Title: Boala diareica acuta
1Boala diareica acuta
2Definitia
- BDA se defineste ca fiind cresterea numarului de
scaune si/sau scaderea consistentei acestora - BDA expresia clinica majora a tulburarii
transportului apei si electrolitilor la nivelul
tubuliui digestiv, inclusiv a proceselor de
absorbtie si secretie a acestora.
3Etiologia BDA este complexa
- A. CAUZE DETERMINANTE
- 1. Infectiile
- enterale
- bacteriene (Shigella, Salmonella, E.Coli,
Stafilococ, Yersinia, v. Holeric, clostridium) - virale (enterovirusuri, adenovirusuri,
rotavirusuri, coronavirusuri) - parazitare (amoebiaza, Lamblia intestinalis,
ascaridiaza, Entamoeba histolitica) - parenterale (secundare) septicemii, infectii
urinare, otita medie, pneumonii etc. - 2. Boli inflamatorii ale intestinului
enterocolita necrotizanta a nou-nascutului,
enterocolita pseudomembranoasa, colita
ulcerativa, boala Crohn, boala Wipple - 3. Cauze anatomice (mecanice) fistule, status
post gastrectomie, boala Hirschprung, sindrom de
intestin scurt.
4Etiologia (2)
- 4. Bolile pancreasului si/sau ficatului
mucoviscidoza, atrezia de cai biliare, hepatita
cronica, ciroza hepatica, - 5. Cauze biochimice celiachia, deficit de
dizaharidaze, acrodermatita enteropatica etc. - 6. Deficite imune deficit selectiv de IgA,
hipogamaglobulinemia, hipoplazia timica - 7. Boli endocrine hipertiroidismul, boala
Addison, hipoparatiroidism - 8. Greseli alimentare
- cantitative (supra- sau subalimentatia)
- calitative (dilutii incorecte de lapte, excese
unilaterale, fructe cu proprietati laxative) - 9. Factori alergici alergia la proteinele
laptelui de vaca, alergie la ovalbumina. - 9. Distrofia
- 10. Iatrogena prin antibioterapie orala timp
îndelungat (Ampicilina, Neomicina, Tetraciclina). - B. CAUZE FAVORIZANTE
- 1. Deficiente de îngrijire si igiena
- 2. Factori constitutionali diateze alergice,
rahitism. vârsta mica etc.
5Patogenia
- este diferita în functie de etiologie.
- În general în boala diareica acuta se produc
- tulburarea digestiei alimentelor ceea ce duce la
modificarea compozitiei chimului si a pH-ului
intestinal - alterarea functiei pompei de Na/K ce antreneaza
- perturbarea mecanismelor de secretie si absorbtie
intestinala, - cresterea peristaltismului intestinal, favorizând
eliminarea unor scaune cu volum mare de apa, care
prin continutul în resturi de substante nutritive
constituie un mediu favorabil înmultirii
germenilor patogeni
6Mecanisme patogenice
- În diareea acuta de cauza infectioasa agentul
patogen depaseste si înfrânge mecanismele de
aparare ale organismului antrenând unul din
urmatoarele mecanisme patogenice - - mecanismul enteroinvaziv
- Consecutiv infectiei, germenul prolifereaza în
lumenul intestinal, adera de mucoasa intestinala
(cu ajutorul pililor sau fimbriilor) si apoi
invadeaza mucoasa intestinala. - Odata invadata mucoasa enterocitul recurge la
endocitoza si înglobeaza germenul. - În etapa urmatoare are loc multiplicarea
germenului cu aparitia unei inflamatii acute a
mucoasei intestinale caracterizata prin
hiperemie, edem, ulceratie si exudat
intraluminal. - Acest model este caracteristic pentru Shigella,
unele tulpini de E.Coli si Salmonella. - - mecanismul toxigen.
- Germenul fixat de mucoasa intestinala prin
intermediul pililor elibereaza una sau mai multe
enterotoxine care se leaga de suprafata
glicolipidica a receptorului enterocitar
specific, favorizând (prin mecanisme enzimatice
multiple) o secretie activa si abundenta de apa
si electroliti (Na si Cl) în lumenul intestinal. - Apare o diaree secretorie grava care se complica
rapid cu un sindrom acut de deshidratare.
7Mecanisme patogenice
- - mecanismul citotoxic
- este caracteristic pentru Shigella care secreta
citotoxina Shiga, un puternic inhibitor al
sintezei de proteine cu actiune neurotoxica
(explicând convulsiile de la debut) si o actiune
secretogena. - Acelasi model de diaree apare si dupa tratamente
îndelungate cu antibiotice pe cale orala ce
conduc la colonizarea intestinului cu Clostridium
difficile care induce diaree prin mecanism
citotoxic. - - mecanismul diareei parazitare
- Este partial cunoscut.
