Economie de la sant

1
Economie de la santé

• Concepts et applications

Docteur Stéphane DAVID Service de Santé
Publique et Economie de la Santé Hôpital
Lariboisière Chef du Département Développement
Professionnel Continu Médical Assistance Publique
Hôpitaux de Paris
2
Le constatidentique depuis 30 ans
1. Croissance soutenue des dépenses de santé
1950 2010 CSBM/PIB 3 9 Soit environ 2
500 euros/an/habitant (environ 4 par an)


3
Le constatidentique depuis 30 ans
1. Croissance soutenue des dépenses de santé
1950 2010 CSBM/PIB 3 9 Soit environ 2
500 euros/an/habitant (environ 4 par an)
2. Croissance économique très modérée
1950 1973 5 à 8 Depuis 1973
récession ? croissance continue
? Taux ? (1,5 à long terme) (Rapport
2004, croissance économique Française)
4
Le PIBévolutions annuelles depuis 1960
5
Le PIBévolution du PIB par trimestre
6
Le constatidentique depuis 30 ans
Source SENAT, Commission des finances, du budget
et des comptes de la nation, 2005
7
Le constatidentique depuis 30 ans
Source Les comptes de la santé 2008, DREES
Septembre 2010
8
Lexpansion du PIB et croissance des dépenses de
santé
PIB 1
9
Lexpansion du PIB et croissance des dépenses de
santé
Dép. santé
PIB 1
PIB N.
10
Lexpansion du PIB et croissance des dépenses de
santé
Modification structure de consommation
Dép. santé
PIB 1
PIB N.
11
Le constat Déficit et dette des administrations
publiques
Source Conseil des Prélèvements obligatoires,
Octobre 2008
12
Le constat Répartition par risque des
prestations de protection sociales
Source DREES, comptes de la protection sociale,
Octobre 2008
13
Le constat Répartition par risque des
prestations de protection sociales
Vieillesse santé 67,1
Source DREES, comptes de la protection sociale,
Octobre 2008
14
De la santé de léconomieà léconomie de la
santé
Prélèvements Obligatoires
PIB
Revenus disponibles ménages
15
De la santé de léconomieà léconomie de la
santé
Prélèvements Obligatoires
PIB
Prélèvements fiscaux
Revenus disponibles ménages
Prélèvements sociaux
16
De la santé de léconomieà léconomie de la
santé
45
20
Prélèvements Obligatoires
PIB
Prélèvements fiscaux
55
25
Revenus disponibles ménages
Prélèvements sociaux
17
De la santé de léconomieà léconomie de la
santé
45
20
Prélèvements Obligatoires
PIB
Prélèvements fiscaux
55
25
Revenus disponibles ménages
Prélèvements sociaux
15
Effort Social de la Nation
Budget Etat
18
De la santé de léconomieà léconomie de la
santé
45
20
Prélèvements Obligatoires
PIB
Prélèvements fiscaux
55
25
Revenus disponibles ménages
Prélèvements sociaux
15
Effort Social de la Nation
Budget Etat
5
Biens et services collectifs
Budget collectivités locales
19
De la santé de léconomieà léconomie de la
santé
45
20
Prélèvements Obligatoires
PIB
Prélèvements fiscaux
55
25
Revenus disponibles ménages
Prélèvements sociaux
15
Effort Social de la Nation

Budget Etat
Prestations sociales

5
Biens et services collectifs
Budget collectivités locales
20
De la santé de léconomieà léconomie de la
santé
45
20
Prélèvements Obligatoires
PIB
Prélèvements fiscaux
55
25
Revenus disponibles ménages
Prélèvements sociaux
15
endettement
endettement
Effort Social de la Nation

Budget Etat
Prestations sociales

5
Biens et services collectifs
Budget collectivités locales
21
De la santé de léconomieRépartition des
prélèvements obligatoires par catégorie
dadministration
Source Rapport sur les Prélèvements Obligatoires
et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008
22
De la santé de léconomieRépartition des
prélèvements obligatoires par type de prélèvement
Source Rapport sur les Prélèvements Obligatoires
et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008
23
De la santé de léconomieRépartition des
recettes des administrations de Sécurité Sociale
Source Rapport sur les Prélèvements Obligatoires
et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008
24
Le ConstatEvolution du solde annuel du régime
général de la Sécurité Sociale
Source Rapport comptes de la Sécurité Sociale,
Juin 2008
25
Se prémunir des risques sociauxQuatre niveaux de
protection

• Famille (ménage)
• Charité
• Assistance Publique (état)
• Charité privée (individuelle, collective)
• Assurance
• Publique (AMO)
• Privée (AMC)
• Sans but lucratif
• A but lucratif
• Capitalisation (épargne individuelle)

