Conduite

1
Conduite à tenir devant un coma non traumatique
et un état confusionnel

• Service PERAGUT
• FRAGET Cécile

2
Coma non traumatique

• Évaluation dun état comateux Glasgow

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 - nulle 1 - nulle 1 - nulle
2 - à la douleur 2 - incompréhensible 2 - Extension stéréotypée(rigidité décérébrée)
3 - au bruit 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée(rigidité de décortication)
4 - spontanée 4 - confuse 4 - évitement
  5 - normale 5 - orientée
  6 - aux ordres
3
Coma non traumatique

• inconscience en premiers secours Glasgow
  globalement inférieur à 8.
• Absence de réponse, douverture des yeux et de
  réponse motrice
• atteinte des hémisphères cérébraux ou de la
  substance réticulée activatrice ascendante

4
Coma non traumatique

• Causes intra crâniennes
• Traumatiques
• Vasculaire
• Hémorragie méningée
• Hématome intracérébral spontané
• AVC ischémique
• Néoplasie
• Tumeur avec œdème
• Infectieuse
• Méningite
• Encéphalite
• Abcès
• Autres
• Epilepsie état de mal épileptique généralisé ou
  coma post critique
• hydrocéphalie

5
Coma non traumatique

• Causes extra crâniennes
• Endocrines
• Diabète, insuffisance surrénalienne, pan
  hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypo/hyper
  parathyroïdie
• Métaboliques
• Hypoglycémie, trouble ionique, coma
  acido-cétosique ou hyper osmolaire, porphyrie,
  insuffisances hépatique ou rénale sévère
• Toxiques
• Alcool, CO, métaux lourds
• Médicamenteuses
• Sédatifs/ opiacés, antidépresseurs,
  antiépileptiques, anesthésiants
• Psychiatriques

6
Coma non traumatique

• Causes extra crâniennes
• Réduction de la vascularisation cérébrale
• Occlusion artérielle
• Tronc basilaire, carotidienne
• Insuffisance respiratoire hypercapnie hypoxie
• Hypoventilation, déficit de perfusion ou de
  diffusion
• Réduction du débit cardiaque
• Malaise vaso vagal
• Choc hypovolémique par hémorragie
• Maladie valvulaire
• Trouble de rythme ou de la conduction
• IDM
• Anti hypertenseurs

7
Coma non traumatique

• Appréciation des grandes fonctions vitales avec
  mesures thérapeutiques immédiates
• Liberté des voies aériennes, ventilation
  optimale, lutte contre un collapsus,
  température-glycémie
• Interrogatoire
• Recherche dantécédents médicaux à risque de
  décompensation
• Examen général
• Examen neurologique

8
Coma non traumatique

• Paraclinique biologique de 1ère intention
• NFS-P TP, TCA
• Ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, urée,
  créatinine
• Bilan hépatique complet
• Gazométrie artérielle
• Alcoolémie, recherches de toxiques sanguins et
  urinaires
• Hémoculture si fièvre

9
Coma non traumatique

• Paraclinique de 1ère intention
• ECG
• Imagerie
• Scanner cérébral en urgence si suspicion de
  Trauma crânien
• Signes neurologiques localisés
• Méningite pour permettre la ponction lombaire
• EEG
• État de mal épileptique, stadification du coma
• IRM
• AVC ischémique

10
Coma non traumatique

• Traitement symptomatique
• Apports hydroélectriques
• Apports vitaminiques et phosphore en IV
• Ventilation assistée
• Sonde gastrique
• Prévention des complications de décubitus
• Escarre
• Soins des yeux
• TAC à dose préventive

11
Coma non traumatique

• Traitement étiologique
• Surveillance
• Pouls TA (2 h), diurèse température (4h)
• Monitoring cardiaque et gaz du sang répétés
• Quotidien
• Examen neurologique score de Glasgow
• Radio du thorax
• Bilan des complications du décubitus
• Entrées et sorties liquidiennes et
  nutritionnelles
• NFS ionogramme sanguin et urinaire

12
État confusionnel

• État aigu, transitoire et réversible
• Désorientation globale de lactivité psychique
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Sujet âgé révélation dune pathologie non
  neurologique

13
État confusionnel

• Altération globale des fonctions supérieures
• Activité psychomotrice anormale
• Apathie
• agitation
• Évolution fluctuante

14
État confusionnel

• Système nerveux central
• CAT
• Scanner cérébral
• Ponction lombaire
• EEG

15
État confusionnel

• Infections CAT
• BU- ECBU, radio thorax, hémoculture
• Métaboliques CAT
• Glycémie capillaire, gazométrie artérielle
• Ionogramme sanguin et urinaire
• Bilan hépatique complet
• Calcémie, phosphatémie, magnésémie, amylase,
  porphyrine

16
État confusionnel

• Toxiques CAT
• Alcoolémie, recherche de toxiques sanguin et
  urinaire, HbCO
• Carentielles CAT
• Thiamine B12 acide folique
• Psychiatriques

17
État confusionnel

• CAT
• VVP équilibre hydroélectrique supplémentation
  vit B1, B6, PP
• Arrêt ou diminution des traitements
  potentiellement confusionnels
• Surveillance régulière de létat hémodynamique et
  respiratoire
• Prévention des chutes
• Traitement sédatif devant un état dagitation
• Benzodiazépine neuroleptique méprobamate per os
  si possible