LA TME des IST I

1
LA TME des IST (I)

• FREQUENTE
• CONCERNE
• - La syphilis
• - La gonococcie
• - Les infections à Chlamydiae
• - Lherpès
• - HIV (rôle du paludisme)
• - H P V - H B V
• Sans oublier leffet délétère sur la grossesse et
  laccouchement de
• - Infection à trichomonases
• - Bactériose vaginale.

2
La TME des IST (II)

• Les mécanismes sont divers
• - Transmission in-utéro
• - Syphilis
• - HIV ( rarement)
• - HBV
• - Transmission à laccouchement lors
  du passage dans la filière génitale.
• - Gonococcie
• - Infections à chlamydiae
• - Herpès
• - Infections HPV
• - Transmission par lallaitement
• - HTLV I
• - HBV
• - HIV

3

H T L V 1
Le provirus, intégré dans le génome cellulaire ,
peut - Rester quiescent-Déclencher la synthèse
de nouveaux virus- Immortaliser la
celluleLa protéine TAT joue une rôle dans la
transplantation cellulaire.
4
(No Transcript)
5
La répartition dHTLV-I a été étudiée dans 7
villages voisins peuplés principalement par 2
ethnies(K et B)

• Le taux de prévalence global danti HTLV.I était
  de 8,5 (106/1240)il augmentait avec lâge,
  était plus élevé chez les femmes que chez les
  hommes(10,7, 75/801 vs 5,8 ,31/539X2 11,30
  plt0,002) et dans lethnie K par comparaison avec
  lethnie B (11,0,88/799 vs 3,4,11/333,X216,7
  plt0,001).Il variait significativement selon les
  villages.Ces données montrent lhétérogénéité de
  répartition danti-HTLV-I à léchelle dune
  communauté géographiquement circonscrite

6
TABLE 3 .Seroprevalence rates of HTLV-1 according
to village

• VILLAGES
• A B C D E F G Total
• Total 185 380
  188 73 300 57 57
  1240
• HTLV-I N 33 30 13
  8 15 4 3
  106
• 17,8 7,9
  6,9 11,0 5,0 7,0 5,3
  8,5

7
Sexual Transmission of Human T-Lymphotropic Virus
Type I (HTLV-I)

• Two urban , primary care clinics for persons with
  sexually transmitted diseases run by the Jamaican
  Ministry of Health.
• Overall HTLV-I seroprevalence was 5,7 ,
  prevalence increased with age from 1,6 to 5,1,
  in men and from 5,3 to 14,1 in women.
• Independent risk factors for HTLV-I infection in
  women included having had more than ten lifetime
  sexual partners and a current diagnosis of
  syphilis.
• ConclusionsWe conclude that HTLV-I is
  transmitted from infected men to women during
  sexual intercourse.

8
TABLE 5 . Association between HTLV-I and syphilis
seropositivity

• HTLV-I
• 
  - Total
• SYPHILIS 19
  83 102
• - 87
  1051 1138
• TOTAL 106
  1134 1240

9
Male to Female Transmission of Human
T Cell Lymphotropic Virus Types I and II
Association with Viral loadSummaryRisk factors
for male-to-female sexual transmission of human T
lymphotropic virus types I and II were
investigated among HTLV seropositive volunteer
blood donors and their long term (gt 6 month) sex
partners.Among 31 couples in whom HTLV-infected
men likely transmitted infection to their
partners and 25 male-positive female-negative
couples, HTLV transmitter men had been in their
relationships longer, and had higher viral loads.
10
Risk Factors for HTLV-I Among Heterosexual
STATUS Clinic Attenders

• Summary Human T-Cell Lymphotropic virus type 1
  (HTLV-I status assessed in 994 patients attending
  a sexually transmitted disease (STD) clir
  Kingston, Jamaica.
• In world associations were shown for two or more
  sex partners in the 4 weeks prie complaint
• OR 4.9 aged lt15 years at first sexual
  intercourse.
• OR 2,7 microhaemagglutination-treponema
  pallidum positivy .
• OR 3,6 STDs and bruising during sex
  may facilitate sexual transmission of HTLV-I
  whereas sexual activity is a more important risk
  factory women tan men.

