KOMUNIKACIJSKE VJE

1
KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE Kako priopciti lošu
vijest?

• mr.sc.dr. Elvira Koic

2
Reakcije

• Bolna proživljavanja bolesnika uvjetuju brojne
  svjesne i nesvjesne reakcije clanova obitelji i
  drugih. Npr. pokrecu se separacijski strahovi,
  tjeskoba.
• Zbog toga je kod njih pojacana intrapsihicka
  napetost i emotivno se iscrpljuju.
• Neki razviju depresivnu reakciju, drugi umanjuju
  bolest, bude lažne nade, usredotocuju se na
  tjelesne nalaze.
• Nemogucnost pomoci pogada narcizam.
• Protuprijenosni problemi (u trenucima nemoci,
  bespomocnosti, suocavanja s vlastitim
  ogranicenjima).

• Najvažniji mehanizam obrane je selektivno
  izbjegavanje psihološkog.
• -nepokazivanje zanimanja za osnovne psihodinamske
  koncepte
• -korištenje nesvjesnih ego obrana kao što je
  izolacija, premještanje, poricanje,
  intelektualizacija.
• -izbjegavanje empatije

Prof. R. Gregurek
3
Bijeg

• Zašto bježimo?
• Ne znamo kako priopciti lošu vijest, a moramo to
  uciniti
• Bojimo se priznati svoj ili neuspjeh medicine
• Bojimo se uzrokovati bol i njegove reakcije na
  lošu vijest
• Bojimo se napada pacijenta
• Bojimo se pokazati osjecaje
• Bojimo se za sebe (da se to nama ne dogodi)

• Kako bježimo?
• Fizicko izbjegavanje
• Ne slušamo bolesnika
• Koristimo medicinski žargon (ili strani jezik! s
  kolegama pred bolesnikom)
• Intervju usmjeren na lijecnika, a ne bolesnika
  (zatvorena pitanja, da-ne odgovori)
• Razgovor s visine

Prof. E. Klain
4
Željeno ponašanje

• Otkriti potrebe osoba za informacijom.
• Podijeliti informaciju, a ne priopciti.
• Empatizirati s bolesnikom, a ne simpatizirati
  (plakati s njim)
• Razviti sposobnost kontejniranja projekcija i
  agresije
• Kontrolirati svoj kontratransfer
• Kontrolirati svoj narcizam i narcisticku
  ranjivost, moci proživjeti osjecaj djelomicnih
  gubitaka samih sebe, onih dijelova koji su
  investirani u bolesnika

Prof. E. Klain
5
Vrijednosni sustavi i teorijski okviri strucnog
osoblja

• Vještine savjetovanja
• Poznavanje neverbalne komunikacije
• Znati priopciti lošu vijest
• Prezentirati slucaj i suradivati s ostalim
  strucnjacima.
• Važan je stav voditelja tima (primjena ili
  ogranicavanje izražavanja sposobnosti clanova
  tima)

6
Rad s roditeljima

• Potrebno je pripremiti roditelje kao suradnike.
• Da imaju hrabrosti priznati i sebi i djeci što se
  dogada.
• Potreban je poticaj da ukljuce i ostale u
  preuzimanje obveza oko djece.
• Ne plašiti se pogrešnih rijeci.
• Ne pretvarati se da se ništa ne dogada.

7
Frances Sheldon

• Komunikacija neka bude dijalog.
• Utjecaj etnicke i kulturne sredine, duhovnog
  usmjerenja i društva u kom živimo, dobi, spola.
• Istraživanja su najcešce provedena u zapadnim
  kulturama.

