Title: Laboratoriet i allmennpraksis
1Laboratoriet i allmennpraksis
- Endre Sandvik
- Spes. i all.med/samf.med
2Laboratorieprøver
- Laboratorieprøver blir hovedsakelig bestilt ved
to ulike typer av problemstillinger - Diagnostikk
- underbygge eller avvise diagnostiske hypoteser
- sannsynlighet/risiko for sykdom
- Oppfølging
- følge kliniske forløp
- styre behandling
- For diagnostiske formål er det blitt hevdet at
blodprøvene har betydning for diagnosen i bare en
femdel av tilfellene, og avgjørende i bare en
tidel.
3Laboratorieprøver
- Likevel øker laboratoriebruken, i tråd med
utviklingen i sykehus og spesialistpraksis og økt
tilgjengelighet til laboratorieprøver. - Normale biologiske endringer
- Alder
- Kjønn
- Kroppsmasse
- Biologiske rytmer
- Intraindividuell variasjon
42x2 tabell
5Risikovurdering
- Relativ risiko (RR)
- Incidens av sykdom i en eksponert gruppe
- Incidens av sykdom i en ikke-eksponert gruppe
- a/ab
- c/cd Risikoreduksjon 1-RR
- Odds ratio (OR) (Relativ odds-RO)
- a x d
- b x c Er ofte lik RR og er lettere å
bruke i praksis
6Risikovurdering
- Absolutt risiko AR
- a/ab
- Absolutt risikoreduksjon
- a/ab - c/cd
- NNT Number needed to treat
- 1/absolutt risikoreduksjon
- Tilskrivbar risiko TR (attributable risk)
- TR b(RR-1) X 100
- b(RR-1) 1 RR relativ
risk - b proporsjonen av befolkningen som har den
undersøkte karakteristika
7Bruk av laboratorieanalyser
Labtest positiv Labtest negativ
Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN)
Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)
8Test
- I mars måned hadde du 100 pasienter med vondt i
halsen. Du tar strep-prøve av alle disse
pasientene. I din populasjon er prevalensen av
streptokokkinfeksjon hos dem som har vondt i
halsen på 20 . Strep-prøven har sensitivitet på
80 og en spesifisitet på 80 . Du gir
antibiotika til alle som har positiv strep-prøve.
Hva stor prosent av dem du behandler, har
streptokokkinfeksjon (positiv prediksjonsverdi)?
Hva stor prosent av dem du ikke behandler, har
ikke streptokokkinfeksjon (neg prediksjonsverdi)?
9 Falske positive 16 Falske negative 4 Falske positive 16 Falske negative 4 Falske positive 16 Falske negative 4
Pos Neg
Syk 16 4 20
Frisk 16 64 80
32 68 100
Positiv prediksjonsverdi Positiv prediksjonsverdi 50
Negativ prediksjonsverdi Negativ prediksjonsverdi 94
10Fortsettelse
- Imidlertid tar du som en god doktor og slår opp i
NEL og finner ut at indikasjonen for å mistenke
streptokokker - Tp gt 38,5
- Forstørrede mandler
- Røde mandler
- Forstørrede lymfeknuter
- Belegg på mandlene
- Svelgvansker
- For pasienter med 4 av 6 symptomer er prevalensen
av streptokokksykdom 70. - Hva blir pos prediksjonsverdi?
