Tous les param

1
Tous les paramètres prédictifs dune réponse au
remplissage sont-ils équivalents?
Dr Maximilien GourdinAnesthésiologie-Réanimation
Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne
2
Plan

• Introduction
• Comment évaluer un paramètre ?
• Évaluation des paramètres
• Conclusions

• PVC
• PAPO
• ITBV
• GEDV
• LVEDAI

• ddown / dup
• VPS
• VPP
• VVE
• ? ITV
• dVPic
• (dØVCI)

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Introduction
Précharge
PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI
ddown / dup VPS VPP VVE ? ITV (dVPic) (dØVCI)
4
Introduction

• Éviter les effets secondaires associés à une
  surcharge volémique.

5
Comment évaluer un paramètre ?

1. Pertinence du paramètre
2. Existence dune valeur seuil ?
3. Sensibilité Spécificité

Patient Patient
Répondeur Non-Répondeur
ltvaleur x VP FP VPFP
gtvaleur x FN VN FNVN
VPFN FPVN
VP vrai positif VN vrai négatif FP faux
positif FN faux négatif
6
Comment évaluer un paramètre ?

• La courbe ROC (Receiver Operating Characteristic)

7
Quel paramètre ?
Le Remplissage Vasculaire guidé par les seuls
signes cliniques entraîne une augmentation
significative du volume d'éjection systolique
et/ou du débit cardiaque que chez environ
50 des patients en insuffisance circulatoire
aiguë.
Développement et validation dindices prédictifs
plus fiables de la réponse au RV
8
Paramètres hémodynamiques de remplissage
Quel paramètre ?
Paramètres statiques

• PVC
• PAPO
• ITBV
• GEDV
• LVEDAI

9
Paramètres  statiques  de remplissage
Volume déjection systolique
Cœur normal
.
Pression dans une cavité (VD/VG)
ou
Précharge/Volume ventriculaire
10
Pression Veineuse Centrale
Chest 20021212000-2008
11
Pression Veineuse Centrale
Wagner et al. Chest 1998
12
PVC et PAPO
R 0.10
J Crit Care, 14(21), 199978-83 Chest 2002
1212000-2008
13
PVC et PAPO
PVC
PAPO
Critical Care Medecine 2007
14
Courbes ROC PVC et PAPO
PVC
PAPO
AU-ROC 0.61
15
Les indices statiques  pressions  de précharge
Les pressions de remplissage PVC et PAPO
- mesure en téléexpiratoire
- en cas de PEP ou auto-PEP, approcher une valeur
transmurale

• même si correctement mesurées, PVC et PAPO
  médiocres indices prédictifs
• de la réponse au RV.

• cependant, des valeurs en présence de valeurs
  (très) basses
• une efficacité du RV peut être raisonnablement
  attendue

PVC lt 5 mmHg PAPO lt 5 mmHg
PAPO lt 7 mmHg
(accord faible)

• a contrario, pas de consensus pour définir une
  valeur sup de PVC et PAPO
• au-dessus desquelles, linefficacité du RV est
  hautement prévisible

16
Le Volume Sanguin Intra-thoracique (PiCCO)
R 0.67
R 0.66
ITBVI 850 1000 ml/m² GEDVI 650 800 ml/m²
J Crit Care 199914(21)78-83
17
La courbe ROC Le Volume Sanguin Intra-thoracique
(PiCCO)
AU-ROC 0.71
18
Echocardiographie Surface télédiastolique du VG
Chest 20021212000-2008
19
La courbe ROC Surface télédiastolique du VG
AU-ROC 0.71
20
Les indices statiques  volume  de précharge
Les dimensions cardiaques échographiques
Surface TDVG et Volume TDVG mauvais
indicateurs prédictifs de réponse au RV
Il nexiste pas de valeur seuil de STDVG pour
définir une précharge basse. En revanche, une
valeur de STDVG inférieure à 5 cm²/m² est très
spécifique
21
Volume télédiastolique du VD (Swan-Ganz)
Quel paramètre ?
22
Conclusion I Les indices statiques de précharge
1- PVC, PAPO, STDVG ne sont pas de bons
indicateurs de précharge 2- ITBV est un
indicateur de qualité modéré.
compliance VD/VG
23
Paramètres hémodynamiques de remplissage
Quel paramètre ?
Paramètres statiques