- Se pare ca se produce o "bariera mecanica" ce
împiedica absorbtia si accelereaza turnover-ul. - În plus parazitii elibereaza exotoxine care
altereaza motilitatea intestinala.
8Tabloul clinic
- Debutul poate fi
- lent, precedat de
- anorexie,
- agitatie,
- stagnare ponderala, sau
- brusc, în plina stare de sanatate, prin
- scaune diareice, frecvente, lichide sau de
consistenta modificata elemente patologice
(mucus, puroi, sânge)
9Tabloul clinic
- Perioada de stare.
- Simptomatologia clinica poate fi grupata în
- a. Sindromul digestiv caracterizat prin
- scaune diareice (6-8/zi, muco-grunjoase, verzui
sau maronii, adesea cu halou apos, emise în jet),
urât mirositoare (miros acid când predomina
procesul de fermentatie sau miros putrid când
predomina procesul de putrefactie) - varsaturile, nu sunt obligatorii, pot preceda sau
însoti celelalte simptome de boala, legate sau nu
de alimentatie, de regula sunt emise în jet, - colici abdominale (la sugar se manifesta prin
tipat), - meteorism abdominal,
- Tenesme asociate sau nu cu prolapsul de mucoasa
anala, apar de regula in diarei produse de
bacterii enteropatogene - Eritemul fesier este prezent in diareile
sugarului care evolueaza cu un numar mare de
scaune acide (pH 5,5) si care indica asocierea
la procesul patologic a malabsorbtiei
dizaharidelor !
10Tabloul clinic
- Perioada de stare.
- b. afectarea starii generale
- scaderea apetitului.
- starea generala poate fi influentata în rau (în
formele medii sau severe de boala), aspectul
bolnavului putând fi mai mult sau mai putin
suferind. - febra nu este obligatorie, dar atunci când se
întâlneste înca de la debut poate fi consecinta
unui sindrom acut de deshidratare. - tulburari neuro-vegetative paloare, transpiratii
- Convulsiile apar în mod obisnut la debutul
dizenteriei si mai rar la debutul diarei
provocate de Salmonella. - Infectii acute de cai respiratorii concomitente
apar la debutul BDA provocate de rotavirus si de
Shigella.
11MANIFESTARI CLINICE ALE GASTROENTERITELOR
INFECTIOASE
Manifestari clinice Localizarea infectiei Localizarea infectiei
Manifestari clinice Intestin subtire Intestin gros Intestin subtire Intestin gros
Agenti patogeni Vibrionul holeric E. coli (ETEC, EPEC) Rotavirus, Virus Norwalk, Giardia Shigella, E. coli (EIEC, EHLC) Entamoeba histolytica
Localizarea durerii Zona mijlocie a abdomenului Abdomenul inferior, rect
Volumul scaunului Mare Mic
Tipul scaunului Apos Mucos
Sânge în scaun Rar Obisnuit
Leucocite în scaun Rar Obisnuit (cu exceptia amoebiazei)
Rectocolonoscopia Normal Mucoasa friabila cu aspect hemoragic
12Diagnostic de laborator.
- Diagnosticul etiologic al diareei infectioase
este obtinut in principal prin studiul
specimenului fecal, folosind - culturi bacteriologice,
- culturi virale sau
- examinarea directa cu microscopul electronic a
particulelor virale si identificarea antigenelor
agentului patogen (virusuri, bacterii, paraziti
sau toxine).
13Criteriile pe baza carora se ia decizia pentru
efectuarea examenului bacteriologic al scaunului
într-un caz de diaree acuta.
Scaune diareice
Prezenta de sânge in scaun (microscopic sau ocult)
pozitiv
negativ
Rotazyme
- Culturi pentru bacterii
- Cercetarea prin tehnici
- adecvate a amoebelor
negativ
PMN prezente în scaun
14- Examenul coproparazitologic se poate efectua în
mod uzual tot din specimenul de scaun, în
laboratoarele clasice". - Identificarea rotavirusurilor
- microscopia cu imunofluoroscenta sau
- testul ELISA (kitul Rotazyme), care însa poate da
rezultate fals pozitive sau fals negative - Coprocitograma
- tehnica uzuala care stabileste un diagnostic
prezumptiv în diareea infectioasa ca urmare a
examenului microscopic al scaunului. - Specimenul de scaun în cantitate mica este întins
pe lama si colorat cu doua picaturi de albastru
de metilen (se poate examina aceeasi lama înainte
de colorare pentru protozoare si alti paraziti).
