LES BIOTHERAPIES EN RHUMATOLOGIE

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LES BIOTHERAPIESEN RHUMATOLOGIE

• Soirée FMC LA TOUVRE
• Expert Dr Michel LOUSSOUARN
• Drs JM. Pelletier et N. Martin

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LES BIOTHERAPIESEN RHUMATOLOGIE

• EXPOSE MAGISTRAL DE LEXPERT
• durée?

3
PRISE EN CHARGE DANS LA PR
4
Les objectifs de la prise en charge ont changé

• La maladie est mieux comprise

Le nouvel objectif "rémission" est réalisable
pour donner au patient une "vie
normale"

• Les nouvelles biothérapies "ciblées" sont plus
  efficaces

• Comment ?
• Tout faire pour avoir une rémission symptomatique
• Tout faire pour éviter les destructions osseuses

Il faut exiger de bloquer l'évolutivité de la
maladie par une stratégie thérapeutique
"incisive" adaptée au patient

• Do the best ! just do it !

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Lobjectif  rémission  justifie une prise
en charge globale

• ? La prise en charge "globale" coordonnée par le
  rhumatologue doit
• combiner
• - des traitements symptomatiques efficaces et
  rapides de la douleur
• - des traitements immunomodulateurs adaptés
• - des traitements complémentaires
  (kinésithérapie, physiothérapie, ergothérapie,
  orthèses)
• - une chirurgie de réparation et de prévention
  
• - une éducation et un soutien psychologique du
  patient

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Lobjectif  rémission  justifie une prise
en charge globale

• Un suivi clinique utilisant des marqueurs
  d'évolutivité ? DAS (Disease Activity Score)
• Un suivi biologique de la PR et de ses
  traitements ? CRP, VS et biologie selon
  traitement
• Un suivi radiologique pour détecter précocement
  les lésions ostéo-articulaires dites
  "structurales" ? RX mains/pieds 1x/an

Le rythme du suivi est à adapter à l'activité et
à la sévérité de la PR ? objectif rémission
7
Comment évaluer l'activité d'une PR ?
1. Le score d'activité de la maladie ou
DAS (Disease Activity Score)
Indice composite à 4 variables

• Nombre d'articulations douloureuses (NAD)
• Nombre de synovites (NAG)
• Appréciation de l'état général de santé ou de
  l'activité de la maladie par le patient sur
  EVA
• Vitesse de sédimentation

8
Le DAS28 en pratique
1. Le recueil des paramètres
Les articulations concernées
Evaluation de la douleur
La force de pression
28 articulations
9
Le DAS28 en pratique
3. L'interprétation du DAS28 Evaluation de
l'activité de la maladie
Van Gestel AM et coll. Arthritis Rheum
1998411845
10
Les biothérapies ont changé les perspectives

• Les "biothérapies" sont des immunomodulateurs
  ciblés avec une action précise au "cœur" de la
  réaction inflammatoire
• Ex anti-TNF? (Etanercept, Infliximab,
  Adalimumab)
• Leur efficacité symptomatique est remarquable et
  supérieure aux traitements classiques
• Leur efficacité permet de bloquer ou de ralentir
  la destruction ostéo-articulaire
• Cette efficacité pourrait aussi réduire le risque
  cardiovasculaire et améliorer la survie

L'espoir d'une rémission complète et durable est
envisageable
11
PRISE EN CHARGE DANS LA SA
12
Les objectifs de la prise en charge ont changé

• ? Les SP sont mieux comprises
• ? Les biothérapies anti-TNF sont plus efficaces
• Le nouvel objectif donner au patient une
  vie normale
• Comment ? Tout faire pour avoir une rémission
  symptomatique

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Lobjectif  qualité de vie justifie une prise
en charge globale

• La prise en charge globale, coordonnée par le
  rhumatologue, doit combiner
• des traitements symptomatique (AINS, antalgiques)
• des traitements immunomodulateurs (salazopyrine,
  méthotrexate ) dans les formes périphériques
• des traitements complémentaires (kinésithérapie,
  physiothérapie) et des gestes locaux
  (corticoïdes)
• une éducation et un soutien psychologique des
  patients
• une chirurgie correctrice ou de remplacement
  (prothèse) en cas d'atteinte articulaire sévère

