SURRENAL HASTALIKLARINDA LABORATUVAR

1
Birinci basamakta biyokimyasal analizlere kisa
bakis

Prof. Dr. A. Binnur Erbagci Tibbi Biyokimya AD.
Sibel Tetik Günay

2
Test sonuçlariniz sagliginizin gayet iyi oldugunu
gösteriyor
biyokimyasal testler bize ne söyler/ ya da ne
söylemez
3
Hasta Adi N A..Cinsiyet KadinDogum
tarihiDogum YeriIstem tarihi
Dosya numarasiIstem numarasiBölüm adiDoktor
adiKabul tarihi

• Referans araligi
• 5-34
• 3-55
• 40-150
• 9-36
• 125-243
• 30-200
• 0.97-4.94

• Parametre adi
• AST
• ALT
• ALP
• GGT
• LDH
• CK
• CK-MB

• Sonuç
• 14
• 15
• 89
• 115
• 170
• 125
• 2.34

• Birim
• U/L
• U/L
• U/L
• U/L
• U/L
• U/L
• ng/mL

• Durum
• N
• N
• N
• H
• N
• N
• N

4
Dogru referans aralik

• Referans aralik
• Yas
• Cinsiyet
• Gebelik
• Mevsim, sigara tüketimi, menapoz, irtifa ve
  yönteme göre
• farkli degerler alabilir
• Örnegin çocuklarda ALP eriskin degerlerinin 2,5
  kati, LDH 1,5 katidir.

5
Bazi testler için referans aralikbir skaladir

• Referans araliktaki her sonuç birbiri ile ayni
  anlami tasimaz.
• Örnegin AKS 80mg/dL dis bir faktör
  eklenmediginde o bireyin gelecek 10 yil için
  diyabet riskinin olmadigi anlamina gelir.

6
Bazi testlerde varsa eski sonuçlarla
karsilastirmakdaha anlamlidir-örnegin kreatinin
Metin
Ayse
Sevgi
Kemal
Ahmet
Simge
Binnur
7
Bazi testlerde birey içi varyasyon çok yüksektir
serum demir
Metin
Ayse
Kemal
Sevgi
Ahmet
Simge
Binnur
8
Bazi testlerde ise referans aralik yerine
hastalik riski tasiyan degerler göz önüne alinir

• Lipidler ve lipoproteinler
• düsük ateroskleroz olasiligi ile iliskili LDL-k
  düzeyi
• risk tasimayan (obez degil, aile öyküsü yok,
  diyabet yok, yasi genç, kadin, HT yok, sigara
  içmiyor) bir birey için 130 mg/dLnin alti
• 2 risk faktörü olan bireyde 100 mg/dLnin alti
  olarak tanimlanir.

9
Tedaviye baslama kriteri veya tedavi hedefi
referans araliktan farkli olabilir

• AKS
• DM için tedavi hedefi preprandial kapiller
  glukoz 70130 mg/dL
• LDL-k
• Yüksek risk (2) 100 mg/dL alti
• Sekonder koruma (geçirilmis KVH 70 mg/dL alti

10
Referans araligi önemseyelim ama

• Laboratuvarlar saglikli toplumda o teste ait
  sonuçlardan 5inin referans degerlerin disinda
  oldugunu farzeden toplumsal referans degerleri
  verirler.
• Test sonucunun referans degerler arasinda olmasi
  her zaman sagliksiz olundugu anlamina
  gelmeyebilir. Tam tersi de dogrudur.

11
Saglikli bireyleri tanimlayan referans
araliklari geleneksel olarak, normal degerler
(?) olarak kullanilagelmistir. Bunlarin
disindaki degerler ise, anormal olarak
tanimlanmistir. Ancak, siklikla normal ve
anormal degerlerin, hastalik durumunda degisik
derecelerde örtüstügü gözlenmektedir.
12
Test sonuçlarini etkileyen diger faktörler

• Referans araligi belirleyen özellikler disinda
• Diyet
• Açlik süresi
• Ilaçlar
• Egzersiz
• Örnegin alinma zamani (özellikle hormonlar için)
• Yöntem

13
GFR ölçen testler

• Endojen ve ekzojen maddelerin renal klirensi
• Böbrekler yoluyla atilan maddelerin plazma
  düzeyleri
• Plazma kreatinin
• Plazma üre

14
Plazma Kreatinin-GFR için geç ve zayif bir testir

• Kreatinin üretim hizi kas kitlesi, kas aktivitesi
  ve diyetle alinan kreatin (et) ile degisiklik
  gösterir.
• Sepsis, travma, majör cerrahi girisimler
  kreatinin olusumunun artmasina
• Kas atrofisi, kr. Glukokortikoid kullanimi
  azalmasina yol açar.
• Saglikli bir bireyde plazma kreatinin düzeyinin
  günler arasi degisimi 5 civarindadir.

