La dona embarassada i la infecci

1
.
Terapia antiretroviral y transmisión vertical.
Dr. Oriol Coll Unitat d Infeccions i
Reproducció. ICGON
Institut Clínic de Ginecologia Obstetricia i
Neonatologia - ICGONUniversitat de Barcelona
ocoll_at_jet.es
2

• Epidemiologia
• Mundo 33 millones de infectados.
  Mujeres 43
• Nacen 550.000 hijos de madres infectadas.
  Africa 90
• Mundo occidental 100.000 mujeres infectadas
• SIDA en niños Europa Occidental 1/99 lt
  3.000
• (MayoríaEspaña, Italia y Francia)
• 
  Pre tratam. HAART
• Fertilidad
  - ?
• Incidencia abortos
  ?
• Muerte anteparto
  ?
• Prematuridad
  ?
• Evolución enfermedad y gestación
  ?

3

• Transmisión vertical
• 1- Momento
• Gestación 1/4 (final)
• Periparto 3/4
• 2- Tasa (era preintervenciones)
• Europa 15-20 Africa
  25-40
• EEUU 16-30 Asia
  13-48
• 3- Factores de riesgo para la TV del VIH
• Carga viral / CD4
• Tipo de parto / Tiempo rotura memb. /
  Parto
• Prematuridad

4

• Estrategias preventivas de la transmisión
  vertical
• - Evitar maniobras invasivas
• - Lactancia artificial
• - Cesárea electiva
• - Inmunoprofilaxis (no)
• -

- Tratamiento antiretroviral Profilaxis
fetal/neonatal Tratamiento
materno/profilaxis fetal
5
Antiretrovirales en la prevención de la T.V.
Ensayos clínicos vs placebo Estudio
Fármaco Anteparto Intraparto Postparto
Lactan Efic. rela.

Madre Niño EEUU/Francia ZDV 500mg 14-34
EV No Si No
67 Tailandia ZDV 600mg 36 s
Oral/3h No No No
50 Costa Marfil ZDV 600mg 36 s
Oral/3h No No Si
37 Costa Marfil/ Burkina Faso ZDV 600mg
36-38s Oral/1d 1s No Si
38 Petra. Brazo1 ZDV 600mg 36s
Oral/3h 1s V.O.1s
(Africa) 3TC 300mg 36
Oral/12h 1s V.O.1s Mixta
50 Petra. Brazo2 ZDV No
Oral/3h 1s V.O.1s
(Africa) 3TC No
Oral/3h 1s V.O.1s Mixta 37
6

• Ensayos clínicos comparando 2 tratamientos
• HIVNET 012 (NIAID). Uganda (Nev 4)
• Fármaco Anteparto Intraparto Postparto
  Lactan T.V. Efic. rela.
• 
  Mare Nen
• Nev. No V.O. No
  Si lt72h Si 13.1 47
• 200mg
  1 dosi
• vs ZDV No V.O. 600 No
  Si 7d Si 25.1
• 300/3h
  /12h
• Estudio brazo único.
• ANRS 075 (Francia)
• Brazo único ZDV 3TC transmisión vertical
  2.3

7
Registro pediátrico de N.Y. de niños expuestos al
VIH (8/95-1/97) n 939 (Wade N et al 1998)

• N Infect.
  T.V.() (IC 95) RR (IC 95)
• Prenatal 423 26 6.1
  (4.1-8.9) 0.23 (0.16-0.34)
• Intraparto 50 5 10.0
  (3.3-21.8) 0.38 (0.18-0.81)
• lt 48 postnat. 86 8 9.3
  (4.1-17.5) 0.35 (0.19-0.65)
• ? 3días 38 7 18.4
  (7.7-34.3) 0.69 (0.35-1.36)
• No profilaxis 237 63 26.6
  (21.1-32.7) 1
• Desconocido 105 12 11.4
  (6.0-19.1) ---
• Total 939 121 12.9
  (10.8-15.2)
• Plt 0.05

8
Antiretrovirales, VIH i gestación
TV Eficacia clínica Carga
viral Resistencias No tratada 15-25
-- -- Tratada ZDV
5-8 No
lt Rápidas ZDV 3TC 2-3
si ltlt
lentas HAART (highly active antiretrovial
therapy) 0
Si indetectable ?

Problemas
Cumplimiento Tolerancia Alergias
Resistencias Cambios de medicación
9
Experiencia Hospital Clínico. 1/11/85 - 31/8/99

• Partos HCP
• Madres 324
• Gestaciones 350
• Niños 352
• Muertos (11)
• Anteparto 3 Intraparto 3
  Postparto 5
• Total 341vivos
• (excluye
  no seguimiento, tiempo insuf....)

