Le Mieux estil lEnnemi du Bien

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• Le Mieux est-il lEnnemi du Bien ?
• Dr Jean Michel Garnier
• Polyclinique de lAtlantique

2

• - Une femme sur cinq a le vagin colonisé par le
  streptocoque B.
• - 0.5 à 1 de ces femmes colonisées donnent
  naissance à un bébé infecté.
• - Un de ces bébés sur cinq va mourir.
• - Le risque dune femme positive au streptocoque
  B de perdre son bébé est de 1 à 2 pour 1000.
  (sans compter les séquelles neurologiques des
  survivants) Berkley 1999

3

• Principaux germes impliqués
• Avant le programme de dépistage actuel, les
  infections néonatales avaient pour responsables
  Streptocoque B 40 et E Coli 16.5 .
• - Vaginoses  Gardnerella vaginalis, mycoplasma,
  ureaplasma, Bacteroïdes, mobilincus, ..
  (Impliquées dans les fausses couches précoces et
  tardives, MAP, RPM, ..)
• Mycoses et notamment candida albicans.
• On exclura les MST (contexte et traitements
  spécifiques)

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• Lancien adage  cest lhémorragie qui tue en
  obstétrique  a été détrôné par le risque
  infectieux.
• Et ce risque est le plus souvent latent, les
  patientes sont asymptomatiques.

5

• Le risque est réel.
• Une infection nosocomiale est une infection
  contractée par un patient au cours dun séjour
  hospitalier (ou à loccasion de soins
  ambulatoires) cette infection nétait ni
  présente ni en incubation au moment de lentrée
  lorigine de lagent pathogène responsable peut
  être endogène ou exogène.

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• Le risque est bien réel.
• Le risque dinfections nosocomiales est estimé
  chez la mère entre 0.5 et 5 pour un
  accouchement, et de 11.5 à 25 pour une
  césarienne.
• Grande variabilité entre régions et maternité.
  (variabilité des patientes accueillies, et
  variabilité des pratiques).

7

• Le risque est réel, et les moyens mis en uvre à
  la hauteur.
• Débauche dexamens complémentaires
• Débauche de protocoles
• Evidence Based Medecine

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• Le risque est réel et il fait peur..
• - Maladies nosocomiales
• - Justice (On peut plaider lhémorragie, pas
  linfection)
• - Excès de prudence
• - Déshumanisation

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• Le risque est réel et il est coûteux
• Coût du dépistage
• Coût de la prise en charge des enfants infectés
• 10 millions de consultations annuelles aux USA
  pour vaginose bactérienne ..

10

• Et la prévention primaire ?
• - Le PV de 35-37 semaines est fait, mais en amont
  ?
• - Quels sont les facteurs de risques de ces
  patientes qui seront positives au dépistage ?
• - Aucune recommandation de prévention nexiste
  pour ces femmes à risque.

11

• On ne peut sortir lartillerie lourde dans nos
  maternités pour traquer et traiter les infections
  obstétricales
• et laisser les patientes y accéder
• sans aucune prévention.

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• Toutes les patientes nont pas une vaginose,
• toutes ne sont pas porteuses
• de streptocoque B.
• Qui sont ces patientes à risque ?
• Quel est leur profil ?

13

• Quest la flore vaginale normale ?
• La flore vaginale normale varie selon lage et
  les compartiments anatomiques. En période
  dactivité génitale, lappareil génital bas
  normalement contaminé soppose à la stérilité
  bactérienne de lutérus et des trompes.
• Si la vulve est porteuse dune flore cutanée et
  digestive, la flore vaginale est dominée par le
  bacille de Döderlein. Bacille gram appartenant
  à de nombreuses espèces de Lactobacillus, il se
  multiplie dans la vagin en produisant de lacide
  lactique. Son implantation dans le vagin dépend
  de la charge en glycogène de lépithélium
  vaginal, elle même déterminée par lactivité
  oestrogénique.
• En dépit du contrôle exercé par le lactobacille
  sur la flore environnante, (PH acide /- 5.2), de
  nombreux autres micro organismes réussissent à
  simplanter.

