Imm

1
Immün Sistemi Baskilanmis Konak LABORATUVAR
YAKLASIMI
Prof. Dr.Özay Arikan Akan Ankara Üniversitesi Tip
Fakültesi Ibni Sina Hastanesi Merkez
Mikrobiyoloji Laboratuvari
2
Alt solunum yolu mikrobiyolojisi

• TANI (taklitçi klinik
  durumlar)
• ETKENIN TESPITI (Klinik/radyolojik bulgular
• 
  etkene spesifik degil)
• TEDAVI BASARISI (atipik mikroorganizmalar,
• 
  antibiyotik direnci)
• EPIDEMIYOLOJIK VERILERIN TOPLANMASI

3
Laboratuvar tanisi

• Mikrobiyolojik yaklasim

• Mikroskopi
• Kültür (kan, balgam ve solunum yolu sivilari)
• Serolojik testler
• Nükleik asit amplifikasyon testleri (ör. PZR)

4
Mikrobiyoloji Laboratuvari

• Hizli
• Güvenilir
• Tekrarlanabilir
• Kesintisiz hizmet.

5

• Dogru örnek
• Dogru yerden
• Dogru teknikle
• Dogru zamanda
• Dogru miktarda
• Dogru transport sistemine

• KALITELI HIZMET

6
Tani sinirlari

• Febril nötropenik hastalarin en az 75inde
  akciger tutulumu saptanmakta ve bunlarin ancak
  50sinde mikrobiyolojik olarak etken tespit
  edilmektedir.

7
Immunbaskilanmis hastada laboratuvar tanida
problemler

• Örnek alimi zor (klinik silik, genel durum bozuk)
• Nötropenik ise PNL yok
• Flora bakterileri etken olabilir
• Nazli ve dirençli bakteriler görülebilir
• Serolojik antikor yaniti iyi degil

8
Etkenler

• Bakteri I.grup
• S.pneumoniae
• H.influenzae
• M.catharalis
• Gram negatif basiller
• Enterobactericeae
• Acinetobacter
• Pseudomonas aeruginosa
• Stenotrophomonas maltophilia
• S.aureus
• nonfermenterler
• Bakteri II grup.
• Nocardia,
• Legionella,
• M.pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae,
• Mycobacterium tuberculosis

• Mantar türleri
• Candida,
• Aspergillus,
• Cryptococcus,
• Zygomycetes grubu ,
• Pneumocystis jirovecii
• Dematiaceous molds
• Fusarium- Scedosporium-
• Geothricum candidum.-
• Trichosporon
• Viral etkenler
• RSV- influenza-parainfluenza
• Adenovirus
• coronavirus,
• metapneumovirus,
• Herpes virusler

9
Pnömoniye yol açan mikroorganizmalar
10
Infeksiyoz pnömoni etkenleri
Konvansiyonel bakteriler 37
Mantarlar 14
Virüsler 15
Pneumocystis jirovecii 8
Nocardia asteroides 7
Mycobacterium tuberculosis 1
Karisik infeksiyon 20
11

• ARADIGINI BILMEYEN
• BULDUGUNU ANLAYAMAZ

12
Kan kültürleri

• Immunsupresse hasta pnömonilerinde 15-30 pozitif
• Özellikle bakteriyel etyolojinin ön planda oldugu
  
• Febril nötropeni,
• Kalp akciger transplantasyonlari erken
  dönemi

CollinBA, Clin Infect Dis N Am 1998
13
Manuel ve otomatize kan kültürü sonuçlari
karsilastirilmasi Klinik çalisma, 1442 kan
kültürü seti. 16,14 örnek pozitif
Zaman(saat)
Saleh, A.F. et al. 8th ECCMID 1997
14
14
Cockerill FR et al. CID 38 1724-30, 2004
15
Idrarda antijen

• L.pneumophila serogrup 1
• Duyarlilik 70-90, özgüllük 99-100
• S.pneumoniae
• duyarlilik 72-80, özgüllük 90-95
• Histoplazmoz ve blastomikoz yöntem ELISA

16
Solunum yolu örnekleri

• Nazofaringeal sürüntü
• ve aspiratlar
• Balgam

• Viral infeksiyon, M.pneumoniae ve
  Chlamydophilia tanilarinda

17
Standart balgam incelemesiGram boyama ve Kültür

• Avantajlari
• KOLAY
• HIZLI
• UCUZ

• Dezavantajlari
• Balgam çikaramama
• ÜSYF BULASI (20-25)
• Bazi mo.lara yetersiz
• Incelemesi uzmanlarca

• Uygun örnek- uygun transport
• Red kriterleri
• P. jirovecii, M. tbc ve bazi bakteriler için
  indüklenmis balgam örnegi
• Immunsupresse hastalarda entübe ise endotrakeal
  aspirat spontan yerine balgam yerine geçer.

