Ponction lombaire

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Ponction lombaire

• Êtes-vous à laise?

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Objectifs

• Déterminer quels patients auront besoin dune TDM
  cérébrale avant une PL
• Éviter la céphalée et mal de dos
• Interpréter les résultats pour le diagnostic
  dune méningite bactérienne
• Découvrir une nouvelle tendance dans la
  littérature pour létude des procédures
  diagnostique

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Ponction lombaire

• Combien parmi vous ont fait un PL dans la
  dernière 6 mois?
• Combien en avez vous fait?

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• Combien doit-on faire pour devenir compétent?
• Pour maintenir notre compétence?

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American Board of Internal Medicine 2000

• Recommandation 3 à 5 afin datteindre
  compétence panel dexperts par consensus
• Impression des résidents 6 à 10 afin dêtre
  confortable avec le procédure

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• Combien font les internistes en pratique?

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Sondage

• Membres ACP
• Échantillon de 2500 membres
• Exclusion des membres en spécialité de médecine

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900 internistes
9

• En 1986 en moyen 16 procédures par interniste
  12 fait au moins une fois dans la dernière année
• En 2004 en moyen 8.5 procédures dont 6.5 dans la
  dernière année
• Relation inverse entre le volume de procédures et
  le grosseur du centre et de la ville

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Historique

• Décrit par Heinrich Quincke en 1891, un
  interniste allemand
• Utilisation pour le traitement de lhydrocéphalie
  chez lenfant
• Première ponction lombaire fait par techniques
  primitives plume doie aiguisé
• Pic dans les années 1950 et 1960

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Indications?
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Indications

• Infections virale, bactérienne, champignons
• Maladies inflammatoires (SEP, G-B, vascularites)
• Certains maladies congénitales denfance
• Néoplasie carcinomatose leptomeningée
• Thérapeutique hypertension intracrânienne
  bénigne, chimiothérapie intra-thécale, ATB

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Complications?
14
Complications les plus fréquentes

• Céphalée jusquà 60 fuite de la LCR à travers
  le site de ponction
• Mal de dos jusquà 40

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Rares complications

• Traumatisme aux racines
• Infections
• Hématome lombaire sous-durale
• Herniation cérébrale si hypertension
  intracrânienne

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Contre-indications ?
17
Contre-indications

• Hypertension intracrânienne
• Infection locale
• Trouble de coagulation?
• RNI
• Plaquettes

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Étude prospective

• Archives of Internal Medicine
• 19991592681
• Gopal et coll.

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Utilité de limagerie (TDM) avant de faire un PL

• Risque de trouver une lésion intracrânienne ?

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Cranial Computed Before Lumbar Puncture
Tomography

• Étude prospective
• 113 patients présentation à lurgence,
  nécessitant PL 2 exclusions
• Âge médian 42 ans, 36 immunocompromis, 42
  altération état conscience
• Neurologues et urgentologues

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Prévalence

• TDM puis PL
• Nouvelle lésion (masse, hémorragie, ACV, autre)
  15.3
• Contre-indication au PL 2.7

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RV pour nouvelle lésion
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Évaluation globale (gestalt)
24
Stratégies pour prévenir la céphalée?
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Rational Clinical Exam

• Rational Diagnostic Procedure

26
How Do I Perform a Lumbar Puncture and Analyze
the Results to Diagnose Bacterial Meningitis?

• Jama 25 oct 2006296(16)
• Straus et coll.

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Méthodologie

• Recherche Cochrane, Medline, Embase 1966-2006
• Études randomisées, pts gt 18 ans, interventions
  afin de diminuer le taux de complications,
  surtout céphalée et mal de dos
• Exactitude pour le diagnostic de méningite
  bactérienne

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• 2 investigateurs ont évalué la qualité des études
• 537 références révisés
• 22 articles sélectionnés pour révision du texte
  intégrale
• 15 études inclus 44 à 600 patients

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Évaluation de la qualité des études dintervention

• Méthode de randomisation
• Linsu
• Évaluation de lissue (aboutissement)

30
Évaluation de la qualité des études diagnostiques

• Standard de référence
• Insu
• Caractéristiques de la population

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Interventions évaluées

• Genre daiguille
• Grosseur
• Réinsertion du stylet
• Mobilisation
• Fluides

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Interventions non évaluées (aucune étude
remplissait des critères dinclusion)

• Position du patient
• Orientation du biseau
• Volume de LCR retiré

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Expérience du clinicien

• Aucune étude randomisée
• Résidents au début versus à la fin de lannée
  académique pas de différence pour la ponction
  traumatique
• Médecin, résident, étudiant pas de différence
  pour la céphalée

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• PL traumatique incidence
• gt 400 GR/champ 15
• gt 1000 GR/champ 10

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• Aucune donnée sur le de PL nécessaire afin
  datteindre et maintenir la compétence

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Choix daguille

• 5 études avec 587 patients
• Aiguille standard versus non traumatique
• Tendance à diminution de la céphalée avec aguille
  non traumatique
• Tendance à une augmentation du nombre de
  tentatives
• Besoin dintroducteur

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Aguille non traumatique
38
(No Transcript)
39

• American Academy of Neurology 2005 recommande
  aguille non traumatique

40
Utilisation

• Sondage Grand Bretagne 1996 15 utilisation
  daiguille non traumatique
• E-U 1998 2

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• 26 versus 22 calibre aguille réduction de risque
  absolue de céphalée 26 (11-40)
• Étude 100 patients
• Réinsertion du stylet réduction de risque
  absolu 11 (6.3-16)
• 600 patients

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Repos au lit

• 4 études 717 patients
• Repos jusquà 4 h versus mobilisation immédiate

43
Mobilisation meilleure!!!
44
Diagnostic de méningite bactérienne

• 460 articles sur diagnostic
• 6 ont rempli les critères dinclusion

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(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
Procédure

• Explication
• Sédation prn
• Position
• Stérilisation
• Direction (de laguille)
• Réinsertion du stylet

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(No Transcript)
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Jai appris que

• Repos au lit post PL probablement pas nécessaire
• Aguille non traumatique probablement bon si
  cétait disponible
• TDM avant PL confirme ce que je fais déjà
• Diagnostic de méningite confirme ce que je
  connais déjà

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Références

• JAMA 20062962012-22 Straus et al How do I
  perform a lumbar puncture? ACPJC mars/avril 2007
• Ann Intern Med 2007146355-360 The declining
  number of procedures done by general internists.
• Lumbar puncture Videos in Clinical Medicine 2006