• Strucnjaci su zabrinuti za vlastito emocionalno
  preživljavanje
• Ne izolirati
• Objasniti svrhu svojih posjeta i svoje
  mogucnosti, tj. prirodi i cilju strucne
  intervencije

8
Kako priopciti lošu vijestmoralni i
komunikacijski izazov

• Tko ima pravo na informaciju o necijoj dijagnozi
  i prognozi? (bolesnik ima pravo NE znati, ako je
  to njegova želja)
• Dobro je da svi clanovi tima budu upoznati s tim
  što bolesnik zna.
• Kada poceti priopcavati?
• Korak po korak. Najbolje na pocetku pretraga ako
  se sumnja u loš ishod. Tako testiramo tempo kojim
  se bolesnik želi upoznavati sa svojim stanjem.
• Neka sredina bude mirna, udobna, bez mogucnosti
  uznemiravanja
• Koncentrirajte se na sugovornika i gledajte ga
  mirno u oci
• Eventualno koristite i dodir
• Zaštitnicki rodak ili prijatelj On ne smije
  znati!. Pitajmo ga Zašto zapravo ne želite da
  bolesnik sazna istinu?.

• Bolesnici obicno ne zapamte dosta iz razgovora,
  jer su uznemireni, pa je dobro da bude još netko
  prisutan. Ili serija kratkih razgovora.
• Dobili smo rezultate testova. Cini se da su
  vijesti lošije nego što smo ocekivali. Želite li
  da Vam kažem što smo našli?
• Našli smo stanice raka. Bojim se da je to za Vas
  prilican šok.
• Želio bih s Vama porazgovarati kako da se
  prihvatimo problema. Da kontroliramo simptome.
• Bez lažne nade. Porazgovarajmo o tome. Što
  mislite kako se bolest razvija. Zašto mislite da
  cete umrijeti?

9
Specificni komunikacijski problemi s umirucim
bolesnicima

• Gnjev (Buckman)
• -na ostatak svijeta koji ce živjeti i nakon što
  bolesnik umre
• -na usud/Boga/sudbinu
• -na svakoga tko pokušava pomoci (npr. lijecnika,
  sestre)
• Neizvjesnost ima li još nade? Koliko je vremena
  ostalo? Kakva ce biti smrt?
• -bolje je priznati svoju nesigurnost glede
  prognoze
• -želi li bolesnik znati koji su znaci pogoršanja,
  kako bi se moglo reagirati, što pruža osjecaj
  sigurnosti
• Smrt kao olakšanje

• Strah (npr. traži dodatne analgetike nocu)
• -strah zbog nacina smrti iznenadno krvarenje,
  nemogucnost disanja, gušenje, biti živ zakopan.
  Niste smireni, plaši li vas što posebno? Možemo
  li kako pomoci? Tko iz tima? Npr. duhovnik.
• -strah zbog onog što dolazi nakon smrti (možda
  primijeniti kognitivne tehnike, glazbu,
  relaksaciju, vodeno maštanje, masažu,
  aromaterapiju)
• Nadati se najboljem, a planirati najgore.
  Preispitati opcije razlicitih scenarija.

10
Nekomunikativan bolesnik

• Možda šuti i ne govori o svojim strahovima i tuzi
  jer nije navikao biti preotvoren.
• Treba preispitati da li tako razgovara sa svim
  clanovima tima. Osjeca li da smo prenametljivi.
  Kako je prije reagirao na nedace. Prepoznaju li
  clanovi obitelji takvo ponašanje.
• U posljednje se vrijeme s Vama osjecam neugodno
  i bespomocno. Znam da su ovo za Vas teški
  trenuci. Žao mi je što Vam ne mogu više pomoci,
  ali nudim sve što znam i mogu.

11
Preduvjeti uspješne komunikacije

• Poznavati dobne i socijalne norme
• Odavati poštovanje i iskrenost
• Razvijati povjerenje iskrenošcu i dosljednošcu u
  ponašanju
• Procijeniti potrebe sugovornika u danoj situaciji
• Procijeniti sposobnost uspješnog suocavanja s
  promjenama
• Prilagoditi jezicno izražavanje razini
  razumijevanja sugovornika
• Koristiti neverbalnu komunikaciju umirujuci
  dodir, pogled u oci, umirujuci izraz lica