11
Mother-to-child transmission of human T-Cellule
lymphotropic Virus Types I and II (HTLV-I/II) in
Gabon A prospective Follow-up of 4 years

• For 4 years, we determined the mode and risk of
  mother to-child transmission of HTLV-I in a
  prospective cohort of 34 children born to
  seropositive mothers in Franceville, GABON.
• The risk of seroconversion to anti-HTLV-I for the
  4 years of follow-up was 17 ,5
• The lack of detection of HTLV-I/II proviral DNA
  in cord blood and amniotic fluid and ,
  furthermore, the late seroconversion observed in
  the children indirectly indicate that
  mother-to-child transmission occured postnatally
  probably through breast milk.

12
EPIDEMIOLOGIE de lHERPES NEO NATAL

• Estimation US de lincidence
• -1/2 000 à 1/5 000
  accouchements
• -ce qui fait en France 250
  cas par an en
  moyenne.
• Lorigine est 9 fois sur 10 une infection
  génitale de la mère
• Le principal mécanisme est le passage à travers
  les voies génitales infectées lors de
  laccouchement
• Dans une minorité de cas lenfant est infecté
• - in utéro (voie
  ascendante à travers les membranes
• ovulaires ou lors
  dune virémie contemporaine
• de la primo infection
  maternelle).

13
DESCRIPTION de lHERPES NEONATAL

• A FORMES DISSEMINEES
• - les signes apparaissent dès la 1ère semaine,
  voire parfois à la naissance
• -signes neurologiques convulsions (50 des
  cas)
• -signes non spécifiques refus de boire,
  vomissement,fièvre,ictère, atteinte respiratoire
  ?
  intense
• -érythème vésiculeux (50 des cas) souvent
  retardé
• -80 de mortalité par polydéfaillance viscérale
• -avec aciclovir mortalité à 1 an de 50 mais
  lourdes séquelles neurologiques chez 40 des
  survivants.

14
DESCRIPTION de lHERPES NEO NATAL

• B- F localisées au SNC
• -début plus tardif , vers le 10 ème
  jour , mais parfois jusquà 4 semaines.
• -méningo encéphalite à début progressif
  avec convulsions
• -lésions cutanées dans 50 des cas.
• -LCR non spécifique mais images spécifiques de l
  EEG
• -mortalité immédiate de 15 sous ACV mais 50
  de séquelles
• C- F localisées superficielles
• -Kérato conjonctivite rare, mais séquelles
  fréquentes
• -atteinte cutano muqueuse isolée (10 des cas)
  avec bouquet de vésicules au niveau de la
  présentation
• -lésions isolées de la cavité buccale.

15
Les manifestations de lherpès génital maternel
en relation avec lherpès néo-natalquatre
situations et propositions de conduites à tenir
16
SITUATION I

• La situation à risque maximale est la
  manifestation initiale dun herpès génital en
  pré-partum(période que par précaution on peut
  étendre jusquà un mois avant le terme, pour
  tenir compte de la longue durée de lexcrétion
  virale en pareil cas).. Par définition , la
  primo- infection résulte de la première
  rencontre, à loccasion dun contact sexuel, dun
  virus herpès simplex de type 1 ou de type 2
  (HSV/1 ou HSV/2) par un sujet qui aurait échappé
  à la primo -infection orale HSV/1 survenant
  habituellement dans lenfance.
• En pratique ,les deux formes dherpès génital
  initial en pré-partum commandent sans discussion
  la césarienne, à faire si possible avant la
  rupture de la poche des eaux. Mais les échecs de
  la césarienne en matière de prévention de
  lherpès néonatal, estimés en moyenne à 10 des
  cas, sont à craindre ici plus quailleurs. Les
  craintes conduisent à compléter la césarienne par
  une administration daciclovir à la femme
  elle-même avant lacte chirurgical, ainsi quà
  lenfant après la naissance.
• Lheureuse rareté de cette situation rend
  difficile lévaluation scientifique de ce double
  traitement.
• En tout cas ,ladministration daciclovir par
  voie veineuse simposerait chez lenfant qui
  naîtrait après un herpès génital primaire en
  pré-partum alors que la césarienne na pu être
  faite ,ou quelle a été faite trop tard (on la
  considère comme inefficace quatre à six heures
  après la rupture de la poche des eaux mais cette
  limite est arbitraire).