Se vor observa si leucocitele PMN si
eritrocitele. - Diferentierea între dizenterie si colita
ulcerativa. - Doua aspecte diferentiaza dizenteria de un atac
acut de colita idiopatica ulcerativa - coproculturi pozitive pentru germeni patogeni si
- evolutia autolimitata fara recadere.
15Diagnosticul diferential
- Înca de la debut este necesar diagnosticul
diferential între diferitele forme etiologice
(virale, bacteriene, parazitare, parenterale) dar
si cu falsele diarei (diareea postprandiala,
diareea prin greseli alimentare, diareea
tranzitorie a nou-nascutului). - Evolutia
- În formelor usoare si medii, în absenta
complicatiilor si în urma tratamentului corect
instituit evolutia este favorabila cu vindecare
în 7 zile.
16Tratamentul
- Urmareste reechilibrarea hidroelectrolitica si
administrarea unei terapii antiinfectioase atunci
când este cazul. - a. Tratamentul dietetic
- are ca obiectiv un repaus digestiv de scurta
durata, dar suficient pentru refacerea
enterocitului. - Se administreaza concomitent cu medicatia
antidiareica, având o durata de 5-7 zile,
interval în care boala se vindeca în majoritatea
cazurilor. - Importanta dietei este majora în tratamentul unei
diarei acute la sugar si copil mic, deoarece în
absenta ei nu se poate obtine vindecarea, chiar
în conditiile unei medicatii antidiareice
corecte. - Dieta se instituie cât mai repede, utilizând
calea orala si parcurge urmatoarele etape
17Dieta (pauza) hidrica
- are ca scop punerea tubului digestiv în repaus,
de a împiedica hiperperistaltismul si de a
corecta deficitul hidroelectrolitic. - durata este de 12-24 ore,
- consta din suprimarea temporara a alimentatiei,
care este înlocuita cu - Gesol (NaCl 3,5g NaHCO3 2,5 g KCl 1,5g Glucoza
20g) ce se suspenda într-un litru de ceai (de
menta sau musetel) sau apa fiarta si racita. - ceai glucozat 5,
- amestec de 2/3 glucoza 5 1/3 ser fiziologic.
- Cantitatea administrata este adaptata vârstei
sugarului, dar se poate da si la "cerere" daca
pacientul are senzatie de sete sau este în
iminenta de deshidratare. - în formele usoare si medii de deshidratare 180
200 ml / kg / zi în 6-10 mese / zi, pentru a
asigura ratia de întretinere si pierderile, - în formele severe rehidratarea se face pe cale
parenterala prin p.e.v.
18Dieta de tranzitie
- scop absorbtia toxinelor, diminuarea
peristaltismului si a iritatiei mucoasei
intestinale, aport de apa si saruri minerale - urmeaza dupa dieta hidrica având o durata de
12-24 ore - consta în administrarea unor alimente bogate în
celuloza cu fibre fine (pectine), cu o valoare
calorica redusa, motiv pentru care se completeaza
cu 5 glucoza. - alimentele utilizate sunt
- decoct de orez 3 în primele 2 luni de viata si
5 dupa 2 luni, - mucilagiu de orez 3 în primele 4 luni si 5 dupa
vârsta de 4 luni, - supa de morcovi 30-50 (exceptie prima luna de
viata), - cantitatea este de 150 180 ml / kg / zi, în
functie de vârsta
19Realimentarea
- urmareste reintroducerea în alimentatie a tuturor
principiilor nutritive necesare pentru a asigura
cresterea si dezvoltarea normala a sugarului. - Principiile realimentarii trebuie respectate
pentru a nu se depasi toleranta digestiva - introducerea laptelui se va face progresiv cu
cresterea cantitatii de lapte de maxim 20-30
ml/masa/zi, pâna se ajumge la 200 ml/masa
laptele folosit va fi cel utilizat anterior
îmbolnavirii - la sugarul cu vârsta peste 4 luni se vor
introduce progresiv mesele de diversificare (supa
si pireul de legume, masa de fructe si fainosul
în lapte) - durata realimentarii nu trebuie sa depaseasca 4-5
zile, aceasta fiind încheiata la 7-8 zile de la
începerea terapiei dietetice. - La sugarii cu vârsta mai mare de 6-7 luni
realimentarea se poate face si cu preparate de
lapte dietetic la care se asociaza fainos în apa
(orez, gris), brânza de vaci, carne mixata, supa
de zarzavat.
