La porta unica di accesso

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• La porta unica di accesso
• alle Cure Primarie
• nel modello Veneto
• dr. Pier Paolo Benetollo
• Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera Verona

Ancona 19.6.2008
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• Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A.
• Punto Unico di accoglienza
• Integrazione Organizzativa
• Integrazione Informatica
• Risultati
• per il singolo cittadino
• per lorganizzazione
• per la programmazione

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• Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A.
• Punto Unico di accoglienza
• Integrazione Organizzativa
• Integrazione Informatica
• Risultati
• per il singolo cittadino
• per lorganizzazione
• per la programmazione

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UOD porta
se i servizi sono in rete.
ospedale per acuti
ADI
AD
ricovero definitivo
1. il cittadino è al centro 2. la rete non ha
smagliature
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UOD porta
ospedale per acuti
ADI
AD
ricovero definitivo
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U.V.M.D.
È lunica porta di accesso alla rete integrata
dei servizi
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D.G.R. 2034/94 Unità Valutativa
Multidimensionale Distrettuale

• gruppo di lavoro multidisciplinare
• riceve e analizza la domanda
• valuta il soggetto in modo multidimensionale
• esamina e/o redige il progetto assistenziale
• ne segue lesecuzione
• verifica attuazione programmi e risultati
• può individuare il responsabile del caso

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Il MODELLO VENETO prevede che il MOMENTO
VALUTATIVO e quello OPERATIVO siano
gestiti dagli STESSI OPERATORI
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(No Transcript)
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Le scelte della REGIONE VENETO in tema di
valutazione multidimensionale

usare uno strumento base, successivamente
espandibile, omogeneo per tutta la regione
di uso semplice e condiviso dagli operatori
coinvolti (sanitario-sociale) favorire la
diffusione del metodo di VMD utilizzare scale
già validate capaci anche di discriminare i
diversi pazienti in relazione al carico
assistenziale strutturare una banca dati utile
alla programmazione
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S.VA.M.A.
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• Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A.
• Punto Unico di accoglienza
• Integrazione Organizzativa
• Integrazione Informatica
• Risultati
• per il singolo cittadino
• per lorganizzazione
• per la programmazione

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Punto unico di accoglienza

• Punto di informazione,
• orientamento
• ed accesso alla rete dei servizi

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Punto unico di accoglienza

• R E G I O N E V E N E T O
• AZIENDA ULSS N16 PADOVA
• DISTRETTO SOCIO-SANITARIO N4

APERTO dalle 8.00 alle 14.00 dal lunedi al
venerdi Tel. [phone]
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• Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A.
• Punto Unico di accoglienza
• Integrazione Organizzativa
• Integrazione Informatica
• Risultati
• per il singolo cittadino
• per lorganizzazione
• per la programmazione

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• protocollo di intesa
• fra Distretto Socio-Sanitario n 4 e Comuni
• (anno 2002)
• La U.O.D. opera con modalità diverse e per alcuni
  aspetti opposte a quelle di una commissione, in
  quanto non si pone in una logica autorizzativa,
  bensì di presa in carico globale. Non è
  pertanto possibile distinguere a priori le U.O.D.
  in base al possibile esito della valutazione
  (U.O.D. per A.D.I., U.O.D. per Casa di
  Riposo).
• I Comuni ed il Distretto 4 concordano sulla
  necessità di assegnare alla U.O.D. il seguente
  RUOLO
• capacità di effettuare una diagnosi del bisogno
  socio-sanitario complesso, a partire dalla
  domanda espressa dallutente e dalla sua famiglia
  (il sintomo portato), ma utilizzando le proprie
  competenze per una valutazione complessiva dei
  bisogni
• capacità di individuare, allinterno della rete,
  il servizio o i servizi più idonei a soddisfare i
  bisogni rilevati
• capacità di modulare sul singolo caso lofferta
  di servizi a seconda dellevoluzione del bisogno

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• La U.O.D. può utilizzare tutti i servizi a
  disposizione della rete il verbale della U.O.D.,
  sottoscritto da tutti i partecipanti, sostituisce
  ogni altra procedura autorizzativa che compete ad
  uno dei componenti la U.O.D. stessa.

