Schizofrenie

1
Schizofrenie
Univerzita Karlova v Praze - 1. lékarská fakulta
Psychiatrická klinika

• Psychiatrická klinika 1. LF UK
• prednosta prof. MUDr. Jirí Raboch, DrSc.

2
Definice

• Schizofrenie je specificky lidské onemocnení
  dosud neznámé etiologie projevující se poruchami
  myšlení, jednání, vnímání, emocí a vule.
• Onemocnení je rozšíreno po celém svete, jeho
  celoživotní prevalence je asi 1
• Pocátek obvykle mezi 16. a 25. rokem, ale muže
  vzniknout kdykoli
• Jedná se onemocnení heterogenní etiologie
  hovorí se o skupine schizofrenií

3
Historie

• Pojem schizofrenie (rozštepení mysli) použil
  Eugen Bleuler v r. 1911
• Dríve ji popsal Emil Kraepelin jako Dementia
  praecox (predcasné zhloupnutí)
• Kurt Schneider popsal tzv. symptomy prvního
  rádu, svedcící pro schizofrenii

4
4 A (Bleuler)

• Primární schizofrenní príznaky dle Bleulera
• poruchy asociací (asociativní preskoky,
  paralogie)
• poruchy afektivity (její neprimerenost,
  oploštení)
• ambivalence
• autismus

5
Nejcastejší symptomy u schizofrenie

• ztráta náhledu
• sluchové halucinace
• vztahovacnost
• podezrívavost
• plochá emotivita
• halucinace druhé osoby
• bludné ladení
• persekucní bludy
• cizí (vkládané) myšlenky
• ozvucené myšlenky

6
Prubeh onemocnení

• schizofrenie muže probíhat
• chronicky bez prechodného zlepšení
• v atakách s narustajícím nebo stabilním defektem
• v atakách s cástecnou nebo úplnou remisí
• cca 1/3 žádné dusledky
• cca 1/3 opakované epizody
• cca 1/3 degradace, defekt osobnosti,
• moderní lécba (negativní príznaky)
• komunitní psychiatrie (nárocná, drahá)

7
Diagnostická kritéria schizofrenie

• potreba vyšší spolehlivosti diagnóz definice v
  diagnostických manuálech
• diagnostická kritéria schizofrenie vycházejí ze
  soucasného klasifikacního systému MKN-10
  (International Classification of Disease, ICD
  10, dle Svetové zdravotnické organizace) nebo
  DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual, dle
  Americké psychiatrické asociace)

8
Diagnostikování schizofrenie

• Prítomnost alespon jednoho z následujících
  príznaku v trvání delším než 1 mesíc
• slyšení vlastních myšlenek a intrapsychické
  halucinace
• bludy kontrolovatelnosti a ovlivnování, prípadne
  prožitky pasivity a presvedcení o tom, že je
  subjekt ovládán psychotickými prožitky
• halucinované hlasy, které komentují chování
  pacienta, prípadne o nem rozmlouvají
• bludná presvedcení, která se vymykají dané
  kulture
• Pokud není prítomen nekterý z predchozích
  príznaku, je treba, aby byly prítomny alespon dva
  z príznaku následujících
• pretrvávající halucinace
• formální poruchy myšlení (inkoherence, zárazy,
  neologismy)
• katatonní projevy
• negativní príznaky v podobe apatie, alogie
  (ochuzení reci, autismus, emocní oploštení až
  vyhaslost)
• nápadné zmeny v chování (ztráta citových vztahu,
  zájmu, sociální stažení, necinnost, bezcílnost )

9
F20-F29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a
poruchy s bludy

• F20 Schizofrenie
• F20.0 Paranoidní schizofrenie
• F20.1 Hebefrenní schizofrenie
• F20.2 Katatonní schizofrenie
• F20.3 Nediferencovaná schizofrenie
• F20.4 Postschizofrenní deprese
• F20.5 Reziduální schizofrenie
• F20.6 Simplexní schizofrenie
• F20.8 Jiná schizofrenie
• F20.9 Schizofrenie nespecifikovaná