17
SITUATION II

• La seconde situation, plus fréquente que la
  première ,est une récidive dherpès génital dans
  la semaine précédant le terme.
• Le risque dherpès néonatal se trouve ici réduit
  par la discrétion des lésions, leur charge virale
  moindre et la réponse immunitaire pré-existante
  chez la future mère. Il est considéré de lordre
  de 2 ou lt 5 selon les estimations. Cest assez
  pour imposer laccouchement par césarienne si les
  lésions sont présentes lors du travail ou dans
  les quelques jours qui précèdent, mais la
  prescription daciclovir na plus ici de place.
  Même en cas daccouchement intempestif par voie
  basse, une surveillance clinico-virologique de
  lenfant devrait suffire,surtout si lon a
  procédé, comme il convient en pareil cas, à une
  désinfection préalable des voies génitales de la
  mère, de la peau et des conjonctives de lenfant
  comme cest décrit plus loin pour la situation
  III .Seuls les facteurs de risques additionnels
  (tableau IV)pourraient majorer les risques pour
  lenfant et inciter à lui administrer
  préventivement de laciclovir comme dans la
  situation I.

18
Les facteurs additionnels de risque dherpès
néonatal

• Prématurité
• Rupture prématurée de la poche des eaux
• Pose délectrodes sur le scalp
• Lésions herpétiques cervico-vaginales importantes
• Prélèvements cervicovaginal ECP massif et rapide
  , en un jour.

19
Prévention et prise en charge des IST/IAR chez le
nouveau-né

• 1-Prophylaxie oculaire néonatale
• On administrera à tous les nouveau-nés, quil y
  ait ou non des signes ou des symptômes
  dinfection chez la mère, un traitement
  prophylactique contre la conjonctivite du
  nouveau-né, due à une infection à gonocoque ou à
  chlamidia. Les pommades et gouttes oculaires à
  utiliser sont présentées ci-dessous.
• Prévention de la conjonctivite du nouveau-né
• Instiller à la naissance une goutte dans chaque
  il dans lheure qui suit la naissance, de lun
  des produits suivants
• -tétracycline pommade
  ophtalmique (1) en une seule application
• -goutte diode à 2,5 ,
  en une seule application
• OU
• -nitrate dargent,
  solution aqueuse à 1 fraîchement préparée, en
  une seule application.
• 2 Syphilis congénitale
• Cest à ce stade quil faut reprendre
  les résultats du test de la syphilis, et
  rechercher chez le nouveau-né des signes de
  syphilis congénitale. Chez les femmes qui nont
  pas encore été testées, on effectuera un
  dépistage de la syphilis. Les résultats doivent
  être obtenus le plus rapidement possible, de
  façon à mettre en route sans délai un traitement
  pour le nouveau-né dont la mère a un résultat
  positif au test. Les nouveau-nés seront pris en
  charge, que la mère ait eu ou non un traitement
  contre la syphilis pendant la grossesse. La mère
  et son partenaire seront traités aussi, si tel
  na pas encore été le cas.

20

• Douleurs pelviennes
• GEU (50)
• Stérilité (80 )

Infection génitale basse à C. trachomatis asymptom
atique dans plus de 50 des cas
BB
Anne Bianchi, Laboratoire départemental. Conseil
Général de Seine Saint Denis.abianchi_at_cg.93
21
(No Transcript)
22
Fréquence des formes cliniques de syphilis
congénitale d'une série de 53 Nouveau-nés CHAWLA
(13)

• POURCENTAGE Nbre DE CAS
• Faible poids de naissance 77 41
• Hépatomégalie 53 28
• Splénomégalie 51 27
• Hépatosplénomégalie 49 26
• Ictère 47 25
• Lésions cutanées 38 20
• Thrombopénie 38 12
• Détresse respiratoire 19 10
• Anasarque 6 3
• Pseudoparalysie 4 2
• Corysa 4 2
• Anémie 50 16

Les numérations de la formule sanguine n'ont pu
être réalisées que pour 32 nouveau-nés.
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Tricia J. Brown, Angela Yen-Moore and Stephen K.
Tyring,. J AM ACAD DERMATOL OCTOBER 1999
31
(No Transcript)
32
SYPHILIS CONGENITALE (Epidémiologie)

• AFRIQUE SUBSAHARIENNE
• 7 des femmes enceintes sont séropositives (2
  à 17 selon les statistiques)
• ROYAUME UNI
• 13 CAS regroupés en 4 ANS
• MOSCOU
• 230 CAS RECENSES EN 6 MOIS

33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
TABLE 1. Reasons for cases of congenital
syphillis ,in ATLANTA,GA ,USA ,1990 -93

• REASON NUMBER OF CASES
• No antenatal care 70 (52) (a)
• Positive test following previous negative test(b)
  27 (20)
• Positive test ,but no treatment 17 ( 13 )
• Therapy failure or reinfection(c) 15 (11)
• No test or delayed test 5 (4)
• TOTAL 134
• a - figures in parentheses are percentages
• b - Thes e could have been either cases of
  syphilis acquired during pregnancy or the result
  of an inaccurrate,initial negative test.
• c -Ten women had a fourfold rise in titre
  following an initial decline in titre, suggesting
  reinfection, the remainder had an initial
  indeterminate response to therapy , suggesting
  treatment failure.

