PARATIROID HASTALIKLARI Prof. Dr. Cavit

1
PARATIROID HASTALIKLARI Prof. Dr. Cavit
ÇÖLGenel Cerrahi Anabilimdali
2
Paratiroid cerrahisi

• Ilk paratiroidektomi (1925) Felix Mandel
• Sestamibi sintigrafisi ve ultrasonografi ile
  paratiroidin görüntülenmesi (1978)
• Intraoperatif PTH ölçümü (1990)

3
PARATIROID ANATOMISI

• 80-90 bireyin dört paratiroid glandi vardir
• Yaklasik 4 bireyde üç, ve 4 ünde bes adet
  vardir
• 1 den azinda iki ya da 6 veya 7 adet olabilir

4
Cerrahi Anatomi
5
Makroskopik görünüm

• Paratiroid bezleri
• kirmizi-kahverengi veya sari renktedir
• düz veya oval sekildedir
• karakteristik damarsal yapisi vardir
• Yag veya lenfoid dokudan ayrimi zordur.

6
(No Transcript)
7
Üst paratiroid glandlar

• Üst paratiroid glandlar genellikle tiroidin orta
  1/3 bölümüne yakin
• Krikotiroid bileske seviyesinde

8
Üst paratiroid glandlar

• Rekürren laringeal sinirin inferior faringeal
  konstriktör kas altindan geçip larenkse girdigi
  noktada

9
Alt paratiroid glandlar

• Üçüncü faringeal keseden timusla beraber olusan
  inferior paratiroid bezler
• Superior bezlere göre çok degisik
  lokalizasyonlarda bulunurlar
• Genellikle tiroid lobunun alt polünde
• Tirotimik ligament içinde yerlesmislerdir.

10
Alt paratiroid glandlar

• Genellikle tiroidin alt kutbu yakinindadirlar
• Thyro-timic ligaman içinde
• Genellikle inferior tiroid arterin asagisinda ve
  rekürren laringeal sinirin önündedirler

11
Paratiroidlerin damarlari

• Her iki paratiroid grubunun kanlanmasi inferior
  tiroid arterinden saglanir

12
Anatomi

• Inferior tiroid arteri thyreo-cervical trunkusun
  dalidir

13
Ektopik lokalizasyon

• Bazen paratiroidler ektopik yerlesimli olabilir
• Ektopik paratiroidler genellikle timus
  bölgesindedir

14
Histoloji

• 50/50 parankim hücreleri, yag dokusu
• Chief cells--- PTH sekrete eder, prekürsorü
  pre-parathormondur
• Waterclear hücreler
• Oxyphilic hücreler

15
PARATIROID
Paratiroid bezlerinin toplam agirliklari 90-200
mg dir. Paratiroid bezinin anormal büyüdügü
karari en dogru sekilde operasyon esnasinda
cerrah tarafindan verilir
16
PARATIROIDLER

• PTH iyonize serum Ca düzeyi ile kontrol edilir
• PTH Karacigerde metabolize olur
• Ca PTH
• Ca PTH
• PTH Osteoclast aktivasyonu Ca
• Renal tübüler Ca absorbsiyonu
• 1-25 hidroksi vit-D sentezi
• Üriner fosfat ekskresyonu
• GIS den Ca absorbsiyonu

17
(No Transcript)
18
PTH etkileri
19
Parathormon (PTH)

• PTH sef hücreler tarafindan prepro-PTH (115
  aminoasitli bir protein) olarak salinir.
• 25 amino asidin, molekülün amino terminalinden
  ayrilmasi ile pro-PTH ortaya çikar.
• Molekülün amino terminalinden 6 amino asidin
  ayrilmasiyla son ürün olan PTH salgilanir.
• PTH 84 amino asitli bir peptid olup 9500 Da
  agirligindadir. Dolasimda 2-3 dakika gibi kisa
  bir süre içinde amino terminali (1-34 amino
  asitler) ve karboksi terminali parçalanir.

