INHIBIT

1
INHIBITÖRLÜ HASTALARDA LABORATUVAR TANISI

• Dr. Yahya Büyükasik
• Hacettepe Tip Fakültesi Hematoloji Bölümü

2
KONUSMA PLANI

• Dolasan antikoagülan, spesifik faktör inhibitörü
  ve lupus antikoagülani nedir ? Nasil antikoagülan
  etki gösterirler ?
• Kimde spesifik faktör inhibitörü ya da lupus
  antikoagülani düsünülmelidir ?
• Karisim testi nedir ? Nasil yorumlanir ? Optimal
  karisim testi nasil olmalidir ?
• Lupus antikoagülani ve spesifik faktör
  inhibitörlerinin klinikteki ve karisim testindeki
  farkliliklari
• Lupus antikoagülani nasil arastirilir ?
• Faktör VIII ve IX inhibitörleri nasil arastirilir
  ? Titre belirlemede kullanilan yöntemler nelerdir
  ?

3
DOLASAN ANTIKOAGÜLAN( Edinilmis inhibitör)

• Kanda bulunan, in vitro sartlarda ya da vücutta
  pihtilasma faktörlerini direkt olarak inhibe (
  nötralize) eden, yari-ömürlerini kisaltan ya da
  bu faktörlerin etkilesime girmesini engelleyen
  hastalik etkeni ( patolojik) maddeler

4
Dolasan Antikoagülanlar
Lupus Antikoagülani
Spesifik Faktör Inhibitörleri
Heparin Benzeri Antikoagülanlar
Paraproteinler
5
Y
Alloantikor ya da Otoantikor
C2
C1
A3
A1
B
A2

• Alloantikor gelisimi için risk altindaki hemofili
  A hastalari
• CRM (-) olan agir hemofili A hastalaridir
• Genis faktör VIII gen delesyonlari ( 70-75 inh
  )
• Nonsense mutasyonlar ( 25-30 inh )
• Intron 22 inversiyonu ( 20 inh )

6
Lupus Antikoagülani
Y
7
ANTIFOSFOLIPID SENDROM

TEKRARLANAN ÖLÇÜMLERDE ANTIFOSFOLIPID ANTIKOR
(Antikardiyolipin antikor ya da lupus
antikoagülani) POZITIFLIGI
8
KIMLERDE DOLASAN ANTIKOAGÜLAN (LA ya da SFI)
DÜSÜNÜLMELI-ARASTIRILMALIDIR ?

• HEMOFILI (A) HASTASI
• Daha evvel yanit verdigi pihtilasma faktörü
  dozlarina klinik ya da lab cevapsizlik
  gelistirirse
• Daha evvel hastaligin klinik seyri nispeten
  ilimli iken yumusak doku kanamalari ve agir iç
  organ kanamalari baslarsa kanama sikligi artarsa
• Cerrahi islemlerden evvel kontrol amaciyla
• Yirminci ilaç maruziyetine kadar her 5
  maruziyetten sonra ya da 3 ayda bir takiben 6-12
  ayda bir

• ASAGIDAKI SENARYOLARDA APTT UZUN BULUNURSA
• Saglikli bir kiside ani baslayan yaygin ekimozlar
• Postpartum devre
• Kanser, lenfoma, romatoid artrit ve diger
  otoimmün hastaliklarin seyrinde
• Ilaç kullanirken allerjik reaksiyonlar gelistiren
  hasta
• Trombozlu hasta
• Tekrarlayan düsükleri olan bayan
• Trombositopenik hasta

9
Pihtilasma Bozuklugu Süphesi Olan Hastada Lab
Degerlendirmesi
Iyi Öykü
? PTZ, ? APTT
N PTZ, ? APTT
Bozuk Testlerin 11 Hasta Plazmasi Havuzlanmis
Kontrol Plazmasi Karisiminda Tekrar Edilmesi
Mixing (Karisim) Testi
Karisim Sonuçlari N
Karisim Sonuçlari N
Faktör eksikligi için test Yap ! Faktör VIII
(sik), IX, XI veya kombine faktör eksiklikleri
Faktör eksikligi için test Yap ! Faktör X, V,
II, I veya kombine faktör eksiklikleri
Karisim Sonuçlari ?
Karisim Sonuçlari ?
Inhibitör için test yap ! Faktör VIII, IX, XI
inhibitörleri, lupus antikoagülani (sik)
Inhibitör için test yap ! Faktör X, V, II, I
Inhibitörleri (nadir), lupus antikoagülani (sik)
10
APTT N
APTT ?

