La ponction lombaire

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La ponction lombaire
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Rappels

• Le liquide céphalo-rachidien (LCR) est formé par
  les plexus choroïdes (pelotons vasculaires)
  situés au niveau des 3ème et 4ème ventricules et
  ventricules latéraux,à partir du plasma sanguin.
• Le LCR circule au niveau des espaces sous
  arachnoïdiens et toutes les cavités
  ventriculaires et résorbé au niveau des
  granulations de Pacchioni, dans les sinus
  veineux..

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Rappels

• Chaque jour, le LCR est renouvelé environ 4 fois.
• Volume moyen 150 ml.
• Rôles du LCR 
• protection mécanique du SNC contre les chocs.
• Protection contre les infections car il contient
  des médiateurs de limmunité humorale et
  cellulaire.

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Cadre législatif

• La ponction lombaire est un acte médical.
• IDE  Décret du 29-07-04
• (art.R4311-5, R4311-9)

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Définition

• Introduction dune aiguille (trocard) dans
  lespace sous-arachnoïdien entre L4-L5, ou L3-L4,
  en vue de prélever une fraction du LCR.

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Objectifs

• optimiser les conditions de déroulement de
  lexamen
• prélever aseptiquement une quantité de LCR
• prévenir les complications et incidents à court
  et moyen terme

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Indications de la Ponction Lombaire

• - PL Diagnostique (exméningite,myélite,,
  toxoplasmose, coma fébrile inexpliqué,
• - PL évacuatrice (ex hydrocéphalie à pression
  normale
• - PL à visée thérapeutique (ex injections
  médicamenteuses (antibiotiques, analgésiques,
  thérapeutique anti-cancéreuse).
• - PL à visée thérapeutique  (ex épi ou
  péridurale)

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Contre indications

• Absolues  Hypertension intracrânienne (HIC),
  processus expansif
• Relatives  Infections cutanées localisées,
  troubles de lhémostase, malformations de la
  colonne vertébrale (compression médullaire)

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Matériel nécessaire

• Matériel stérile
• gants
• aiguille à ponction lombaire  il existe
  différents différentes gauges, à adapter selon
  lindication de la ponction lombaire .Par
  ailleurs il existe des aiguilles à pointes
  crayons, de diamètre beaucoup plus fin,
  permettant de réduire le risque de syndrome post
  PL.
• compresses
• Champs
• Antiseptique ( Polyvidone iodée 10 ou
  chlorhexidine à 0,05)
• Tubes sec de prélèvement (minimum 4)
• Pansement stérile occlusif

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Matériel nécessaire

• Matériel non stérile
• - 1 chariot
• - 1 tondeuse
• - gants
• - masque
• - protection
• - container à aiguilles
• - sac poubelle jaune
• - oreiller
• - étiquettes du patient
• - manomètre (sinon tubulure règle graduée!)

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Déroulement du soin

• Avant lexamen
• - faire un Fond dOeil pour exclure un oedème
  papillaire (signe dune hypertension
  intracrânienne) ou scanner cérébral / IRM
  cérébral.
• - Prélever plaquettes hémostase glycémie
  veineuse au minimum (parfois plus en fonction des
  examens spécifiques du LCR ) sur prescription
  médicale
• - Prévenir le patient et linformer du
  déroulement de lexamen
• - Pose dun patch dEmla (environ 90min avant le
  soin), sur prescription médicale.
• - /- tonte

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Déroulement du soin

• Au moment du soin 
• - Prévenir le patient
• - Déshabillage et Installation du patient 
• assis au bord du lit, penché en avant et tête
  fléchie, menton sur la poitrine, serrant un
  oreiller dans ses bras (afin de faire le dos le
  plus rond possible) les pieds reposant sur une
  chaise. Dans cette position il doit y avoir
  impérativement une personne devant le patient ,
  laidant à maintenir la position pendant la
  ponction mais aussi empêchant la chute en cas de
  malaise vagal

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Déroulement du soin

• Couché (décubitus latéral) au bord du lit en
  position de  chien de fusil  avec /- un
  oreiller maintenu sur labdomen (le patient doit
  se recroqueviller autour de loreiller). La tête
  doit être fléchie, le menton sur la poitrine, les
  genoux ramenés sous le menton.

