salmonella etc
Trauma Addominale chiuso o aperto, penetrante o meno iatrogenico durante chirugia o ERCP
Vascolare Ischemia, Fatti embolici, Vasculiti
Congenita Coledococele tipo V, Pancreas divisum
Genetica Mutazioni di vario tipo
Varie cause Trapianto di rene, gravidanza, deficit alfa1antitripsina
Idiopatica
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Cenno storico

• Le prime osservazioni sul pancreas furono fatte
  probabilmente dai Babilonesi, che parlarono di
  dito del fegato, ma le prime vere descrizioni
  anatomiche risalgono allepoca alessandrina nel
  terzo secolo a.C., con i medici Erofilo,
  Erastrito ed Eudeo .
• Galeno era già conscio dellesistenza di
  problematiche riguardanti il pancreas, tuttavia
  la patologia pancreatica rimase avvolta
  dalloscurità fino alla fine del sedicesimo
  secolo, epoca in cui Franciscus de la Boe assieme
  a Regnier de Graaf eseguì uno studio che portò ad
  attribuire al pancreas lorigine di molte
  patologie.

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Cenno storico
La prima vera descrizione di pancreatite acuta è
attribuita allanatomo-patologo olandese
Nicholaes Tulp, il quale pubblicò nel 1652 nella
sua opera Observationum Medicarum Libri Tres,
una serie di osservazioni in cui si evidenziava
allesame autoptico un pancreas rigonfio, con
pus e infarcito di una sorta di muco viscoso
egli ipotizzò che questa fosse lorigine di molte
malattie. Circa un secolo dopo, nel 1761,
Morgagni riportò losservazione di una sindrome
clinica caratterizzata da forte dolore
addominale, vomito e shock in pazienti nei quali
lautopsia rivelava la presenza di pancreas
aumentato di volume, con multipli noduli
piuttosto grandi, di diverse dimensioni e della
consistenza della cartilagine.
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Cenno Storico
Ne 1842 fu Karl von Rokitansky a Vienna ad
identificare la pancreatite acuta emorragica,
seguito nel 1870 da Theodore Albrecht Edwin
Klebs. Grande merito va riconosciuto a Reginald
Fitz, un medico inglese che nel 1889 presentò in
un articolo la descrizione di tre forme di
pancreatite acuta emorragica, suppurativa e
gangrenosa. Inoltre Fitz propose varie eziologie
tra cui i calcoli biliari, lalcol, lulcera
gastrica perforata e i traumi. Descrisse inoltre
gli ascessi pancreatici, la trombosi della vena
splenica e le pseudocisti pancreatiche come
complicazioni della pancreatite acuta.
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Patogenesi
In condizioni fisiologiche gli enzimi
pancreatici, prodotti dalle cellule acinari
sottoforma di proenzimi, vengono inglobati in
granuli di zimogeno ed infine trasportati dai
dotti pancreatici nel duodeno per essere
convertiti nelle forme attive. Nellevento che
determina la pancreatite la secrezione dei
granuli di zimogeno viene bloccata determinandone
accumulo intracellulare.
AUTODIGESTIONE
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Patogenesi
Lattivazione intraghiandolare degli enzimi
pancreatici è comune a tutte le etiologie
Nella pancreatite a etiologia biliare sembra che
il reflusso di bile, provocato da ostruzione
anche temporanea della via biliare, determinando
aumento della pressione nel dotto pancreatico,
sia in grado di provocare la pancreatite.
Il danno pancreatico alcol indotto invece trova
spiegazione nel metabolismo sia ossidativo che
non ossidativo dellalcol nel pancreas. Nel primo
caso vi è la produzione di radicali liberi
dellossigeno (ROS) che destabilizzano i granuli
di zimogeno e i lisosomi, aumentando il rischio
di attivazione intracellulare degli enzimi. Nel
secondo caso vengono prodotti esteri etilici
degli acidi grassi (FAEE) che oltre a
destabilizzare anchessi le membrane lisosomiali
inducono la trascrizione di fattori che aumentano
la produzione di citochine pro-infiammatorie.
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Patogenesi
Lipertrigliceridemia deve essere superiore a 20
mmmol/L. In questo caso lalta concentrazione di
chilomicroni, ossia particelle lipoproteiche
ricche di trigliceridi, potrebbero danneggiare la
rete capillare pancreatica lischemia
risultante andrebbe ad alterare la struttura
acinare, e ad esporre tali particelle allazione
delle lipasi pancreatiche
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Patogenesi
La genesi autoimmune si manifesta nella
maggioranza dei casi come pancreatite cronica, ma
non è infrequente che si presenti come una
pancreatite subacuta con ittero. È caratterizzata
da ipergammaglobulinemia con alti livelli di Ig G
(nel 68 dei casi), infiltrato linfomonocitario,
la presenza di autoanticorpi e lassociazione
con altre patologie autoimmuni. Gli autoanticorpi
rilevabili sono anti-anidrasi carbonica II
(30-59 dei casi), antilattoferrina (50-76 dei
casi), mentre fattore reumatoide, ANA, AMA e ASMA
sono di minor riscontro.Il danno cellulare è sia
umorale che cellulo-mediato, con infiltrati
linfocitari CD8 e CD4 (in prevalenza Th1) e porta
a distruzione duttale e atrofia acinare
tipicamente linfliltrato linfomonocitario si
localizza attorno a piccoli e grandi dotti
interlobulari
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Patogensi
Trauma / Chirurgia / Post ERCP
Danno diretto ha Ruolo determinante
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Meccanismi patogenetici
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PANCREATITE ACUTA

