FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH GEBRUIK VAN ILLEGALE DRUGS

1
FARMACOTHERAPIE BIJPROBLEMATISCH GEBRUIK VAN
ILLEGALE DRUGS

• CYCLUS HUISARTS EN DRUGS
• 18 januari 2005
• UZ Gent
• Dr. Dany Motte
• Kliniek De Pelgrim - Oosterzele

2
INHOUD

• 1 Situering
• 2 Doelstellingen farmacotherapie
• 3 Psycho-analeptica / kickmiddelen
• - cocaïne
• - amfetamines
• 4 Psychodisleptica / tripmiddelen
• - cannabis
• - andere hallucinogenen
• 5 Psychiatrische co-morbiditeit
• 6 Psycholeptica / roesmiddelen
• - opiaten / opioïden
• 7 Benzodiazepines

3
INHOUD

• 1 Situering
• 2 Doelstellingen farmacotherapie
• 3 Psycho-analeptica / kickmiddelen
• - cocaïne
• - amfetamines
• 4 Psychodisleptica / tripmiddelen
• - cannabis
• - andere hallucinogenen
• 5 Psychiatrische co-morbiditeit
• 6 Psycholeptica / roesmiddelen
• - opiaten / opioïden
• 7 Benzodiazepines

4
1 Situering

• 1.1 Ontstaansfactoren
• Onderzoek naar
• - de kenmerken van de gebruiker
• - de kenmerken van het product
• - de kenmerken van de omgeving
• heeft de bedoeling om het samenspel tussen
• deze factoren te vatten en aanknopingspunten
• te zoeken voor het ontwikkelen van efficiënte
• preventie- en behandelingsstrategieën.

5
1.2 Meerdere concepten en modellen
1.2.1 Het 3 M-model

• Mens Middel
• Milieu

6
metabool neurotransmitter genetisch
rolmodel stress beschikbaarheid traumatische
events leeftijd geslacht etniciteit beroep sociale
klasse
stemmingsstoornissen angststoornissen persoonlijkh
eidsstoornissen
7
1.2.3 Neurotransmissiemodel (1/2)

• Mesolimbische dopaminerge baan
• baan van beloning en bekrachtiging
• Er zijn veel natuurlijke reactiewegen die
  resulteren
• in het vrijgeven van dopamine gaande van
• intellectuele tot sportieve prestaties, van het
• genieten van een symfonie tot het beleven van een
• orgasme. Daartoe is een uitgebreide apotheek
• van natuurlijk voorkomende stoffen voorhanden.

8
1.2.3 Neurotransmissiemodel (2/2)

• Zelfgeproduceerde morfine/heroïne endorfinen
• Zelfgeproduceerde cannabis anandamide
• Zelfgeproduceerde nicotine acetylcholine
• Zelfgeproduceerde cocaïne/amfetamine dopamine
• Middelenmisbruik zou afhangen van het aantal
• dopaminereceptoren dat een individu heeft
• onderzoek m.b.t. alcohol, cocaïne en amfetamines
• toont aan dat een zwakke initiële reactie voor
  een
• drug een hoog risico voorspelt voor misbruik en
  v.v.

9
Reinforcement neurochemical systems (alcohol)
Glutamate Excitatory Input
Enkephalin or Dynorphin Inhibitory Neuron
k Opioid Receptors
Dopamine Receptors
Enkephalin Inhibitory Neuron
Dopamine Neuron
GABA Neuron
REWARD
m Opioid Receptors
GABA-A Receptors
GABA Inhibitory Feedback
GABA Inhibitory Neuron
Presynaptic Opioid Receptors (m, d?)
Ventral Tegmental Area (VTA)
Nucleus Accumbens (NAc)
10
1.3 Multifactorieel en multicausaal

• Problematisch druggebruik laat zich niet in een
• éénduidig verklarings- of ontstaansmodel vatten
• omdat er sprake is van een complex samenspel van
• verschillende factoren en condities.

11
1.4 Definitie problematisch druggebruik

• Evolutief aantal stadia van experimenteel
  gebruik tot totale afhankelijkheid.
• Complex samenspel van meerdere factoren en
  invloeden.
• Meervoudig vaak polydruggebruik en dubbele
  diagnose gerelateerde problemen situeren zich op
  alle vlakken van het bestaan.
• Chronisch gedragsverandering is een proces van
  vallen en opstaan zelfs een goede motivatie kan
  recidieven niet steeds voorkomen.