1
Havuzlanmis N Plazma
Hasta Plazmasi
KARISIM TESTI
Karisim
Inkübasyonsuz APTT
Inkübasyonlu (37 Cde 60-120) APTT
11
KARISIM TESTI
Rosner Indexi 11 Mix APTT HNP APTT HP APTT
X 100
Düzelme Yüzdesi HP APTT Mix APTT HP APTT
HNP APTT
X 100

• KARISIM TESTINDE
• DÜZELMENIN TANIMI
• 11 Mix APTT sonucu N
• 11 Mix APTT sonucu ? HNP APTT5
• Rosner Indexi ? 15
• (Düzelme yüzdesinin belli bir degerin
• üstünde olmasi)

12
KARISIM TESTINDE DUYARLILIK ve ÖZGÜLLÜK SORUNLARI

• APTT reaktifinin fosfolipid içerigi önemlidir. LA
  için KCT, dAPTT, dRVVT iyi tarama testleridir. LA
  arastirirken yalanci sonuçlardan kaçinmak
  için degisik ? 2 yöntem kullanilmalidir.
• Hasta ya da havuz plazmasinda trombosit sayisi lt
  10 000/ml olmali (2500 x g 15 dk). Plazmalar test
  öncesi dondurulup saklanacaksa ya da transport
  edilecekse ikinci bir trombosit eliminasyonu
  yapilmasi uygun olur (10 000 x g 5 dk ya da 0,22
  mm filtrasyon)
• Pozitiflik tanimi için kullanilan esik deger ve
  cihazlar tetkik sonuçlarini etkileyebilir. Her
  lab kendi normallerini belirlemelidir
• Hem inkübasyonlu hem de inkübasyonsuz APTT
  bakilmalidir
• 11 yerine 41 karisim orani kullanilmasi halinde
  Düzelme Yüzdesi formülünün duyarlilik ve
  özgüllügü çok iyidir (Am J Clin Pathol
  200211762-73)

13
41 Karisim Testinin Faktör Eksikligi ve
Antikoagülan Belirlemedeki Duyarlilik ve Özgüllügü
APTT 41 Mix Grup Dogru Siniflananlar Duyarlilik () Özgüllük ()
Hemen (Düzelme Yüzdesi ? 50 için) Faktör Eksikligi Antikoagülan 9/12 10/11 75 91 91 75
Inkübasyonlu (Düzelme Yüzdesi gt 10 için) Faktör Eksikligi Antikoagülan 12/12 11/11 100 100 100 100
Düzelme Yüzdesi HP APTT Mix APTT HP APTT
HNP APTT
X 100
Kaynak Am J Clin Pathol 200211762-73
14
Edinilmis Inhibitörlerin Bazi Lab ve Klinik
Özellikleri
15
ISTH-SCCye Göre Lupus Antikoagülani Tanisinda
Izlenmesi Gereken Basamaklar