14

• Tableau bactériologie normale

15

• Bactériologie vaginale normale
• (Gayo 06/2002) Espagne
• (623 gestantes en parfaite santé à 40 SA)
• Strepto B 7 ,
• mais aussi Enterobacteries, E Coli, klebsiella,
  proteus, chez 38 ), candida 10, Staphylo 5,
  gardnerella 5, Pseudomonas 2, Association
  Strepto B/ Candida dans 54.5 des cas

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• En conclusion, la flore vaginale est abondante et
  variée, son équilibre subtil et fragile. Il en
  faut peu pour la déséquilibrer et créer le lit
  dune infection.
• Par opposition à lanalyse bactériologique du
  haut appareil, dinterprétation aisée, lexamen
  bactériologique vaginal est dinterprétation
  difficile voire impossible, et impose une étroite
  concertation entre bactériologiste et clinicien

17

• Quels sont les facteurs qui peuvent déstabiliser
  une flore vaginale ?
• - Sexuels MST (hors de notre sujet)
• Non sexuels
• Antibiothérapie
• Diabète
• Tabac
• Race
• Stress maternel
• Hygiène intime

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• La Race
• Royce. North carolina 1999.
• - 842 gestantes entre 24-28 SA.
• 22.3 des noires et 8.5 des blanches avaient une
  Vaginose bactérienne.
• Moins de lactobacille (RR 1.5),
• Mobilincus (RR 10.6)
• Différences ethniques persistant après
  ajustement sur activité sexuelle, âge, poids,

19

• Le Stress maternel
• Culhane 06/2001 Pennsylvanie
• 454 patientes enceintes, PV positif chez 49 de
  ces patientes.
• Facteurs de risque retrouvés 
•   - Indice de stress (échelle de Cohen) supérieur
  à celui des femmes PV négatif. Plt 0.O1
• - Variables raciales (African American)
• - Douching (douches vaginales)
• - Nombre de partenaires sexuels
• - Drogues illicites
• Le facteur stress est indépendant des autres.
  RR 2.2

20

• Hygiène intime
• - Priestley 1997 UK
• 26 patientes en bonne santé travaillant en
  centre de soin.
• Suivi longitudinal sur 8 semaines, avec
  prélèvements 3 à 4 fois par semaine.
• PV Normal 4/26 seulement
• Une vaginose chez femme sans rapport, et 9
  vaginoses intermittentes.
• Candida par intermittence chez 31 .
• Ureaplasma par intermittence chez 40 .
• Conclusion. La vaginose bactérienne est
  indépendante de lactivité sexuelle. Les seuls
  facteurs de risque retrouvés sont Utilisation
  fréquente de savons parfumés, vêtements et
  facteurs dhygiène.

21

• Effets in vitro des gels-douches sur la Flore
• - Pavlova 2000 Chicago. Inhibition in vitro de la
• flore vaginale par les gels douches. 7 produits
  du
• commerce testés sur tous les germes vaginaux
• 4/7 avaient une forte et très rapide (en moins
  dune minute) activité antibactérienne contre
  tous les germes vaginaux
• 3  inhibaient tous les germes sauf le
  lactobacille
•  
• - Juliano 1992 Italie expérience comparable
•  
• - Silverman 1999 Michigan  Idem sur candidas
•  

22

• Flore et douches vaginales
• 0nderdonk 1992 Boston  Essai comparatif de deux
  douches (Polyvidone iodée et solution ac.
  Acétique) après analyse des effets simples dune
  douche au sérum physiologique  Effets de
  réduction très rapide du nombre total des
  bactéries vaginales dominantes.
• Un changement aussi rapide explique la
  prolifération des pathogènes, et le risque
  dinfections associées.

