MENINGITES ET ABCES CEREBRAUX

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MENINGITES ET ABCES CEREBRAUX

• M.MAZZUCA
• SERVICE DE NEUROPEDIATRIE
• CHU DE NICE
• DR. CH RICHELME

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ABCES CEREBRAUX
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ABCES CEREBRALDU NOURRISSON ET DE LENFANT
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A. GENERALITES

• Rares
• Surtout après 5 ans
• Symptomatologie dévolution rapide
• Engage le pronostic vital
• Nécessité dun diagnostique rapide pour une prise
  en charge thérapeutique efficace

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B. GERME CAUSAL

• Staphylocoque doré
• Streptocoque (pneumocoque) chez le grand enfant
• Rares
• Gram
• Anaérobie

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C. CIRCONSTANCES DE SURVENUE

• Sans lésion cérébrale pré-existante
• Contamination directe
• Contamination par contiguïté
• Contamination hématogène

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1. Contamination directe

• Plaie crânio-cérébrale
• Plaie avec corps étranger
• Plaie ouverte avec fistule de LCR
• Abcès différé

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2. Contamination par contiguïté

• Par extension directe à travers les méninges ou
  par lintermédiaire des veines et des sinus
  veineux (thrombophlébite septique)
• Complication des infections ORL
• Otite
• Mastoïdite
• Sinusite
• Ostéomyélite du crâne

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3. Contamination hématogène

• Infection à distance patente ou apparemment
  guérie
• Pulmonaire (mucoviscidose), osseuse
• Intervention sur foyer septique
• Amygdalectomie et/ou adénoïdectomie
• Extraction dentaire
• Cardiopathie cyanogène congénitale
• Tétralogie de Fallot 4-10

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D. ANATOMO-PATHOLOGIE

• Encéphalite pré-suppurative
• Premier stade de linfection cérébrale
• Réaction inflammatoire
• Infiltrat leucocytaire péri vasculaire
• Oedème

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D. ANATOMO-PATHOLOGIE

• Formation en quelques semaines de
• Labcès
• Unique, multiples dans 6 des cas (contamination
  hématogène)
• Nécrose des tissus infectés pus
• Formation dune capsule renfermant le pus
• Œdème cérébral en périphérie

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E. SYMPTOMES ET SIGNES

• Association de 3 grands syndromes sur 15 jours à
  6 semaines
• Syndrome dHTIC
• Syndrome neurologique
• Syndrome infectieux et général

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1. Syndrome dHTIC

• Souvent révélateur, présent 8 fois /10
• Céphalées violentes
• Gémissements et cris chez le NRS
• Apparition progressive
• Somnolence croissante
• Nausées et vomissements
• A lexamen clinique, douleur à la pression de la
  boite crânienne et bombement de la fontanelle

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2. Syndrome neurologique

• En fonction de la localisation de labcès
• Hémiparésie dapparition progressive
• Aphasie
• Hémianopsie latérale homonyme
• Confusion
• Convulsions localisées ou généralisées 20-50
• Raideur de nuque engagement des amygdales
  cérébelleuses

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3. Syndrome infectieux et général

• Fièvre apparue depuis quelques semaines
• Inconstante et souvent au second plan
• Antécédents infectieux récents
• Sinusite chronique
• Otite chronique
• Mastoïdite

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F. GROUPEMENTS SYMPTOMATIQUES

• En fonction du siège de labcès et de son
  évolutivité
• Formes topographiques
• Formes évolutives

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1. Formes topographiques

• Conditionnées par létiologie
• Abcès sur cardiopathie cyanogène
• Sur le territoire sylvien
• Rolandiques
• Rolando-pariétaux

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1. Formes topographiques

• Abcès sur sinusite frontale ou fronto-ethmoïdale
• Frontaux ou fronto-basaux
• Abcès post-otitiques
• Fosse postérieure
• Angle ponto-cérébelleux
• Hémisphère cérébelleux

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2. Formes évolutives

• Formes abâtardies par une antibiothérapie non
  adaptée donnée à loccasion dune fièvre ou dune
  infection ORL
• Évolution lente et subaiguë
• Lencéphalite pré-suppurative est un diagnostique
  de scanner porté sur lexistence dun foyer
  hétérogène associé à un œdème cérébral

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G. DIAGNOSTIC POSITIF

1. Diagnostic de présomption
2. Diagnostic de certitude

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1. Diagnostic de présomption