?
15
Plazma kreatinin - ama
?

• GFR 25IN ALTINA DÜSÜNCEYE DEK REFERANS DEGERLER
  ARASINDADIR!!!
• Plazma kreatinin düzeyleri bireyler arasi
  varyasyonu yüksektir (Kas kitlesi, Cinsiyet,
  Çocuklar)
• Tüm bireyler için ayni referans degerlerin
  kullanilmasi yaniltici olabilir.
• Bireysel referans degerler?

16
Hesaplanan kreatinin klirens hizi

• Sadece serum kreatinin ölçümü yeterlidir.
• Cockcroft-Gault formülü e Ccr(140-yas).
  Agirlik (kg). 0.85 (kadinlar)
• 72. kreatinin (mg/dL)
• Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
  formülü
• eGFR186. kreatinin-1.154.yas-0.203.1.212(zenci).0
  .742(k)

17
Hesaplanan kreatinin klirens hizi

• Türk nefroloji dernegi resmi web sitesinde bu
  formuller var. http//www.tsn.org.tr/formul.php
• MDRD daha iyi
• Her iki formül de yüksek kreatinin düzeylerinde
  daha dogru sonuç veriyor.
• Obezlerde yanlis yüksek, vejeteryanlarda yanlis
  düsük çikabiliyor.
• 90 üzeri evre 1-takip (6 ay, DM, 3 ay)
• 60-89 arasi evre 2- koruyucu yaklasim
• 60 alti nefrologa yönlendir.

18
Plazma üre düzeylerine etkili faktörler

• RENAL/prerenal/postrenal nedenler
• Plazma üre düzeyleri GFR 25in altina düstükten
  sonra artmaya baslar.
• Renal fonksiyondan etkilenmenin geç olmasi ve
  diger nedenlere etkilenmeye açik olmasi nedeni
  ile plazma üre düzeyleri böbrek fonksiyonlarini
  degerlendirmek için duyarli ve özgül bir test
  degildir.

19

• Diyet protein içeriginden ve dehidratasyondan
  etkilenir.
• Tedavi edilmeyen kronik böbrek hastalarinda
  90-130 mg/dL düzeylerine yükselir.
• Referans 15- 45 mg/dL

20
BUN ? Blood Urea Nitrogen Kan üre azotu

• Ürenin MA 60 Da
• Ürenin azotlarinin agirligi 28 Da
• BUN28/60 Üre (0.467)
• Üre 60/28 BUN (2.143)

21
Lipidler ve lipoproteinler

• Aile hekimi dislipidemiyi takip ve tedavi
  edebilir.
• Saglikli degerleri
• Hedef degerleri
• Tedavi yaklasim asamalarini bilmelidir.
• Istisna ailevi homozigot olgular genç hastada
  çok yüksek lipid düzeyleri ve aile öyküsü ile
  süphelenilip uzmana yönlendirilmelidir.

22
Lipidler ve lipoproteinler

• Açlik süresi önemlidir.
• 12 saatlik açlik örnegi gereklidir.
• Sekonder dislipidemi nedenleri unutulmamalidir
  Hipotiroidizm, karaciger hastaligi
• 400 mg/dL üzeri Trigliserit akut pankreatit riski
  tasidigindan agresif tedavi gereklidir.
• Lipid degerleri normale düsünce statin tedavisi
  kesilmemelidir.
• Gebelerde ilaç kullaniminin güvenilirligi
  gösterilmemistir, yasam tarzi degisikligi
  önerilir.

23
LDL ana aterojenik lipoproteindir

• Rutin kolesterol analizi 20 yasinda baslar.
• Kolesterol düsürücü tedavinin öncelikli
  hedefidir.
• optimal 100 mg/dL
• 100129 mg/dL arasi yasam tarzi degisiklikleri
  önerilir.

24
(No Transcript)
25

26
Her iki cinsiyet için
60 üzeri HDL-k negatif bir risk faktörüdür.
27
Sekonder dislipidemi nedenleri

• Hipotiroidizm, obstruktif karaciger hastaliklari,
  nefrotik sendrom, progesteron, tiazidler
• Obezite, DM, gebelik, KBY, alkol, östrojenler
• DM, RA, sigara, inaktivite, obezite, beta
  blokerler

Yüksek kolesterol
Yüksek TG
Düsük HDL
28

• Tedavi yaklasim ilkeleri için ATP IIIten daha
  detayli bilgi alinabilir.
• Bilgisayara yükledim ?

