Diapositiva 1

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TIROIDE
Dr.ssa Cinzia Pupilli
2

• Anatomia
• Due lobi congiunti da un istmo
• Situata anteriormente rispetto alle cartilagini
  della laringe e della trachea, riccamente
  vascolarizzata

Arterie tiroidee superiore e inferiore
5 ml/gr/min
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La palpazione della tiroide è facile. Difficile
apprezzarla quando è di dimensioni normali
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LA TIROIDE AL MICROSCOPIO
Essa appare composta da tante unità sferiche
dette follicoli ripiene di un materiale
chiaro, gelatinoso e proteinaceo detto
colloide Il follicolo è costituito da un singolo
strato di cellule che circondano un lume ripieno
di colloide La colloide è il maggior costituente
della massa tiroidea e contiene soprattutto
tireoglobulina
5
Cosa è necessario per produrre gli ormoni
tiroidei?
Fonti
iodio
Acqua
Alimenti pesce, sale marino latte, uova,
carne, verdure
Composti contenenti iodio Farmaci, coloranti,
conservanti, prodotti per ligiene personale
Metabolismo 1) Assorbito dallintestino 2)
Concentrato dalla tiroide (95) 3) Escreto dal
rene
Gradiente sanguetiroide dello iodio 125
Aumenta (1250) in ipertiroidismo o
diminuisce (15) in ipotiroidismo
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DALLO IODIO AGLI ORMONI TIROIDEI
recettore del TSH
Na/I symporter
Lo iodio penetra allinterno della cellula
tramite il NIS e poi viene 1 trasportato verso
lapice dalla pendrina 2 ossidato tramite la
perossidasi tiroidea (TPO) in iodio libero 3
liberato sullinterfaccia cellula colloide 4
accoppiato a residui tirosinici della
tireoglobulina (TPO).
ORMONI TIROIDEI
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STRUTTURA DEGLI ORMONI TIROIDEI
T3
T4
Ormoni Attivi
iodio
8
-
TRH
IPOTALAMO

-
IPOFISI
TSH
99.5

T4
TIROIDE
T4
T3
T3
Thyroxine binding globulin TBG
sangue
T4
T3
liberi legati
T4
rT3 T3
T4S rT3S
T-Rec
Effetti
T4G
Tessuti periferici
T3s
T2
T1 T0
Bile, urine
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Effetti biologici degli ormoni tiroidei

• Fondamentale per lo sviluppo del SNC
• nella vita fetale (cretinismo)
• Dopo la nascita contribuisce allo sviluppo del
  SNC e del sistema scheletrico (cretinismo,ipoevolu
  tismo)

Crescita e maturazione tissutale Tiroide
fetale dalla 11a settimana di gestazione
Agiscono sul consumo di O2 Mantengono la
temperatura corporea e regolano ladattamento al
freddo
Produzione di calore
Sistema cardiovascolare
Regolano la frequenza e la contrattilità
Sistema pilifero
Essenziali per lo sviluppo dei peli non sessuali
(capelli ciglia sopracciglia)
Sintesi proteica Gluconeogenesi e
glicogenolisi Sintesi, mobilizzazione, e
catabolismo del
colesterolo
Ricambio di tutti i substrati essenziali
Anabolico a concentrazioni fisiologiche Catabolico
a concentrazioni elevate
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Diagnostica tiroidea
Per la misurazione della funzione ghiandolare Dosaggio del TSH (ultrasensibile) Dosaggio frazioni libere T3 e T4
Per lidentificazione delle cause di una disfunzione tiroidea Scintigrafia (tecnezio o iodio radioattivi) Ecografia Esame citologico su agoaspirato con ago sottile Ricerca anticorpi antitiroidei antiperossidasi per la tiroiditi autoimmuni anti recettori del TSH per il M. di Basedow Dosaggio I urinario, calcitonina, tireoglobulina
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IPOTIROIDISMO

• Condizione clinica che consegue ad un deficit
  di ormoni tiroidei
• Le manifestazioni variano a seconda del periodo
  dinsorgenza della patologia
• -periodo fetale/postnatale? cretinismo (14000)
• -periodo peripuberale? nanismo disarmonico,
  infantilismo sessuale, alterazioni neuropsichiche
• -età adulta (prevalenza 0.6-0.8 )?
  manifestazioni cliniche dipendenti da
• causa dellipotiroidismo
• durata
• gravità
• Ipotiroidismo subclinico clinico coma
  mixedematoso