20
Calcitonin

• Kalsitonin tiroidin parafolliküler C hücreleri
  tarafindan salgilanan 32 aminoasitli bir
  proteindir. (Klasiyumun kanda artisina yanit
  olarak salgilanir)
• PTH na antagonist etkilidir. Ancak insanlarda
  gerçek fizyolojik etkileri halen tam olarak
  bilinmemektedir.
• Total tiroidektomi yapilmis hastalarda kalsitonin
  replasmani gerekmez. Parafolliküler C hücre
  tümörü olan, tiroidin medüller karsinomlarinda
  kalsitonin yüksekligine ragmen kalsiyum
  metabolizmasinda patolojiye rastlanmaz.
• Osteoclast aktivitesini inhibe ederek ve idrar Ca
  itrahini arttirarak serum kalsiyum düzeyini
  azaltir.
• Kemik rezorbsiyonunu inhibe ederek kan kalsiyum
  düzeyini azaltir.

21
Kalsiyum (3 form)

• Serbest Kalsiyum 50 Fizyolojik
• Proteine bagli 40
• Kalsiyum bilesikleri 10
• Düzeltilmis Kan Ca Düzeyi Hesaplanmasi
• Serum Ca (mg/dL)(0.8X4-albumin (g/dL))

22
PTH, Ca ve P degerleri

• PTH 10-70 pg/mL
• Ca 7 - 9 mg/dL (4-5 mEq/L)
• P 2,5 5 mg/dL
• Ca X P lt40

23
CaxP sabiti ve serum P düzeyinin önemi

• CaXP degeri 70in üzerinde olan hastalarda 40in
  altinda olan hastalara göre mortalite 1,5 kat
  yüksek bulunmustur.
• Serum Fosfat düzeyi 6,5mg/dL üzerinde olan
  hastalarda mortalite orani 27 daha yüksek
  bulunmustur.

24
HIPERPARATIRODI
Paratiroid bezlerinden uygunsuz parathormon (PTH)
salgilanmasi nedeniyle olusan hiperkalsemi tablosu
25
Hiperparatiroidizm

• PRIMER
• Otonom
• Adenom
• Hiperplazi
• Karsinom (1)

• SEKONDER
• Kronik renal yetmezlik
• (BUN Kreatinin )
• Malabsorbsiyon Synd.

Tersiyer HPT uzun süren sekonder uyari (uzamis
böbrek yetmezligi gibi) sonucu otonom, kalsiyuma
duyarli olmayan paratiroidlerin olusmasina denir.
26
Primer Hiperparatiroidizm

• Epidemiyoloji
• 25/100,000
• 50,000 yeni olgu/Yil
• Kadinlarda 3 kat daha fazla görülür
• Yasla birlikte insidans artar
• gt50 yas üstünde artis fazla

27
Primer Hiperparatiroidi

• Familial primer HPT
• Sporadik tip veya
• MEN tip 1 ve
• MEN tip 2A'nin bir komponenti olarak olusur.
• Bu sendromlardaki HPT primer olarak esas hücre
  hiperplazisine baglidir ve dört bezin tümü de
  degisik boyutlarda büyümüstür.
• Bu hastalarda paratiroidektomiden sonra
• rekürrens veya
• dirençli hiperkalsemi olusma insidansi yüksektir.

28
Paratiroid hiperplazisi

• Genellikle sporadiktir fakat MEN-I (Wermer
  Sendromu 1954)ve MEN-II (Sipple Sendromu 1975) de
  görülebilir
• Glandlarin 4 ü de katilmistir
• Dominant olarak sef hücreler, bazen seffaf
  hücreler olaya katilir, stromal yag hücreleri
  azalir

29
Hiperparatiroidi-Semptomlar

• Kas güçsüzlügü 70
• Artralji, Myalji 54
• Kr konstipasyon 32
• Üriner tas hastaligi 30
• Poliüri 28
• Psisik semptomlar 15
• Peptik ülser 12
• Osteoporotik lezyonlar 2
• Pankreatit 1

30
Primer HPT (Bulgular)

• Semptomatik HPT Belirtileri
• Eklem ve yumusak doku bulgulari
• Gastrointestinal sistem bulgulari
• Psikiyatrik ve emosyonel bozukluklar.
• Üriner sistem taslari,
• Osteoporoz,
• Hipertansiyon
• Asemptomatik hiperkalsemi (Derin sorgulama)
• Adale zayifligi,
• Poliuri,
• Istahsizlik, bulanti

