DLOUHODOB

1
DLOUHODOBÁ LÉCBA DEPRESIVNÍ PORUCHY

• prof. MUDr. Jirí Raboch, DrSc.
• Psychiatrická klinika, 1. lékarská fakulta,
  Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice
  v Praze

2
AFEKTIVNÍ PORUCHY A LIDSTVO

• 4. st.p.n.l. Hippokrates - melancholie, mánie
• 1899 Kraepelin maniodepresivní psychóza
• 1953 Kleist, Leonhard - unipolární x bipolární
  deprese

3
Historický pohled na depresi a její lécbu
4
THE GLOBAL BURDEN OF DISEASECh.J.L.MURRAY,
A.D.LOPEZ, 1997

• HARVARD SCHOOL OF PUBLIC HEALTH
• WORLD HEALTH ORGANISATION
• WORLD BANK

5
DALY - Disability Adjusted Life Years DALY
YLL YLD

• YLL - Years of Life Lost
• YLD - Years Lived with Disability

6
PODÍL () DALY NEUROPSYCHIATRICKÝCH PRORUCH V
JEDNOTLIVÝCH REGIONECH SVETA
Murray a Lopez, 1997
Disability Adjusted Life Years
7
10 HLAVNÍCH PRÍCIN SMRTIvyspelé zeme
Murray a Lopez, 1997
Years of Life Lost
8
10 HLAVNÍCH PRÍCIN INVALIDITY, vyspelé zeme
Years Lived with Disability
Murray a Lopez, 1997
9
PRÍCINY DALY ()svet
1. Respiracní infekce 8,2
2. Prujmovitá onemocnení 7,2
3. Perinatální onemocnení 6,7
4. Unipolární deprese 3,7
5. ICHS 3,4
6. Cerebrovaskulární onemocnení 2,8
7. Tuberkulóza 2,8
8. Zardenky 2,7
9. Dopravní nehody 2,5
10. Vrozené vady 2,4
Murray a Lopez, 1997
10
PRÍCINY DALY ()vyspelé zeme
1. ICHS 9,9
2. Unipolární deprese 6,1
3. Cerebrovaskulární nemoci 5,9
4. Dopravní nehody 4,4
5. Nadužívání alkoholu 4,0
6. Osteoarthritis 2,9
7. Nádory trachey, bronchu a plic 2,9
8. Demence a další deg. procesy CNS 2,7
9. Sebepoškození 2,3
10. Vrozené vady 2,2
Murray a Lopez, 1997
11
PRÍCINY DALY ()vyspelé zeme 1990, vek 15 - 44
1. Unipolární deprese 12,3
2. Nadužívání alkoholu 8,9
3. Dopravní nehody 8,5
4. Schizofrenie 5,0
5. Sebepoškození 4,2
6. Bipolární porucha 3,7
7. Nadužívání návykových látek 2,9
8. Obsedantne kompulzivní porucha 2,7
9. Osteoarthritis 2,7
10. Následky násilí 2,4
Murray a Lopez, 1997
12
Disability Adjusted Life Years
1990 2020
1 Resp. infekce ICHS
2 Strevní infekce Unipolární deprese
3 Perinatální úmrtnost Dopravní nehody
4 Unipolární deprese Cerebrovaskulární
5 ICHS Obst. chor. plicní
6 Cerebrovaskulární Resp. infekce
7 Tuberkulosa Tuberkulosa
8 Spalnicky Válka
9 Dopravní nehody Strevní infekce
10 Vrozené vady HIV infekce
Murray a Lopez, 1997
13
CELOŽIVOTNÍ PREVALENCE ()NCS (Kessler, 1994)
CELKEM Muži Ženy
Afektivní poruchy 17,1 12,7 21,7
Úzkostné poruchy 24,9 19,2 30,5
Návykové nemoci 26,6 35,4 17,9
Non-afektivní psychózy 0,7 0,6 0,8
Duševní poruchy 48,0 48,7 47,3
14
CELOŽIVOTNÍ PREVALENCE NCS-R
DUŠEVNÍ PORUCHY USA Vek zacátku onemocnení (medián)
Afektivní poruchy 20,8 30
Úzkostné poruchy 28,8 11
Návykové nemoci 14,6 20
Poruchy chování 24,8 11
Duševní poruchy 46,4 14
Kessler et al., 2005
15
Kumulativní cetnost depresivní poruchy podle
dekády narození a veku pri zacátku onemocnení dle
ECA studie
1945-1954
1935-1944
1955
1925-1934
1915-1924
1905-1914
? 1905
Wittchen et al., 1994
16
JEDNOROCNÍ PREVALENCE DEPRESIVNÍ PORUCHY
1991-2 2001-2 Plt
Pocet 42 862 43 093
Celkem 3,33 7,06 0,001
Muži 2,74 4,88 0,001
Ženy 3,88 9,06 0,001
18 29 5,99 9,98 0,001
30 44 3,86 7,32 0,001
45 1,32 5,54 0,001
Compton et al., 2006
17
POCET PRVNÍCH AMBULANTNÍCH VYŠETRENÍ ZA ROK V CR
DIAGNÓZA 1994 2005 ZMENY ()
ORGANICKÉ PORUCHY 27 421 50 717 85,0
ZÁVISLOSTI 31 097 39 178 26,0
SCHIZOFRENIE 33 805 41 135 21,7
AFEKTIVNÍ PORUCHY 37 915 90 503 138,7
NEUROTICKÉ PORUCHY 103 577 177 673 71,5
VÝVOJOVÉ PORUCHY V DETSTVÍ 23 460 20 978 -10,6
CELKEM 307 877 450 166 46,2
ÚZIS 2006
18
Pravdepodobnost recidivy po úzdrave depresivní
epizody (378 pacientu s depresivní poruchou)
Kumulativní pravdepodobnost recidivy ()
Cas (roky)
Rothschild, A. J., 1999
19
DLOUHODOBÝ PRUBEH DEPRESIVNÍ PORUCHY
7 15 sebevraždu dokoná
2/3 úvahy o sebevražde
Keller a Sadock, 1991
20
POCET DOKONANÝCH SEBEVRAŽD/100 000
WHO 2000
21
POCET DOKONANÝCH SEBEVRAŽD NA ÚZEMÍ CR
CSU 2007
22
CZECH TERRITORYsuicides/100 000/year
CSU 2007
23
FAKTORY OVLIVNUJÍCÍ PRUBEH DEPRESE