11Falske positive 6 Falske negative 14
Pos Neg
Syk 56 14 70
Frisk 6 24 30
62 38 100
Positiv prediksjonsverdi Positiv prediksjonsverdi 90
Negativ prediksjonsverdi Negativ prediksjonsverdi 63
12Begreper
- Sensitivitet
- Spesifisitet
- Prediksjonsverdi
- Pretest sannsynlighet
- Posttest sannsynlighet
- Sannsynlighetsratio
- Fagans nomogram
13Sensitivitet
- Hyppighet av positivt lab-resultet ved en gitt
sykdom
Labtest positiv Labtest negativ
Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN)
Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)
14Spesifisitet
- Hyppighet av negativt lab-resultet hos individer
uten en gitt sykdom
Labtest positiv Labtest negativ
Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN)
Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)
15Pos prediksjonsverdi
- Sannsynligheten for at en person med positiv
test har en gitt sykdom
Labtest positiv Labtest negativ
Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN)
Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)
SP SP FP
16Neg prediksjonsverdi
- Sannsynligheten for at en person med negativ
test ikke har en gitt sykdom
Labtest positiv Labtest negativ
Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN)
Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)
17Begreper
- Sannsynlighetsratio (SR) er definert slik
- Sannsynlighetsratio er sannsynligheten for å få
et prøvesvar hos en pasient som har den sykdommen
vi mistenker, relatert til sannsynligheten for å
få akkurat det samme prøvesvaret hos en person
som ikke har sykdommen - Tar også hensyn til nivået (tallverdien) av
positiv eller negativ test - sannsynlighet for prøveresultat gitt sykdom
sannsynlighet for prøveresultat gitt ikke-sykdom
18Sannsynlighetsratio
- Jo høyere SR, jo nyttigere test
- Men må ses i sammenheng med rimelig sensitivitet
og/eller spesifisitet - SR er uavhengig av prevalens
- SR representeres ved ROC-kurvens
stigningskoeffisient ved cutoff av samme
tallverdi som vedkommende testresultat - Kan brukes ifm pre- og posttest-sannsynlighet
- Ved kjent pretestsannsynlighet
- hvis SRgt1 økt posttestsannsynlighet
- hvis SRlt1 redusert posttestsannsynlighet
19(No Transcript)
20T4 value Hypothyroid Euthyroid
5 or less 18 1
gt 5 14 92
Totals 32 93
sensivity is 0.56 and the specificity is 0.99.
T4 value Hypothyroid Euthyroid
7 or less 25 18
gt 7 7 75
Totals 32 93
the sensivity is 0.78 and the specificity is
0.81.
21ROC-kurve
- Arealet under kurven forteller testen nøyaktighet
- Tangent ved cut-off er lik sannyssynlighetsrati
o (stigningkoeffisienten) - Jo, større del av linjen som toucher y-aksen, jo
bedre er testen. - Areal 0,9 1 (super)
- 0,8-0,9 (god)
- lt0,7 (dårlig)
ROC - Reciever Operating Characteristic
22 Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s-ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi. Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s-ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi. Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s-ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi. Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s-ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi.
Serum ferritin (µg/L) Antall pasienter med jernmangel Antall pasienter uten jernmangel Sannsynlighets-ratio
lt15 474 20 54,5
16-24 117 29 9,3
25-34 58 50 2,7
35-44 36 43 1,9
45-99 76 398 0,4
gt100 48 1320 0,1
23Begreper
- Pretest sannsynlighet sannsynligheten for sykdom
hos en pasient før man tar en test - Posttest sannsynlighet sannsynligheten for
sykdom hos en pasient etter at man har tatt en
test.
24(No Transcript)
25(No Transcript)
26Fagans nomogram
A
- LR gt 10 may rule in diseases with pre-test prob
30 and 70 (where you are clinically uncertain) - LR - lt 0.1 may rule out diseases with a pre-test
prob between 30 and 70 - Fagan TJ. Nomogram for Bayes theorem. N Engl J
Med 1975293(5)257-61.
C
B
D
27Scenario
- Voksen kvinnelig pasient forteler at
- Det svir når hun tisser
- Hun må tisse hele tiden
- Hun har ikke feber
- Hun har ikke flankesmerter
- Hun hadde en cystitt i fjor
- Hun fikk 3 dager Trimetoprim 160 mg x 2 og det
hjalp - Hva er pretest sannsynligheten for at hun har en
cystitt?
28(No Transcript)
29Urinundersøkelse
Prøvetakning Fristrøms- midtstrømsprøve Urin
strimmel (tilsvarer mikroskopi) leukocytter estera
sefelt sensitivitet 85 spesifisitet
85 bakterier nitrittfelt sensitivitet
40 spesifisitet 96
30Siste tre dagene har jeg svidd slik når jeg
tisser. Jeg må nesten hele tiden, men så kommer
det ikke noe. Pretest sannsynlighet ?