26
Justification de lassurance maladiela
concentration des dépenses
9,3
26
74
59
46,9
80
20
10
5
27
(No Transcript)
28
Les comptes de la santéun système de poupées
russes
175,7 Md
Consommation de soins et biens médicaux CSBM
170,5 Md
29
Les comptes de la santéun système de poupées
russes
Consommation de soins et biens médicaux CSBM
170,5 Md
170,5 Md
Dépense Totale de Santé
Subventions au système de santé Dépenses de
préventions Dépenses de Gestion de
ladministration sanitaire Formation brute de
capital fixe du SPH
Retenu par lOCDE
30
Les comptes de la santéun système de poupées
russes
Indemnités journalières Recherche, formation
médicale Soins aux personnes âgées en Etb
Dépense Courante De santé 223,1 Md
CSBM 170,5 Md (9,2 PIB)
Consommation de soins et biens médicaux CSBM
170,5 Md
Dépense Totale de Santé
Subventions au système de santé Dépenses de
préventions Dépenses de Gestion de
ladministration sanitaire Formation brute de
capital fixe du SPH
11,2 PIB
Retenu par lOCDE
31
Taux de Croissance de la CSBMentre prix et
volume
32
Evolution de la CSBM et de la DCSdans le PIB
Source Les comptes de la santé 2008, DREES
Septembre 2009
33
Dépenses de santéet richesse
OCDE-CREDES, 1999
34
Comparaison internationaleLa France dans le
groupe de tête
Source Les comptes de la santé 2008, DREES
Septembre 2009
Dépense totale de santé USA 16 Fr11,2
Suisse 10,7 Allem. 10,5
35
Lespérance de Vie et richesse
Gains marginaux décroissants
Banque mondiale, 1993
36
Les déterminants de la santé et leur
contribution à la longévité
SANTE
Système de soins
37
Les déterminants de la santé et leur
contribution à la longévité
SANTE
Système de soins

• Conditions
• Socio-
• Économiques
• niveau de vie
• life styles
• Capital social
• .

38
Les déterminants de la santé et leur
contribution à la longévité
SANTE
Système de soins

• Conditions
• Socio-
• Économiques
• niveau de vie
• life styles
• Capital social
• .

Environnement (écosystème)
39
Les déterminants de la santé et leur
contribution à la longévité
SANTE
Système de soins

• Autre
• Génétique
• .

• Conditions
• Socio-
• Économiques
• niveau de vie
• life styles
• Capital social
• .

Environnement (écosystème)
40
Les déterminants de la santé et leur
contribution à la longévité
SANTE
Système de soins

• Autre
• Génétique
• .

15-20
15-20

• Conditions
• Socio-
• Économiques
• niveau de vie
• life styles
• Capital social
• .

Environnement (écosystème)
45-50
20-25
41
Les déterminants de la santé et leur
contribution à la longévité
SANTE
Réparation
Système de soins

• Autre
• Génétique
• .

Promotion
15-20
15-20

• Conditions
• Socio-
• Économiques
• niveau de vie
• life styles
• Capital social
• .

Promotion
Environnement (écosystème)
45-50
20-25
42
La consommation des soins et biens médicaux
175,7 milliards deuros ventilation des dépenses
Source Les comptes de la santé 2008, DREES
Septembre 2010
43
La consommation des soins et biens
médicauxRépartition des dépenses de soins
hospitaliers
44
La consommation des soins et biens
médicauxRépartition des dépenses de soins
ambulatoires
45
La consommation des soins et biens
médicauxContribution des différents postes à la
croissance de la CSBM en Valeur
Source DREES, comptes de la santé, Octobre 2010
46
Le financementde la consommation de soins et
biens médicaux
Source Les comptes de la santé 2008, DREES
Septembre 2010
47
Evolution du financement de la CSBMpar les
différents acteurs de la CSM
Source DREES, rétropolation des comptes de la
santé, 2003
48
Les complémentaires santéMutuelles, Institutions
de prévoyance, Sociétés dassurance
Source Enquête SPS, IRDES - DRESS, Octobre 2008
49
Le reste à charge des ménagespour les principaux
postes de la CSBM
Source Les comptes de la santé 2008, DREES
Septembre 2009
50
Justification de lassurance maladieLe
financement de lHôpital
51
Situation financière des hôpitauxRépartition
entre hôpitaux excédentaires et déficitaires
Source Déficit des hôpitaux publics, DRESS,
Octobre 2009
52
Les systèmes de santémettent en jeu quatre
acteurs
Assureurs - Payeurs
Régulateur
Patients Consommateurs Assurés Citoyens
Producteurs de soins
53
Les systèmes de santémettent en jeu quatre
acteurs
Assureurs - Payeurs
Relation dachat de soins
Relation dassurance
Régulateur
Patients Consommateurs Assurés Citoyens
Producteurs de soins
Relation de Demande et Offre de soins
54
Les systèmes de santédes cultures si différentes

