FISIOPATOLOGIA%20E%20CLINICA%20DEL%20

1
FISIOPATOLOGIA E CLINICA DEL MAL DI SCHIENA

• NINO BASAGLIA
• Direttore Dipartimento di Medicina Riabilitativa
  S. Giorgio
• Azienda Ospedaliero-Universitaria di FERRARA

2
FREQUENZA della LOMBALGIA

• La lombalgia è la maggiore causa di dolore,
  disabilità e costo sociale
• (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

3
FREQUENZA della LOMBALGIA

• Più di un quarto della popolazione soffrirà di
  lombalgia nel corso di ogni anno futuro (Anderson
  GBJ, 1997)
• la maggior parte della popolazione ne avrà
  esperienza nel corso della vita (Leboeuf-Yde C e
  Lauristsen JM, 1995 Cassidy JD et al,1998
  Anderson GBJ, 1999)

4
FREQUENZA della LOMBALGIA

• Oltre il 70 della popolazione dei paesi
  sviluppati soffre di mal di schiena in qualche
  periodo della propria vita
• Ogni anno il 15 - 45 delle persone adulte
  soffrono di lombalgia e 1 persona su 20 si
  presenta in ospedale per un nuovo episodio
• (Andersson GBJ, 1997)

5
FREQUENZA della LOMBALGIA

• La lombalgia è più comune tra i 35 e i 55 anni
• Il mal di schiena è correlato al lavoro dato che
  sono le persone in età lavorativa e che lavorano
  che presentano più frequentemente tale
  sintomatologia
• (Andersson GBJ, 1997)

6
COSTI della LOMBALGIA

• il 75-85 delle assenze dal lavoro sono
  giustificate con il dolore vertebrale ricorrente
  (Frymoyer JW, 1988)
• negli USA i costi della lombalgia sono stimati in
  38-50 bilioni di dollari per anno (Frymoyer JW e
  Durett CL, 1997)

7
I ricavi dalla lombalgia

• La lombalgia è la quinta più comune ragione di
  tutte le visite mediche e la seconda condizione
  più comune sintomatica (Hart LG et al, 1995)
• Metà delle visite sono eseguite dai medici di
  medicina generale e rappresentano la più
  frequente causa di visita da parte di ortopedici,
  neurochirurghi (Cypress BK, 1983) e fisiatri.

8
EVOLUZIONE della LOMBALGIA

• i soggetti con lombalgia spesso non
  ricorrono a cure mediche a causa
  della abituale brevità dellepisodio
  algico (il 39 secondo una indagine telefonica -
  Carey TS et al, 1996)
• il 75-90 dei pazienti con lombalgia acuta visti
  in ambulatorio per le cure primarie migliorano
  nellarco di un mese (Coste J et al, 1994 Deyo
  RA e Phillips WR, 1996 Kelsey JL, 1992)

9
EVOLUZIONE della LOMBALGIA

• molto comune è il permanere di sintomi minimali o
  la loro ricorrenza rispetto a quanto
  precedentemente ritenuto (Cherkin DC et al, 1996
  Von Korff M e Saunders K 1996 Croft PR et al,
  1998 Van den Hoogen HJ et al, 1998)
• Il 25-50 dei pazienti presenta degli episodi di
  riacutizzazione nellarco dellanno seguente (Von
  Korff M et al, 1993 Croft PR et al, 1998 Van
  den Hoogen HJ et al, 1998 Carey TS et al, 1999)
• il 6-10 dei pazienti lombalgici
  cronicizzano(Anderson GBJ, 1999 Carey TS et al,
  2000 (Cherkin DC et al, 1996 Klenerman L et al,
  1995 Van den Hoogen HJ et al, 1998)

10

• Nonostante la pressocché scomparsa di lavori
  pesanti/usuranti la disabilità secondaria a
  lombalgia sta aumentando

11
Indennizzi ed invalidità per mal di schiena in GB

• Nonostante lo sviluppo delle nostre conoscenze e
  delle modalità di intervento terapeutico la
  disabilità secondaria a lombalgia sta aumentando

Gran Bretagna, Dipartimento di Sicurezza Sociale
(Waddel G., 1999)
12
Levoluzione delluomo
13
CAUSE (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

• meccaniche
• si ritiene che i sintomi originino da
  processi che coinvolgono la colonna
  vertebrale e le strutture vicine (muscoli,
  legamenti, faccette articolari, nervi, periosteo,
  vasi sanguigni e disco intervertebrale).
  Lindividuazione esatta delle strutture che
  determinano la lombalgia è difficile sia
  clinicamente, sia con indagini strumentali (Deyo
  RA, 1986)
• non meccaniche neoplasie, infezioni, artriti
  infiammatorie croniche

14
CAUSE INTRINSECHE

• Aspetti legati alla psiche (tensione psichica,
  stress, problemi emozionali,..)
• Posture mantenute a lungo, soprattutto scorrette
• Dischi collassati
• Artrosi
• Distorsioni con distrazioni articolari
• Spasmi muscolari