12
1.5 Behandelingsmodellen

• Evenzeer er geen éénduidig verklaringsmodel
• voor problematisch druggebruik bestaat, bestaat
  er
• ook géén éénduidig behandelingsmodel.
• Problematisch druggebruik vereist in het algemeen
• een globale aanpak waarbij op verschillende
• disciplines een beroep wordt gedaan.
• Binnen de multidisciplinaire aanpak heeft ook de
• farmacotherapie zijn plaats maar slechts als
• onderdeel van een integrale psychosociale
• behandeling.

13
INHOUD

• 1 Situering
• 2 Doelstellingen farmacotherapie
• 3 Psycho-analeptica / kickmiddelen
• - cocaïne
• - amfetamines
• 4 Psychodisleptica / tripmiddelen
• - cannabis
• - andere hallucinogenen
• 5 Psychiatrische co-morbiditeit
• 6 Psycholeptica / roesmiddelen
• - opiaten / opioïden
• 7 Benzodiazepines

14
2 Doelstellingen farmacotherapie

• intoxicatie
• ontwenning
• hervalpreventie
• - substitutie
• - anti-craving
• - blokkeren middeleneffect
• - aversie
• psychiatrische co-morbiditeit
• somatische co-morbiditeit

15
INHOUD

• 1 Situering
• 2 Doelstellingen farmacotherapie
• 3 Psycho-analeptica / kickmiddelen
• - cocaïne
• - amfetamines
• 4 Psychodisleptica / tripmiddelen
• - cannabis
• - andere hallucinogenen
• 5 Psychiatrische co-morbiditeit
• 6 Psycholeptica / roesmiddelen
• - opiaten / opioïden
• 7 Benzodiazepines

16
3 Psychoanaleptica / psychostimulantia

• 3.1 Cocaïne
• 3.2 Amfetamines

17
3.1 Cocaïne (1/5)

• 3.1.1 Neurofarmacologische werking
• Zowel verhoogde vrijstelling als
• blokkering van de re-uptake van
  dopamine.
• Idem maar in mindere mate voor
• noradrenaline en voor serotonine.

18
3.1 Cocaïne (2/5)

• 3.1.2 Farmacotherapie
• 3.1.2.1 Bij detoxificatie
• Dopamine-agonisten o.v.v. anti-parkinson
• middelen onderdrukken van craving.
• Gebeurde onderzoeken laten slechts beperkte
• resultaten zien met bromocriptine (Parlodel)
• en pergolide (Permax).
• Bovendien veel bijwerkingen!

19
3.1 Cocaïne (3/5)

• 3.1.2.2 Bij angst en agitatie
• Benzodiazepines kort en in zo laag mogelijke
• dosis. Na ontwenning SSRIs.
• 3.1.2.2 Bij craving na de ontwenning
• Anti-epileptica carbamazepine, gabapentin,
• lamotrigine, topiramaat...
• Zeer preliminaire bevindingen suggereren
• vermindering van cocaïnegebruik bij
• cocaïnedependentie.

20
3.1 Cocaïne (4/5)

• Naltrexone in combinatie met CGT één
• positieve studie bij alleen cocaïnedependentie
• doch géén effect bij gecombineerde
• alcohol- en cocaïnedependentie.
• Disulfiram vnl bij combinatie alcohol-cocaïne.
• 3.1.3 Bij depressie
• Antidepressiva TCA (desipramine) of
• venlafaxine (S en N re-uptake inhibitie, in
• mindere mate D).

21
3.1 Cocaïne (5/5)

• 3.1.2.5 Synthese
• Er is actueel onvoldoende evidentie om
• farmaca op een systematische wijze te
• gebruiken ter ondersteuning van ontwenning,
• reductie van de craving of behoud van de
• abstinentie bij cocaïnedependentie.
• Toekomst vaccin?

22
3. 2 Amfetamines (1/3)

• 3.2.1 Neurofarmacologische werking
• Klassieke amfetamines (dextroamfetamine,
• methamfetamine, methylphenidaat)
• zowel verhoogde vrijstelling als blokkering van
• de re-uptake van dopamine en noradrenaline,
• in mindere mate ook van serotonine.

23
3. 2 Amfetamines (2/3)

• 3.2.2 Farmacotherapie
• Vergelijkbaar met cocaïne maar weinig of geen
• onderzoek bij amfetamines.
• Bij psychose meestal paranoïde psychose die
• goed reageert op klassieke neuroleptica
• (haloperidol).
• Bij depressie TCA of venlafaxine.
• Bij angst en agitatie benzodiazepines kort en
• in zo laag mogelijke dosis. Nadien SSRIs.