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Lobjectif  qualité de vie justifie une prise
en charge globale

• Un suivi clinique utilisant des marqueurs
  d'évolution
• BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease
  Activity Index )
• Mesures simples de la mobilisation (indice de
  Schoeber, ampliation thoracique, distance
  occiput-mur )
• Un suivi biologique adapté au patient et au
  traitement
• VS, CRP
• Une évaluation radiographique pour laquelle il
  n'existe pas de règle consensuelle ? doit être
  adaptée à chaque patient

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Index BASDAIBath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index

• Auto questionnaire qui comprend 6 items sous
  forme déchelles visuelles
• Permet de quantifier lactivité de la maladie
• La maladie est dite active pour un score 4

16
(No Transcript)
17
Les biothérapies anti-TNF ont changé la prise
en charge thérapeutique

• Les "biothérapies" sont des immunomodulateurs
  cibles avec une action précise au cœur de la
  réaction inflammatoire
• Leur efficacité symptomatique est puissante et
  rapide, supérieure à celle de tous des
  traitements utilisés jusqu'à présent
• Leur efficacité sur les lésions
  ostéo-articulaires (notamment le risque
  d'ankylose) est probable mais reste à confirmer

L'espoir d'une amélioration considérable de la
douleur, de la raideur donc du handicap avec la
reprise d'une vie normale est envisageable
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Traitements PR et SA
Traitementssymptomatiques
Traitementsde fond
Traitementsde fond
SA avec atteinteaxiale
PR et SA avec atteintepériphérique

• Antalgiques
• AINS
• Infiltrations

• Méthotrexate
• Léflunomide
• Salazopyrine
• Anti TNF
• Autres Biothérapies

• Anti TNF

19
(No Transcript)
20
Les anti-TNFa quelles différences ?
Etanercept Enbrel
Adalimumab Humira
Infliximab Remicade

• Protéine de fusion, forme dimère du récepteur
  soluble du TNFa
• 1/2 vie 70 h
• 25 mg x 2/sem
• ou 50 mg x 1/semaine
• Tt ambulatoire

• Anticorps monoclonal chimérique IgG1
• 1/2 vie 8 à 9,5 jours
• Association au MTX
• 1 perfusion / 2 mois
• Tt hospitalier

• Anticorps monoclonal humain recombinant
• 1/2 vie 2 semaines
• 40 mg SC / 2 sem
• Tt ambulatoire

m
TNF-R p75
h
IgG1
h
IgG1
IgG1-Fc
site de fixation du TNFa
21
Comparatif
22
Un nouvel Anti TNFLe Certolizumab pégol (CIMZIA)

• Anticorps humanisé recombinant dirigé contre le
  TNF Alpha et conjugué à du polyéthylene Glycol
• Indiqué dans la PR de ladulte modérée à severe ,
  lorsque la réponse aux traitements de fond, y
  compris le MTX est inadéquate.
• En monothérapie si intolérance au MTX ou
  poursuite du TT par MTX inadaptée
• En Injections SC de 2 fois 200 mg aux semaines
  0,2 et 4,suivies dune dose dentretien de 200 mg
  toutes les 2 semaines

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Modalités de prescription et dadministration des
anti-TNF?