Più frequente nelle donnein età avanzatanelle
aree con carenza iodica
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CAUSE DI IPOTIRODISMO

• IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
• ?Perdita di tessuto tiroideo funzionante
• Tiroidite cronica linfocitaria (autoimmune)
• Forme iatrogene (terapia radiometabolica, terapia
  radiante, chirurgia, farmaci)
• Tiroidite subacuta, silente, post-partum (fase
  transitoria)
• Agenesia/disgenesia tiroidea
• Malattie infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi,
  emocromatosi)
• ?Difetti della biosintesi di ormoni tiroidei
• Difetti congeniti (irresponsività TSH, difetti
  trasporto I, organificazione, desiodasi,
  tireoglobulina, S. Pendred)
• Deficit di iodio (ma anche eccesso)
• Iatrogena (farmaci antitiroidei litio,
  amiodarone, interferone)
• IPOTIROIDISMO CENTRALE
• -deficit di TRH (congenito, acquisito)
• -deficit di TSH (congenito acquisito)
• RESISTENZA AGLI ORMONI TIROIDEI
• -generalizzata
• -tissutale

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Tiroidite autoimmune (t. di Hashimoto)
Positività degli Anticorpi antitireoperossidasi
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La tiroidite autoimmune
Nella maggior parte dei casi rimane una
patologia isolata
A malattie di altri organi endocrini ? Pancreas
diabete mellito ? Surrene m. di
Addison ? Ovaio scomparsa delle
mestruazioni

• Malattie di organi non endocrini
• Pelle e capelli vitiligine, alopecia
• Apparato digerente celiachia, gastrite cronica
  atrofica, epatite autoimmune
• Altre malattie miastenia grave, LES, artrite
  reumatoide, s. Sjogren

In una piccola percentuale di casi si può
associare
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Sintomi e segni dellipotiroidismo

• Sintomi
• Stanchezza, debolezza
• difficoltà di apprendimento
• difficoltà a concentrarsi, perdita di memoria
• ? sensibilità al freddo
• perdita di capelli
• pelle secca
• stipsi
• ? peso, scarso appetito
• dispnea
• raucedine
• disturbi del ciclo mestruale
• parestesie

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• Segni
• diminuzione dei riflessi
• pelle secca, ruvida
• estremità fredde
• alopecia
• bradicardia
• edema periferico
• mixedema (viso, estremità)
• sindrome del tunnel carpale
• effusione sierose nelle cavità
• ipercolesterolemia
• iponatriemia

Quadro terminale Coma mixedematoso
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Sospetto ipotiroidismo
FT4 ?
FT4
NO
?
RESISTENZA
IPERTIR II
18
(No Transcript)
19
Variante atrofica
TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE (antiTPO )
Variante con gozzo (Hashimoto)
20
Terapia ipotiroidismo
levotiroxina
Dose 1,6 µg/Kg peso/die aumento graduale (25
?g?150 ?g). Controllo periodico del TSH
In gravidanza si deve ? dosaggio
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Tireotossicosi
AUMENTO DEGLI ORMONI TIROIDEI IN CIRCOLO
Ipertiroidismo
TIREOCOSSICOSI CON IPERFUNZIONE TIROIDEA
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Tireotossicosi
1) Associata ad iperfunzione tiroidea
Morbo di Basedow (gozzo diffuso tossico)
Gozzo multinodulare tossico Adenoma
tossico Da eccesso di iodio Fase
di ipertiroidismo nella tiroidite di Hashimoto
Adenoma ipofisario TSH secernente
(secondario) Resistenza agli ormoni
tiroidei (?)
2) Senza iperfunzione tiroidea Fase di
tireotossicosi nelle tiroiditi subacuta (De
Quervain) e silente Tiroidite da
radiazioni
3) Tireotossicosi non di origine
tiroidea Assunzione factitia di ormoni
tiroidei Produzione da tessuto tiroideo ectopico
(struma ovarico) Metastasi di tumori tiroidei
(rarissimo)
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Segni e sintomi dellipertiroidismo
1. Manifestazioni cardiovascolari

• Tachicardia? cardiopalmo
• Angina pectoris per ? riserva coronarica
• ? PA differenziale (differenza tra sistolica e
  distolica)