31
Hiperkalsemi- Ayirici tani

• Hiperkalsemi saptanan hastada istenecek testler
• Fosfat
• Kreatinin
• PTH

32
Hiperkalsemi- Ayirici tani

• HPT,
• Maligniteler,
• Vitamin D ve A zehirlenmesi
• Granulomatöz hastaliklar (sarkoidoz vb),
• Tiazid grubu diüretikler ve lithium
• Süt-alkali sendromu
• Familial hipokalsiurik hiperkalsemi (FHH).
• Hareketsizlik (paraplejik hastalar),
• Hipertiroidi,
• Addison hastaligi

33
Hiperkalsemi klasifikasyonu

• I.Paratiroid hastaliklari
• -Primer HPT (Adenom, hiperplazi, tümör)
• -Familial hipokalsiürik hiperkalsemi
• II. Maligniteler-Meme Ca -Akciger ve böbrek
  -Ca-Hematolojik maligniteler (Lösemi, Lenfoma ve
  Multiple myeloma)
• III. Vitamin D metabolizmasiyla ilgili-Vitamin D
  intoksikasyonu- Sarkoidoz vb granulomatöz
  hastaliklarda artan ? 1,25(OH)2D
• IV. Hizlanmis kemik Ca turnoveri-Hipertiroidizm-
  Immobilization (yatalak hasta)-Thiazide grubu
  diüretikler-Vitamin A intoksikasyonu
• V. Kronik böbrek yetmezligi-Sekonder
  hiperparatiroidizm-Aluminum intoksikasyonu

34
Primer HPT

• HPT teshisi biyokimyasal olarak konur
• Hiperkalsemi (serum kalsiyum gt 10 mg/dL)
• Yüksek PTH (gt50 mEq/mL).
• PTH düzeyi normal olan hiperkalsemiler
• Maligniteler,
• Paget's hastaligi,
• Sarkoidozis ve
• Milk-alkali sendromu gibi elimine edilmesi
  gereken bir çok nedene bagli olabilir.

35
Primer HPT

• Renal fonksiyon normalse,
• HPT'li hastalarda
• serum alkalen fosfataz (ALP) düzeyi hastalarin
  10-40inda yüksektir
• serum fosfat düzeyi hastalarin 40-50'sinde
  düsüktür.
• Yükselmis PTH
• Bikarbonat (HCO3) atilimi, hiperkloremik
  metabolik asidoza sebep olacak sekilde uyarilir.
• Klorür/Fosfat orani bu hastalarda 30un üstündedir

36
Primer HPT

• HPT'nin radyolojik bulgulari
• Ilerlemis HPT olgularinda
• Azalmis kemik dansitesi,
• Osteitis fibrosa cystica
• Osteosclerosis, osteomalasi, osteopeni
• Cranium grafisinde tuz-biber görünümü
• Patognomonik belirti elin ikinci ve üçüncü
  falankslarinin radial görüntülerinde subperiostal
  kemik rezorpsiyonu (Brown Tm)

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
HPTde kemik histopatolojisi

• Osteoblast aktivitesinde ve sayisinda artis
• Osteoklast aktivitesinde ve sayisinda artis
• Osteoid artisi (woven bone)
• Kemik rezorbsiyonunda artis
• Endo-osteal fibrozis ve kemik iligi fibrozisi

41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
HPTnin Eklem ve Yumusak Dokulardaki Bulgulari

• Kondrokalsinozis ve Psödogut (3-7)
• Eklem kartilaji ve menisküslerde Ca-pirofosfat
  birikimi
• Vasküler ve kardiyak kalsifikasyonlar

47
HPTnin Gastrointestinal Belirtileri

• Peptik ülser hastaligi
• Pankreatitis
• Kolelitiazis 25-35

48
HPTnin Psikiyatrik Belirtileri

• Depresyon
• Anksiyete bozukluklari
• Psikozlar
• Nörolojik bozukluklar ve Koma
• Paratiroidektomi sonrasi psikiyatrik
  bozukluklarin düzelme olasiligi düsüktür.

49
HPT - Laboratuar Bulgulari

• PTH düzeyi yüksek (gt50 mEq/mL)
• Serum Ca (iyonize formu) yüksek (gt10 mg/dL)
• Üriner Ca ekskresyonu artmis
• Alkalen Fosfataz (ALP) düzeyi artmis (10-40
  olguda)
• Fosfat düzeyi azalmis (50 olguda)
• Mg düzeyi azalmis (5-10 olguda)
• Hiperkloremik metabolik asidozis

50
Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi (FHH)

• Familyal benign hiperkalsemi veya
• Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi (FHH),
• HPT'nin otozomal dominant formudur
• Aile bireylerinde
• Hafif hiperkalsemi,
• Hipokalsiüri (24 saatlik idrarda lt50 mg Ca
  ekskresyonu),
• Hipermagnezemi,
• Minimal PTH yüksekligi
• Nadiren böbrek veya kemik komplikasyonlari
  görülür
• FHH için yapilan paratiroidektomi etkisizdir.
  Medikal tedavi.