10
F20-F29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a
poruchy s bludy

• F21 Schizotypní porucha
• F22 Trvalé duševní poruch s bludy
• F22.0 Porucha s bludy
• F22.8 Ostatní poruchy s pretrvávajícími bludy
• F22.9 Persistující porucha s bludy, NS
• F23 Akutní a prechodné psychotické poruchy
• F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez
  schizofrenních symptomu
• F23.1 Akutní polymorfní psychotická porucha se
  symptomy schizofrenie
• F23.2 Akutní psychotická porucha podobná
  schizofrenii
• F23.3 Jiné akutní psychotické poruchy prevážne s
  bludy
• F23.8 Jiné akutní a prechodné psychotické poruchy
• F23.9 Akutní a prechodné nespecifikované
  psychotické poruchy

11
F20-F29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a
poruchy s bludy

• F24 Indukovaná porucha s bludy
• F25 Schizoafektivní poruchy
• F25.0 Schizoafektivní porucha, manický typ
• F25.1 Schizoafektivní porucha, depresivní typ
• F25.2 Schizoafektivní porucha, smíšený typ
• F25.8 Jiné schizoafektivní poruchy
• F25.9 Schizoafektivní porucha, nespecifikovaná
• F28 Jiné neorganické psychotické poruchy
• F29 Neurcené neorganické psychózy

12
F20.0 Paranoidní schizofrenie

• nejcastejší forma, vetšinou s pozitivními
  príznaky (hlavne perzekucní bludy a sluchové
  halucinace) casté intrapsychické halucinace
  (presvedcení o vlastních telepatických
  schopnostech, odnímání myšlenek, nebo vkládání
  cizích myšlenek)
• symbolické nebo magické myšlení
• afektivita podráždená, muže se objevit agresivita
  proti domnelým neprátelum

13
F20.1 Hebefrenní schizofrenie

• forma typická pro adolescentní vek
• charakterizována vrtkavostí, necílenou nebo
  potrhlou aktivitou, neprimerene nezbednými a
  nevypocitatelnými projevy, které vedou k
  fragmentaci chování
• dezorganizované myšlení, chování casto
  manýrované, strojené, pseudofilozofování, nápadný
  a nepriléhavý projev i ustrojení, grimasování,
  ztráta citových vztahu
• oznacována též jako dezorganizovaná schizofrenie

14
F20.2 Katatonní schizofrenie

• dnes vzácná forma (klasická predstava o
  šílenství) v popredí jsou poruchy
  psychomotoriky
• produktivní forma neobvyklé pohyby, impulzivní
  ciny, povelový automatismus, nadmerná vzrušenost,
  bezcílný neklid, sterotypie v motorickém i
  verbálním projevu nekdy impulsivní pacienti
• neproduktivní (stuporózní) forma katatonní
  stupor (nereaguje, neztrácí vedomí, riziko
  metabolického rozvratu), negativismus, telo a
  koncetiny setrvávají v nastavených polohách
  (flexibilitas cerea, katalepsie)
• nejúcinnejší je ECT dobrá prognóza
• halucinace a systemizované bludy nejsou typické

15
F20.6 Simplexní schizofrenie

• málo castá forma nenápadná, hlavne negativní
  príznaky - v popredí zmeny chování s úpadkem
  vule, zlhostejnením, zpovrchnením, ztrátou zájmu
  a oploštením emocí, autismus, alogie
• zmena osobnosti v mládí
• nemají zjevné psychotické príznaky (v DSM IV
  schizotypální osobnosti, tj. jako porucha
  osobnosti)