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• Destinatari della valutazione U.O.D.
• Si concorda di utilizzare lo strumento della
  U.O.D. nelle seguenti situazioni
• dimissioni protette
• richieste di ADIMED
• richieste di ingresso in CDR
• anziani fragili, a forte rischio di (ulteriore)
  perdita di autonomia, già seguiti dai singoli
  servizi
• in misura progressivamente crescente, altre
  tipologie di bisogno socio-sanitario complesso
  (soggetti disabili, psichiatrici, minori)

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• Procedure per il recepimento della domanda di
  valutazione U.O.D. (1/2)
• La domanda può essere presentata da chi ne abbia
  titolo ad un qualunque punto della rete dei
  servizi, ma preferibilmente al Servizio Sociale
  di Base o al Punto Unico di Accoglienza del
  Distretto (le domande presentate al Servizio
  Sociale Comunale vengono inviate subito al Punto
  unico in Distretto tramite fax, accompagnate
  dagli elementi che è stato possibile raccogliere
  nel primo contatto).
• A tale scopo viene predisposto un modulo per la
  presentazione della domanda di valutazione
  U.O.D..
• Già nel momento di primo contatto da parte
  dellutente o di altra persona, loperatore che
  effettua il colloquio deve fornire informazioni
  sul percorso che si sta per attivare (significato
  e modalità). A tale scopo viene predisposto
  un pieghevole (una sorta di carta dei servizi
  U.O.D.) da utilizzare
• come traccia per linformazione che loperatore
  fornisce allutente
• per consegnarne copia al richiedente allatto
  della presentazione della domanda di valutazione
  U.O.D.
• come manifesto da appendere nelle sedi dei
  diversi servizi che compongono la rete

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• Procedure per il recepimento della domanda di
  valutazione U.O.D. (2/2)
• Se la domanda di valutazione, presentata
  dallutente o da altra persona perviene al Medico
  di Medicina Generale, al Servizio Sociale o al
  Distretto, chi la riceve
• inizia direttamente la raccolta delle
  informazioni di sua competenza,
• (ove possibile) nel contempo fissa il successivo
  appuntamento dellutente con il Distretto e/o il
  Servizio Sociale di Base e la data dellUOD,
  contattando il Punto Unico di Accoglienza
  distrettuale.
• A tale scopo, viene predisposto un modulo per la
  raccolta ordinata delle informazioni che devono
  costituire il contenuto della segnalazione.
  Tale modulo può essere trasmesso via fax oppure
  può essere utilizzato come traccia sia
  dalloperatore che dal responsabile U.O.D. nel
  caso, preferibile, di segnalazione telefonica.

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• tempi di effettuazione
• Criteri
• la salute (fisica, psichica, sociale) del
  paziente è messa in pericolo da un ritardo nella
  valutazione urgente ? U.O.D. il prima possibile
  (al massimo entro 3 gg lavorativi)
• dimissione protetta U.O.D. entro 5 giorni totali
• la rete informale è in grave difficoltà
  nellassicurare assistenza U.O.D. entro 10
  giorni
• domanda di valutazione per consulenza sul
  progetto assistenziale necessità di
  coordinamento fra servizi (in casi che non
  rientrano fra i precedenti) entro 3 settimane
• domanda cautelativa (da evitare il più
  possibile) U.O.D. entro 5 settimane
• I tempi sopra riportati costituiscono lobiettivo
  del servizio nei primi 3 mesi ci si propone di
  rispettarli nell80 dei casi

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• Modalità organizzative
• Allo scopo di facilitare lorganizzazione delle
  U.O.D. nel rispetto dei tempi previsti, i Servizi
  Sociali Comunali mettono a disposizione le
  seguenti fasce orarie
• LUN 12.30-14.00
• MER 12.30-14.00
• VEN 12.30-14.00
• in cui si cercherà di concentrare leffettuazione
  delle UOD.
• Le U.O.D. vengono convocate dal responsabile
  U.O.D o dalloperatore del punto unico., per via
  telefonica, previo accordo con gli operatori
  interessati.

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• valutazione sociale
• Per quanto riguarda la valutazione sociale, è
  lassistente sociale a valutare, sulle base delle
  conoscenze che ha del caso, se può essere
  sufficiente una raccolta di informazioni
  telefonica o se sono necessari colloqui e/o
  visite domiciliari in ogni caso, le informazioni
  raccolte vengono riportate nella S.VA.M.A.
• E lassistente sociale a valutare, di concerto
  con il responsabile U.O.D., in quali casi può non
  essere indispensabile la sua presenza in U.O.D.
  in tali casi vengono comunque trasmesse le
  informazioni raccolte.