• Koristiti humor i aktivno slušanje
• Umjesto razgovora koristiti druge komunikacijske
  tehnike (pricanje prica, crtanje, kreativno
  pisanje)
• Koristiti posebne oblike komunikacije za osobe s
  posebnim potrebama, npr. jezik znakova

12
Smetnje u komunikaciji

• Isprazne izjave npr. bit ce bolje, njegove
  patnje su prestale Pitajte kako ste?, želite
  li pricati o tome?
• Davanje savjeta prekida dalju komunikaciju (treba
  reci npr. što cinite da biste ostali aktivni?, a
  ne morate što prije na fizikalnu terapiju)
• Odgovaranje na vlastita pitanja, nestrpljivo,
  dati im vremena, ne nuditi odgovore

• Pretjerane pohvale ili pogrde (npr. ne
  prigovarati ako sporo jede, nego mu prvom dati
  rucak)
• Obrambeni stav na pritužbu (npr. nitko nije
  odgovorio na moj poziv nocas. . ne braniti se,
  bolje je pitati što se zbivalo s Vama?)
• Roditeljsko ponašanje (kao prema djetetu) npr.
  pajkiti, dušicene odgovarati umjesto njih.

13
Psihosocijalni aspekti

• Gostoljubivost pozdravljanje, u skladu s
  kulturnom, vjerskom pripadnošcu, poštovati
  obrede, ne kao povlasticu, vec poštovanje i
  pravo.
• Paziti na imena.
• Moramo paziti da neverbalno ne protumacimo
  pogrešno.

14
Roditelji i bolesnici bez obzira na dob ne cuju
ili ne zapamte što im je receno jer su pojacano
anksiozni

• Važno je pripremiti i informirati
• svijest o zdravlju se postupno razvija i taj se
  pojam vremenom mijenja
• Svako odvajanje od roditelja je zastrašujuce

• Komunikacija o cinjenicama informacije o
  stanju, o planovima, ishodima
• Treba umanjivati tjeskobu
• Komunikacija o osjecajima
• Zadobiti povjerenje (uloge pomažu (ucitelj,
  doktor)

Komunikacija je važan oblik emocionalne podrške
Krivo shvacene informacije potkrepljuju brige
15

• smiruje umirujuci ton glasa
• Jasno i kratko objasniti što ce se dogadati i
  pripremiti
• Treba reagirati na emocionalni ton, a ne na
  sadržaj
• Ako je ikako moguce ukljuciti odgajatelja,
  psihologa, pedagoga..

• Pokazati poštovanje npr. redoslijed obracanja, ne
  ismijavati ga
• Prvo popricati o necem neutralnom
• Pokazati da ga slušamo i da je to povjerljivo
• Potkrijepiti neverbalnim znacima
• Koristiti otvorena pitanja

16
Preporuke za komunikaciju s roditeljima, rodacima
i bliskim osobama djece koja imaju problem

• Mislite na to da su oni zabrinuti, uplašeni i
  tjeskobni.
• Složene informacije pružajte u manjim kolicinama
  odjednom.
• Ponovite informacije i dopustite dovoljno vremena
  za pitanja.
• Roditelje neprestano izvještavajte o promjenama i
  napredovanju situacije.
• Ukljucite roditelje u postavljanje ciljeva, kao i
  u predvidanje mogucih teškoca.

• Raspravljajte otvoreno i iskreno o problemima.
• Razmotrite zajedno sve alternativne mogucnosti.
• Pružite im obavijesti o postojecim oblicima
  pomoci u zajednici.
• Upozorite roditelje na utjecaj problema s
  djetetom na financijsku, emocionalnu i obiteljsku
  situaciju, a narocito na ostalu djecu u obitelji.

17
individualne razlike su ogromne!Stereotipi ne
važe (npr. narušeno tjelesno zdravlje i psihicke
sposobnosti...)