51
HPT de Medikal Tedavi

• Calcimimetik ajanlar Paratroid glandinin
  kalsiyuma duyarliligini arttirici ilaçlar
  (Cinacalcet vb)
• Bisphosphonate preparatlari
• Calcium/Vitamin D (Calcitriol, Alpha-calcidiol)

52
Preoperatif görüntüleme

• High-resolution ultrasound
• Sensitivite Paratiroid adenomunda 65-85,
  Paratiroid hiperplazisinde 30-90
• Sestamibi ile saptanamayan paratiroid
  adenomlarinda çok degerli bir görüntüleme
  yöntemidir.
• Kontrast BT
• Sensitivitesi 45-90
• Toraks içi ektopik lokalizasyonlarda degerli
• MR
• Sensitivitesi 65-80
• Ektopik lokalizasyonlu paratiroid adenomlarinda
  degerli
• Sesta-MIBI
• Primer HPT lokalizasyonunda 85-95 güvenli sonuç
• Sesta-MIBI-SPECT
• Paratiroid adenomlarinda 98, hiperplazide ise
  60 duyarlilik oranina sahiptir

53
(No Transcript)
54
Sesta-MIBI ve SPECT
Klasik Sestamibi
Sestamibi-SPECT
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
Sesta-MIBI ve Intraoperatif PTH

• HPT için yapilacak ilk boyun eksplorasyonundan
  önce Tc99m-sestamibi kullanilarak paratiroid
  lokalizasyonu yapma sikligi artmaktadir.
• Buna ragmen bu lokalizasyona dayanilarak yapilan
  boyun eksplorasyonunun ortaya çikan
  yanlis-pozitif ve yanlis-negatif sonuçlardan
  dolayi tavsiye edilemeyecegi iddia edilmektedir,
• ancak bu teknige dayanilarak yine de eksplorasyon
  yapilacaksa
• Intraoperatif serum PTH degerlerine bakilmalidir

59
HPT Cerrahi Tedavi Endikasyonu

• NIH Consensus Development Panel 2002
• Tüm semptomatik HPT olgulari
• Asemptomatik HPT olgularindan
• 50 yasindan genç ise
• Serum Ca düzeyi sürekli yüksek ise
• 24 saatlik idrarda atilan Ca düzeyi 400 mg dan
  yüksek ise
• Böbrek fonksiyonu bozuklugu var ise
• Böbrek tasi saptanmissa
• Kemik dansitesi 2,5 dan düsük ise
• Klinik izleme uyum saglayamiyor ise
• CERRAHI TEDAVI ENDIKASYONU VARDIR

60
Cerrahi Tedavi Etkinligi

• HPT'li hastalarda paratiroidektomi sonrasi birkaç
  ay içinde
• Üriner tas hastaligi,
• Kemik dansitesi,
• Nöromüsküler semptomlar
• Böbrek fonksiyon bozuklugu,
• Hipertansiyon ve
• Bazi psikiyatrik semptomlar
• düzelir.

61
Sekonder Hiperparatiroidizm

• Kronik renal yetmezlik ()
• Büyümüs paratiroidler
• Sef hücre hiperplazisi
• Osteoporoz
• Osteitis fibrosa cystica

62
Sekonder HPT de sistemik bulgular

• KVS Hipertansiyon, KVS de koroner arter ve kalp
  kapaklarinda kalsifikasyonlar
• Dermatolojik Deri ve yumusak doku
  kalsifikasyonlari (Calciflaxi)
• Hematopoetik sistem Eritropoez azalmasi, anemi
• Muskulo-skeletal Kas güçsüzlügü, myopatiler,
  kemik lezyonlari
• Akciger Pulmoner kalsifikasyonlar
• Nörolojik Periferik nöropatiler EEG
  degisiklikleri,
• Diger Immün sistem yetmezligi, enfeksiyona
  egilim, insülin metabolizmasi bozuklugu, glikoz
  intoleransi, testiküler atrofi, impotans vb.