85 Strimmel pos på leuk. nitritt Posttest
sannsynlighet 97 Strimmel neg på leuk.
nitritt Posttest sannsynlighet 38 Jeg har
hatt det så mange ganger nå, men medisinen
hjelper heldigvis hver gang Pretest
sannsynlighet ? 95 Strimmel pos på leuk.
nitritt Posttest sannsynlighet 99 Strimmel
neg på leuk. nitritt Posttest sannsynlighet
70
31Pretest sannsynlighet
- 5 med UVI
- Når hun kommer til deg på kontoret øker pretest
sannsynligheten til 50 - hvor altså LR 19
- Det betyr at det er lite tilleggsgevinst i andre
undersøkelser - Dersom kvinner presenterer 1 symptomer er
sannsynligheten for UVI høy (50) - Kvinner med ETT av fire symptomer eller ett funn
- dysuri, pollakisuri, hematuri, ryggsmerter og
- bankeømme nyrelosjer
- uten utflod
- øker PPV til 90
- INGEN tester kan utelukke UVI dersom kvinnen har
minst 1 symptom
32Neste pasient er en annen kvinne
- Som forteller deg at hennes mor har ca. ovarii
med metastaser og ascites - Hun har hørt at det kan være arvelig og lest på
internett at det finnes en test (CA125) som legen
kan rekvirere
33CA 125 i allmennpraksismed riktig 0-100 skala
34(No Transcript)
35(No Transcript)
36Konklusjon
- Man bør ha ultralydpåvist tumor i ovariene før
man tar CA125 - Aktuelle indikasjoner
- Terapioppfølging og forløpskontroll av pasienter
med ovarialkreft - Prognosebedømming postoperativt ved ovarialkreft
- Differensialdiagnostisk hos kvinner med palpabel
oppfylling i bekkenet - Ikke egnet som screening-prøve
- Testegenskaper
- Høy sensitivitet med hensyn på ovarialkreft
- Lav spesifisitet med hensyn på ovarialkreft
- Mange benigne tilstander gir forhøyede
CA125-verdier3
37Hvordan skal vi utrede sekvensielt?
- Anamnese
- Klinisk undersøkelse
- GU
- Blodprøver
- Henvise
- Vaginal ultralyd
- CA 125
38Klamydia
Hvem Hva Alternativ Utfall
Hos kvinner 18 år med 1 sexpartner seksual- anamnese klamydia test klamydia
- Pretest sannsynlighet 5
- LR 90
- LR - 0,101
- Posttest sannsynlighet ved positiv test 83
- Posttest sannsynlighet ved negativ test 0,5
39Klamydiatesting
40Screening
- Screening betyr masseundersøkelse av symptomfrie
mennesker og sortering av individer i to grupper
med henholdsvis lav og høy risiko for å bli eller
være syk - Positive sider (reduksjon i dødelighet) bør være
klart større enn de negative sider
(overdiagnostisering, overbehandling, falskt
negative prøver, falskt positive prøver). - Reduksjon i dødelighet bør være påvist i flere
randomiserte studier og i flere land. - Data om hvilke individer som er ekskludert, bør
være offentlig tilgjengelig. Validitet i
randomiserte studier står og faller på at det
ikke har vært selektiv eksklusjon av individer. - Det har vist seg at negative sider ved screening
blir systematisk underrapportert. Det er derfor
nødvendig at nytten av screening blir evaluert av
et uavhengig organ
41Screening vs elektive prøver
- 65 år gammel mann med moderat prostatisme som vil
ta en PSA (han får målt verdien 17) - Han hadde prostatitt
- PSA er en protease som produseres i prostatas
kjertelepitel og som utskilles i høyt innhold til
prostatasekretet. Funksjonen er å løse opp
sammenklumping av sæd - Screening for prostatakreft ved PSA-test
anbefales ikke på grunn av manglende
dokumentasjon om nytten.