24
3. 2 Amfetamines (3/3)

• 3.2.3 Synthese
• Er is actueel onvoldoende evidentie om
• farmaca op een systematische wijze te
• gebruiken ter ondersteuning van ontwenning,
• reductie van de craving of behoud van de
• abstinentie bij amfetaminedependentie.

25
INHOUD

• 1 Situering
• 2 Doelstellingen farmacotherapie
• 3 Psycho-analeptica / kickmiddelen
• - cocaïne
• - amfetamines
• 4 Psychodisleptica / tripmiddelen
• - cannabis
• - andere hallucinogenen
• 5 Psychiatrische co-morbiditeit
• 6 Psycholeptica / roesmiddelen
• - opiaten / opioïden
• 7 Benzodiazepines

26
4 Psychodisleptica / tripmiddelen

• 4.1 Cannabis
• 4.2 Andere hallucinogenen
• - LSD
• - MDMA

27
4.1 Cannabis (1/4)

• 4.1.1 Neurofarmacologische werking
• De cannabisplant bevat gt 400 verschillende
• psychoactieve stoffen (cannabinoïden) waarvan
• THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) de
  belangrijkste is.
• Via cannabinoïdreceptoren o.m. activatie van
• de dopaminerge neuronen.
• In lagere dosis psycholeptisch, in hogere
• dosis psychodisleptisch (wanen, hallucineren).

28
4.1 Cannabis (2/4)

• 4.1.2 Farmacotherapie
• Geen specifieke medicamenteuze behandeling.
• Zonodig symptomatisch.
• 4.1.3 Medicinale cannabis bij ziekten van het
  CZS?
• Multiple sclerose meerdere studies (o.m. de
  Britse
• CAMS n660) besluiten dat er vooralsnog geen
• overtuigend wetenschappelijk bewijs is voor de
• effectiviteit van cannabis op spasticiteit en
  pijn
• bij MS.

29
4.1 Cannabis (3/4)

• Chronische pijn systematische meta-analyse
• van de resultaten van cannabis op
• - pijn bij kanker
• - postoperatieve pijn
• - pijn van neurologische origine (MS,
• ruggenmergletsel)
• - pijn bij gastro-intestinale aandoeningen
• - pijn bij AIDS
• besluit dat er momenteel geen plaats lijkt
  voor
• de behandeling van pijn met medicatie op
• basis van cannabinoïden.

30
4.1 Cannabis (4/4)

• Syndroom van Gilles de la Tourette één studie
• met n24 over 6 weken besluit tot een lichte
• vermindering van de Tourette-gerelateerde
• klachten.
• Epilepsie tegenstrijdige dierexperimentele
• bevindingen met zowel vermindering als
• toename van de frequentie van insulten.
• Synthese het endocannabinoïd systeem vormt
• een aantrekkelijk aangrijpingspunt voor
• farmacotherapie maar vervolgonderzoek is
• nodig.

31
4.2 Andere hallucinogenen (1/2)

• 4.2.1 LSD (Lyserg Saure Diaethylamide)
• 4.2.1.1 Neurofarmacologische werking
• Complexe interactie met meerdere
• neurotransmittersystemen (DA, NA) maar toch
• vooral agonist van de 5HT2A-receptoren.
• 4.2.1.2 Farmacotherapie
• Geen specifieke medicatie.
• Symptomatisch.
• Bij flash backs casuïstische rapporten
• suggereren sertraline, andere naltrexone.

32
4.2 Andere hallucinogenen (2/2)

• 4.2.2 MDMA
• (methyleendioxymethamphetamine, XTC)
• 4.2.2.1 Neurofarmacologische werking
• Snelle en sterke vrijzetting van serotonine, in
• mindere mate van dopamine en noradrenaline
• hallucinogeen en psychostimulerend.
• 4.2.2.2 Farmacotherapie
• Geen specifieke medicatie.
• Symptomatisch.

33
INHOUD

• 1 Situering
• 2 Doelstellingen farmacotherapie
• 3 Psycho-analeptica / kickmiddelen
• - cocaïne
• - amfetamines
• 4 Psychodisleptica / tripmiddelen
• - cannabis
• - andere hallucinogenen
• 5 Psychiatrische co-morbiditeit
• 6 Psycholeptica / roesmiddelen
• - opiaten / opioïden
• 7 Benzodiazepines

34
5 Psychiatrische co-morbiditeit

• 5.1 Algemeen (1/2)
• Co-morbiditeit is meer regel dan uitzondering.
• Amerikaans onderzoek toont aan dat de
• life time prevalentie van een willekeurige
• psychiatrische aandoening bij problematische
• gebruikers van illegale drugs bedraagt 53 .
• Therapieresultaten i.h.a. minder gunstig.