• La valutazione della gravita della Pancreatite
  Acuta è la chiave determinante del trattamento

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Diagnosi Clinica
Nel 1992, ad Atlanta, è stata formulata una
classificazione che distingue forme lievi di
pancreatite acuta (60-70 dei casi) da forme
severe (30-40 ) Un valore superiore a tre volte
la norma di Amilasi e/o Lipasi consente
diagnosi Loro dosaggio non è utile per monitorare
landamento della malattia
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CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA PANCREATITE ACUTA
LIEVE Quando si associa
a minima compromissione di organi a distanza
senza le caratteristiche delle forme
severe.Guarigione senza sequele nella quasi
totalità dei casi. Alta di recidiva nelle forme
biliari non trattate.
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CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA PANCREATITE ACUTA
SEVERA Quando è associata
ad insufficienza di organi a distanza e/o a
complicanze locali quali necrosi, ascessi o
pseudicisti
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Diagnosi clinica
il sintomo cardine è il dolore
insorge acutamente e raggiunge rapidamente la sua
massima intensità
i pazienti tendono ad assumere una posizione
fetale che risulta antalgica
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Diagnosi clinica
50-60 dei casi innalzamento della temperatura,
e, frequentemente, seppur ad insorgenza tardiva,
anche un quadro di occlusione o sub occlusione
intestinale sostenuta da ileo dinamico. Se
leziologia è di origine biliare si può
manifestare ittero, talvolta sin dallesordio dei
sintomi.
Nelle forme acute severe si possono notare
chiazze cutanee a livello periombelicale (segno
di Cullen) o dei fianchi (segno di Grey-Turner)
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Marcatore molto importante è anche la proteina C
reattiva (PCR) la cui concentrazione aumenta
nellinfiammazione del pancreas (gt150 mg/l a 48
ore) raggiungendo il suo picco entro 24-72 ore
dallinsorgenza della malattia i suoi valori
sierici sono buoni indici della gravità della
necrosi pancreatica, e ciò ha reso questa
proteina uno dei marcatori più utilizzati nella
pratica clinica. Altri valori utilizzabili della
diagnosi sono quelli delle interleuchine, in
particolare lIl 6 (per valori superiori a
2,7pg/ml), e il TNF, proteine infiammatorie la
cui concentrazione può essere indice di gravità
della pancreatite.
Vi sono poi altri marcatori come Fosfolipasi A,
Tripsina e tripsinogeno 2 ma non ancora
sufficientemente studiati
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PANCREATITE ACUTA

• P.A. RUOLO DELLA DIAGNOSTICA
• Diagnosi etiologica
• Valutazione estensione malattia
• Definizione della lesione pancreatica
• Diagnosi di complicanza

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P.A. DIAGNOSTICA

• ECOGRAFIA
• TAC
• ERCP
• RMN
• ECOENDOSCOPIA

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ECOGRAFIA

• Facile esecuzione
• Basso costo
• Buona sensibilità diagnosi di colelitiasi
• Bassa sensibilità diagnosi coledocolitiasi
• Scarso studio pancreas
• Operatore dipendente

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TAC

• Costo maggiore
• Buona sensibilità diagnosi colelitiasi
• Buona sensibilità diagnosi coledocolitiasi
• Ottimo studio morfologico pancreas
• Maggiore utilità se fatta 24/48 ore dopo ricovero

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RMN / Colangio Wirsung RMN
La risonanza magnetica ha applicazione limitata
in quanto ha un ruolo che sembra sovrapponibile a
quello della TC ma è molto più costosa e
difficile da eseguire. Tuttavia la colangioRMN
consente una visualizzazione dei dotti
pancreatici assai migliore della TC, evidenziando
molto bene anche i calcoli biliari. La
stimolazione con secretina può esacerbare i
sintomi
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Anomalie anatomiche
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ECOENDOSCOPIA

• Alta sensibilità nella diagnosi di
  coledocolitiasi
• Perfetto studio morfologico
• (diagnosi differenziale tra P.A. focale e
  neoplasia)
• Elevato costo
• Curva di apprendimento