63
Sekonder hiperparatroidizm patogenezi

• Fosfat retansiyonu
• Kemik dokusunda PTHa karsi gelisen direnç
• Paratroid hücrelerinde kalsiyuma karsi olusan
  direnç
• Aktif D3 vitamini (Calcitriol) düzeyinde azalma
• Genetik yatkinlik

64
Sekonder ve tersiyer HPT'de tedavi

• Diyetle fosfat aliminin kisitlanmasi
• Iyonik fosfat baglayicilar
• Ca-carbonate, Ca-acetate preparatlari
• Aluminyum tuzlari
• Magnezyum tuzlari
• Lanthalium carbonate
• Non-iyonik fosfat baglayicilar
• Sevelamer (Renagel tab)
• Aktif Vit-D3 ve D2 analoglari
• Calcitriol, Alpha-calcidiol
• Diyaliz

65
Medikal tedavi

• Paratiroid glandinin kalsiyuma duyarliligini
  arttirici ilaçlar (Kalsimimetik ilaçlar)
• Bu ilaçlar paratiroid glandindaki kalsiyuma
  duyarli reseptörleri (CasRCalcium sensitive
  receptors) aktive ederek parathormon salinimini
  suprese ederler. ÖrnCinacalcet HCL (Sensipar)

66
Sekonder ve tersiyer HPT'de tedavi

• Paratiroide perkütan enjeksiyon tedavileri (PIT)
• Percutaneous ethanol injection
• Percutaneous calcitriol injection
• Medikal tedaviye dirençli olgularda cerrahi tedavi

67
Sekonder hiperparatroidizmde cerrahi

• Medikal tedaviye cevap yoksa
• Ciddi kemik agrisi ve osteopeni varsa,
• Metastatik kalsifikasyonlar ve sistemik bulgular
  varsa
• Adenom saptanmissa
• Total paratiroidektomi ve heterotopik
  ototransplantasyon yapilir

68
HPT medikal tedavisinde kullanilan ilaçlarin
kullanim ilkeleri

• Eritropoietin ve darbepoetin
• Kronik böbrek yetmezligindeki aneminin
  tedavisinde
• Myelodisplastik sendromda
• Sevelamer
• Parikalsitol
• Cinacalcet

69
Kronik böbrek yetmezligi ile iliskili anemi
endikasyonunda EPO

• EPO ile tedaviye baslamadan önce hastanin
  Ferritin ve/veya Transferrin Saturasyonu (TSAT)
  degerlerine bakilir.
• TSAT lt 20 ve/veya Ferritin lt100 µg/L ise hastaya
  öncelikle oral veya intravenöz Fe tedavisi
  baslanir.
• Hedef Hb degeri 11-12 gr/dL arasidir.
• Hb degeri 11 gr/dL'ye ulasincaya kadar baslangiç
  dozunda EPO tedavisi uygulanir ve Hb seviyesini
  11-12 gr/dL arasinda tutabilmek için idame
  dozunda devam edilir.
• Hb seviyesi 12 gr/dL'yi asinca EPO tedavisi
  kesilir.

70
Myelodisplastik sendromda EPO

• Hb degeri 11 gr/dL'nin, blast orani 5in ve
  serum EPO düzeyi 500mu/mLnin altinda olan
  hastalarda tedaviye baslanir.
• Maksimum doz haftada 900 IU/kg dir.

71
Sevelamer

• Fosfor düzeyi 3.5mg/dl'nin altinda,
• PTH degeri 300 pg/ml üzerinde,
• Ca ve fosfor çarpimi 72 ve üzerinde olan
  hastalarda

72
Parikalsitol

• Düzeltilmis kalsiyum degeri 9.2 mg/dl altinda,
• Serum fosfat düzeyi 5 mg/dl altinda,
• Parathormon (PTH) düzeyi 300 pg/mlnin üzerinde
• olan hastalarda kullanilir.

73
Cinacalcet

• Düzeltilmis Ca degeri 10.5 mg/dL ve üzerinde
• PTH düzeyi 700 pg/ml ve üzerinde
• Serum P ve CaxP degeri ne olursa olsun PTH düzeyi
  1000 pg/ml üzerinde
• olan hastalarda cinacalcet tedavisi baslanabilir.