• RODINNÁ ZÁTEŽ
• ZACÁTEK ONEMOCNENÍ (lt25, 60lt)
• POCET PREDCHOZÍCH EPIZOD A JEJICH DÉLKA
• REZIDUÁLNÍ SYMPTOMY
• KOMORBIDITA
• ŽENSKÉ POHLAVÍ
• PSYCHOSOCIÁLNI PODPORA (PARTNER)
• BIOLOGICKÉ FAKTORY CHARAKTERISTIKA SPÁNKU, HHA
  OSA

24
Etapy lécby depresivní poruchy
hloubka deprese
cas
(Kupfer, 1991)
25
MOŽNOSTI AKUTNÍ LÉCBY DEPRESE

• ANTIDEPRESIVA (1. - 4. GENERACE)
• PSYCHOTERAPIE (KBT, INTERPERSONÁLNÍ)
• DALŠÍ BIOLOGICKÉ METODY
• EKT
• rTMS
• FOTOTERAPIE
• SPÁNKOVÁ DEPRIVACE
• STIMULACE n. X

26
Etapy lécby depresivní poruchy
hloubka deprese
cas
(Kupfer, 1991)
27
UKONCENÍ POKRACOVACÍ LÉCBY DEPRESIVNÍ PORUCHY

• 4 9 MESÍCU PLNÉ A TRVALÉ EUTHYMIE
• NESPLNUJE KRITÉRIA PRO PROFYLAXI
• SÁM ŽÁDÁ
• SYNDROM Z VYSAZENÍ TRICYKLIKA,
  
  SSRI S KRÁTKÝM POLOCASEM VYLUCOVÁNÍ
• SNIŽOVÁNÍ O 25 DENNÍ DÁVKY
• ZA MESÍC (3 MESÍCE)
  

28
Etapy lécby depresivní poruchy
hloubka deprese
cas
(Kupfer, 1991)
29
Indikace pro udržovací lécbu antidepresivy
Maixner a Greden, 1998
30
PROFYLAXEDEPRESIVNÍ PORUCHY