39
TABLE 2 Results of re-testing ad delivery women
who were seronegative earlier in pregnancy, in
selected developing countries

• City Year Prevalence of
  Syphilis Prevalence among
• at retesting (a) alla ttendees
• Durban South Africa(54) 1993 5/178(2.8) (b) 11,0
  
• Durban South Africa(54) 1995 9/329 (2.7) 9,4
• Nairobi Kenya (47) 2000 155/12 414 (1.3) 3,0
• Three Continents (35) 2002 78/20 320 (0.4) 0,9
  
• Mwanza Tanzania (12) 2002 8/1001 (0.8) 7,7

a-positive by both reaginic and treponemal
antibody testing b-figures in parentheses are
percentages
40
TABLE 3 . Reported obstacles to universal
antenatal syphilis screening in sub -Sahara
Africa (n21)

• Obstacle reported Number of project
• to be important managers reporting each
  obstacle
• Cost to patient of testing 10
• Organization of services 7
• Cost to patient of treatment 6
• Transport costs to testing facility 4
• Inadequate priority given by ministry of
  health 3
• Social/cultural resistance 3
• Holidays, absence of health workers 2
• Lack of provider compliance/awareness 2

41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
REFERENCE M. TEMMERMAN, F. MOHAMED ALI, L
.FRANSEN Syphilis prevention in pregnancy an
opportunity to improve reproductive and child
health in Kenya. Health planning and policy 8
(2) 122-127.1993 Follow-upsubmitted for
publication
44
Intervention

• IMPUTS
• Reogarnisation
• - No referral for bleeding or treatment
• - Immediate testing at the place of visit
• - Quality control and supervision
• Inclusion of counselling and partner
  notification.
• Same inputs as earlier budget, diagnostics,
  drugs

45
BASELINE/ INTERVENTION

46
COSTS (DIRECT and INDIRECT)

• 2.50 US per patient visiting
• 11 Woman out of 291 tested (540 visiting) were
  found positive
• Cost detecting one case66 US (only 1 out of 11
  adequate treatment)
• Cost for preventing one case of congenital
  syphilis 730 US

47
Cost to prevent 1 CASE congenital syphilis

• BEFORE INTERVENTION 730 US
• AFTER INTERVENTION 57 US
• ? Those costs could even decrease further if
  women visit earlier during pregnancy

48

Traitement de la syphilis du nouveau-né
(premier mois de vie)
Traitement 1 Benzylpénicilline aqueuse ,100 000
150 000 unités/kg de poids corporel /jour,
administré à raison de 50 000 unités/kg de poids
corporel, en injection intramusculaire ou
intraveineuse toutes les 12 heures pendant les 7
premiers jours de vie, et ensuite toutes les 8
heures pendant 10 jours. Traitement 2 Procaine
benzylpénicilline 50 000 unités/kg de poids
corporel, en injection intramusculaire, en dose
unique journalière pendant 10 jours. Traitement
3 Benzathine benzylpénicilline 50 000 unités/kg
de poids corporel, en injection
intramusculaire en dose unique.
49
CONGENITAL SYPHILIS

• Recommended regimens
• Early congenital syphilis (up to 2 years of age)
• Infants with abnormal cerebrospinal fluid
• aqueous crystalline benzathine penicillin G 50
  000 IU.KG by intramuscular or intravenousi
  injection,daily in 2 divided doses for a minimum
  of 10 days.
• OR
• aqueous procaine benzathine penicillin G ,50 000
  IU/KG by intramuscular injection,as a single
  dailydose for 10 days.
• Infants with normal cerebrospinal fluid
• benzathine penicillin G ,50 000 IU/Kg by
  intramuscular injection, at a single session
• NOTE Some experts treat all infants with
  congenital syphilis as if the cerebrospinal fluid
  findings were abnormal. Antibiotics other than
  penicillin (i.e erythromycin) are not indicated
  for congenital syphilis except in cases of severe
  allergy to penicillin. Tetracyclines should not
  be used in young children.