2. Manifestazioni gastro-intestinali

• diarrea e/o ? frequenza alvo
• vomito

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3. Manifestazioni metaboliche
? del metabolismo basale, calo ponderale ? della
produzione di calore (febbricola,
intolleranza al caldo, ? sudorazione) ?
catabolismo proteico miopatia ipertiroidea

4. Manifestazioni neuropsichiche e neuromuscolari
nervosismo, insonnia agitazione psico-motoria?
psicosi fini tremori astenia, facile
stancabilità retrazione palpebra superiore
25
Sospetta tireotossicosi
NO
FT4, FT3
?
?
?
IPERTIROIDISMO II
TIREOTOSSICOSI
RESISTENZA
26
Scintigrafia tiroidea
Tireotossicosi associata a iperfunzione tiroidea
Tiroide aumentata e con captazione aumentata e
diffusa del tracciante
27
La captazione è limitata al nodulo
Scintigrafia tiroidea
Adenoma e gozzo multinodulare tossico
Tireotossicosi associata a iperfunzione tiroidea
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SCINTIGRAFIA TIROIDEA
Tireotossicosi non associata a iperfunzione
La tiroide non capta il tracciante
Tiroidite subacuta Assunzione esterna di ormoni
29
Malattia di Basedow (Morbo di Graves)
10 volte più frequente nella femmina più
frequente 40-60 anni gozzo di dimensioni
variabili 1-2 della popolazione Presenza di
anticorpi anti recettori TSH
Dermatopatia (mixedema pretibiale)
Gozzo diffuso
Manifestazioni oculari
30
Tireotossicosi associata a iperfunzione tiroidea
M. Di Graves o M. di Basedow
Anticorpi tireostimolanti
31
Oftalmopatia nel M. di Basedow

• Semplice protusione bulbo (estetica)
• Edema periorbitario
• Congestione congiuntivale (arrossamento
• sensazione corpo estraneo, lacrimazione)
• Fotofobia
• Oftalmoplegia (paralisi dei movimenti oculari)
  con diplopia
• Retrazione palpebrale ? cheratiti
• ? pressione retrobulbare ?stasi venosa, neurite
  ottica,
• atrofia del nervo ottica
• Dislocazione del bulbo (verso lesterno)

Si può arrivare alla riduzione o perdita della
vista
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Terapia ipertiroidismo

• Medica
• Tireostatici metimazolo, propiltiouracile
• Beta-bloccanti
• Cortisonici

2. Chirurgica Tiroidectomia totale o
parziale possibili danni al nervo laringeo
ricorrente o alle paratiroidi
3. Radiometabolica I131 determina
progressiva distruzione delle cellule
tiroidee iperattive
35
GOZZO Aumento di volume della tiroide non
associato a malattie infiammatorie o neoplastiche
Sintomatologia compressiva
DIFFUSO NODULARE
NORMOFUNZIONANTE IPERFUNZIONANTE IPOFUNZIONANTE
36
Classificazione del gozzo
Gozzo endemico (più del 5 della
popolazione) ?Da carenza iodica ( agenti
gozzigeni) Gozzo sporadico (0.4-5 della
popolazione) ?Da fattori genetici
predisponenti (agenti gozzigeni)

• Gozzo diffuso
• Gozzo nodulare
• Multinodulare
• Uninodulare

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Fabbisogno di iodio 1) Adulti 150 ?g/die 2)
Bambini 90-120 ?g/die 3) Gravidanza 200
?g/die 4) Allattamento 200 ?g/die
CLASSIFICAZIONE DEL GRADO DI DEFICIT DI IODIO in
base allescrezione urinaria giornaliera (secondo
OMS) Lieve 50-99 µg/l
eutiroidismo Moderato 25-49 µg/l
ipotiroidismo subclinico Severo
lt 20 µg/l ipotiroidismo
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CARENZA IODICA NELLADULTO
In Italia nelle aree alpine e appenniniche la
prevalenza del gozzo era del 25-40, in
quelle urbane del 5-10
GOZZO ENDEMICO
IPOFISI
IPOFISI
TSH
TSH
T4
T4
IODIO
IODIO
Quando lassunzione di iodio è ridotta la
secrezione di T4 diminuisce e provoca progressivo
aumento del TSH che determina accrescimento della
ghiandola, prima diffuso poi nodulare
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BAMBINI CON CARENZA IODICA spesso nati da madri
con carenza iodica
Oltre al gozzo
40
Come si può prevenire la carenza iodica
Il metodo migliore per prevenire la carenza
iodica nei paesi industrializzati è luso del
sale fortificato con iodio.