16
F25 Schizoafektivní poruchy

• casté onemocnení charakterizované prítomností
  schizofrenní a afektivní symptomatiky rozlišuje
  se depresivní, manický a smíšený typ
• u manického typu je typická expanzivní nálada se
  zvýšeným sebevedomím, vzrušením, nekdy
  agresivitou, soucasne jsou prítomny megalomanické
  nebo perzekucní bludy a intrapsychické ci jiné
  halucinace lécba neuroleptika, lithium
• u depresivního typu je depresivní nebo úzkostne
  depresivní nálada, ztráta životního elánu,
  sebeobvinování a sebepodcenování, depresivní
  bludy autoakuzacní a hypochondrické, nebo bludy
  perzekucní a bludy kontrolovatelnosti lécba
  antidepresiva, ECT
• dobrá prognóza, menší narušení osobnosti

17
Nová typologie schizofrenie

• Príznaky schizofrenního onemocnení lze rozdelit
  na negativní a pozitivní, prípadne i kognitivní a
  afektivní. Od pocátku 80. let se obvykle používá
  rozdelení schizofrenií podle pozitivních a
  negativních symptomu (dle T. Crowa)

negativní pozitivní
nedostatky v reci halucinace
afektivní oploštenost bludy
apatie bizarní chování
anhedonie - asocialita porucha platného spolecenského myšlení
narušená pozornost
Andreasen N.C., Roy M.-A., Flaum M. Positive and
negative symptoms. In Schizophrenia, Hirsch S.R.
and Weinberger D.R., eds., Blackwell Science, pp.
28-45, 1995
18
Nová typologie schizofrenie

• Další trídení symptomu schizofrenie je do trí
  základních syndromu (dle P. Liddlea)
• psychomotorický útlum
• snížená spontánní hybnost (hypokineze)
• nemenná mimika
• emocní plochost apatie
• monotónní rec
• nemluvnost
• dezorganizace
• nepriléhavé emoce
• inkoherence v myšlení a reci
• chudý obsah reci
• zkreslení skutecnosti
• bludy
• halucinace

19
Etiologie schizofrenie

• etiologie schizofrenie není známa predpokládá se
  multifaktoriální etiologie a mnohocetné
  patogenetické vlivy
• obecný rámec tvorí teorie záteže a dispozice
  Dedicná nebo získaná vloha disponuje k selhání
  adaptivních funkcí duševního života, což vede k
  neprizpusobivému prožívání a chování pri záteži
  to prohlubuje snížení odolnosti jedince a nakonec
  vyústí do klinické manifestace onemocnení.

20
Genetické modely

• dedicné genetické faktory jsou významné v
  etiologii schizofrenie, i když presný zpusob
  dedicnosti nemoci zustává nejasný
• riziko morbidity schizofrenie u príbuzných je
  oproti bežné populaci výrazne zvýšeno
• cca 1 - normální populace
• cca 13 - deti pacienta se schizofrenií
• cca 10 - sourozenci
• cca 48 - deti dvou schizofrenních rodicu
• 35-58 - monozygotní dvojcata
• 9-27 - dvouvajecná dvojcata
• hledání genu významného pro schizofrenii zatím
  nevedlo k uspokojivým výsledkum

21
Východiska dopaminové hypotézy

• predpoklad, že schizofrenie má neurochemický
  základ, vychází z pozorování úcinku ruzných
  psychofarmak, která jsou schopna vyvolat, zlepšit
  ci zhoršit symptomy onemocnení
• východiska klasické dopaminové hypotézy
  schizofrenie
• psychózu lze aktivovat psychostimulancii, která
  jsou agonisty dopaminu, jako je amfetamin,
  meskalin, dietylamid kyseliny lysergové (LSD,
  lysergid) jedná se zrejme o látky vhodné pro
  vyvolání modelového psychotického stavu.
• spolecným znakem látek úcinných pri terapii
  schizofrenie je jejich pusobení na dopaminergní
  systém skoro všechny tyto léky pritom ovlivnují
  pozitivní príznaky, pravdepodobne tím, že blokují
  úcinky dopaminu a jiných dopaminergních agonistu
  v urcitých oblastech mozku.