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(No Transcript)
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Come predire la gravità della malattia?
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Criteri di Ranson
Parametri Si No
Al ricovero
Età gt 55 anni 1 0
Leucociti gt 16.000/mm3 1 0
Glicemia gt 11.1 mmol/l (200 mg/100 ml) 1 0
ALT gt 250 U/l 1 0
LDH gt 350mmol/l U/ 1 0
Dopo 48 h
Calcemia lt 2 mmol/l (8 mg/100ml) 1 0
Azotemia gt 5 mg/l (1.8 mmol/l 1 0
PO2 lt 60 mmHg 1 0
Ht diminuzione gt 10 1 0
Deficit basi gt 4 mmol/l
Azotemia gt 1,8 mmol/l nelle non biliari 1,71 1 0
Sequestro liquidi gt 6000 ml nelle biliari gt4000ml 1 0
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Classificazione di Balthazar Classificazione di Balthazar
Grado A Pancreas normale
Grado B Aumento volumetrico focale o diffuso, non segni interessamento extraghiandolare
Grado C Alterazioni intrinseche ed interessamento infiammatorio peripancreatico
Grado D Presenza di raccolte fluide
Grado E Due o più raccolte mal definite o presenza di gas allinterno del pancreas o intorno
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CT severity index CT severity index CT severity index
Punti Grado
Pancreas normale 0 A
Aumento volumetrico della ghiandola 1 B
Segni di infiammazione peripancreatica 2 C
Raccolta fluida 3 D
Raccolte multiple (gas) 4 E

Necrosi lt 30 2
Necrosi 30 50 4
Necrosi gt 50 6
Totale 10
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Score APACHE II Score APACHE II Score APACHE II Score APACHE II Score APACHE II Score APACHE II Score APACHE II Score APACHE II Score APACHE II Score APACHE II
APS APS APS APS APS APS APS APS APS APS
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura gt 41 30 40.9 38.5 38.9 36 38.4 34 35.9 32 33.9 30 31.9 lt 29.9
PA gt 160 130 159 110 129 70 109 50 69 lt 49
FC gt180 140 179 110 139 70 109 55 69 40 54 lt 39
Frequenza Respiratoria gt 50 35 49 25 34 12 24 10 11 6 9 lt 5
aPO2 gt 500 350 499 200 349 lt 100 61 70 55 60 lt 55
PPO2 gt 70
Ph art gt 7.7 7.6 7.69 7.5 7.59 7.33 7.49 7.25 7.32 7.15 7.24 lt 7.15
HCO3 gt 52 41 51.9 32 40.9 23 31.9 18 21.9 15 17.9 lt 15
sNa gt 180 160 179 155 159 150 154 130 149 120 129 111 119 lt 110
sK gt 7 6 6.9 5.5 5.9 3.5 5.4 3 3.4 2.5 2.9 lt 2.5
sCreatininina gt 3.5 2 3.4 1.5 1.9 0.6 1.4 lt 0.6
Ht gt 60 50 59.9 46 49.9 30 45.9 20 29.9 lt 20
GB gt 40 20 39.9 15 19.9 3 14.9 1 2.9 lt 1
Score estremamente complesso!
Score APACHE II Score APACHE II Score APACHE II Score APACHE II
Valutazione età paziente Valutazione età paziente CHP CHP
Età Punteggio Per paz con storia insuff. dorgano e/o immunocompromissione, assegnare punti come sotto Score sommare APS Punti età CHP totale
lt 44 0
45 54 2 5 punti chir urgenza
55 64 3 2 punti post op elezione
65 74 5
gt 75 6
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PANCREATITE ACUTA

• P. Acuta lieve
• Score Glasgow lt 3
• PCR lt 15 mg/dl
• Rx Torace nei limiti
• Edema pancreatico
• Necrosi pancreatica lt 30

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PANCREATITE ACUTA
P. Acuta severa Score Glasgow gt 3 PCR gt 15
mg/dl Rx Torace alterato con creatinina gt
2mg/dl Necrosi pancreatica gt 30 M.O.F.

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Quale evoluzione?
P. Ac Lieve restitutio ad integrum sempre! P.Ac
Severa Ascesso Necrosi MOF Spesso guarigione
pseudocisti Talvolta deficit funzione sia
esocrina che endocrina
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Storia clinica P.A.N.E.
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Iniziale necrosi
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Aumento della necrosi
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Evoluzione verso pseudocisti
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La Pancreatite Acuta è una malattia che richiede
un trattamento medico !!!Il ruolo della
chirurgia è quello di intervenire nelle
complicanze (ascesso, necrosi infetta,
emorragia. MOF, lesioni dei visceri)
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RUOLO DELLA TERAPIA MEDICA