29
Tarama

• 40 yas üstü erkek ve postmenapozal kadinlar
• Ateroskleroz veya DMu olan herkes
• Prematür ateroskleroz için aile öyküsü
• Arteryel hipertansiyon
• Inflamatuar hastaliklar (SLE, RA, psöriasis)
• Klinik hiperlipidemiksantom, ksantelezma
• KBY

30
Yasam tarzi degisikligi

• Ideal BKI için kalori kisitlamasi
• Diyet doymus yag, tuz kisitlamasi, taze sebze
  meyve ve lif tüketimi
• Egzersiz haftada 5 kez (30-60 dak)
• Stres kontrolü
• Alkol tüketiminin sinirlandirilmasi

31
Açlik kan sekeri

• DM tanisi, takibi, tedavinin izlenmesi insülin
  ile birlikte insülin direncinin saptanmasi
  amaciyla kullanilir.

32
Saglikli bireyler için referans degerler

• Kriter
• AKS
• 75g OGTT (2. saat)
• HbA1c
• Rastgele plazma glukozu

• Referans degerler
• 70-100 mg/dl
• 140 mg/dl
• 5.6
• 200 mg/dl

33
Diabetes Mellitus tani kriteri

• AKS 126 mg/dl veya
• 75 g OGTT 2. saat plazma glukozu 200mg/dl veya
• A1C 6.5 veya
• Klasik hiperglisemi semptomlari olan hastada,
  rastgele plazma glukozu 200 mg/dl

34
ÖNEMLI DETAYLAR

• Açlik 8 saat kalori alinmamasidir.
• OGTT 75 g anhidroz glukoz suda çözdürülerek
  test süresince fiziksel aktivite yapilmamali ve
  sigara kullanilmamalidir. AKS 126 üzeri olan
  bireylere uygulanmaz.
• A1C analiz yöntemi NGSP sertifikali ve DCCT
  analizine standardize edilmis olmalidir.
• Belirgin bir hiperglisemi yoksa 1-3. kriterler
  tekrar testi ile teyid edilmelidir.

35
Iki tani kriterinin sonucu çeliskili oldugunda

• Yüksek olan test tekrarlanir
• Tekrar sonucuna göre karar verilir.

36
Ara degerler?

• 100-125 mg/dl
• 140-199 mg/dl
• 5.6-6.4

• AKS
• OGTT (2 s)
• HbA1c

DM ve KVH için risk faktörüdürler.
37
prediabet olarak tanimlanan artmis DM riski
kategorileri

• Bozulmus açlik glukozu (IFG) AKS 100-125
  mg/dl
• Bozulmus glukoz toleransi OGTT 2-s 140-199
  mg/dl
• ve
• Artmis A1C A1C 5.7 -6.4

38
Prediabetle iliskili risk

• Her yil pre-diabetli hastalarin ortalama 11inde
  DM gelisir.
• Pre-diabetlilerin büyük kisminda 10 yil içinde
  diabet gelisir.
• KKH ve inme riski 50 artar

39
Bu üç test için risk süreklilik gösteren bir
skaladir

• Diabetes Mellitus gelisme riski açisindan
• DM gelismese bile kronik DM komplikasyonlari
  açisindan
• Özellikle makrovasküler komplikasyonlar

40
Hb A1C

• Açlik gerektirmez
• Hb A1C hizli gelisen diabetlilerde, ve ortalama
  eritrosit yasam ömrünü etkileyen durumlarda
  (hemolitik anemiler, demir eksikligi anemisi)
  kullanilmamalidir.
• Gestasyonel diabet tanisinda kullanilmamalidir.

41
Gestasyonel Diabetes Mellitus tanisi

• Daha önce diyabeti olmayan gebelerde
• 24-28 haftalarda
• Gece boyu açligi takiben
• 75g OGTT
• Açlik gt92 mg/dl
• 1 s gt180 mg/dl
• 2 s gt153 mg/dl

Diabetes Care 34Supplement 1, 2011 Diabetes Care
2010 33 676682
42
Gestasyonel Diabetes Mellitus takibi

• Tokluk veya açlik glukozu
• Tokluk 1. saat 140 mg/dl
• Tokluk 2. saat 120 mg/dl
• Glukoz kontrolünün iyi olmadigini gösterir.

43
Insülin direnci

• HOMA-IR glucose mg/dL X insulin µg/
• 405
• HOMA gt 2.4- 3 Insülin direnci

44
Hemoglobinopati ve talasemi

• Nedir?
• Alfa talasemi- 4 alfa globin geni
• Beta talasemi-2 beta globin geni var.
• Sentez azalmis/yok, protein yapisi normal
• Hemoglobinopati Sentez miktari normal
  (genellikle yikimi artmis) Protein aa dizilimi
  hatali

45
Eriskinde normal Hb Dagilimi

• Hb A 95.5 (?2-ß2)
• Hb F 1 (?2-?2)
• Hb A2 3.5 (?2-d2)
• Talasemilerde normal Hb lerin orani degisir veya
  sadece ß veya ? zincirlerinden olusan bir Hb türü
  meydana gelebilir. Yeni bir globin zinciri türü
  bulunmaz.
• Hemoglobinopatilerde ise saglikli bireyde
  bulunmayan bir globin zinciri içeren Hb türü
  (mesela HbS) eklenir.