42PSA
- Lett forhøyet ved lokalisert CaP
- Betydelig forhøyet ved langtkommet CaP
- Verdier 4-10
- Sens 57, Spes 68
- Man regner verdier lavere enn 4,0 ng/ml som
normale - Bare én av fire menn med PSA-verdier mellom 4,0
og 10,0 har prostatakreft - Mest sannsynlig benign prostata-hyperplasi
- Verdier 10-100
- Sannsynlighet for kreft øker sterkt
- Prostatitt mulig
43PSA
- Verdier over 100
- Prostatakreft med metastaser
- Raskt stigende PSA
- Er forbundet med klart dårligere prognose enn der
økningen skjer langsomt
44PSA
PSA ng/mL Positiv prediktiv verdi (sannsynlighet for CaP)
0 -1 2.8 5
1 2.5 10.5 14
2.5 4 (Grenseverdier) 22 30
4 10 41
10 69
45PSA
- En stor studie blant friske menn i aldersgruppen
62-91 år viste følgende forekomst av
prostatakreft blant pasienter med PSA lt 4,0
ng/ml (kumulative tall) - PSA lt 1.0 ng/ml 8,8
- PSA 1,1-2,0 ng/ml 17
- PSA 2,1-3,0 ng/ml 23,9
- PSA 3,1-4,0 ng/ml 26,9
46PSA -feilkilder
- Stor analytisk variabilitet verdier varierer
mellom laboratorier - Stor biologisk variabilitet
- Sannsynlighetratio 1 ligger rundt 10 - 20
- Utgjør til sammen ca 30
47PSA feilkilder
- Biologisk variabilitet av PSA
- Alder
- Adipositas
- godartet prostataforstørrelse, benign prostata
hyperplasi (BPH), - ved prostatitt og prostata nære infeksjoner
(cystitt), instrumenteringverdiene normaliserer
seg vanligvis i løpet av 6-8 uker - mekanisk trykk (sykling, eksplorasjon)
48PSA feilkilder
- Normalisering av unormale prøver
- Hos nær halvparten av pasienter med unormale
PSA-verdier normaliserte verdiene seg (1-4 års
oppfølgingsstudie) - Svært aggressiv CaP forekommer også ved lave PSA
verdier (tumor er for primitiv til å produsere
PSA)
49PSA - praktisk bruk
- Ved symptomer som kan relateres til prostata
(CaP, BPH, Prostatitt) - Viktig som kontroll i forbindelse med behandling
for CaP
50Screening med PSA
- Formål
- Finne tidlig CaP der kreften enda kun er å finne
i prostatakjertelen (T1C) og med høy
sannsynlighet kunne kurere pasienten kirurgisk - Med PSA screening vil CaP oppdages ca 10 år før
den gir symptomer (Lead time) - Kan gi et falsk inntrykk av overlevelse fordi
screening gjør at pasientene lever 10 år lengre
(Lead time bias)
51Screening med PSA
- Aggressive kreftformer vokser raskt og vil derfor
kunne glippe ved PSA screening - Indolente (snille) kreftformer vokser sakte og
vil derfor fanges opp av PSA screening (f.eks
hvert 4. år)
52Opportunistisk screening med PSA
- Opportunistisk screening måling av PSA hos
frisk pasient initiert av pasienten eller hans
lege - 30 av nye tilfeller av CaP i Norge er friske
menn som diagnostiseres ved med PSA blodprøve - Antall menn som lever med CaP diagnosen har
fordoblet seg fra 1993 til 2003 (10.000 ? 18.000)
53Hva viser studier på dødelighet
- Europa 1991-2003
- 182.000 menn 50-74 år randomisert 11 PSA
screening hvert 4. år eller ikke - Resultat Screening reduserte CaP dødelighet med
20 - (Absolutt reduksjon syv CaP dødsfall pr 10.000
screenet) - ERSPC fant at 1410 menn må screenes og 48 menn må
behandles for CaP for å forhindre ett CaP
dødsfall over en 10 års periode - 50 CaP overdiagnose i screenet gruppe (def. CaP
diagnose hos menn som aldri vil få symptomer på
CaP) - F.H. Schröder N Engl J Med. 2009 Mar
26360(13)1320-8. Epub 2009 Mar 18.
54Hva viser studier på dødelighet
- Reduserer PSA screening CaP dødelighet?