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Déroulement du soin

• Dans les 2 cas, la colonne vertébrale doit être
  enroulée au niveau lombaire de façon à ouvrir au
  maximum larc postérieur et les espaces
  intervertébraux. Le patient doit au maximum
  éviter de contracter les muscles du dos

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(No Transcript)
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Déroulement du soin (suite)

• Respect rigoureux des règles dasepsie
• - Lavage antiseptique des mains IDE/ médecin ou
  stérilium, manugel
• -Pour le médecin  gant stérile /-masque
• - LIDE prépare le matériel gants non stériles
  /- masque
• - Préparation cutanée de la peau du patient 
  détersion rinçage( sérum physiologique) -
  antisepsie avec antiseptique de la même famille.
• -Deuxième antisepsie de la peau du patient
• - Assister le médecin dans son geste (recueil du
  LCR, 10 gouttes dans chaque tube) et soutien
  psychologique du patient.
• - Réaliser un pansement occlusif, légèrement
  compressif.
• - Lavage simple des mains après retrait des gants.

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Déroulement du soin (suite)

• Après lexamen
• -Etiqueter les tubes et les faire parvenir aux
  différents laboratoires sans délai (surtout pour
  lanatomo-pathologie)
• - Installation du patient en position de
  décubitus dorsal strict (la durée dalitement est
  fonction du service  elle peut aller de 0 min à
  24heures !). Aucune étude na montré lintérêt du
  décubitus dans la non apparition de syndrome
  post-PL. Dans la plupart des services le principe
  de précaution demeure.
• Mettre à disposition du patient une carafe deau
  en lincitant à shydrater( de même la formation
  du LCR nira pas plus vite en shydratant plus
  mais ce geste reste un principe de précaution)
• - Mettre la sonnette à disposition du patient

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Caractéristiques du LCR

• Aspect
• Normalement  eau de roche  , clair, limpide
• Il peut être
• - trouble ( eau de riz )en cas de leucocytose
  supérieure à 200/mm3
• rouge ou rosé en cas de piqûre vasculaire lors de
  la ponction (seul le 1er tube est rosé)et en cas
  dhémorragie méningée récente.
• Jaune (xanthochromique) en cas dhémorragie
  ancienne, atteintes hépatiques..
• Résultats normaux
• Lymphocytes  0 à 5 /µl
• Hématies 0 à 100/ µl
• Protéines totale  0.10 à 0.40g/l
• Glucose  2.8 à 3.4 mmol/l (environ 60 glycémie
  sanguine)
• Lactate  1.2 à 2.1 mmol/l
• Pression 12 à 20 cm deau

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Caractéristiques du LCR

• Résultats anormaux
• Méningite bactérienne  liquide purulent,
  trouble
• Augmentation des polynucléaires,hypoglycorachie,
  hyperproteinorachie
• Méningite virale  augmentation des lymphocytes
• Hémorragie méningée  GR
• Globulines augmentées dans toutes les affections
  inflammatoires du SNC

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Complications

• Lors de la PL
• - échec de la PL
• - Douleur irradiant dans le membre inférieur
  (laiguille pique un nerf, il suffit alors au
  médecin de retirer un peu laiguille et de la
  réorienter)
• - Malaise vagal
• - Engagement cérébral avec arrêt
  cardio-respiratoire

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Complications

• Après la PL
• - Syndrome post PL 
• - Méningites
• - Hématome épidural avec compression de la queue
  de cheval
• - Engagement cérébral (lié à la diminution
  brutale de la PIC)

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Complications le syndrome post PL

• Le syndrome post PL
• imite syndrome méningé avec des céphalées
  intenses nausées, vomissement, raideur de la
  nuque. Ces symptômes sont positionnels et
  soulagés par le décubitus. Ils peuvent durer de 2
  à 15 jours et sont spontanément résolutifs.
• Ce syndrome est lié a la brèche de la dure-mère
  et à la fuite de LCR qui en découle Au delà du
  3ème/4ème jour, si ce syndrome persiste il y a
  possibilité de recourir au Blood-patch (fait en
  salle de réveil à condition que le patient soit
  apyrétique et quil n y ait pas de troubles de
  lhémostase).
• Le blood-patch consiste au prélèvement de sang
  autologue et à le réinjecter au niveau initial de
  la ponction lombaire. Le sang injecté forme un
  bouchon qui vient colmater la brèche et empêcher
  la fuite de LCR

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Surveillance

• Lors de la PL
• réaction du patient
• apparition de signes tels que  tachycardie,
  sueurs, perturbation de létat de conscience..
• Après la PL
• surveillance des paramètres vitaux  PA,
  Pulsations, Température, Conscience
• surveillance de lapparition de céphalées, de
  nausées
• Information de la conduite à tenir en cas de
  syndrome post PL
• Surveillance locale du point de ponction
• Surveillance du respect du repos au lit (sil y
  en a un)