• Prvo treba moci procijeniti opcu razinu
  funkcioniranja osobe (što je bolji pokazatelj
  stanja nego kronološka dob). Npr.
• Senzorne sposobnosti sluh i vid (mogu oslabjeti
  pa treba prilagoditi nacin komuniciranja)
• Psihosocijalne potrebe cuti i vidjeti kako je
  to iz perspektive same osobe (neovisnost, strah
  da se bude na teretu drugima, promjena uloga,
  ranjivost)

• Procjena sposobnosti suocavanja s problemima
  kako je to cinio u prošlosti? Neka utvrdi svoje
  izvore socijalne podrške.
• Emocionalno stanje važno je biti osjetljiv na
  neizražene strahove da ce prihvacanjem pomoci ili
  smještajem u ustanovu izgubiti neovisnost, pa su
  skloni umanjivati teškoce.
• Procjena potrebe za pomoci dati mu mogucnost da
  sami donosi odluke, poticati samopoštovanje,
  samokontrolu i odgovornost.

Upozoriti obitelj koja nedovoljno skrbi o svom
clanu, ali i onu koja pretjeruje i cini ga
ovisnim!
18
Krizno stanje suocavanja s bolešcu,
invalidnošcu, mogucnosti bliske smrti i umiranjem

• Ostale reakcije
• Odsutnost straha (duboka regresija s nesvjesnim
  nerazumijevanjem opasnosti)
• Osjecaj krivnje (majke, stariji ljudi)
• Brze izmjene nade (humor) i ocaja

• Elizabeth Kübler-Ross O smrti i umiranju (On
  Death and Dying) (5 stadija)
• Negacija, nepriznavanje, Ne, ne ja.
  izbjegavajuce ponašanje i osjecaj usamljenosti
• Gnjev i pobuna Zašto baš ja?,To nije
  pravedno, Tko je za to kriv?
• Cjenkanje, racionalizacija, pokušaj da se nesreca
  odgodi, tajni ugovor s Bogom
• Depresija, bespomocnost, regres (hospitalizam!
  suicid! maladaptivni obrasci ponašanja)
• Prihvacanje smirena rezignacija

19
Adolescenti (12/18-20 g)povlacenje,
buntovništvo, gubitak motivacije, razdražljivost,
kriza identiteta, agresivnost

• Uspostaviti povjerenje (osim ako se radi o
  životnoj opasnosti, npr. suicidalne prijetnje)
• Omoguciti neovisnost i uspostavljanje identiteta
  izbjegavati autoritaran nastup i prosudivanje
• Aktivno slušati i prihvatiti regresiju
• Provjeriti razumijevanje recenog (u adolescenciji
  se razvija apstraktno mišljenje)
• Procijeniti sposobnost predvidanja posljedica
  ponašanja (u adolescenciji se razvija sposobnost
  predvidanja)
• Koristiti rjecnik blizak adolescentnom
  (kolokvijalni izrazi)
• Pružiti tocne informacije, bez nametanja
  vrijednosnih stavova

20

• Adolescent može sagledati vlastitu odgovornost za
  svoje zdravlje
• Oni su skloni tražiti i poslušati savjet
  zdravstvenog djelatnika, ali odraslog, ne
  roditelja (autoritativnog), ne vršnjaka (previše
  bliskog)
• Pomoci mu sagledati njegove emocionalne
  doživljaje
• Teškoce u stjecanju neovisnosti (previše
  zaštitnicki roditelji, ogranicenja ponašanja,
  poslova, sporta)
• Adolescenti su konformisti (ne žele biti drukciji
  od vršnjaka) i kod kronicno bolesnih isticati
  slicnosti s vršnjacima i vrijednosti osobina koje
  ga razlikuju od ostalih
• Postaviti granice ponašanja, jasne, cvrste,
  dosljedne, uz odredeni stupanj tolerancije prema
  manjim prekršajima
• Unaprijed odrediti posljedice, pa kad sam odabere
  oblik ponašanja, razvija osjecaj kontrole

21
Kako postaviti granice ponašanja?

• Neka opiše svoje ponašanje
• Neka procijeni koliko to ponašanje pomaže njemu
  ili drugima
• Neka predloži drukciji plan kontrole ponašanja
  (razumni cilj)
• Zapišite i potpišite dogovor
• Neka nakon nekog vremena procijeni svoje
  ponašanje
• Pružite pozitivno potkrjepljenje za uspješne
  oblike ponašanja
• Ohrabrite ga da se pozitivno izrazi o svom
  ponašanju (poducite ga samopohvali)
• Ako se ne uspijeva pridržavati plana, neka
  predloži novi plan kontrole ponašanja i pomozite
  mu da uspije.