• JAKÉ ANTIDEPRESIVUM
• V JAKÉ DÁVCE
• JAK DLOUHO

31
JAKÝ LÉK
32
PROFYLAKTICKÁ LÉCBADEPRESIVNÍ PORUCHY

• LITHIUM
• TRICYKLIKA A ANTIDEPRESIVA II. GENERACE
• IMAO, RIMA
• SSRI
• IV. GENERACE

33
PREDPOKLÁDANÉ ÚCINKY ANTIDEPRESIV
Blokáda zpetného vychytávání
Blokáda receptoru
Skupina Lék Na S D Ach a1 H1 S1 S2 S3
SSRI citalopram 0 0 0 0 0 0 0 0
TCA imipramin 0 0 /- 0
SARI trazodon 0 0 0 /- 0 0
NRI reboxetin 0 0 0 0 0 0 0 0
SNRI venlafaxin /- 0 0 0 0 0 0
NDRI bupropion /- 0 0 0 0 0 0 0
NaSSA mirtazapin /- 0 0 0 0
X X
X
X
X
X preskripcní omezení pro praktické lékare XX
omezená dostupnost
Schatzberg 2005, Stahl 2005
34
AKUTNÍ LÉCBA SSRISTIMULACE POSTSYNAPTICKÝCH
RECEPTORU
SEROTONINERGNÍ SYSTÉM EFEKT
5 HT1 ANTIDEPRESIVNÍ EFEKT
5HT2 ÚZKOST, NESPAVOST, SEX
5HT3 GIT, NECHUTENSTVÍ
úcinky Nežádoucí žádoucí
35
Výsledky profylaktické lécby imipraminem ve 4.
a 5. roce sledování ve srovnání s placebem
Kumulativní cetnost pacientu v remisi
Imipramin (n11)
Placebo (n9)
(Rozdíl mezi skupinami je statisticky významný,
plt0,006)
(Kupfer, D.J., et al., 1992)
36
FREKVENCE RELAPSU A RECIDIV PACIENTU LÉCENÝCH PRO
REKURENTNÍ DEPRESI
POKRACOVACÍ UDRŽOVACÍ
ATD 22 26
PLACEBO 42 48
Hansen et al., 2008
37
Vliv látek typu SSRI na cytochrom P450 (CYP) v
bežných antidepresivních dávkách
(Edwards, J.G. a Anderson, I., 1999
38
Klinicky závažné lékové interakce látek typu SSRI
39
JAK DLOUHO?
40
Výskyt recidiv u 105 pacientu s depresivní
poruchou, jejichž úzdrava trvala 5 let
(Mueller, T.I., et al., 1999)
41
V JAKÉ DÁVCE ?
42
DÁVKOVÁNÍ ANTIDEPRESIV V PROFYLAXI DEPRESIVNÍ
PORUCHY

• IMIPRAMIN 3-LETÉ SLEDOVÁNÍ
• 100 mg - 70 RECIDIV,
• 200 mg - 30 RECIDIV (FRANK et al., 1993)
• CITALOPRAM 20 i 40 mg ÚCINNÝCH
• V POKRACOVACÍ LÉCBE
• (MONTGOMERY et al., 1993)
• PRI SNÍŽENÍ CITALOPRAMU ZE 40 NA 20 mg PRI
  2-LETÉM SLEDOVÁNÍ 50 RECIDIV (FRANCINI et
  al.,1999)

43
COMPLIANCE

• MÍRA ADHERENCE S PREDEPSANÝM LÉCEBNÝM REŽIMEM
• STRATEGIE KE ZLEPŠENÍ
• TERAPEUTICKÝ VZTAH
• EDUKACE
• ADEKVÁTNÍ FARMAKOTERAPIE
• Haddad, 2000

44
PSYCHOFARMAKOLOGICKÁ LÉCBA POUZE U 18,4
DEPRESIVNÍCH V BEŽNÉ POPULACI (!!!)
Vanek, Raboch, Vanek, 2000
45
KLINICKÁ MOUDROST JE SCHOPNOST SPRÁVNE ROZHODNOUT
NA ZÁKLADE NEPRESNÝCH ZNALOSTÍ

• ALAN GREG (1890 1957)