- 1993-2001 USA 76.693 menn 55-74 år randomisert
11 årlig PSA screening eller ikke - Resultat Etter 7-10 år ikke signifikant 13 økt
prostatakreft dødelighet i screenet gruppe (1) - PSA screening i høyden moderat effekt på CaP
dødlighet e. 10 år - Kostnaden er en betydelig overdiagnose og
overbehandling - Gjør PSA screening mer skade enn godt?
- BarryMJ. N Engl J Med. 2009 Mar 26360(13)1351-4
- PSA test RR 10-20 mindre risiko for CaP død
- 50 risiko for falsk kreft diagnose
55Konsekvenser av høy PSA
- Biopsier evnt. rebiopsier Negativ første biopsi
medfører usikkerhet og nødvendiggjør nye PSA
prøver og biopsier (ofte over år) - Kun positive biopsier er konklusive
- Bivirkninger av behandling
- Impotens
- Inkontinens
- Legemiddel bivirkninger
- Mentalt stress av kreft diagnose
56Når bruke PSA?
- Indisert ved CaP i familien Betydelig økt risiko
med far eller bror m/ CaP ved ung alder (lt60 år,
RR 3) - Prostatasymptomer
- Derfor, hos udiagnostiserte som utredes for CaP
- Minimum tre PSA målinger må foretas
- Målingene må spres over i alle fall 1.5 til 2 år
med 6 mnd mellomrom
57Diabetes mellitus
- Viktig å oppdage sykdommene. www.diabetesrisiko.no
- Pasienter kan screenes med.
- Glukose
- Aktuelle indikasjoner
- Diagnostikk av diabetes mellitus
- Kontroll ved diabetes mellitus
- Ved mistanke om hypo- eller hyperglykemi
- Diagnosen diabetes mellitus fastende glukose i
kapillært blod, eller i venøst plasma gt 7,0
mmol/l i to prøver fra to forskjellige dager - Ved mistanke om diabetes og hos gravide
- IFG 5,3 6,9 mmol/l
58Diagnostikk
- Glukosebelastning
- Diagnostikk av diabetes mellitus ved usikker
diagnose, det vil si der glukosemålinger alene
ikke gir sikker diagnose - Venøst plasma gt 11,1 mmol/l
- Nedsatt glukosetoleranse
- 2-timersverdi, verdier i mmol/L
- Venøst plasma gt 7,8 og lt 11,1
59Diagnostikk og oppfølging
- HbA1c
- HbA 1c (glykohemoglobin) er hemoglobin A med
glukose stabilt bundet til en bestemt del av
proteinet - HbA 1c blir derfor et uttrykk for gjennomsnittlig
blodglukose de siste 6-10 ukene før
prøvetakingen. - HbA1c gt 6,5 gir diagnosen diabetes mellitus
(ikke svangerskapsdiabetes). - HbA1c er et godt parameter for å følge sykdommen
over tid. Mål er HbA1c under 7 - Albumin/kreatinin-ratio
- Aktuelle indikasjoner
- Diagnostikk av nyresykdommer
- Oppfølging av pasienter med nyresykdom
- for mikroalbumin ved diabetes mellitus
60Leverprøver
- ALAT
- Aktuelle indikasjoner
- Beste prøve ved mistanke om "leversykdom"
- Kontroll av sykdommer i leverparenkymet
- ASAT
- Aktuelle indikasjoner
- Ingen gode kliniske indikasjoner
- Analysen erstattes av bedre parametre, det vil si
CK og ALAT ved de fleste kliniske
problemstillinger - Hvorfor tas da denne prøven så ofte?
61Infeksjoner
- CRP
- Mistanke om bakterielle infeksjoner, også hos
gravide (CRP stiger noe ved graviditet og
adipositas). - Sens 85 , spes 67 (skille viral og
bakteriell infeksjon) - Differensialdiagnostikk mellom bakterie og
virus-infeksjoner i luftveier og hjernehinner - Høy CRP ses ofte ved pyelonefritt og salpingitt
- Nivådiagnostikk ved urinveisinfeksjoner hos barn,
i noen grad også hos voksne - Differentialtelling
- analysen er medisinsk indisert ved mistanke om
leukemi (blodkreft), visse infeksjonssykdommer og
tilstander med beinmargshemning