• Fosfolipid bagimli bir pihtilasma testinin
  uzadiginin saptanmasi
• Karisim testleri ile inhibitör aktivitenin
  gösterilmesi
• Inhibitör aktivitenin fosfolipid bagimli
  oldugunun kanitlanmasi (Fosfolipid nötralizasyon
  testi, Ecarin-Textarin pihtilasma zamanlari)
• Diger koagülopatilerin ekarte edilmesi

dAPTT, KCT dRVVT, ...
16
DIAGNOSTICA-STAGOnun LA TANISI için INTEGRE
(TARAMA ve DOGRULAMA) TEST YÖNTEMI
17
EDINSEL FAKTÖR VIII INHIBITÖRÜ TANISINDA YOL
HARITASI
KANAMA
SPESIFIK FAKTÖR DÜZEYLERI
YÜKSEK APTT
KARISIM TESTI
FAKTÖR VIII TITRESININ SAPTANMASI
Uygun klinik indikasyon
HEMOFILIK HASTALARDA INHIBITÖR TANISINDA YOL
HARITASI
18
YENI BASLAYAN YAYGIN EKIMOZLARI ve GI
KANAMASI OLAN HASTA
HASTANIN APTT
HAVUZLANMIS NORMAL
DEGERI 98 sn, INR TT N)
PLAZMA APTT DEGERI 32 sn (25-40)
11 KARISIM APTT
11 KARISIM APTT DEGERI INKÜBASYONSUZ 41
sn, INKÜBASYONLU 77 sn
HANGI FAKTÖRÜN INHIBITÖRÜ ??
19
AYNI HASTADA PIHTILASMA FAKTÖR DÜZEYLERI
Faktör VIII () Faktör IX () Faktör XI ()
15 dilüsyonda hasta plazmasi 1 3 2
110 dilüsyonda hasta plazmasi 1.1 9 16
120 dilüsyonda hasta plazmasi 1.2 52 76
TANI FAKTÖR VIII INHIBITÖRÜ
20
BASLICA FAKTÖR VIII INHIBITÖR TAYIN YÖNTEMLERI

• BETHESDA METODU
• (Thromb Diath Haemorrh 1975 34 869)
• BETHESDA METODUNUN NIJMEGEN MODIFIKASYONU
• (Thromb Haemost 199573 247)
• YENI OXFORD YÖNTEMI

21
Rezidüel faktör VIII düzeyleri
(a/k)100 (b/k)100 (c/k)100
22
Residüel faktör VIII düzeyi
75
1 BU inhibitör Normal plazmadaki faktör VIII
düzeyini 50 azaltan inhibitör titresi
70
60
50
40
30
25
20
Bethesda ünitesi/mL
23
Rezidüel faktör VIII Grafik ünitesi x
dilüsyon SONUÇ (a/k)100 --- 5 (skala
disi) (b/k)100 --- 27 ----------------
1,9 x 2 ------------------ 3,8 BU (c/k)100
--- 46 ---------------- 1,1 x 4
------------------ 4,4 BU (x/k)100 --- 70
---------------- 0,5 x 8
------------------ 4,0 BU
24
BETHESDA METODUNUN BASLICA DEZAVANTAJLARI

• Düsük Titredeki Inhibitörler Atlanabilir
• Test karisimlarindaki pH kaymalarindan dolayi
  yalanci düsük titrede (lt 1 BU) inhibitör
  ölçülebilir (Siktir) ....... Nijmegen
  modifikasyonu ile bu sorun çözülebilir
• Edinsel inhibitör titresinin ölçümü için optimal
  bir yöntem degildir (Yalanci düsük titre)

Dilüsyon rezidüel faktör VIII Grafik
ünitesi x dilüsyon SONUÇ 1/10 dilüsyon ---
72.5 0,45 x 10 --------------- 4,5
BU 1/20 dilüsyon --- 47.5 1,04
x 20 ---------------- 21 BU 1/40 dilüsyon ---
35 1,5 x 40
------------------ 60 BU
25
NIJMEGEN MODIFIKASYONU (Thromb Haemost 199573
247)
26
Faktör IX Inhibitörlerinin Bazi Lab Özellikleri

• Tetkik için Bethesda yönteminin modifikasyonu
  kullanilir
• Prevelans 3. CRM (-) olan agir hemofili B
  hastalarinda 12
• Ig G yapisinda, genellikle Ig G4
• Kinetik özellikleri faktör VIII inh. Den
  farklidir. Karisim testinde ve Bethesda testinde
  inkübasyona gerek kalmadan faktör IX
  nötralizasyonu yaparlar