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• Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A.
• Punto Unico di accoglienza
• Integrazione Organizzativa
• Integrazione Informatica
• Risultati
• per il singolo cittadino
• per lorganizzazione
• per la programmazione

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Valutazione/decisione
Assistente sociale
Fornitura materiali
Assistenza MMG
Decisione chiusura
Assistenza protesica
Contributo economico
Assistenza FKT
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Valutazione/decisione
Decisione chiusura
Assistenza MMG
Assistente sociale
Assistenza FKT
Contributo economico
Assistenza protesica
Fornitura materiali
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Valutazione/decisione
Decisione chiusura
Assistenza MMG
Assistente sociale
Assistenza FKT
Contributo economico
Assistenza protesica
Fornitura materiali
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dal Sistema Informativo di gestione delle
prestazioni, al sistema informativo incentrato
sulla persona
Sistema informativo Sociale Comunale
Sistema informativo ADI
SOGGETTO Paziente - Utente
Altri Moduli Sistema informativo (Psichiatria,Han
dicap Sert, etc)
Sistema informativo Altri Settori Comunali
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• Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A.
• Punto Unico di accoglienza
• Integrazione Organizzativa
• Integrazione Informatica
• Risultati
• per il singolo cittadino
• per lorganizzazione
• per la programmazione

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aiuto al singolo
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la V.M.D. punto di incontro
VMD
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PERCORSO INFORMATICO ED ORGANIZZATIVO PER LA
GESTIONE DELLE DIMISSIONI PROTETTE
Sig.ra Maria Grazia Pretti (A.F.D.) E-mail
mgpretti_at_ulss4.veneto.it
Tappe

• PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ATTRAVERSO
• - notifica informatica dellavvenuto ricovero di
  un paziente
• in assistenza domiciliare
• - accessi bisettimanali in ospedale del
  personale del DSS per
• accertare i bisogni assistenziali e
  sociali del paziente
• conosciuto e recuperare i casi di pazienti
  non conosciuti
• - attivazione comunicazione sul caso tra i
  soggetti della rete con
• lutilizzo di un diario informatico
  dimissioni protette visibile ed
• aggiornabile bidirezionalmente fra
  Ospedale e Cure Primarie.

XVI Congresso Si Quas-VRP Assisi, 15 Novembre 2006
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XVI Congresso Si Quas-VRP Assisi, 15 Novembre 2006
PERCORSO INFORMATICO ED ORGANIZZATIVO PER LA
GESTIONE DELLE DIMISSIONI PROTETTE
Tappe

• VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ATTRAVERSO
• - valutazione sanitaria, cognitivo-funzionale
  e/o sociale eseguita dalle
• varie figure competenti ed inserita a livello
  informatico, consultabile
• quindi dagli altri soggetti della rete.

• DEFINIZIONE DI UN PROGETTO ASSISTENZIALE
  CONDIVISO ATTRAVERSO
• - Unità Valutativa Multidisciplinare (UVMD) in
  ospedale e/o
• a domicilio con la partecipazione di tutte
  le figure professionali
• coinvolte nel progetto

Sig.ra Maria Grazia Pretti (A.F.D.) E-mail
mgpretti_at_ulss4.veneto.it
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PERCORSO INFORMATICO ED ORGANIZZATIVO PER LA
GESTIONE DELLE DIMISSIONI PROTETTE
Tappe

• DIMISSIONE VERSO
• - Domicilio
• - Strutture residenziali protette
• (temporanei e/o definitivi
• - UPA Unità Post-acuzie (temporaneo)
• - RSA Cura e Riabilitazione (temporaneo).

• SE VERSO IL DOMICILIO, ATTIVAZIONE DI RISORSE
  UMANE E MATERIALI CON
• - programmazione e pianificazione di accessi
  infermieristici
• e/o con MMG e/o con responsabile medico del
  DSS per il raggiungi-
• mento degli obiettivi del progetto
  assistenziale stabilito (piano
• di lavoro informatizzato)
• - definizione e approvvigionamento dei presidi e
  dei farmaci necessari.

