ASPECTS DIGESTIFS DE L

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ASPECTS DIGESTIFS DE LINFECTION PAR LE VIH
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PLAN

• Données générales
• Tube digestif haut
• 2.1 atteintes oesophagiennes
• 2.2 atteintes de lestomac et du duodénum
• 2.3 atteintes tumorales
• Tube digestif bas
• 3.1 infections virales
• 3.2 infections bactériennes
• 3.3 infections parasitaires
• 3.4 diarrhées idiopathiques
• 3.5 diarrhées aux antirétroviraux
• Foie, voies biliaires et pancréas
• Proctologie
• VIH et muqueuse digestive
• conclusion

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1. Données générales

• Fréquence
• Organe riche en cellules immunocompétentes
•  ouverture  sur le milieu extérieur
• En  histoire naturelle  80 à 100 des pts
• ? pays en développement
• ? parfois prédominance slim disease
• depuis HAART (1996) ? ? prévalence
• révélation du VIH par 1infection opportuniste
  (migrants, )
• patients en échappement
• effets secondaires ARV ( diarrhées)

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• atteinte possible de tous les organes
• Tube et voies biliaires
• Organes pleins foie, pancréas
• Incidence et sévérité liées au niveau immunitaire
• Barre des 200 CD4/mm3
• importance des lésions
• fréquence des récidives
• ? définition sida
• à linverse sédation spontanée si restauration
  immune
• Étiologies infectieuses (germes opportunistes)
• Mais fréquence
• ? des causes  idiopathiques 
• ? des causes iatrogènes (pas dans les PED !)

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2. Tube digestif haut
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2.1 atteintes de lœsophage

• Candidose
• Dysphagie
• ? Tout signe digestif  haut 
• Diagnostic
• Si mycose buccale
• Et/ou ATCD
• pas de fibroscopie
• Traitement
• Fluconazole
• Prévention candidose buccale

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• Infections virales
• CMV
• CD4 lt 50
• Odynophagie
• Fibroscopie
• Ulcérations
• Inflammation
• Biopsies
• Autre localisation œil ?
• Traitement
• Gancyclovir
• Foscarnet
• Herpès

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• Ulcère idiopathique
• Même tableau que CMV
• TTT  opposé 
• Biopsies
• corticoïdes, thalidomide

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2.2 atteintes de lestomac et du duodénum

• Gastrites/duodénites idiopathiques fréquentes
• Gastrites /duodénites virales rares
• Gastroparésie
• fréquente
• sous estimée
• fragmentation des repas
• Duodénites à M.A.I. rares

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2.3 atteintes tumorales

• Maladie de Kaposi
• Atteinte cutanée pas obligatoire
• Estomac surtout
• Asymptomatique
• Pas de dépistage systématique
• Pas de traitement

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• Lymphome
• Douleurs
• Fibroscopie indispensable
• aspect
• biopsies
• Mauvais pronostic

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3. tube digestif bas diarrhée !
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3.1 infections virales

• CMV
• lt 50 CD4
• Diarrhée douleurs
• fièvre
• coloscopie
• ? biopsies
• Autre localisation ?
• Herpès rectum

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3.2 infections bactériennes

• Gram
• Salmonelles, shigelles, campylobacter
• Clostridium difficile
• Sous estimées
• Sélection par ATB
• Gravité possible
• Toxine dans les selles
• Ou endoscopie évocatrice
• métronidazole

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3.3 infections parasitaires? diarrhées chroniques

• Protozoaires émergents opportunistes
• Cryptosporidies
• Intestin grêle
• Diarrhées hydriques abondantes afébriles
• hypersécrétion
• malabsorption
• Diagnostic facile
• Traitement ?
• Paromomycine 0
• Nitazoxanide ?

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• Microsporidies
• Rares
• Diagnostic difficile
• Pas de traitement
• Isospora belli
• Zone tropicale surtout
• Diagnostic facile (EPS)
• Diagnostic utile
• Cotrimoxazole efficace
• Récidives quasi obligatoires ? TTT entretien
• Parasites conventionnels
• Amibes, giardia

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3.4 diarrhées idiopathiques

• Fréquentes
• Cause
• Germe non identifié/fiable
• VIH entéropathie à VIH
•  colite  inflammatoire  conflit immunitaire
• Pullulation microbienne (anaérobies)
• Diarrhée aux antirétroviraux
• Prise en charge ? attitude pragmatique
• TTT dépreuve
• TTT symptomatique
• Réhydratation support nutritionnel précoce

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3.5 diarrhées aux antirétroviraux

• Principale cause des diarrhées depuis 1996
• Possibles si déficit immun peu important
• En début de TTT surtout ? chronicisation possible
• Tous possiblement en cause mais surtout
• DDI
• Nelfinavir et anti-protéases
• TTT symptomatique
• mais nécessite parfois larrêt du médicament

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4. Foie et voies biliairesPancréas
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4.1 atteintes hépatiques

• Hépatites chroniques C et B
• Co-infections fréquentes
• modes de transmission identiques
• Évolution rapide de latteinte hépatique
• ? Impact réciproque probable
• depuis les HAART pb de morbi-mortalité
• Réponse au TTT moins bonne
• ? Évolution vers bi-thérapies
• Hépatites médicamenteuses
• Intolérance fréquente
• Névirapine, efavirenz, D4T, antiprotéases

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4.2 atteintes biliaires

• Cholangites sclérosantes
• Révélées par douleurs / cholestase
• ? échographie
• Causes
• Idiopathiques VIH ?
• CMV ou protozoaires opportunistes
• Impact minime des TTT spécifiques lésions
  cicatricielles
• Explorations invasives que si douleurs
• ? Opacification rétrograde
• ? Sphinctérotomie endoscopique

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4.3 pancréas

• Atteintes rares
• Atteintes iatrogènes
• DDI
• Localisations de granulomatoses

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5. proctologie

• Problèmes fréquents/pop.générale
• Habitudes sexuelles
• Déficit immunitaire
• Pathologies hémorroïdaires, fissures, fistules
• IST et condylomatose
• Problèmes de cicatrisation

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6. VIH et muqueuse digestive

• Porte dentrée ?
• Transmission verticale
• In utero déglutition liquide amniotique
• Post partum allaitement
• Homosexuels rectum et cavité orale
• muqueuse  haute  gt estomac (Hcl)
• Mécanisme ?
• Rôle de la ç M ? modèle animal
• Nombreuses dans rectum et amygdales
• Pas de récepteur CD4
• Transport particules virales / pas de réplication
• Puis transfert dans lamina propria

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• Lamina propria
• Riche en Ly (gt sang) ? réplication
• CV ? (gt sang)
• Atrophie villeuse entéropathie en 15 j (macaque)
• ? T4 plus précoce que dans le sang
• Effondrement rapide (macaque)
• diarrhée
• si HAART repopulation plus précoce
• Porte dentrée du VIH
• Réservoir / sanctuaire
• site  marqueur  plus précoce que le sang

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CONCLUSIONpoints importants
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• Pathologies opportunistes devenues rares depuis
  les trithérapies
• restent un problème majeur dans les PED
• surtout infectieuses
• candidose oesophagienne
• diarrhées chroniques (parasitaires )
• Fréquence des diarrhées aux ARV
• Problèmes  pronostiques  et thérapeutiques
  posés par les hépatites virales chroniques