• PVC
• PAPO
• ITBV
• GEDV
• LVEDAI

Effets cycliques de la ventilation mécanique
24
Volume déjection systolique
Cœur normal
Cœur défaillant
.
Précharge ventriculaire
25
Paramètres hémodynamiques de remplissage
Quel paramètre ?
Paramètres statiques

• PVC
• PAPO
• ITBV
• GEDV
• LVEDAI

Effets cycliques de la ventilation mécanique
26
Variabilité respiratoire dindices dérivés de la
pression artérielle
dPS ddown
27
Les courbes ROC d down et Variation de la
Pression systolique
10 mmHg/ 9
5 mmHg
AU-ROC 0.92
AU-ROC 0.92
28
ddown
Anesthesiology 1998 891313-1321
29
Paramètres hémodynamiques de remplissage
Quel paramètre ?
Paramètres statiques

• PVC
• PAPO
• ITBV
• GEDV
• LVEDAI

30
Variation de la Pression Pulsée aux USIs
Am J Respir Crit Care Med 2000 162134-138
31
Courbe ROC Variation de la Pression Pulsée
13
AU-ROC 0.99
BJA 2005 95(6)746-55
32
Paramètres hémodynamiques de remplissage
Quel paramètre ?
Paramètres statiques

• PVC
• PAPO
• ITBV
• GEDV
• LVEDAI

33
Variation Volume éjecté et ?ITV
VES max
VES min
34
Courbe ROC Variation du Volume éjecté
10
AU-ROC 0.82
35
Paramètres hémodynamiques de remplissage
Quel paramètre ?
Paramètres statiques

• PVC
• PAPO
• ITBV
• GEDV
• LVEDAI

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Variation respiratoire de la vitesse du flux
aortique
VTI
Vitesse du flux sanguin aortique
45
40
35
30
?VTI ()
25
20
15
10
5
dVPic
0
VPicmin
B
-5ml
-10ml
-15ml
-20ml
-25ml
-30ml
30ml
VPicmax
13
Blood withdrawal
Am J Physiol 2002 283 H 1729-H 1733 Int Care
Med 2004, 30 1182-1187 Doppl Oes
37
Sensibilisé lABF par le lever passif des jambes ?
Crit Care. 200610(5)R132
38
Paramètres hémodynamiques de remplissage
Quel paramètre ?
Paramètres statiques

• PVC
• PAPO
• ITBV
• GEDV
• LVEDAI

32
39
Limites dutilisation des indices de variabilité
Validés seulement - en cas de Ventilation
Mécanique avec adaptation parfaite au
ventilateur - avec un Vt gt 7 mL/kg - en
labsence darythmie cardiaque - la réponse au
lever passif des jambes associé à un paramètre
dynamique semble être très sensible et
spécifique. Curr Opin Crit Care
200814(3)334-9
40
Conclusion II les paramètres dynamiques
Chest 20041261563-1568
BJA 200493/782-8
41
PAPO ?
PVC ?
VPP/VVE
Échocardio ?
? QUOI ??
ITBV !!
42
Londe de pouls du pulse-oxymètre
14
Intensive Care Med 200733(6)993-9 Curr Opin
Crit Care 200814(3)348-53 Brit J Anesth
2008101(2)200-6 Anesth Analg 20081061189-94
43
Conclusions

• PVC, PAPO, STDVG ne sont pas de bons indicateurs
  de précharge
• ITBV est un indicateur de qualité modéré.
• STDVG et VTDVG mauvais indicateurs prédictifs
  de réponse au RV
• Les indices dynamiques sont plus sensibles et
  spécifiques que les indices statiques.

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Conclusions valeur seuils
Paramètre valeur seuil proposée
PVC 5 mmHg
PAPO 5 mmHg
EDA 5 cm²/m²
ITBVI 845 ml/m²
ddown 5 mmHg
VPS 10 mmHg (9)
VPP 13
VVE 10
? ITV 13
?ØVCI 32
?Vpic (Echocardio) 13
?Pulse Plethysmo 14