Sig.ra Maria Grazia Pretti (A.F.D.) E-mail
mgpretti_at_ulss4.veneto.it
XVI Congresso Si Quas-VRP Assisi, 15 Novembre 2006
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XVI Congresso Si Quas-VRP Assisi, 15 Novembre 2006
PERCORSO INFORMATICO ED ORGANIZZATIVO PER LA
GESTIONE DELLE DIMISSIONI PROTETTE
Risultati

• 1 Semestre 2005 (no collegamento informatico)
• 150 schede di attivazione su 1.607 Pz. dimessi
  9

• 1 Semestre 2006 (a progetto avviato)
• 375 attivazioni su 1.485 Pz. dimessi 25

Sig.ra Maria Grazia Pretti (A.F.D.) E-mail
mgpretti_at_ulss4.veneto.it
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Thiene, 14 Febbraio 2007
PERCORSO ORGANIZZATIVO PER LA GESTIONE
DELLE DIMISSIONI PROTETTE
NR. PAZIENTI GESTITI
ANNO 2006 UU.OO. MEDICINA THIENE
SCHIO 820 U.O. NEUROLOGIA THIENE 156
Coordinatore Inf. Maria Grazia Pretti
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PERCORSO ORGANIZZATIVO PER LA GESTIONE
DELLE DIMISSIONI PROTETTE
Progetti avviati
Anno 2006 su 976 attivazioni

• assistenza domiciliare
• (programmata MMG, infermieristica, FKT,
• assistenza multiprofessionale)
  628 (64)

• passaggio in U.P.A. (Unità Post Acuzie) 76
  (8 )

• ingresso in R.S.A. di cura e riabilitazione
  32 (3 )

• ingresso in Struttura Residenziale 38 (4 )

• pazienti deceduti in reparto prima della
  dimissione 202 (21)

Thiene, 14 Febbraio 2007
Coordinatore Inf. Maria Grazia Pretti
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PERCORSO INFORMATICO ED ORGANIZZATIVO PER LA
GESTIONE DELLE DIMISSIONI PROTETTE
Sig.ra Maria Grazia Pretti (A.F.D.) E-mail
mgpretti_at_ulss4.veneto.it

• Soggetti della rete
• - cartella clinica informatizzata con lutilizzo
  di schede comuni (schede
• di salute), visibilità dei referti
  ematochimici, della lettera di dimissione
• medica ed infermieristica.

• Infermiere
• - diario informatico degli interventi eseguiti
  in reperibilità visibile in
• tempo reale.

• Ass. Sociale del Comune
• - notifica al momento del ricovero ospedaliero
  e/o in struttura
• extraospedaliera di paziente in assistenza
  domiciliare sociale.

TUTTO CIO PER DARE SENSO ALLAFFERMAZIONE
DI CONTINUITA ASSISTENZIALE
XVI Congresso Si Quas-VRP Assisi, 15 Novembre 2006
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di decessi a domicilio, per profilo di
assistenza in ADI nei 3 mesi antecedenti al
decesso (3 ULSS)
80
70
60
56
50
47

40
34
30
Nessun accesso a domicilio
22
20
10
0
Integrata
Riabilit.
Inferm.
Programm.
40

• Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A.
• Punto Unico di accoglienza
• Integrazione Organizzativa
• Integrazione Informatica
• Risultati
• per il singolo cittadino
• per lorganizzazione
• per la programmazione

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1985
COSTITUZIONE
1990
1996
2001
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• Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A.
• Punto Unico di accoglienza
• Integrazione Organizzativa
• Integrazione Informatica
• Risultati
• per il singolo cittadino
• per lorganizzazione
• per la programmazione

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Come programmare i servizi territoriali per gli
anziani?
anziano
programmazione della rete dei servizi
profilo di autonomia
progetto
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ULSS 16 anno 2000 soggetti valutati in U.V.M.D.
con progetto Residenza per Anziani
profilo di autonomia
45
.dati per lorganizzazione
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Se un cambiamento deve andare il più a fondo
possibile, si dia il rimedio in piccolissime
dosi, ma senza interruzione, per lunghi
periodi! Come si fa a creare qualcosa di grande
tutto in una volta!
Nietzsche