20b. Tratamentul medicamentos etiologic
- În diareile de cauza parenterala este necesar
tratamentul afectiunii care a generat aparitia
bolii diareice. Acesta va fi orientat în functie
de etiologie, contextul epidemiologic si starea
clinica. - În BDA usoare este suficient un dezinfectant
intestinal Saprosan 10 mg/kg corp/zi timp de 5
zile sau o argila terapeutica de tip Smecta (1
plic/an de vârsta /zi) care fixeaza gazele
digestive, reduce hipersensibilitatea intestinala
si normalizeaza tranzitul intestinal. - În BDA de gravitate medie, la care se
suspicioneaza o etiologie infectioasa, se
administreaza un chimioterapic Furazolidon 5-8
mg/kg corp/zi timp de 5 zile si mai rar, în
cazurile în care starea clinica este alterata,
Acid nalidixic 50 mg/kg corp/zi. - În formele grave, se administreaza în functie de
etiologie Acid nalidixic per os si Ampicilina
parenteral sau Cloramfenicol 30-50 mg/kg corp/zi
per os.
21Tratamentul medicamentos
Etiologic Antibioticul recomandat informele simptomatice de boala
Shigella Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizata în 4 prize la 6 ore p.o. - 5 zile TMP-SMX - 10 mg/kg/zi TMP si 50 mg/kg/zi SMX 5 zile p.o.
Clostridium difficile Metronidazol 20 mg/kg/zi (maxim 1500 mg) divizat în 3 prize la 8 orc timp de 7-10 zile p.o. Vancomicina 20 mg/kg/zi (maxim 500 mg divizata în 4 prize la 6 ore timp de 7-10 zile, p.o.)
Diareea calatorilor (EPEC, EAggECsi DAEC la sugari EIEC) Ciprofloxacin 30 mg/kg/zi divizat în 2 prize la 12 ore, 3 zile, p.o. TMP-SMX ca la Shigella
Febra tifoida Cloramfenicol 40 mg/kg/zi divizat în 4 prize i.v. sau p.o. timp de 14 zile
Holera Tetraciclina 40 ing/kg/zi divizata în 4 prize la 6 ore (maxim 4 g/zi) timp de 2 zile
Salmonella (cazuri atipice) Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizata în 4 prize timp de 10-14 zile p.o. sau i.v. TMP-SMX - 8 mg/kg/zi TMP si 40 mg/kg/zi SMX, divizat în 2 prize la 12 ore timp de 14 zile
Amebiaza Metronidazol 30 mg/kg/zi divizata în 3 prize la 2 ore timp de 10 zile p.o.
Giardiaza Metronidazol 10-20 mg/kg/zi divizata în 3 prize la 8 ore timp de 5 zile p.o.
Campylobacter Eritromicina 40 mg/kg/zi (maxim 1 g /zi în 4 prize la 6 ore timp de 7 zile p.o.)
Yersinia Ruoroquinolone, TMP-SMX, Cloramfenicol
Aeromonas TMP-SMX, cefalosporina de generatia a III- a
Vibrionii specifici nonholerici Tetracicline
EPEC E. coli enteropatogen DAEC E. coli difuz
aderent EIEC E. coli enteroinvaziv EHEC E.
coli enterohemoragic ETEC E. coli
enterotoxigen EAggEC E. coli enteroagregant.
22- c. Tratamentul patogenic presupune administrarea
de medicamente - care amelioreaza motilitatea intestinala
Kaolin-pectin, atropina - adsorbante Smecta 1 plic/an de vârsta /zi care
realizeaza o citoptrotectie digestiva pe tot
tractul digestiv - ameliorarea microflorei intestinale cu preparate
de tipul Enterolactil, Bactisubtil. - d. Tratamentul simptomatic si roborant.
- antitermice
- Aspirina 30-50 mg / kg corp/zi,
- Paracetamol 40-80 mg / doza-la sugar, 10-15 mg /
kg corp la fiecare 4 ore (la copilul peste 1 an),
- sedative (Fenobarbital 3-5 mg / kg corp / zi),
- vitamine.
23- SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL RECURENT
24Definitie
- Durerea abdominala recurenta este caracterizata
prin cel putin 3 episoade dureroase, aparute
într-un interval de 3 luni. - Sindromul dureros abdominal cronic este frecvent
la copii, reprezentând 10 din consultatiile
acordate prescolarilor si scolarilor. - La copii sub 2 ani, acest simptom este frecvent
asociat cu o cauza organica, dar, în situatia
copiilor mai mari, cauza organica apare doar în
10 din cazuri.