35
5.1 Algemeen (2/2)

• Meest frequent
• - ander middelenmisbruik (vooral alcohol),
• - affectieve stoornissen (vooral majeure
• depressie en bipolaire stoornis),
• - ADHD,
• - psychosen (vooral schizofrenie),
• - angststoornissen (vooral gegeneral. angst),
• - persoonlijkheidsstoornissen (APS en BPS).

36
5.2 Etiopathogenese (1/2)

• Etiologie is vaak onduidelijk o.w.v. complex
• geheel van factoren. Verschillende modellen

Drugabusus
Psychiatrische stoornis
zelfmedicatie
Drugabusus
Psychiatrische stoornis
chronische intoxicatie
Psychiatrische stoornis drugabusus
Gemeenschappelijke basis
37
5.2 Etiopathogenese (2/2)

Psychiatrische stoornis
Psychiatrische stoornis
drugabusus
Psychiatrische stoornis
Drugabusus
38
5.3 ADHD (1/4)

• 5.3.1 Epidemiologie ADHD
• - 6 tot 9 van de kinderen 5 ?/ 1?
• - symptomen persisteren bij 10 tot 60
• (3 tot 5 van de volwassen populatie)
• - hoge co-morbiditeit o.m. middelenmisbruik
• - 15-40 alcoholproblemen
• - 10-30 illegale drugproblemen
• - farmacotherapie in de kinderjaren vermindert
• het risico op MM met ca. 50 .

39
5.3 ADHD (2/4)

• 5.3.2 Farmacotherapie
• Slechts als onderdeel van de multidisciplinaire
• aanpak!
• Kinderen
• - methylphenidaat 70 gunstig effect
• - clonidine vooral nuttig bij agressief en
• hyperactief gedrag en bij tics
• - atomoxetine (hoogselectieve noradrenerge
  re-uptake remmer) blijkt
• zeer belovend maar nog niet in België
• beschikbaar.
• - TCAs onder voorbehoud (EKG-controles).

40
5.3 ADHD (3/4)

• Volwassenen
• Effecten van farmaca bij de volwassene zonder
• middelenmisbruik zijn vergelijkbaar met de
• effecten bij kinderen.
• Indien ADHD mét MM
• 1-ste keus - TCAs desipraminePertofran,
• - bupropion Zyban,
• - (atomoxetine)
• 2-de keus - MPH (orale inname vermindert
• de risicos op abusus, de vormen met
  vertraagde vrijstelling zou dit
• risico nog verder beperken).

41
5.3 ADHD (4/4)

• SSRIs hebben geen gunstig effect.
• MAO-Is zijn matig werkzaam maar risico op
• bijwerkingen is groot.
• Andere TCAs (imipramine, clomipramine) en
• venlafaxine tonen wisselende resultaten.
• 5.3.3 Synthese
• Amfetamines blijken zowel bij kinderen als bij
• volwassenen de eerste keuze bij de
• medicamenteuze behandeling van ADHD
• maar zijn tweede keuze indien ook MM.

42
5.4 Schizofrenie (1/6)

• 5.4.1 Epidemiologie
• - middelenmisbruik is de meest voorkomende
• comorbiditeit bij schizofrene patiënten
• 40 tot 60 misbruiken één of (vaker)
• meerdere middelen
• - meest frequent wordt cannabis gebruikt
• - net als in de algemene populatie lopen jonge
• mannelijke schizofrene patiënten meer kans.

43
5.4 Schizofrenie (2/6)

• 5.4.2 Weerslag van MM op het beloop van
• schizofrenie
• - slechtere prognose,
• - meer ziekenhuisopnames,
• - hogere medicatiedoseringen,
• - slechtere therapietrouw,
• - meer kwetsbaar voor sociale disfunctie,
• - meer zelfmoordpogingen.

44
5.4 Schizofrenie (3/6)

• De psychotische comorbiditeit voegt enkele
• bijzondere kenmerken toe aan het
• verslavingsbeeld
• - chaotisch, polymorf en opportunistisch
• middelenmisbruik,
• - beperktere motivatie,
• - beperktere toegang tot behandeling.

45
5.4 Schizofrenie (4/6)

• 5.4.3 Farmacotherapie
• Slechts als onderdeel van een geïntegreerd
• overkoepelend totaalprogramma.
• Zelfmedicatiehypothese schizofrenen zoeken
• specifieke middelen om welbepaalde
• ziekte symptomen en/of bijwerkingen van
• medicatie tegen te gaan.

46
5.4 Schizofrenie (5/6)

• Medicatiestrategieën om zelfmedicatie te?