• HTIC fébrile
• /-Anamnèse
• Cardiopathie cyanogène
• Infection récente
• Plaie crânio-cérébrale ancienne
• Examen ORL

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1. Diagnostic de présomption

• Radiographies de crâne et des sinus
• Disjonction des sutures (HTIC)
• Sinusite ethmoïdale
• Sinusite frontale

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1. Diagnostic de présomption

• EEG
• Foyer dondes lentes correspondant à la
  localisation de labcès

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1. Diagnostic de présomption

• Biologie
• Bilan biologique systématique
• Syndrome inflammatoire
• Hyper leucocytose avec polynucléose
• Augmentation de la fibrinémie
• Augmentation de la CRP
• Recherche dantigènes solubles
• Hémocultures

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1. Diagnostic de présomption

• Biologie
• Ponction lombaire
• A proscrire formellement dans tout les cas où
  labcès est évoqué en raison de son importance
• Hypercytose (à lymphocytes, à PNN ou mixte)
• Hyperprotéinorachie
• Absence de germes à lexamen direct et à la
  culture

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2. Diagnostic de certitude

• Par ponction de labcès
• Scanner avec et sans injection
• Lésions volumineuse souvent arrondies plus ou
  moins hypodenses en leur centre, cernées par un
  liseré peu épais prenant fortement le contraste,
  entourée dun œdème cérébral /- effet de masse
  sur les structures médianes
• Lésion en cocarde

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H. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Tumeur cérébrale
• Thrombose artérielle
• Thrombose veineuse cérébrale
• Méningite décapitée

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I. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Selon les circonstances de survenue
• Selon lagent causal
• Cas particulier tuberculome

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1. Selon les circonstances de survenue

• Selon les données cliniques et paracliniques
• Aspect particulier du kyste dermoïde et des
  fistules dermiques
• Abcédation du kyste dermoïde est la conséquence
  de son abcédation à partir dune fistule dermique
• Labcédation est le plus souvent précédée dune
  surinfection chronique de la fistule
• Orifice constamment médian et le plus souvent
  frontal et occipital

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2. Selon lagent causal

• Déterminée par lexamen biologique des
  prélèvements
• Porte dentrée
• Hémocultures
• Antigènes solubles
• Pus de labcès
• Germe souvent unique
• Mixte dans 6 à 20 des cas

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3. Cas particulier tuberculome

• Rare en France
• Sujet immigrés
• Dans le cadre dune tuberculose viscérale
• Où seule localisation de la maladie
• Installation lente (abcès froid)
• 50 sont infra-tentoriels

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J. EVOLUTION SPONTANEE

• En règle mortelle en labsence de traitement
• Par HTIC
• Par rupture brutale de labcès dans le système
  ventriculaire (pyocéphalie)
• Par hémorragie massive de labcès

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K. TRAITEMENT

1. Formes habituelles des abcès constitués
2. Evolution
3. Cas particulier

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1. Formes habituelles des abcès constitués

• Traitement urgent NEUROCHIRUGICAL
• Exérèse
• Ponction-lavage
• Traitement médical complémentaire
• Antibiothérapie initialement à large spectre puis
  secondairement adaptée à lantibiogramme pendant
  plusieurs semaines
• Traitement anti œdémateux
• Traitement anti comitial

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2. Evolution

• Lente régression de labcès jusquà la
  constitution dun granulome séquellaire
• Mortalité
• Après exérèse 31 à 57
• Après ponction 6
• Séquelles neurologiques peu importantes
• Comitialité résiduelle de 10
• Séquelles intellectuelles quasi nulles

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3. Cas particulier

• Encéphalopathie pré-suppurative
• Traitement médical
• Nempêche pas toujours le passage à labcédation
• Tuberculome
• Exérèse ou traitement médical en fonction de
  létat neurologique du patient

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MENINGITE PURULENTE DU NOURRISSON ET DE LENFANT
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A. EPIDEMIOLOGIE

• Les plus fréquentes sont méningites virales
  bénignes saisonnières
• Depuis les campagnes de vaccination
  anti-Haemophilus diminution de la fréquence
• Méningocoque de type B
• Pneumocoque 40

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B. PHYSIOPATHOLOGIE(1)

• LCR milieu peu efficace pour la lutte
  anti-bactérienne
• Multiplication bactérienne très rapide
• Réaction inflammatoire délétère
• Production de cytokines qui entraînent un œdème
  cérébral et une HTIC