23

• Douches vaginales et pathologies (1)
• Cottrell 2003. Revue de la littérature de1997 à
  2001 56 articles. Mot clef Douching
• Lien établi avec - Vaginose bactérienne ,
  prématurité, dysmaturité, maladies
  inflammatoires pelviennes, infections à
  Chlamydiaes, GEU, Haut taux de transmission du
  VIH, et Cancer du col
•  

24

• Douches vaginales et pathologies (2)
• Zhang 1997 New york.
• Meta analyse sur publications entre 1965 et1995
• Douching 1/3 des blanches et 2/3 noires.
• Risque accru
• maladie inflammatoire pelvienne de 73
• GEU de 76 ,
• de cancer du col.
•  

25

• Douches vaginales et infections (1)
• - Rajamanoharan 08/1999 London  Etude
  cas-contrôle  100 patientes porteuses dune
  vaginite bactérienne vs 100 sans vaginite
  attendant en salle dattente. La vaginite était
  plus fréquente chez les femmes noires (RR 2.1).
  Lutilisation de bains moussants et de solutions
  antiseptiques, et les douches vaginales étaient
  plus fréquents chez les patientes à PV positif.
• Après contrôles des populations effectuant ces
  excès dhygiène, il ny avait plus de différence
  ethnique significative. RR 1.1

26

• Douches vaginales et infections (2)
• Holzman 2001 USA 496 patientes sur 3 cliniques,
  risques de vaginose bactérienne.
• Deux éléments forts apparaissent  OPS
  protègent (RR 0.5) et Douching aggrave (RR 2.9)
•  
• - Cherpes 2003 Pittsburgh  Herpes et douching.
  1207 femmes.
• HVH2 fréquent chez femme noire fumeuse
  douchée partenaires multiples, circoncis
•  

27

• Douches vaginales et infections (3)
• Scholes 1993 Seattle cas contrôle 131 patientes
  avec endométrite. 294 femmes groupe contrôle. RR
  2.1, si douching , et 3.9 si au moins 1 douche
  par semaine.
•  - Scholes 06 1998 Seattle  1692 femmes Douching
  prédispose aux infections cervicales à
  Chlamydiaes. Douching RR 2.29 (2.6 si douches
  vaginales 1 à 3 / mois, et 3.84 si de 4/ mois)
•  - Fonck 2001 Kenya. 543 prostituées de Nairobi.
  Prévalence de 30 VIH1. (associacion
  significative vaginose, trichomonas, gonocoque)
  72 douches régulières. (savon, eau salée,
  produits antiseptiques) La douche vaginale
  accroit le risque de vaginoses, p 0.05, mais
  pas le risque de VIH
•  

28

• Douches vaginales et infections (4)
• - La Ruche 1999 Abidjan Douching and infections 
  (552 femmes) Vaginoses fréquentes. Chlamydiaes
  indépendant de douching mais associé à douching
  antiseptic et idem pour VIH ou risque multiplié
  par 2.
• - Ness 2001 654 patientes endométrite. Majorité
  de patientes noires, douche fréquente ou récente
  principal facteur de risque commun.
• - Ness  2002 1200 Patientes à haut risque de
  MST. Douching augmente le risque de vaginose
  bactérienne
• Risque majoré si gt 1douche / mois et encore
  plus si douche récente (moins dune semaine)
•  

29

• Douches vaginales et GEU
•  
• Kendrick 1997 Atlanta  197 femmes noires avec
  GEU. Groupe contrôle 882 jeunes mères noires et
  237 gestantes noires.
• RR de GEU si douches vaginales de 3.8
•  

30

• Douches vaginales et Prématurité (1)
•  
• - Bruce Atlanta 2000  Risque de prématurité 2
  fois supérieur chez les femmes noires. Les
  habitudes de douches vaginales aussi . La douche
  vaginale doit pouvoir faire remonter les germes
  pathogènes dans lutérus.
• Subtil 2002 France. 102 patientes MAP et 102
  vaginose témoin.
• Risque accru significatif de prématurité
  13.8
•  

31

• Douches vaginales et Prématurité (2)
• - Fiscella 1998 New york  Prématurité et douches
  vaginales. 4665 mères. Analyse des facteurs de
  risque (douche) mais aussi drogue, race, .
• Douche régulière RR 1.29. Douche quotidienne RR
  2.49
• Pas de différence ethnique dans le risque
   douching 
•  
• - Fiscella 2002 New York  Cas controle. Douche
  et prématurité Douche vaginale en cours de
  grossesse pas très significatif (1.1) Mais si
  plus dune fois par semaine, RR 4.0, et depuis
  plus de 10 ans RR 1.9
•  