22
Strah od smrti

• Strah od fizicke slabosti bol, mucnina,
  nepokretnost, nemogucnost kontrole sfinktere
• Strah od psihicke slabosti strah od gubitka
  volje za borbom, strah od gubitka kontrole i
  razuma (demencija)
• Egzistencijski strah od smrti
• Strah od posljedica terapije celavost, bolovi,
  mutilacija, promjena izgleda.
• Strahovi u svezi s obitelji i prijateljima,
  gubitak seksualne atraktivnosti i potencije,
  uloge u obitelji, biti teret za svoje
• Socijalni strahovi marginalizacija, gubitak
  posla, financijski teret za obitelj

• Obrane od smrti
• Potiskivanje
• A) zdravi se rijetko sjete smrti
• B) stari cesto, ali potiskuju ili racionaliziraju
  Imam ja vremena. Imam tek 90 g. a sada najviše
  umiru oni od 95-97g.
• C) terminalni bolesnici neuspješno potiskuju
• Poricanje, prekomjerni rad, cekanje na uspjehe
  moderne medicine
• Racionalizacija, dobro reagiram na terapiju,
  imam blaži oblik bolesti...
• Identifikacija s dugovjecnima u obitelji, u mom
  se zanimanju kasno umire

Prof. E. Klain
23
Kako razgovarati s terminalnim bolesnicima

• Predispozicija za reakcije osoba je ugradena u
  njihovu osobnosti (prošlost i sadašnjost ostaci
  simbiotskih veza, objektnih odnosa, separacijskih
  strahova). Npr. infantilno ponašanje.
• Važan je emocionalni odnos prema toj osobi i
  prema bolesti.
• Opci problemi koji su posljedica proizašlih iz
  regresivne pozicije i premještena agresivnost.
• Individualni problemi, svjesni ili nesvjesni,
  koji izazivaju osjecaje ovisnosti, agresije,
  narušavaju osjecaj samopoštovanja i autonomije.
  Bolest narušava bazicno samopouzdanje i
  reaktivira bolna sjecanja na ranije gubitke.

• Bolest je frustracija, koja vodi u regres u fazu
  gdje je tijekom razvoja fiksirano najviše libidne
  energije. Regresija ugrožava zonu slobodnu od
  konflikta, tj. autonomiju ega, do dezintegracije
  ego funkcija i psihoticnosti. Regresija
  rektivacija svjesnih i nesvjesnih sadržaja i
  nacina reagiranja iz bolesnikove prošlosti,
  narcistickih elemenata osobnosti i ovisnosti o
  njegovatelju, (narcisticke povrede).
• Pogoršanje bolesti pojacava regresivno ponašanje.
  Acting out je pokazatelj gubitka kontrole poriva.
• Organizam ima fiziokemijski identitet i štiti
  svoj integritet.
• Suocenje s dijagnozom i naravi bolesti i obnavlja
  strah od smrti i uništenja kao osnovni izvor
  anksioznosti (separacijski strah, kastracijski
  strah).