25Etiopatogenie
- Nu a fost descris înca un mecanism fiziopatologic
clar al sindromului dureros abdominal recurent la
copil.
26Forme clinice
- Durerea abdominala recurenta de cauza functionata
- reprezinta aproximativ 90 din cazurile de dureri
abdominale cronice la copil. - durere a carei cauza specifica structurala,
infectioasa, inflamatorie sau biochimica nu a
putut fi determinata prin mijloacele de
investigare. - Vârsta mai frecvent afectata este între 8-15
ani. - Sub 2 ani, durerea este mai frecvent de natura
organica. - Acesti copii au un comportament psihologic
particular (sunt descrisi ca neadaptati, în
comparatie cu ceilalti la scoala sunt fie foarte
capabili, fie cu probleme de scolarizare). Ei
sunt timizi, anxiosi sau agitati.
27Cauze de dureri abdominale functionale
- Colicile sugarului apar în primele 3 luni de
viata, ca repetate crize de plâns si agitatie,
determinate probabil de dureri abdominale
recurente. - Debut brusc, dupa fiecare masa, în fiecare zi,
fara sa antreneze modificarea starii generale a
sugarului. sunt agravate de utilizarea unor
preparate de lapte praf cu continut crescut în
lactoza, - Sunt însotite de meteorism abdominal si se
calmeaza dupa emisia de scaun. - Cauze aerofagia prin eroare de tehnica,
orificiul tetinei incorect dimensionat,
neridicarea sugarului în pozitie verticala
imediat dupa masa, pentru a usura eructatia,
subalimentatia sau supraalimentatia, alergia
gastro-intestinala etc. - - Fobia de scoala sau teama de a merge la scoala
(School phobia"). Se manifesta Ia copiii
hiperprotejati, dependenti de parinti si pentru
care scoala reprezinta o ruptura de mediul
familial.
28Cauze de dureri abdominale functionale
- - Migrena abdominala. Durerea abdominala
recurenta asociata cu cefalee sau migrena.
Istoricul bolii copilului evidentiaza o secventa
caracteristica cefalee - dureri abdominale -
varsaturi - somn - trezire data durere si cu
senzatia de foame. - - Epilepsia abdominala.
- Durerea abdominala poate constitui
- o aura a crizelor majore de epilepsie sau poate
fi - unica manifestare a acestei boli.
- - Constipatia cronica
- survine în copilarie, cu o frecventa de 4-30.
- Poate fi o constipatie rectala, realizata prin
blocarea voluntara a contractiilor de expulzare
rectala, sau legata de greseli educative.
Tratamentul este dietetic si educativ. - Constipatia data de un colon spastic reprezinta
78 din cazurile de dureri abdominale recurente
la copil.
29B. Durerea abdominala recurenta de cauza organica
- 10 din cazurile cu dureri abdominale cronice
la copil. - Vârsta la care apare cu maximum de frecventa se
situeaza între 3 si 5 ani. - Are un caracter colicativ, fiind cu localizare
variata, alta decât cea ombilicala sau
periombilicala. - Se asociaza cu stagnare ponderala si/sau
staturala. - În antecedentele personale lipsesc manifestarile
de tipul colici abdominale, pavor nocturn sau
enurezis, pe care le gasim la copiii cu dureri
recurente de cauza functionala. - Anamneza familiala este negativa pentru migrene,
nevroze sau tulburari gastrointestinale. - Spectrul etiologic al durerii abdominale cronice
de natura organica este foarte variat,
30Diagnostic pozitiv
- Anamneza
- caracterul durerii (arsura, lovitura de pumnal),
severitatea, localizarea, iradierea, durata,
frecventa, ritmicitatea, factorii agravanti si
factorii care produc ameliorarea. - Vârsta ne permite o esalonare a etiologiilor
posibile. - Copilul mic arata aproape întotdeauna regiunea
ombilicala, în timp ce la copilul mare
localizarea durerii este mai precisa, putându-ne
orienta mai bine asupra etiologici sale - dureri epigastrice - ulcer gastric sau duodenal
- dureri subcostale cu iradiere scapulara dreapta -
patologie veziculara sau hepatica. - dureri lombare cu iradiere spre radacina
membrelor inferioare - colica renala - dureri în fosa iliaca dreapta - apendicita cronica
31Tratament
- Daca anamneza, examenul fizic si testele de
laborator/paraclinice nu evidentiaza o cauza
organica, se vor lua urmatoarele atitudini - se asigura copilului si familiei suport
psihologic si, chiar psihiatric (la nevoie), - se administreaza (la nevoie), antispastice
- se combate constipatia printr-un regim alimentar
adecvat vârstei. -