18
Baughman RP et al InPulmonary infections in
immunocompromised patients, 2009
19
Pnömoni tanisinda invaziv yöntemler

• Bronkoskopik
• Standart brons lavaji
• BAL
• PSB (korunmus firça ile örnekleme)
• Nonbronkoskopik
• Trakeal / transtrakeal aspirasyon
• Kör korunmus firçalama
• Kör korunmus brons lavaji
• Teleskopik kateterle distal hava yolu aspirasyonu
• Biyopsi (kapali plevra, transtorasik,
  torakoskopik ve torakotomik)

• Avantajlari
• Distal hava yollarina ulasir
• Duyarlilik ve özgüllük yüksek?
• Kantitatif kültürler ile tanisal standardizasyon
  saglar
• Dezavantajlari
• Uygulama zorlugu
• Pahali
• Lokal anesteziklerin antibakteryel etkisi
• Endikasyonlar ?
• Tekrarlanabilirligi ?
• (Sinir degerlere dikkat)
• Komplikasyonlar

20
Immunokompromize hastalarda pnömoni tanisi
Baughman RP et al InPulmonary infections in
immunocompromised patients, 2009
21
Örnek maliyet Bakteri P.jiroveci M.tbc CMV Aspergillus
Kan düsük 1 0 0 1 0
Balgam düsük 3 2 3 0 1
Trakeal Aspirat Düsük 2 2 3 0 1
Korumali Firça -PSB Yüksek 4 0 0 0 0
Non Bronkoskopik BAL Orta 4 2 3 0 2
BAL Orta 4 4 4 3 2
TBB Yüksek 0 3 3 3
CAB Cok yüksek 0 4 4 4 4
22
örnek Bronsit TKPnömoni ayaktan HKpnömoni VAP Immun yetmezlik
ÜSY () () _ _ ()
Balgam _
TA () () _
Kan kült _ _
idrar _ () () _ ()
Br yikama / Br firca () _ _ _ _ / ()
PSB _ _ ()
BAL _ _
TBB/TBIA _ _ _ _ ()
TTA _ _ () _ _
TTIA _ _ _ _ ()
AABiyop _ _ _ _ ()

23
Çesitli hastaliklarda bronkoskopik örneklerin yeri
Örnek tipi Hastalik Laboratuvar yaklasimi
Brons yikama M.tbc , Legionella ve epidemik mantar gibi spesifik patojenler için Uygun besiyeri_ boya DFA legionella ve Pnömosistis için
PSB Sadece bakteriyel pnömoni kültür ve gram boya
BAL Firsatçi patogenler için uygun örnek Kültür boya mikobakeri mantar boya kültür, Viral DFA ve külür, Pnömosistis DFA, Legionella DFA ve kültür
TBB Malignite, sarkoid tanisi Pnömonide rolü kisitli Histopatolojik inceleme Mycobacterium tbc ve Pnömosistis aranabilir.
24
islem Etken teknik özellik
Boyama Bakteri, Nocardia spp. Mikobakteri, Fungal , P.jirovecii Gram ARB Calcoflor beyazi ,Giemsa Toluidin mavisi TA Epitel hücresi gt 10 (10X) Gram yaymada mo görülmemesi BAL gt1 epitel hücresi kontaminasyon Bakteri içeren PNL orani 5 pnömoni için spesifiktir
Kültür Bakteri , Nocardia spp. Mikobakteri, Legionella pneumophila, Mantar viral kültürler Kantitatif kültür, özel besiyeri Trakeal aspirat gt105 BAL gt104
Sitolojik inceleme Hücre differansiasyonu Intrasellüler patojen Sitopatojenik etki
Antijen testleri (lateks veya IF) Bakteri legionella Pneumocystis jirovecii (DFA) Mantar, klamidya, Virüsler Galaktomannan Beta glukan
Nükleik asit amplifikasyon testi C. pneumoniae M.tbc, P.jirovecii, Legionella,virüsler M.pneumoniae Pahali Standardizayon zor Kolonizasyon-inf
25
Mycobacterium tuberculosis

• Direk yayma (ARB)
• Kültür klasik(4-8 hafta) altin standart,
• Seroloji ?
• PZR

• Balgam örnek sayisi
• Ardisik 2 örnekte tani 95
• Value of examining three acid-fast
• bacillus sputum smears for diagnosis
• of pulmonary tuberculosis. J Clin
• Microbiol 2000 384285