Suocenje sa smrcu i dijagnozom je najveca
pobjeda covjeka koju možemo zamisliti.
Prof. R. Gregurek
24

• Obimne traume izazivaju dezorganizaciju osnovnih
  ego funkcija (testiranje zbilje, logicno
  razmišljanje, razvoj obrana) i djelomicnu
  fragmentaciju selfa (osjecaj preplavljujuce
  anksioznosti,
• panicne atake, epizode poniženja,
• osjecaj gubitka kontrole nad motornom aktivnošcu,
  uzimanjem hrane, ekskrecijom, seksualnim
  funkcijama,
• gubitak kontrole nad perceptivnim, kognitivnim i
  intelektualnim funkcijama može dovesti do
  anksioznosti na psihoticnoj razini.
• Bolesnici žele podijeliti emocionalni i fizicki
  teret
• Oni imaju svjesne i nesvjesne fantazije vezane uz
  ucitelje
• Interakcije dovode clanove do introspekcije na
  ekstraverziju, iz svijeta mašte u stvarne ljudske
  odnose, iz nacela zadovoljstva na nacelo
  realnosti.

25
Proces lijecenja na osnovi promatranja odnosa
bolesnik clanovi obitelji - njegovatelji

• Prva faza reakcija na traumatsku situaciju.
  Upoznavanje bolesnika s bolešcu. Automatska
  tendencija za primarnom identifikacijom s
  bolesnikom
• Druga faza opterecenje arhajskim transferom,
  susretanje s arhajskom ovisnošcu, koju prati
  arhajski transfer (pobuduju se fantazije o
  magicnoj moci omnipotenciji autoriteta,
  apsolutnoj podložnosti). Bolesnik je ovisan,
  nemocan. Brzo se izmjenjuju osjecaji intenzivnog
  ocekivanja i snažnog razocaranja, idealizacije i
  obezvrjedivanja, magijske snage i bespomocnosti.
  Promjene odnosa izazivaju kontratransferne
  poteškoce, testiranjem granica razumijevanja i
  empatiziranja. Npr. fantazije djecje
  grandioznosti, moci za realizacijom magijskog i
  ispunjenjem svih želja.
• Treca faza postupno se stvaraju elementi koji
  anticipiraju predstojecu separaciju. I kod
  njegovatelja se bude separacijski strahovi.

Prof. R. Gregurek
26

• Što je mjera uspjeha terapijskog uspjeha?
• Postignuti stupanj somatskog i psihickog
  oporavka, socijalne prilagodbe, smanjenje
  simptoma i broja recidiva, zadovoljstvo bolesnika

27
Moguca ocekivanja i pretpostavke nekoga tko umire
ili onoga tko se o njemu skrbi

• Ocekivanja su da se doživi zrelo doba, da
  tehnološki razvoj ima moc nad životom i smrcu.
• Lijecnicima se nerealno pripisuje poznavanje
  tijeka i dužine bolesti oni sve znaju samo ne
  žele reci (datum smrti npr.).
• Mitovi o smrti i bolesti, neiskustvo sa smrcu
  (bolnice, mrtvacnice). Strah od raka, AIDS-a,
  zaraznosti. Pothranjuje se tjeskoba o
  neminovnosti boli i patnje
• Pitajte! Kakva su prethodna iskustva mogla
  utjecati na bolesnikov stav prema smrti.
• Je li to kazna? Zašto odbija analgetike? (tako
  misli 23 bolesnika! Barkwell) a 36 smatra
  bolest izazovom. Oni su manje depresivni.

• Nedonošenje osobnih prosudbi je osnovna
  sastavnica pristupa!
• Popratna vrijednost je vrijednost samoodredenja u
  granicama propisanima prema legitimnim interesima
  drugih (supruge, sigurnosti, boli..) partnerstvo
  s obiteljima i bolesnicima, dogovor.
• Sposobnost suocavanja s realnošcu, bez lažne
  nade, uz osjecaj da život još puno nudi
• Iskrenost i samosvijest o prihvacanju sebe dobrog
  i zlog.
• Strucnjaci su proizvod svog iskustva i društva.
• Balansirati izmedu zagušljivog prevelikog
  zalaganja i hladne distance.
• Što me to ražalostilo? Zašto ga ne mogu gledati u
  oci?
• Istinsko duboko suosjecanje, empatija,
  podrazumijeva mogucnost promjene..
• Potrebna je stalna mreža podrške njegovateljima.