• Etanercept , adalimumab
• Prescription Initiale Hospitalière (PIH) de 12
  mois avec renouvellement possible par le
  rhumatologue libéral
• Voie sous-cutanée
• Etanercept 1 x 50 mg à 2 X 25 mg injections
  /semaine
• Adalimumab 1 injection de 40 mg / 2 semaines
• Infliximab
• Prescription et administration exclusivement
  hospitalières
• Voie intraveineuse 1 perfusion de 5 mg/kg à S0,
  S2, S6puis 1 perfusion toutes les 6 à 8
  semaines
• Les 3 médicaments se conservent au réfrigérateur

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Mode de délivrance des anti-TNF en ambulatoire

• Information du patient sur sa maladie
• PIH (Prescription Initiale Hospitalière) durée
  12 mois
• Education thérapeutique
• Apprentissage des injections
• Importance de lobservance

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Place des anti-TNF dans les formes de SA à
prédominance axiale
Diagnostic de SA certain Critères de New-York
modifiés ou, en leur absence, atteintes
caractéristiques des sacro-iliaques, du rachis ou
de sites périphériques mises en évidence sur les
radios ou le scanner (atteinte structurale) ou
lIRM (atteinte inflammatoire)
Lactivité de la maladie devra avoir été
constatée à 2 visites successives espacées dau
moins 4 semaines
BASDAI 4

• Jugement global de lactivité par le médecin
  (échelle numérique) fondé particulièrement sur
• Coxite active
• Synovites et/ou enthésites actives
• Uvéite active ou récidivante
• VS ou CRP élevées
• Inflammation du rachis ou des sacro-iliaques en
  IRM
• Progression radiologique articulaire périphérique

ET Échec des traitements conventionnels Échec à
au moins 3 AINS à dose maximale recommandée ou
tolérée, sauf CI, pendant une période de 3 mois
Recommandations dutilisation des anti-TNFa au
cours de la SPA et du rhumatisme psoriasique,
fiches du CRI, actualisation 2007.
26
Place des anti-TNF dans les formes de SA à
prédominance périphérique
Diagnostic de SA certain Critères de New-York
modifiés ou, en leur absence, atteintes
caractéristiques des sacro-iliaques, du rachis ou
de sites périphériques mises en évidence sur les
radios ou le scanner (atteinte structurale) ou
lIRM (atteinte inflammatoire)
Lactivité de la maladie devra avoir été
constatée à 2 visites successives espacées dau
moins 4 semaines
NAD? 3 et NAG? 3

• Jugement global de lactivité par le médecin
  (échelle numérique) fondé particulièrement sur
• Coxite active
• Synovites et/ou enthésites actives
• Uvéite active ou récidivante
• VS ou CRP élevées
• Inflammation du rachis ou des sacro-iliaques en
  IRM
• Progression radiologique articulaire périphérique

ET Échec des traitements conventionnels Échec à
au moins 1 traitement de fond parmi méthotrexate,
léflunomide et salazopyrine à dose optimale??
pendant au moins 4 mois Si indiquées, échec à au
moins 2 injections locales de corticoïdes
retard???
Recommandations dutilisation des anti-TNFa au
cours de la SPA et du rhumatisme psoriasique,
fiches du CRI, actualisation 2007.
?NAD nombre darticulations douloureuses, NAG
nombre darticulations gonflées ??Méthotrexate
15 mg/semaine, léflunomide 20 mg/jour,
salazopyrine 2 g/jour ???Mono- ou
oligo-arthrites, enthésites
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Contre-indications aux anti-TNFa

• Contre-indications absolues
• Infections actives aiguës ou chroniques, quelles
  soient bactériennes, virales, fongiques ou
  parasitaires (en particulier tuberculose, VIH et
  infection chronique par le VHB)
• Néoplasie ou hémopathie, de moins de 5 ans, à
  potentiel évolutif
• Insuffisance cardiaque de classe III et IV (NYHA)
• Maladie démyélinisante
• Grossesse ou allaitement
• Contre-indications relatives, justifiant le cas
  échéant un avis spécialisé, par ex
• Situations à risque sur le plan infectieux,
  telles que ulcère cutané, infection chronique,
  tuberculose latente non traitée, sepsis sur
  prothèse dans les 12 derniers mois, cathétérisme
  urinaire à demeure, diabète non contrôlé, BPCO
• Cancers de plus de 5 ans, traités et considérés
  comme guéris
• Lésions précancéreuses, telles que polypes
  coliques ou vésicaux, dysplasie du col de
  lutérus, myélodysplasie