• CONTRASTARE LE DISFUNZIONI MULTIORGANO
• PREVENIRE LINFEZIONE
• PREVENIRE ALTRE COMPLICAZIONI

• CONTROLLO DEL DOLORE
• MANTENERE LOMEOSTASI
• INTERVENIRE SULLA CAUSA

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COME ?
Terapia Analgesica Terapia della Shock
Controllo sistema cardiovascolare
Controllo sist. renale
Controllo sistema respiratorio
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TERAPIA ANALGESICA

• MORFINA ASSOCIATA A SPASMOLITICO ANTICOLINERGICO
• MEPERIDINA / PETIDINA
• ANALGESICI MORFINO SIMILI (DI SINTESI)
• FENTANILE / ANFENTANILE / MIDAZOLAM possono
  peraltro richiedere assistenza ventilatoria
• INFILTRAZIONE DEL PLESSO CELIACO
• EPIDURALE

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COME ?
Correzione delle turbe metaboliche Prevenzione
e trattamento dellinfezione
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TERAPIA DELLO SHOCK

• SISTEMA CARDIOVASCOLARE
• SISTEMA RESPIRATORIO
• SISTEMA RENALE

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SISTEMA CARDIOVASCOLAREE RENALE
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SISTEMA RESPIRATORIO

• RUOLO MONITORAGGIO EAB
• O2 IN MASCHERA
• DRENAGGIO VERSAMENTO PLEURICO
• SE PaO2 lt 60
• INTUBAZIONE CON P.E.P.
• C.P.A.P.

Complicanza assai temibile distruzione
surfactant polmonare e conseguente polmone da
shock
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TURBE METABOLICHE

• CORREZIONE ACIDOSI (RARA LALCALOSI)
• CORREZIONE IPOCALCEMIA
• REINTEGRO ACIDO ASCORBICO
• CORREZIONE IPOFOSFATEMIA
• CORREZIONE IPOMAGNESIEMIA
• CORREZIONE CAUTA DELLIPERGLICEMIA SE gt 250 mg/dL
  (una varizaione della glicemia fa parte del
  quadro biologico della p.ac. E tende a
  normalizzarsi in qualche giorno)

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PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLINFEZIONE

• CONCETTO DI BARRIERA EMATO-PANCREATICA
• IMIPENEM ANTIBIOTICO DI SCELTA
• CHINOLONICI ?
• CEFUROXIME ?

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PATOGENESI E TERAPIA MIRATA

• INIBIZIONE FARMACOLOGICA DELLA SECREZIONE
• UTILIZZO ANTIPROTEASICI

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INIBIZIONE FARMACOLOGICA DELLA SECREZIONE
ANTICOLINERGICI Inibizione secr. Gastrica e pancreatica Nessuna efficacia dimostrata
CALCITONINA Inibizione secr. Gastrica e pancreatica Miglioramento clinico Effetti non confermati
GLUCAGONE Inibizione secr. Gastrica e pancreatica Effetti non dimostrati
SOMATOSTATINA Idem liberazione ormoni peptici Effetti non dimostrati
OCTREOTIDE Stessa azione ma più prolungata Efficacia non confermata da tuttti gli studi Ruolo nelle fistole pancreatiche
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• RAZIONALE DELLUTILIZZO DEGLI ANTI-PROTEASICI
• INIBIRE IL PROCESSSO DI AUTO DIGESTIONE

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Prime esperienze con aprotinina sotto forma di
estratto parotide di bue (Trasylol, Zymofren) o
di pancreas di bue (Iniprol)
Fatta eccezione per studio di Trapnell, molti
studi randomizzati ne hanno negato la validità
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Antiproteasici

• Meccanismo dazione inibizione intrapancreatica
  del processo di autodigestione enzimatica alla
  base della gravità della Pancreatite Acuta
• Gabesato-Mesilato antiproteasico di IIa
  generazione lt peso molecolare gt diffusibilità
  tissutale, gt spettro inibizione

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Uso Gabesato Mesilato nella prevenzione P.Ac
post-ERCP
Studio multicentrico doppio cieco, comparativo
totale 418 paz.
Gruppo placebo 210 paz. 29 dolore add. 16 pancreatite acuta 1 morto per P.Ac
Gruppo Foy 208 paz. 1 gr da 30-90 min prima sino a 12 ore dopo esame 12 dolore add. 5 pancreatite acuta 1 morto per IMA
Cavallini et al 1996 New England J of Med.
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FORMA LIEVE

• Digiuno
• Analgesici
• Parenterale periferica
• Monitoraggio clinico

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Forme Severe

• Analgesici
• Parenterale Totale / Enterale
• Profilassi Antibiotica
• Anti H2 o Inibitori della pompa protonica
• Sondino naso gastrico ?
• Monitoraggio attento parametri vitali
• Pressione arteriosa
• ECG
• Frequenza cardiaca
• E.A.B.
• Pressione venosa Centrale