15
CAUSE NON VERTEBRALI

• Patologie ginecologiche (endometriosi,...)
• Patologie intestinali (colonpatie, pancreatiti,)
• Patologie reno-ureterali (calcolosi, )
• Patologie vascolari (aneurismi aorta addominale,
  )
• Patologia vascolare Patologia prostatica
  (prostatiti,)

16
CAUSE CERTE .?

• Sintomi, patologia ed evidenze radiologiche sono
  scarsamente correlate
• Il dolore è non specifico nell85 delle
  persone
• Circa il 4 delle persone che presentano per la
  prima volta dolore lombare presentano fratture da
  compressione del corpo vertebrale e circa l1 ha
  un tumore
• La prevalenza di dischi vertebrali collassati è
  di circa l1-3
• Spondiliti anchilosante ed infezioni vertebrali
  sono molto poco comuni

( Deyo RA et al, 1992 Andersson GBJ, 1997)
17
PREVALENZA di POTENZIALI GRAVI CAUSE di LOMBALGIA
in AMBULATORI di MEDICINA GENERALE (Atlas SJ e
Deyo RA, 2001 Deyo RA e Weinstein JN, 2001)
EZIOLOGIA STIMA PREVALENZA
Frattura 4
Ernia del disco 2 4
Stenosi vertebrale 3
Spondilolistesi 2
Neoplasia primaria o metastatica 0,7
Artrite infiammatoria 0,3
Sindrome della cauda 0,04
Infezioni 0,01
18
FATTORI BIOPSICOSOCIALI associati al perdurare
della lombalgia

• credere che la lombalgia sia pericolosa e
  potenzialmente gravemente disabilitante
• paura di comportamenti, movimenti che scatenino
  il dolore
• ridotti livelli di attività con significativa
  limitazione delle ADL
• sintomi correlati a depressione o ansia
• aspettativa nellutilità di trattamenti
  passivi rispetto alla partecipazione attiva
• (Kendall NAS et al, 1997)

19
Fattori di rischio di sviluppo della lombalgia

• Fattori lavorativi fisici
• Lavoro manuale pesante
• Sollevamento pesi e torsione del tronco
• Stress da postura protratta e coatta (posizione
  seduta, guida veicoli,..)
• Vibrazioni coinvolgenti lintero corpo
• Fattori lavorativi psicosociali
• Lavoro monotono
• Assenza di padronanza del lavoro
• Lavoro poco gratificante
• Stress psicologico e mentale in ambiente
  lavorativo
• Fattori fisiologici
• Scarsa forma fisica
• Debolezza dei muscoli del tronco
• Fattori psicologici
• Ansia
• Depressione
• Componenti correlate alla salute
• Fumo

20
Entità del carico sulla colonna vertebrale nel
corso di diverse attività (Nachemson e Morris,
1964)
21
? ?

• Stabilità vertebrale
• Instabilità vertebrale

clinica
clinica
(Gardner-Morse et al, 1995)
22

• Non esiste attualmente una definizione di
  instabilità spinale clinica
  condivisa
• Non esiste attualmente una misura standardizzata
  di instabilità spinale clinica condivisa

(Pope MH, Panjabi MM, 1985 Bergmark A, 1989
Boden SD e Weisel SW, 1990
Ashton-Miller JA e Schultz AB,
1991 Bogduk N, 1997)
23
Stabilità spinalei tre sistemi che
contribuiscono alla stabilizzazione attiva della
colonna vertebrale
Subsistema di controllo neurale
Stabilità spinale
(Panjabi, MM, 1992)
Subsistema Attivo (muscoli spinali)
Subsistema Passivo (colonna vertebrale)
24

• Riduzione significativa della capacità del
  sistema stabilizzante della colonna vertebrale di
  mantenere le zone neutre intervertebrali entro i
  limiti fisiologici con conseguente dolore e
  disabilità. (Panjabi MM, 1992)
• Panjabi MM (1992) identifica il controllo della
  motilità intersegmentale intorno alla zona
  neutrale quale parametro maggiore della
  instabilità spinale coinvolta nel meccanismo
  della instabilità clinica

25
Rappresentazione schematica del rapporto
carico-deformazione del segmento spinale
CARICO
Range di mobilità
Flessione
Zona neutrale
DISLOCAZIONE
Estensione
(Panjabi MM, 1994)
26
VALUTAZIONI DIAGNOSTICHE STRUMENTALI IMAGING

• Rx standard reperti inattesi rispetto allesame
  clinico sono solo 1 su 2.500 in pazienti adulti
  con meno di 50 anni detà (Nachemson A, 1976) e
  il rapporto costi/benefici presenta alti costi e
  bassi benefici ( Liang M e Komaroff AL,1982)
  senza considerare le lesposizione a radiazioni
  ionizzanti (Doddy MM et al, 2000)

27

• Limiti di RX, TC e RM
• Segni di degenerazione dei dischi lombari sono
  presenti in un terzo dei pazienti con meno di 30
  anni e in quasi tutti i soggetti con più di 60
  anni (Powell MC et al, 1986) analogamente alla
  presenza di osteofiti ed artrosi delle faccette
  articolari (Andersson GBJ, 1997)
• Spondilolisi è egualmente presente in soggetti
  sintomatici e asintomatici, così come una
  scoliosi moderata, calcificazioni discali, ernie
  di Schmorl ed altre anomalie congenite (Van
  Tulder MW et al, 1997)