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B. PHYSIOPATHOLOGIE(2)

• Au niveau du rhinopharynx
• Portage dune flore commensale potentiellement
  pathogène pour le SNC
• Diffusion rapide par voie hématogène
• Rares passages par les cavités sinusiennes, par
  lésion osseuse, par abcès vertébral

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C. SYMPTOMES ET SIGNES

• Forme franche du grand enfant
• Forme insidieuse du nourrisson
• Autres formes

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1. Forme franche du grand enfant

• Début brutal ou après quelques jours dune
  infection respiratoire haute dallure banale
• Fièvre élevée
• Céphalées
• Phono-photophobie
• Vomissement unique ou répété
• Convulsions fébriles
• Coma fébrile

TREPIED MENIGITIQUE
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1. Forme franche du grand enfant

• Clinique
• Syndrome méningé
• Contracture responsable de lattitude en chien de
  fusil
• Signes de Kernig et Brudzinski
• Hyperesthésie cutanée
• Éruption maculopapuleuse diffuse et purpura
  pétéchial (méningocoque)
• Troubles neuro-psychiques (hémiplégie, surdité,
  ataxie)

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2. Forme insidieuse du nourrisson

• Précédée le plus souvent par une infection virale
  de VAS
• Symptomatologie fruste
• Pâleur ou modification du teint
• Fièvre
• Troubles alimentaires et comportementaux
  (irritabilité)
• Hypotonie et hyporéactivité

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2. Forme insidieuse du nourrisson

• Clinique
• Tension de la fontanelle
• Hypotonie de la nuque
• Hypertonie des membres

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3. Autres formes

• Purpura infectieux sévère
• Purpura fulminans
• Sémiologie méningée discrète
• Risque de décès si retard de diagnostic

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D. COMPLICATIONS

1. Extra-neurologiques
2. Neurologiques

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1. Extra-neurologiques

• Arthrites et péricardites
• Purulentes par dissémination hématogène
• Aseptiques par dépôts de complexes immuns
  circulants
• SIADH (syndrome de sécrétion inappropriée
  dhormone anti-diurétique)
• Œdème cérébral et convulsions

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2. Neurologiques

• HTIC
• Œdème cérébral
• Effet cytotoxique
• Vasogénique
• Défaut de résorption du LCR
• Hydrocéphalie aiguë
• Défaut de réabsorption du LCR (granulations de
  Paccioni)
• Obstruction des voies découlement du LCR

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2. Neurologiques

• Troubles neurologiques focaux(1)
• Atteintes cérébrales
• Hémiplégie, tétraplégies, HLH
• Correspondent à des ischémies
• Paralysies des nerfs crâniens
• Par inflammation méningée

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2. Neurologiques

• Troubles neurologiques focaux(2)
• Atteinte auditive
• Par lésions inflammatoires directes
• Par vascularite
• Séquelles psychiques
• Par lésion cérébrale secondaires à lœdème
• Par lésions de vascularite

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E. DIAGNOSTIC POSITIF BIOLOGIQUE

• Ponction lombaire et étude standard du LCR
• Hypercytose importante à PNN (altérés)
• Hyperprotéinorachie
• Hypoglycorachie
• Présence de bactéries
• Examens complémentaires
• Recherche dantigènes solubles dans le sang et
  les urines
• Hémocultures

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F. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Avant PL (méningisme de Dupré)
• Pneumonie
• Angine érythémateuse
• Après PL
• Méningites lymphocytaires
• Tuberculeuse
• Virale
• Autres (fungiques, mie de Lyme, listéria)

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G. TRAITEMENT

• Stérilisation rapide du LCR en 24 à 36 heures
• Durée de 4 à 10 jours selon le germe
• Entre 1 et 3 mois
• Tri-antibiothérapie
• Les germes sont ceux du nouveau-né
• Après 3 mois
• En fonction de la résistance aux antibiotiques
  du germe

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H. PREVENTION

• Prévention primaire
• Méningocoque
• Vaccin contre les souches A et C
• Chimioprophylaxie
• Pas de désinfection des locaux
• Déclaration obligatoire
• Haemophilus influenzae
• Vaccination contre le sérotype b (pentavax)
• Chimioprophylaxie
• Pneumocoque
• Vaccination anti-pneumococcique