Recommandations dutilisation des anti-TNFa au
cours de la SPA et du rhumatisme psoriasique,
fiches du CRI, actualisation 2007.
28
Traitement anti-TNF? Bilan pré-thérapeutique

• NFS-plaquettes
• Électrophorèse des protides
• Transaminases
• Sérologies hépatites B et C, sérologie VIH (après
  accord patient)
• Facteurs Anti-Nucléaires (AC anti-ADN natif si
  FAN )
• IDR 5 UI
• Radiographie de thorax
• Contrôle et mise à jour des vaccinations (vaccin
  anti-grippalet anti-pneumococcique chez les
  sujets à risque)
• En fonction de la clinique recherche dune
  infection dentaire, sinusienne ou urinaire

Recommandations dutilisation des anti-TNFa au
cours de la SPA et du rhumatisme psoriasique,
fiches du CRI, actualisation 2007.
29
Apport des anti-TNF?

• Ce sont des immunomodulateurs ciblés avec une
  action précise au "cœur" de la réaction
  inflammatoire
• Leur efficacité clinique est remarquable et
  supérieureaux traitements de fond classiques
• Action rapide (parfois dès la 2ème semaine de
  traitement)
• Des études sont en cours pour démontrer leur
  efficacitésur la destruction articulaire et sur
  les lésions dossification dans les SPA

30
Les biothérapies que savoir quand on suit un
patient traité par anti-TNF ?

• ? Les "biothérapies" ont un rapport
  bénéfice/risque très favorable mais
• différents effets indésirables doivent être
  connus
• - Les anti-TNF exposent surtout à un risque
  infectieux "classique"
• (pneumopathie, infection urinaire) ou rarement à
  des infections opportunistes (tuberculose )
• - Il nexiste pas de données spécifiques
  concernant les infections virales (zona, herpès).
  Il convient toutefois dadopter une attitude de
  précaution de principe.
• Attention surtout aux risques infectieux
• Le médecin traitant est en 1ère ligne pour la
  prise en charge de ces
• complications

31
Les biothérapies que savoir quand on suit un
patient traité par anti-TNF ?

• D'autres complications ou précautions d'emploi
  des
• biothérapies anti-TNF doivent être connues
• Il existe d'autres complications rares
  (démyélinisation, insuffisance cardiaque,
  cytopénie, auto-immunité)
• Le risque d'intolérance (allergie) est rare
• Ces traitements n'interfèrent pas avec le
  métabolisme rénal ou hépatique
• Il n'y a pas d'interaction médicamenteuse

32
Tolérance des anti-TNF? dans les SPA

• Les risques semblent moins importants que dans la
  PR
• Patients plus jeunes
• Moins de traitement par corticoïdes et par
  immunosuppresseurs (sauf dans les formes
  périphériques)
• Inflammation par poussées
• Les données sont moins nombreuses et sont
  rassurantes
• Tuberculose
• Lymphome

33
RATIORecherche Axée sur la Tolérance des
bIOthérapies

• Observatoire prospectif national sur les
  infections bactériennes sévères, infections
  opportunistes et lymphomes, chezles patients
  traités par anti-TNF, entre février 2004 et
  février 2007
• Nombre de patients traités 57 711
  patients-années
• Age moyen 55,2 ans (DS 15,8)
• Sex ratio 49,1 dhommes
• Répartition entre les anti-TNF
• 49 ETN (étanercept)
• 33 INF (infliximab)
• 18 ADA (adalimumab)

34
Moins de cas de tuberculose rapportés sous
étanercept que sous anticorps monoclonaux
données de lobservatoire RATIO sur 3 ans

• 69 cas de tuberculose validés (18 patients avec
  SpA)
• Aucun des cas navait reçu de chimioprophylaxie
  anti BK bien conduite

Dernière molécule reçue Tuberculose (n)
Infliximab 36
Adalimumab 28
Etanercept 5
Ratio dincidence standardisé (SIR) vs population
française SIR (anti-TNF) 12,2 9,7-15,5 SIR
(Inflix) 18,6 13,4-25,8 SIR (Ada) 29,3
20,2-42,4 SIR (Eta) 1,8 0,7-4,3