Symptoom/bijwerking Therapeutische interventie
Extrapiramidale klachten Lagere dosis FGA
  SGA
Aanhoudende positieve ss Therapiecompliance controleren
  SGA overwegen
Aanhoudende negatieve ss Nagaan of ze niet het gevolg zijn van
  het FGA of van een depressie
  SGA overwegen
Emotionele belasting Antidepressivum/benzodiazepine
  Stemmingsstabilisator
  SGA
Cognitieve disfunctie Lagere dosis FGA
  Benzodiazepines en anticholinergica
  verminderen
  SGA
47
5.4 Schizofrenie (6/6)

• SGAs blokkeren de dopaminerge,
• serotoninerge, adrenerge en histaminerge
• receptoren. Vooral de affiniteit voor de
• serotoninereceptoren zou middelenmisbruik
• bij schizofrenie verminderen.
• Risperidone Risperdal (selectieve
  monoaminerge antagonist met sterke blokkering van
  serotoninerge en dopaminerge D2-receptoren
  eveneens van alfa 1-adrenerge en in mindere mate
  van H1-histaminerge en alfa 2-adrenerge
  receptoren).
• Quetiapine Seroquel (blokkering van
  serotoninerge en dopaminerge D1 en D2 receptoren
  evenals van alfa 1-adrenerge en histaminerge
  receptoren met een lagere affiniteit voor alfa
  2-adrenerge receptoren).
• Olanzapine Zyprexa (affiniteiten voor
  5HT2A/2C, 3, 6-serotonine-, D1, D2, D3, D4,
  D5-dopamine-, cholinerge muscarine,
  alfa1-adrenerge en histamine H1-receptoren)
  Clozapine Leponex (idem maar vooral sterke D4
  receptoraffiniteit).

48
5.5 Angststoornissen (1/6)

• 5.5.1 Epidemiologie
• - angstproblemen komen voor bij 6 van de
• bevolking vanaf 15 jaar
• - 2 maal zoveel bij vrouwen als bij mannen
• - er is belangrijke comorbiditeit met o.m. MM
• - er is een wat kunstmatige indeling (DSM-IV)
  in
• - veralgemeende angststoornis,
• - fobie (specifieke, sociale),
• - paniekstoornis.

49
5.5 Angststoornissen (2/6)

• 5.5.2 Veralgemeende angststoornis
• niet-medicamenteuze therapie
• - CGT en relaxatietherapie.
• medicamenteuze therapie
• - hoge placeborespons (in soms gt 50 )
• - benzodiazepines snel effect maar lijkt na
• enkele weken terug ?
• zo kort mogelijk en bij voorkeur BZD met
• langere halfwaardetijd (cave abusus)

50
5.5 Angststoornissen (3/6)

• 5.5.2 Veralgemeende angststoornis
• - buspiron werkzaam vanaf dagdosis van 30mg
• pas na 2 à 3 weken zichtbaar effect
• meer bijwerkingen dan BZD (gastro-intest.,
• neurologisch)
• minder sedatie en risico op afhankelijkheid
• - antidepressiva effect pas na enkele weken
• meer bijwerkingen
• geen verschil tussen TCAs en SSRIs

51
5.5 Angststoornissen (4/6)

• 5.5.2 Veralgemeende angststoornis
• - andere farmaca die theoretisch werkzaam
• zouden kunnen zijn maar onvoldoende
• onderzocht werden beta-blokkers,
• neuroleptica, hydroxizine, passiflora,
• valeriaan...

52
5.5 Angststoornissen (5/6)

• 5.5.3 Fobie
• niet-medicamenteuze therapie
• CGT en blootstellingstherapie is standaard.
• medicamenteuze therapie er is nauwelijks
• onderzoek gebeurd naar de
  werkzaamheid
• van medicatie
• - SSRIs zijn doeltreffend
• - benzos werkzaam bij veralgemeende
• sociale fobie maar niet bij podiumvrees
• - TCA niet onderzocht bij sociale fobie
• - moclobemide (MAO-I) is ook effectief
• - beta-blokkers werkzaam bij podiumvrees.

53
5.5 Angststoornissen (6/6)

• 5.5.4 Paniekstoornis
• niet-medicamenteuze therapie
• C(G)T en blootstellingstherapie zijn
• werkzaam vanaf 3 à 6 weken en duurzaam.
• medicamenteuze therapie
• - AD werkzaam maar risico op herval na
• stoppen (geen verschil TCAs en SSRIs)
• - BZD werkzaam op korte termijn, op lange
• termijn niet voldoende onderzocht.