28
Rx e clinicapiù grave è lartrosi evidente ai
Rx, minore può essere la sintomatologia dolorosa
29

1. Molti lavori hanno documentato ernie del disco e
   stenosi spinali in soggetti asintomatici (Jensen
   MC et al, 1994 Boden SD et al, 1996 Jarvik JJ
   et al, 2001)
2. bulging del disco sono presenti in più del 50
   dei soggetti ed unernia del disco nel 20-30,
   con entrambi i quadri più comuni nei soggetti più
   anziani (Jensen MC et al, 1994)

30

1. Più del 20 dei soggetti asintomatici con più di
   60 anni presentano immagini di stenosi spinale
   (Jensen MC et al, 1994 Boden SD et al, 1996)
2. Nei pazienti sintomatici, lassociazione tra
   menomazione anatomica o imaging e sintomi
   riportati è limitata (Beattie PF et al, 2000)

31

1. Spondilolistesi è riscontrata in 1-5 di soggetti
   normali ed è controverso che sia maggiormente
   presente nei soggetti sintomatici (Osterman K et
   al, 1993) (uno scivolamento di media entità (meno
   del 25 dello spessore vertebrale) è frequente e
   compare equamente in persone asintomatiche e
   lombalgiche scivolamenti superiori al 25 sono
   di solito sintomatici, ma non comuni (Atlas SJ e
   Nardin RA, 2003)

32
STUDIO ELETTRODIAGNOSTICO

• Lo studio neurofisiologico (EMG e NCS) fornisce
  informazioni sulla funzione delle radici nervose
  ..
• tuttavia
• la risposta F, che fornisce una valutazione sulle
  vie motrici, ha una bassa sensibilità e
  specificità nella diagnosi di radiculopatia
• Il riflesso H valuta la via sensitiva e motoria,
  diventa anormale entro giorni dalla lesione e una
  volta soppresso, può non ritornare normale dopo
  la risoluzione della sindrome clinica risulta
  inoltre aspecifico potendo essere anormale per
  patologie che colpiscono in qualsiasi parte i
  nervi tibiali e lo sciatico
• (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

33
Sindrome dellintervento chirurgico alla schiena
fallito (Turk DC, 2004)

• Solo pochi pazienti che non sono migliorati con
  la chirurgia trovano qualche beneficio da nuovi
  trattamenti chirurgici o da altri trattamenti
• Nessun trattamento per questa sindrome si è
  dimostrato efficace
• I soggetti in terapia a lungo termine con
  oppioidi, anticonvulsivanti e antidepressivi
  hanno una riduzione del dolore in solo il 30-40

34
(No Transcript)
35
Revisione sullefficacia dei


vari trattamenti
(Bogduk N, 2004)

• Non sono significativamente efficaci sui sintomi
• Analgesici, FANS, miorilassanti, antidepressivi,
  terapie fisiche e terapia manipolativa
• Solo gli esercizi possono risultare benefici, ma
  non curano tutto. Un intervento multidisciplinare
  basato su esercizi intensi migliora la
  funzionalità fisica e ha moderati effetti sul
  dolore

36
In conclusione ..

• stiamo assistendo ad una rivoluzione con il
  passaggio dal vecchio concetto ortopedico basato
  sulla dinastia del disco ad un modello
  bio-psico-sociale, un modello di approccio più
  integrato al mal di schiena
• Alf L. Nachemson 1998

37
Un modello bio-psico-sociale della disabilità
nel mal di schiena
Ambiente sociale
Comportamenti associati a malattia
Distress psicologico
Attitudini e pregiudizi
DOLORE
(Da Waddell G. The Back Pain Revolution, 1999)
38
organico
APPROCCIO SISTEMICO ALLA RIABILITAZIONE approccio
logico-deduttivo che parte dalluomo visto nella
sua unitarietà sistemica bio-psico-sociale e
nella sua continua mutevolezza in base allo
scorrere della vita e/o allacquisizione di
esperienze. I vari momenti della vita derivano
consequenzialmente luno dallaltro e si
influenzano reciprocamente
psicologico
ambientale
la persona e il processo riabilitativo
Qualità della vita
sopravvivenza
relazione sociale e lavoro
produttività
Nascita terza età
(Basaglia N, 2000, 2002)
39

• Se la causa è multifattoriale,
  bio-psico-sociale, anche la terapia deve essere
  multifattoriale, multidimensionale,
  multidisciplinare, fisica, educativa,
  psicologica, socio-relazionale

40
Terapia

• Lapproccio educativo delle back schools
  risulta essere più appropriato ed efficace quando
  è combinato con un programma di comprehensive
  rehabilitation
• (DiFabio RP, 1995)

41

• Se lunico strumento che uno possiede è il
  martello ..
• .. tratterà ogni problema come se fosse un
  chiodo !

42
GRAZIE