• Pas daugmentation significative du risque de
  tuberculose sous ETN comparativement à la
  population générale chez les patients étudiés

Tubach F et al. Revue du Rhum 200875(Nos
10-11)970(O.43).
35
Données de lobservatoire RATIO sur 3 ans
lymphomes

• 38 cas de lymphome (4 patients avec SA, 3 avec
  rhumatisme psoriasique)

Dernière molécule reçue Lymphome (n)
Infliximab 19
Adalimumab 12
Etanercept 7
Ratio dincidence standardisé (SIR) vs population
française SIR (anti-TNF) 2,4 1,7-3,2 SIR
(Inflix) 3,6 2,3-5,6 SIR (Ada) 4,1
2,3-7,1 SIR (Eta) 0,9 0,4-1,8

• Pas daugmentation significative du risque de
  lymphomes comparativement à la population
  générale

Mariette X et al. Arthritis Rheum 200858(No 9,
suppl)S782(1665). Mariette X et al. Revue du
Rhum 200875(Nos 10-11)952(P.09).
36
Conseils pratiques à donner aux patientssous
anti-TNF

• Bonne hygiène de vie
• Soin des plaies
• Pédicurie prudente
• Prudence dans les gestes invasifs soins
  dentaires, détartrage, piercing
• Précautions à prendre si infection, chirurgie
• Contraception efficace
• Rôle du médecin traitant

37
Surveillance pendant le traitement

• La surveillance est surtout clinique signes ou
  symptômes dinfection (respiratoire,
  uro-génitale, cutanée) ou dépistagedes
  situations à risque dinfection (plaies,
  brûlures, gestes invasifs ou chirurgie)
• Les réactions allergiques sont surtout locales
  (douleur, érythème, démangeaisons aux sites
  dinjection) pour les anti-TNF par voie
  sous-cutanée
• Aucune surveillance biologique nest
  indispensable sous anti-TNF

Il faut informer tout patient traité par anti-TNF
quen cas dapparition de signes ou symptômes
évoquant une infectionou une atteinte
hématologique, il doit impérativement consulter
un médecin
38
En cas déchec à lanti-TNF ?
Environ 30 PR résistantes aux anti-TNF auxquelles
il faut ajouter les intolérances
Intensification du traitement(? Dose anti-TNF,
? DMARDs)?
Switch pour un autre anti-TNF ?
Nouveau traitement (Abatacept, Rituximab) ?
39
Quelles sont les chances dobtenir une réponse
avec une autre biothérapie ?
40
Abatacept (ORENCIA)(Etude ATTAIN) réponse ACR
à S 24 chez les patients en échec à ? 1 anti TNF

Patients ()


plt0.001 p0.003 vs placebo
Genovese et al. N Engl J Med 200535311141123
41
Polarisation de la différenciation des
Lymphocytes T
(1) Mangan PR et al. Nature 2006441231-4. (2)
Bettelli E et al. Nature 2006441235-8.
42
Rituximab (MABTHERA ) (Etude REFLEX)
réponse ACR à S 24 chez les patients en échec à ?
1 anti TNF


Patients ()

plt0.0001 vs placebo
Cohen et al. Arthritis Rheum 2006542793806
43
Autre anti-TNF ou rituximab ?
Létude suisse de Finckh et al.

• Etude non randomisée avec possible biais de
  sélection
• DAS 28 3 critères
• Analyse non exhaustive (116 patients analysés sur
  209)

Finck et al. Arthritis Rheum 2007561417-22
44
Larrivée du tocilizumab(ro-actemra)

• AMM
• PR active en échec à une biothérapie
• PR récente active en échec au MTX

45
Tocilizumab (RADIATE) réponse ACR à S 24 chez
les patients en échec à ? 1 anti TNF
Patients ()
Emery et al. Ann Rheum Dis 20086715161523
46
Blocage de lactivité de lIL-6 par le
tocilizumab (1, 2)

• Anticorps monoclonal humanisé
• Haute affinité pour les récepteurs de lIL-6
  (Kd1,5nM)
• Bloque spécifiquement les récepteurs membranaires
  et solubles de lIL-6

Tocilizumab se lie à mIL-6R et sIL-6R
sIL-6R
mIL-6R
gp130
Transduction du signal
Transduction du signal

1. Jones SA et al. J Interferon Cytokine Res.
   200525241-53.
2. Scheller J et al. Med Microbiol Immunol.
   2006195173-83.