22
Klasická dopaminová hypotéza schizofrenie

• Psychotické symptomy u schizofrenie jsou vztaženy
  k dopaminergní hyperaktivite v mozku.
  Hyperaktivita dopaminergních systému spojená se
  schizofrenií je dusledkem zvýšení citlivosti a
  poctu dopaminových D2 receptoru. Tato zvýšená
  aktivita se muže týkat jen urcité oblasti mozku.
• Vzhledem k nejasnostem pri overování dopaminové
  hypotézy a k mechanismum úcinku nových
  antipsychotik, byly zkoumány i hypotetické vztahy
  dalších neuromediátorových systému ke
  schizofrenii - noradrenergního, serotoninergního,
  glutamátergního a nekterých peptidergních
  systému.
• Revidovaná dopaminová hypotéza

23
Neurovývojový model

• predpokládá se vznik malé mlcící léze v casném
  vývoji mozku (prícina genetická ci vnejší), která
  se zacne projevovat až v adolescenci, kdy jsou
  zvýšené nároky na integraci
• neurovývojová hypotéza významná cást osob
  s diagnózou schizofrenie získanou v dospelém veku
  prodelala poruchu vývoje mozku desítky let pred
  symptomatickou fází onemocnení. Narušení vývoje
  mozku muže zpusobit bud
• takové poškození mozku, které se v dospelosti
  vlivem interakcí s dosud neznámými faktory
  projeví vznikem psychotických symptomu, nebo
• toto casné poškození CNS vede k ovlivnení dalšího
  vývoje mozku a vzniku náchylnosti ke schizofrenii
  v pozdejším veku.

24
Sociální a psychologické hypotézy schizofrenie

• psychosociální hypotézy predpokládají, že vlivem
  vyvolávajícím onemocnení jsou urcité komplexní
  sociální požadavky - stres je spouštecí, ale ne
  rozhodující faktor vzniku onemocnení. Byla
  formulována 4 kritéria pro stres indukující
  schizofrenii
• situace vyžadující akci nebo rozhodnutí
• složitost, dvojznacnost ci nejasnost informací
  poskytovaných k vyrešení úkolu
• situace vyžadující akci nebo rozhodnutí
  pretrvává, aniž byla vyrešena
• osoba nemá možnost úniku
• sociální teorie, že schizofrenie se vyskytuje
  více ve slabších sociálních trídách, nebyla
  potvrzena

25
Lécba schizofrenií

• lécba schizofrenie je založena predevším na
  farmakoterapii antipsychotiky (dríve se
  oznacovala jako neuroleptika)
• chlorpromazin první neuroleptikum
• nežádoucí úcinky klasických neuroleptik
• akutní extrapyramidové príznaky (parkinsonská
  hypokineze, rigidita, tremor, dystonie, akatizie)
• pozdní (tardivní) extrapyramidové motorické
  poruchy (dyskineze, dystonie)
• atypická antipsychotika (antipsychotika 2.
  generace) od pocátku 90. let nepusobí
  farmakogenní ztuhlost
• elektrokonvulzivní terapie pri lécbe katatonní
  schizofrenie, pri výrazné depresivní symptomatice
  a maligním neuroleptickém syndromu

26
Rozdelení antipsychotik

• Rozdelení konvencních antipsychotik (neuroleptik)
  na bazální (sedativní) a incizivní ztrácí na
  významu. Duležité jsou nežádoucí úcinky, vliv na
  kognitivní funkce a na negativní príznaky
  schizofrenie.
• konvencní antipsychotika
• bazální (sedativní) antipsychotika
  chlorpromazin, chlorprotixen, clopenthixol,
  levopromazin, periciazin, thioridazin
• incizivní antipsychotika droperidol,
  flupentixol, fluphenazin, fluspirilen,
  haloperidol, melperon, oxyprothepin, penfluridol,
  perphenazin, pimozid, prochlorperazin,
  trifluoperazin
• atypická antipsychotika
• amisulprid, sulpirid, klozapin, olanzapin,
  quetiapin, risperidon, sertindol, ziprasidon)

27
Psychoterapie

• Psychoterapie je nedílnou soucástí lécby, zejména
  po odeznení akutní symptomatiky
• psychoedukace
• nácvik sociálních dovedností
• pracovní terapie