46
Talasemi sendromlari-tarama

• Yüksek riskli etnik gruplar
• Derin anemiler
• Rutin TKSda
• Hafif anemi
• Yüksek RBC sayisi
• Mikrositoz lt 80 fL
• Hipokromi lt 27 pg veya
• Bunlarin kombinasyonu
• Demir tedavisiyle düzelmeyen kr anemi
• ? talasemi tasiyicilari veya ?-talasemi trait
  düsündürmelidir.

47
Hastalarin saptanmasi-tani

• normal MCV (80 fL) ile birlikte
• Normal MCH (27 pg)
• Talasemi olasiligini büyük ölçüde ekarte eder.
• MCV veya MCH bu degerlerden küçükse,
  elektroforez, HPLC, Krezil mavisi ile boyama
• Bu yaklasim ile hemoglobinopatiler için
  heterozigot olgular (talasemiler degil)
  saptanamayabilir bunlarda TKS tümüyle normal
  olabilir.

48

• b talasemi tasiyicilarinda tipik bulgu
• artmis HbA2, gt 3.5,
• ve çogu olguda artmis Hb Ftir, gt 1.0

49
Hemoglobinopati ve talasemi için laboratuar
analizleri

• Tarama testleri
• TKS
• Elektroforez HPLC yada zone elektroforezi
• Periferik yayma
• Mikrositoz ve hipokromisi ve hafif anemisi olan
  hastada HbA2 ve F normal ise
• Iki olasilik daha arastirilmalidir.

50
Demir eksikligib talasemi minör

• 1- Demir eksikligi anemisi ile birlikte olan b
  talasemi minörde HbA2 artmayabilir.
• Serum ferritin ile arastirilir- Fe eksikligi
  tedavi edilip test tekrarlanmalidir.
• Not Fe/DBK demir eksikliginin gösterilmesine
  duyarli bir test degildir. Demir yüklenmesinin
  tespitinde daha etkilidir.

51
Alfa talasemiler için

• 2- Alfa talasemide görülen HbH (4 beta
  zincirinden olusur) ve stabil olmayan Hb ler
  çökerek H cisimcikleri olusturabilir. Özellikle
  Hb H saptanmasinin yapilamadigi HPLCde
• Periferik yayma Krezol mavisi ile boyama ve H
  cisimciklerinin gösterilmesi
• Patognomonik degildir

52
Yöntemin önemi

• Elekroforez kantitatif bir test degildir.
• Hb A2 veya F Kantitasyonu için kullanilmaz. Bu
  amaçla zone elektroforezi veya HPLC
  kullanilmalidir.

53
Mentzer indeksi

• Mikrositer aneminin ayirici tanisinda
• Demir eksikligi anemisi/b talasemi minör
• Duyarliligi yüksek ama özgül degil (yanlis
  pozitiflik yüksek)
• MCV/RBC
• 11-13 arasi belirsiz
• 13 alti b-talasemi minör lehinde
• 14 üzeri demir eksikligi

54
(No Transcript)
55
Kimleri hematologa yönlendirmek gerekir?

• Talasemi majör ve intermedya olgulari
• Demir eksikligi tedavisi ile düzelmeyen anemiler
• Hb A2 normal, Hb F hafif yüksek olgular,
  delta-beta talasemi olabilir.
• Prenatal danismanlik anlaminda çiftin her
  ikisinin taranmasi ve her ikisinin tasiyici
  oldugu durumlarda
• Hastalari hematologa yönlendirmek gereklidir.

56
Akut böbrek yetmezligi tanisinda serum kreatinin

• Serum kreatinin artisi
• 0.5 mg/dL (Bazal kreatinin 2 mg/dL altinda ise)
• 1.5 mg/dL (Bazal kreatinin 2 mg/dL üstünde ise)
• 0.5 mg/dL (Toksik maddelere maruz kalindiginda
  bazal kreatininden bagimsiz olarak)
• Hasta akut böbrek yetmezligi açisindan
  degerlendirilmelidir.

57

• Sessiz tasiyicilar (??/?-) asemptomatik
• ?-talasemi trait (?? /-- veya ?-/ ?-)
• Hb H hastaligi (?- /--) anemik, mikrositik
  hipokromik