47
Effets systémiques
Effets locaux
Induction de molécules dadhésion
Production de CRP et dhepcidine
Différentiation des monocytes en macrophages
Hépatocytes
Maturation des mégacaryocytes
Activation des Lymphocytes T
IL-6
Thrombocytose
Lymphocytes B
Axe hypothalamo-hypophysaire
auto-anticorps, Facteur Rhumatoïde,
Métabolisme lipidique athérosclérose
Activation des ostéoclastes
48
L'interleukine 6 une cible potentielledans de
nombreuses pathologies

• Maladies inflammatoires aiguës
• Maladie de Still
• Autres maladies auto-inflammatoires

• Maladies inflammatoires chroniques
• Polyarthrite rhumatoïde
• Spondylarthrite ankylosante
• Maladies auto-immunes (lupus, SEP)
• Athérome
• Diabète de type 2 et obésité
• NASH (StéatoHépatite Non Alcoolique)
• Alzheimer

IL-6

• Néoplasies
• Cancer de la prostate, du rein, du sein
• Myélome et Castelman

• Ostéopathies fragilisantes
• Ostéoporose
• Maladie de Gaucher

• (1) Fautrel B et al. Maladie de Still de ladulte
  in Appareil locomoteur. EMC. Edition Elsevier
  Masson, Paris. 200614-224-A-10.
• (2) Wieckowska A et al. Am J Gastroenterol
  20081031372-9.
• (3) Morel J et al. Immunopathologie de la
  polyarthrite rhumatoide in Encyclopédie
  médico-chirurgicale. Edition Elsevier, Paris.
  200414-220-A-15.
• (4) Wendling D et al. Spondylarthrite ankylosante
  in Appareil locomoteur. Encyclopédie
  médico-chirurgicale. Edition Elsevier, Paris.
  200414-230-A-10.
• (5) Nancey S et al. Dig Dis Sci 200853242-7.
• (6) Ding C et al. J Clin Endocrinol Metab
  2008931952-8.
• (7) Omoigui S et al. Immun Ageing 200741-22.
• (8) Naka T et al. Arthritis Res 20024S233-42.

49
Particularités de lIL-6

• Un récepteur original
• Une double action locale et systémique
• Une action très précoce
• Dans la réaction inflammatoire aspécifique
• sur lorientation de la réponse immunitaire
  spécifique
• Une implication dans de multiples pathologies
  articulaires et systémiques

50
Synthèse des différentes Biothérapies

• Lordre actuel dutilisation est conditionné par
  
• Les AMMs
• Le recul important concernant les anti-TNF en
  terme dappréciation du rapport bénéfice/risque
• Mais rien nest gravé dans le marbre et il est
  probable que les lignes bougent dans lavenir

51
Les résultats seraient-ils différents si ces
produits étaient positionnés plus tôt ?Les
positionnements respectifs des produits vont-ils
évoluer dans lavenir ?
Il reste encore du travail !
52
Les biothérapies le médecin traitant doit
participer au suivi des patients 7 règles dor