50
SYPHILIS GROSSESSE

• PNC en rapport avec stade evolutif
• Tetracycline/Doxycycline
• Allergie PNC desensibiliser !OMS (efficacite
  ?)Erythromycine 500mg p os x 4 x 30 j

(CDC)
51
(No Transcript)
52
Vaginose pendant la grossesse

• Associations démontrées entre VB et
• - accouchement prématuré ou FCS tardive
• - rupture prématurée des membranes
• - hypotrophie
• même en tenant compte des biais, notamment niveau
  socio-économique
• Notion physiopathologique d inflammation
  chorio-déciduale

53
Inflammation chorio-déciduale

• Activation des macrophages chorio-déciduaux
• Production de cytokines pro-inflammatoires
• Rôle dans le déclenchement du travail

54
RETENTISSEMENT DES IST SUR LA GROSSESSE EN
AFRIQUE ( Petit poids de naissance et mortalité
infantile périnatale)

• -T. Vaginalis peut être responsable de 20 à 25
  des naissances prématurées.
• -Pas de données sur les conséquences
  obstétricales de B. Vaginale,
• -Infections à Gonocoques
• 
  responsables de 14 de P P naissance
• R R 6
  pour la prématurité.
• Infections à Clamydia
• ( 3 études toutes aux U S A) avec
• R R 2,7 pour PP
  naissance,
• R R 2,4 pour rupture
  prématurée des membranes,
• R R 4 pour
  prématurité,
• Sans oublier  lO . N. N.

55
RETENTISSEMENT DES IST SUR LA GROSSESSE EN
AFRIQUE

• 1) Données de départ
• A NAIROBI  incidence de
  P P N (lt 2500 G.) 7,5
• 
  mortalité périnatale chez PPN 22
• 2)Résultats dun Tt ATB pendant la grossesse 
• (USA) Erythromycine entre S 26 et S 30
  réduit lincidence des R P M
• de 6
  à 16 ( p lt 0,001)
• (NAIROBI) 1 dose IM de CTX entre S 28 et S
  32 augmente le poids de naissance (3210 versus
  3060 pour placébo p 0, 01 )mais sans grand
  effet sur les PPN (lt 2500) (4 versus 9,2 p
  0,08).
• 3) Rakaï (OUGANDA) Azi 1g cefixime 400
  Metro 2 g réduit lincidence de mort néonatalité
  (RR0,83) et le PPN (R0,68)

56
Les IST chez la Femme Enceinte Evaluation des
IST/IAR pendant la grossesse, laccouchement et
le post-partum (I)

• POINTS ESSENTIELS
• . Encourager les femmes à se rendre au
  dispensaire prénatal en tout début de grossesse ,
  ce qui permet de détecter ou de prévenir à temps
  tout problème et notamment la présence dune
  IST/IAR.
• -Proposer aux femmes le dépistage de la syphilis
  à la première consultation prénatale. Le
  dépistage de la syphilis doit être effectué sur
  place, et la femme recevra ses résultats et un
  traitement avant de repartir du dispensaire.
• -Offrir si possible ,le dépistage des autres
  IST/IAR, et notamment les infections cervicales ,
  la vaginose bactérienne et le VIH.

57
Les IST chez la femme enceinte.Evaluation des
IST/IAR pendant la grossesse, laccouchement et
le post-partum (II)

• - A chaque consultation prénatale, demander aux
  femmes si elles et leur partenaire ont des
  symptômes dIST. Offrir le dépistage et/ou le
  traitement des partenaires, au moins pour les IST
  symptomatiques, la syphilis et le VIH.
• -Expliquer que la prévention des IST pendant la
  grossesse constitue un moyen de protéger à la
  fois la mère et lenfant , et de préserver la
  fécondité.
• -Les services de conseil et de test VIH, les
  interventions pour la prévention de la
  transmission mère-enfant , et les soins à la
  mère, doivent être offerts sur place, ou par le
  biais dune orientation vers un service
  spécialisé.
• -Le traitement prophylactique de la conjonctivite
  néonatale doit être systématiquement administré à
  tous les nouveau-nés.

58
ETAPE 3 TRAVAIL et ACCOUCHEMENT