26
365 örnek 124 mikobakteri izolati 10 tüberküloz disi mikobakteri 114 M.tbc Konvansiyonel kültür (LJ agar) BACTEC MGIT 960
Saptama orani 94 75.8
Kontaminasyon orani 4.1 5.5
Mikobakteri üretme süresi 30.6 gün 10.7 gün
ARB yayma ARB yayma - 10.1 gün 12.6 gün p 0.06
Chien HP et al. INt J Tuberc Lung Dis 2000
27
Eski yöntem TSS Yeni yöntem TSS
EZN 15 dk Floresans boya 3 dk 10 senst
Kati by 1-8 hafta Sivi by 1-3 hafta (7-14 gün az)
Fenotipik tanimlama 3-8 hafta DNA problari HPLC 1-3 gün
- M.Tbc için nükleik asit amplifikasyonu 2-6 saat
Kati by ile ilaç duyarlilik 3 hafta Sivi by ile ilaç duyarlilik 5-7 gün
28
Invaziv Aspergillozisde tani

• Galaktomannan antijen (serum ve BAL)
• 1-3)-B-D-glukan
• PZR duyarlilik 45-93 özgüllük 72-100
• Galaktomannan
• GMI gt0.5 duyarlilik 100 özgüllük 97.5
  
• Metaanaliz duyarlililik 79 özgüllük 86
• Siklik haftada iki kez
• Hasta grubu hematolojik malignensi ve allogeneik
  KIT nötropenik hastalarda
• BALdaki duyarlilik serumdan yüksek (85-100 vs
  73- 83)

Wheat LJ, Walsh T. Eur J Clin Microbiol Inf Dis
2008 Klont R CID 2004
29
BAL örneklerinde EIA -Galaktomannan antijenemi tayini ile invasiv pulmoner aspergilloz tanisi BAL örneklerinde EIA -Galaktomannan antijenemi tayini ile invasiv pulmoner aspergilloz tanisi BAL örneklerinde EIA -Galaktomannan antijenemi tayini ile invasiv pulmoner aspergilloz tanisi BAL örneklerinde EIA -Galaktomannan antijenemi tayini ile invasiv pulmoner aspergilloz tanisi BAL örneklerinde EIA -Galaktomannan antijenemi tayini ile invasiv pulmoner aspergilloz tanisi BAL örneklerinde EIA -Galaktomannan antijenemi tayini ile invasiv pulmoner aspergilloz tanisi
Hasta grubu Esik indeks deger 0.5 Esik indeks deger 0.5 Esik indeks deger 1.0 Esik indeks deger 1.0 referans
Duyarlilik - özgüllük- Duyarlilik - özgüllük-
Hematoloji belirtilmemis belirtilmemis 98.1 100(CO 1.1) 27
Hematoloji belirtilmemis belirtilmemis 100 100 28
KI transplant 76 94 61 98 29
Organ transplant 100 84 100 91 30
Organ transplant 67 95 67 98 31
Yogun bakim ünitesi 88 87 belirtilmemis belirtilmemis 33
Immunkompromize olmayan 100 78 100 88 32
27 Li-Yang Hsu et al. BM C Infect DIs 2010 28Becker MJ et al.Br J haematol 2003, 29Musher B et al. J Clin Microbiol 2004, 30Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007, 31Hussain S et al. Transplantatiaon 2007 32Nguyen MH et al. J Clin Microbiol 2007 33 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care 2008 27 Li-Yang Hsu et al. BM C Infect DIs 2010 28Becker MJ et al.Br J haematol 2003, 29Musher B et al. J Clin Microbiol 2004, 30Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007, 31Hussain S et al. Transplantatiaon 2007 32Nguyen MH et al. J Clin Microbiol 2007 33 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care 2008 27 Li-Yang Hsu et al. BM C Infect DIs 2010 28Becker MJ et al.Br J haematol 2003, 29Musher B et al. J Clin Microbiol 2004, 30Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007, 31Hussain S et al. Transplantatiaon 2007 32Nguyen MH et al. J Clin Microbiol 2007 33 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care 2008 27 Li-Yang Hsu et al. BM C Infect DIs 2010 28Becker MJ et al.Br J haematol 2003, 29Musher B et al. J Clin Microbiol 2004, 30Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007, 31Hussain S et al. Transplantatiaon 2007 32Nguyen MH et al. J Clin Microbiol 2007 33 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care 2008 27 Li-Yang Hsu et al. BM C Infect DIs 2010 28Becker MJ et al.Br J haematol 2003, 29Musher B et al. J Clin Microbiol 2004, 30Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007, 31Hussain S et al. Transplantatiaon 2007 32Nguyen MH et al. J Clin Microbiol 2007 33 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care 2008 27 Li-Yang Hsu et al. BM C Infect DIs 2010 28Becker MJ et al.Br J haematol 2003, 29Musher B et al. J Clin Microbiol 2004, 30Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007, 31Hussain S et al. Transplantatiaon 2007 32Nguyen MH et al. J Clin Microbiol 2007 33 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care 2008
30
Beta glukan

• Panfungal? -Zygomycosis and Cryptococcosis-
• Aspergillus -Candida ayirimi yapamaz
• ECIL 2010
• Maliyet
• Yalanci pozitif reaksiyonlar

31
Tani ve tedavi bir takim isidir
32
(No Transcript)