32

• Douches vaginales et Fertilité
• - Baird 1996 USA 840 femmes, étude sur chaque
  mois dexposition 30 fécondité chez non
  doucheuses. (50 si 18-24 ans, 29 25-29 ans,
  6 après 30 ans)
•  
• - Rothman 2003 USA. Douches et maladies
  pelviennes et fertilité 
• RR infection pelvienne 1.26
• Fertilité lt 15 si douches et lt 33 si
  douches fréquentes (RR 0.67)

33

• Douches vaginales Tableau récapitulatif

34

• Douches vaginales Conclusion
• Merchant 1999 revue de la littérature. 15.5 des
  femmes américaines pratiquent le  douching .
• Il sinterroge, en concluant ce travail, et en
  voyant toutes ces corrélations, sur ce que font
  les organisations officielles pour mettre en
  place une prévention.

35

• Autres Pays Autres cultures Maroc 
• Faible taux infectieux vaginal
• Conseils  santemaghreb.com   Conseils
  vestimentaires habituels, mais aussi   Eviter
  les produits dhygiène locaux, colorants et
  parfums. Les antiseptiques et agents
  antibactériens nont aucun intérêt hygiénique, il
  sagit dun choix préjudiciable pour
  lintimité .
• Deux toilettes par jour sont largement
  suffisantes, même en cas de mycose vulvo
  vaginale, leur multiplication altère le film
  hydrolipidique de la peau, fragilisant ainsi les
  muqueuses.
• Linjection deau ou dantiseptiques dans le
  vagin a des effets directs sur la flore vaginale
  en la déséquilibrant et en favorisant
  linfection. Cest une pratique qui doit
  absolument être proscrite.

36

• Autres Pays Autres cultures Suisse 
• Fort taux infectieux vaginal
• Conseils Fondation genevoise  
•  Conseils vestimentaires  mais aussi 
• Au moins 1 toilette quotidienne, et une avant et
  après chaque rapport. Douche autorisée à leau.
  Produits à PH neutre (7)

37

• Autres Pays Autres cultures Turquie
• Tasdemir 1996
• propose un traitement local par le Yaourt.
• (100 millions de Lactobacillus) et PH lt 4.5
• Etude sur 22 patientes enceintes avec vaginose,
• avec 86.4 de bons résultats à 6 semaines,
• et sans aucun médicament.

38

• Autres Pays Autres cultures France 
• On évolue ..
• Site Doctissimo . fr 
• Etude américaine  Obstétrics and Gynecology
  2002  100  765-772 , sur 1200 femmes
  sexuellement actives  risque de vaginose
  augmenté de 40 chez celles qui pratiquent la
  douche vaginale au moins une fois par mois.
• Ainsi, conseils  Pas de douche, pas de
  produits agressifs, ni parfum ni déodorant, ..
• - Site e-santé.fr  Les deux causes les plus
  fréquentes de mycoses vaginales sont les
  antibiotiques et lexcès dhygiène intime.

39

• Autres Pays Autres cultures France 
• Mais la prévention du streptocoque B dans toutes
  les publications ne parle que dampicilline
• Mais lANAES ne parle que de Metronidazole pour
  le traitement des vaginoses.
• Mais les abondantes leucorrhées de nos gestantes
  continuent dêtre traitées par toilettes
  excessives et ovules anti infectieux.
• Certes, tout ce qui est validé par dEvidence
  Based Medecine est à considérer comme vrai, mais
  ce qui ne lest pas (encore) nest pas faux  

40

• A ton le droit encore de se satisfaire du
  prélèvement vaginal de 35-37 SA ?
• A ton le droit de laisser les firmes
  pharmaceutiques envahir les rayons des pharmacies
  et les salles de bain de nos patientes ?
• A ton le droit de laisser traîner ces mêmes
  produits dans les chambres des accouchées ?

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• Navons-nous pas un devoir de prévention et
  dinformation ?
• Peut-on accepter ce risque et ce coût ?
• Une toilette quotidienne externe avec simple
  savon, rinçage à leau claire, voire une 2 ou
  une 3 si nécessaire simplement à leau est bien
  suffisant.
• Mieux, cest moins bien ..

42
(No Transcript)