1. L'anti-TNF doit être arrêté le temps de la
   guérison de toute infection (sauf
   rhinopharyngite banale)
2. Toute infection virale (zona, varicelle, herpès
   ) justifie un traitement symptomatique et un
   traitement anti-viral en cas d'infection
   inhabituelle (ex herpès ou zona étendu)
3. Toute infection bactérienne justifie une
   antibiothérapie après, si possible, des
   prélèvements microbiologiques
4. Toute suspicion d'infection ou une autre
   complication sévère justifie une hospitalisation
   en urgence
5. La surveillance de routine est surtout clinique
   une surveillance de l'hémogramme et du bilan
   hépatique
6. Toute complication inhabituelle justifie un
   contact rapide avec le médecin prescripteur
   (rhumatologue)
7. La gestion de toute autre situation (vaccin,
   chirurgie programmée, grossesse, voyage ) doit
   se faire avec le médecin prescripteur
   (rhumatologue)

53
En conclusionCe que le médecin traitant doit
savoir dans la prise en charge de la PR

• Connaître les caractéristiques de la PR, en
  particulier sa fréquence et sa sévérité
• Connaître l'évolution des concepts
• La nécessité d'un diagnostic et d'un traitement
  précoces
• La nécessité d'obtenir d'une rémission clinique
  complète et une inhibition de la destruction
  ostéo-articulaire
• L'importance d'avoir une stratégie thérapeutique
  adaptée au patient avec comme objectif la
   rémission  
• Connaître les biothérapies, leur efficacité et
  leurs effets indésirables

54
Ce que le médecin traitant doit savoir faire dans
la prise en charge des SP

• Savoir identifier un rhumatisme inflammatoire de
  type spondylarthropathie
• Savoir référer rapidement le patient au
  rhumatologue pour confirmer le diagnostic initial
  et définir la stratégie thérapeutique
• Savoir détecter, en 1ère ligne, une complication
  liée au traitement
• savoir gérer une infection chez un patient sous
  biothérapie
• savoir hospitaliser rapidement le patient en cas
  de complication sévère
• Savoir participer à la prise en charge et au
  suivi du patient atteint de SP, traité par
  biothérapie

55
BACK UP
56
Les critères ACR

• Permettent de discriminer un patient amélioré
  sous traitement actif / placebo.
• Dans la plupart des essais cliniques, le seuil de
  20 a été retenu comme critère principal de
  jugement (ACR20).
• De la même manière, des critères ACR50 et ACR70
  ont été définis, en exigeant des améliorations de
  50 et 70 respectivement.
• Ils sont très difficiles à utiliser en pratique
  quotidienne, et ne permettent pas de déterminer
  lactivité résiduelle de la PR.
• Les critères de rémission de lACR sont stricts,
  le patient devant répondre depuis 2 mois
  consécutifs à au moins 5 des 6 critères
  suivants 
• Raideur matinale lt 15 minutes,
• Absence de fatigue,
• Absence de douleur articulaire à la pression des
  articulations ou pendant un mouvement,
• Absence de gonflement des articulations, des
  tissus mous ou des gaines tendineuses,
• Absence de syndrome inflammatoire (avec une VS lt
  30 mm chez la femme et lt 20 mm chez lhomme).

Soubrier M, Dougados M. Quels critères le
rhumatologue doit-il connaître et utiliser pour
suivre une polyarthrite rhumatoïde ? Revue du
Rhumatisme 200572207-212
57
Critères de réponse ACR20
Soubrier M, Dougados M. Quels critères le
rhumatologue doit-il connaître et utiliser pour
suivre une polyarthrite rhumatoïde ? Revue du
Rhumatisme 200572207-212
58
Les critères de réponse EULAR

• Fondés sur le niveau de lactivité de la maladie
  (scores DAS et DAS28) et les modifications du
  score DAS ou DAS28.
• Ces critères permettent de classer les patients
  sous traitement en 3 catégories 
• les non-répondeurs, les répondeurs modérés et les
  bons répondeurs
• La rémission peut être définie par un DAS lt 1,6
  et/ou un DAS28 lt 2,6

Soubrier M, Dougados M. Quels critères le
rhumatologue doit-il connaître et utiliser pour
suivre une polyarthrite rhumatoïde ? Revue du
Rhumatisme 200572207-212(2) Recommandation
HAS Polyarthrite Rhumatoïde Diagnostic et Prise
en Charge Initiale Septembre 2007.
59
(No Transcript)