Evaluables 286
Coll. Clínic 99
10

• Transmisión vertical según periodo
• Antiretrovirales. Exposición gestación
• ITI IP (algún
  11)
• ZDV 64 Nelfinavir 6
• 3TC 15 Saquinavir 5
• D4T 10 Indinavir 3
• ddC 3 Ritonavir 1
• Nevirapina 5

Infectados 34 11.9
11/85 - 31/6/94 31 / 213 14.6
ZDV 3 (solo gestación) 1/7/94 - 31/8/99 3
/ 73 4.1
Coll. Clínic 99
11

• Estudio C. Francés (multivariado) n 902 con ZDV
• Cesárea electiva/vaginal OR 0.20
• Cesárea electiva ZDV riesgo de 0.8
• Estudio Suizo
• ZDV Cesárea electiva
• Si Si 0
  0/ 31
• No Si 8
  7/ 86
• Si No 17
  4/ 24
• No No 20
  55/271

12
The antiretroviral pregnancy registry

• Estudio observacional exposición-registro
• Inicio 1989 Ultimo informe 31/1/99
• Casos prospec. Eval. 761 11 gemelares (EEUU
  91)
• (n 706) Total
  Malformaciones
• Exposición 1º trim 706 18
  2.5
• No 436
  12 2.7
• Si 270
  6 2.2
• 1 fármaco 193
  4
• Múltiple 77
  2
• ZDV. Monoterapia 1er trim 1/107
  1.0 0 -5.8
• No patrón único de malformaciones
• (De 19 5 cardiovasculares, 5
  musculoesqueléticas etc...)

13
ZDV TOXICIDAD A CORTO PLAZO

• SPERLING RS et al AIDS 1998
• DEFECTOS CONGÉNITOS MAYORES
• RN QUE RECIBIERON ZDV 9
• RN QUE RECIBIERON PLACEBO 8
• DEFECTOS CONGÉNITOS MENORES
• RN QUE RECIBIERON ZDV 13
• RN QUE RECIBIERON PLACEBO 17
• NO AUMENTO DEFECTOS CONGÉNITOS

14
ZDV TOXICIDAD A LARGO PLAZO

• CULNANE M et al JAMA 1999
• RN NO INFECTADOS (PACTG 076) 234
• SEGUIMIENTO 4.2 años (3.2 - 5.6 años)
• NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS
• EN DESARROLLO FÍSICO
• FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

15
Posibles efectos adversos asociados a la
exposición a los antiretrovirales (Blanche 1999,
Francia) n 1754 ZDV o ZDV
3TC Hallazgo 8 niños (no infect.) con
disfunción mitocondrial. 2 Clínica. Muerte
11 i 13 meses. Diagnóstico posterior 6
Diagnóstico retrospectivo 4 ZDV sola
4 ZDV 3TC 5 Con signos afectación
neurológica (convulsiones, miopatía i afectación
cognitiva ) 3 Niños asintomáticos (alt.
analíticas) - Acidosis láctica persistente
- Aumento sérico enzimas hepáticos y
pancreat. Incidencia habitual 15000-20000

16
ARV Y PATOLOGÍA MITOCONDRIAL

• FEBRERO 1999 CREACIÓN DE UN GRUPO DE TRABAJO
  (USA)
• DESPISTAJE PATOLOGÍA MITOCONDRIAL
• ESTUDIO RETROSPECTIVO (CDC, NIH/PACTG, WITS)
• REVISIÓN 15299 NIÑOS (216 FALLECIDOS)
• NO EVIDENCIA DE TOXICIDAD MITOCONDRIAL (USA)
• SMITH M. MONTREAL September 1999

17
UNIDAD DE INFECCIOSS Y REPRODUCCIÓN CLÍNIC.
RESULTADOS (1)

• GESTANTES VIH 45 (1.1.99 - 1.10.99)
• diagnosticadas durante gestación 9 (19.6 )
• IVE 12 (26 )
• ABORTO ESPONTÁNEO 1
• GESTACIONES FINALIZADAS 19
• GESTACIÓN EN CURSO 12
• PERDIDA SEGUIMIENTO 1

18
UNIDAD DE INFECCIOSAS Y REPRODUCCIÓN CLÍNIC.
RESULTADOS (2)
Gestaciones finalizadas 19
HAART 18 Previa y durante toda
gestación 4 Previa y stop durante
I Trimestre 8 Iniciada en II/III
Trimestre 6 ZDV (iniciada
en III Trimestre) 1 Gestaciones en curso
12 HAART 11
Previa y durante toda gestación 6
Iniciada en II Trimestre
5 NAIVE pendiente tratamiento (14 SA)
1
19
Estudios en curso

• PACTG 316 (Fase III)
• Nevirapina vs placebo Total EEUU
  Europa
• Total casos randomizados 1069 832
  237 Septiembre 1999
  63 25 38 Octubre (21/10/99)
  34 17 17
• Farmacocinética del D4T en embarazadas. AI455-100
• Fase IV
• Inicio verano 1999 (España Barcelona /
  Valencia)

20
Consejo preconcepcional de la mujer infectada por
el VIH
Que hacer???
21
Protocolo de actuación 1- Mujer no diagnosticada
/ No tratada Inicio HAART 14 semanas.
(ZDV sola?) 2- Mujer conocida tratada
Mantener tratamiento toda la gestación
Evitar ciertos antiretrovirales Parto ZDV RN
ZDV
Coll. Clínic 99
22

Otros puntos de discusión Parejas
discordantes para el VIH. Se presentan resultados
obtenidos ocoll_at_jet.es