1. E usato da tutti
2. Accessibile facilmente per basso costo
3. Processo di addizione dello iodio è efficace ed
   economico

La profilassi iodica in Italia è su base
volontaria

• 1972 Monopolio di Stato autorizza la produzione
  di sale iodurato e la sua distribuzione nelle
  zone endemiche.
• 1977 Liberalizzazione della produzione e
  distribuzione su tutto il territorio nazionale
• 2005 Dal 5 maggio (n. 55 del 21 marzo 2005) il
  sale iodato deve essere disponibile nei bar e
  nei ristoranti e nell'ambito della ristorazione
  collettiva (mense aziendali, scolastiche, ecc.).
  Potrà essere anche usato nella preparazione e
  nella conservazione dei prodotti alimentari.

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STUDIO CONOSCITIVO DELLA PRESENZA DI GOZZO
ENDEMICO E IODIOCARENZA NEL MUGELLO (1992-1993)

• Presenza di carenza iodica
• Oltre il 60 dei bambini presentava un
  insufficiente apporto di iodio

• Popolazione studiata

1426 bambini che frequentavano la scuola
elementare nei comuni Marradi Firenzuola
Palazzuolo sul Senio Pontassieve Rufina Vicchio
Borgo S. Lorenzo San Piero a Sieve

• Presenza di endemia gozzigena
• 15.4 nellintero campione (23.6 Alto Mugello,
  30 a Marradi)

42
1. Garantire la reperibilità del sale iodato2.
Fornire informazioni specifiche alla popolazione
Avvio di Campagne di profilassi iodica
Obiettivi
Mense aziendali
43
Valutazione degli effetti della campagna di iodio
profilassi (2004-2005)
Popolazione studiata 771 bambini (363 F e 408 M)
di età compresa tra gli 8 e i 13 anni che
frequentavano la 4e 5elementare e la 1 media
L80 di questi bambini è nato nel Mugello o vi
risiede da almeno 10 anni
Il 10 proviene da altre nazioni
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Valori di Iodio urinario campione della
popolazione scolare del Mugello
n770 ug/L ug/gr creat
mediana 142.5 121.4
gt 100 69.2 62.3
50-99 24.5 29.8
20-49 4.5 7.5
lt20 1.8 0.4
7.9
6.3
Indicazioni OMS più del 50 della popolazione
deve avere valori di iodio urinario superiori a
100 ug/L. I valori di iodio urinario inferiori a
50 ug/L non devono superare il 20
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La presenza di gozzo
di bambini con gozzo
Endemia gozzigena lieve 5-19.9 Endemia
gozzigena moderata 20-29.9 Endemia gozzigena
grave lt 30
Indicazioni OMS la percentuale di gozzo nella
popolazione scolare deve essere inferiore al 5
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Questionario sulle abitudini alimentari e uso
sale iodatoQuante famiglie fanno uso di sale
iodato?

• Regolarmente 57
• Saltuariamente 19
• Mai 23

Indicazioni OMS almeno il 90 delle famiglie
dovrebbe fare uso di sale iodato
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Classificazione dei tumori tiroidei (5 dei
noduli)

• Tumori primitivi
• Dalle cellule follicolari (95 di tutti i tumori
  tiroidei)
• Benigni
• Adenomi
• Maligni
• Differenziati papillare (70),
  follicolare (15) soprav. a 10 aa 90
• Scarsamente differenziati
  insulari, altri
• Indifferenziati anaplastici (5)
• Dalle cellule C
• Carcinoma midollare (8) aumento
  calcitonina
• Dalle cellule follicolari e C
• Carcinomi misti midollari-follicola
  ri
• Tumori primitivi non follicolari
• Linfomi
• Sarcomi
• Altri
• Tumori secondari
• Metastasi di altri tumori

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Criteri per l identificazione dei tumori tiroidei

• Clinici consistenza dura, crescita rapida,
  adesione alle strutture circostanti
• Ecografici caratteristiche sospette
  ipoecogenicità, margini irregolari, presenza di
  microcalcificazioni, vascolarizzazione
  intranodulare
• Citologici cellule prelevate mediante
  agoaspirato.
• Alta sensibilità e specificità per t.
  differenziati
• Terapia dei tumori tiroidei
• Chirurgica (tiroidectomia totale)
• Iodio radioattivo per ablazione tessuto residuo
  e trattamento delle metastasi nelle forme
  differenziate