• Systèmes nationaux de santé
• Lord Beveridge
• Social Insurance and Allied Services, 1942
• Universalité, unité, uniformité
• Accès quasiment gratuit aux soins pour chaque
  citoyen
• Offre de soins organisée par létat
• Financement par limpôt
• Organisation
• Centralisée Grande Bretagne
• Décentralisée Suède, Norvège, Danemark

55
Les systèmes de santédes cultures si différentes

• Systèmes dassurance maladie
• Otto von Bismarck
• Chancellier de lempire allemand (1871-1890)
• Solidarité professionnelle
• Offre de soins privée et publique
• Statut de la médecine libérale est garantit
• Libre choix du médecin traitant
• Multiples caisses dassurance maladie
• Financement par des cotisations sociales
• Organisation
• Centralisée France, Belgique,
• Décentralisée Allemagne (Landër), Suisse,

56
Les systèmes de santédes cultures si différentes

• Systèmes  libéraux  de santé
• Système public de protection maladie est résiduel
• Grande urgence
• Pauvres (Médicaid), personnes âgées (Medicare),
• Lassurance privé est dominante
• Souvent financée par lemployeur
• Parfois par les individus eux-même
• 15 des américains ne sont pas assurés
• Offre de soins majoritairement privée
• Réseaux de Managed Care puissants
• Pays concernés
• Etats-Unis, Irlande, certains pays dAmérique
  latine

57
Les enjeux pour les systèmes de santéefficacité,
utilité, efficience, équité

• Lefficacité
• Utiliser les ressources pour des prestations
  efficaces
• Evidence Based Medicine, bonnes pratiques,
  guidelines,
• Lutilité
• Soins appropriés aux besoins
• Indication des tests diagnostics (biologie,
  imagerie, )
• Lefficience
• Les mêmes résultats pourraient être obtenus avec
  moins de ressources
• Optimisation des ressources
• Léquité
• Accès universel selon les besoins independemment
  des risques et des revenus

58
Principaux déterminants des dépensesquelques
leviers daction ?

• Diffusion de linnovation technologique
• Substitution faible, Nouvelles technologies /
  nouveaux traitements onéreux, Impact sur
  lamélioration de létat de santé?
• Médicalisation de la vie (BMJ International
  classification of non-diseases)
• Modalités dorganisation des soins
• Libre accès, réseaux, gatekeeper, HMO,
• Planification des capacités (rationnement?)
• Modalités de rémunération de lactivité
• A lacte, capitation, salariat, durée de séjour,
  budget global, par pathologie,

59
Principaux déterminants des dépensesquelques
leviers daction ?

• Panier des prestations remboursées
• Liste positive, négative
• Utilité/efficacité
• Vieillissement de la population
• Fragilité
• Polypathologie
• Épidémiologie
• Émergence de nouvelles pathologies (SIDA,
  pandémie grippale?, )
• Augmentation prévalence de certaines pathologie
  (Alzheimer, Parkinson,
• Attentes de la population

60
Comment maîtriser les dépenses?du libre choix au
rationnement

• Maîtrise comptable
• Dépenses selon recettes
• Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ? loi de finance
• Valeur  flottante  de lacte unitaire (target
  payment)

61
Comment maîtriser les dépenses?du libre choix au
rationnement

• Maîtrise comptable
• Dépenses selon recettes
• Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ? loi de finance
  
• Valeur  flottante  de lacte unitaire (target
  payment)
• Maîtrise médicalisée
• Rationalisation
• Basée sur
• lutilité, lefficacité, lefficience
• Responsabilisation des producteurs de soins
  (incitations financières)

62
Comment maîtriser les dépenses?du libre choix au
rationnement

• Maîtrise comptable
• Dépenses selon recettes
• Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ? loi de
  finance
• Valeur  flottante  de lacte unitaire (target
  payment)
• Maîtrise médicalisée
• Rationalisation
• Basée sur
• lutilité, lefficacité, lefficience
• Responsabilisation des producteurs de soins
  (incitations financières)
• Maîtrise libérale
• Consommateur éclairé ?
• Comment garantir léquité ?

63
Le consensus européenconcilier léquité
verticale et léquité horizontale

• Ne pas laisser le marché réguler laccès aux
  soins
• Obliger tout citoyen à sassurer
• Conserver les faibles risques (spirale
  assurantielle)
• Faire payer chacun selon ses moyens
• Plutôt que selon ses risques
• Fournir des soins selon les besoins médicaux
• Plutôt que selon sa contribution financière
• ? à capacité contributive égale, contribution
  égale
• ? à besoin égal, traitement égal

64
Les systèmes de soinsorganisation/management/inci
tations/financement/régulation
DEMANDE
OFFRE

• S. National
• S. Assurance
• maladie
• S. Libéral

• Liberté installation
• Recertification médecins
• Planification
• Gatekeeper
• Managed care
• Accredidation
• Panier de soins
• Evaluation technologies

• Liberté accès
• Priorité daccès
• Managed care

65
Les systèmes de soinsorganisation/management/inci
tations/financement/régulation
DEMANDE
OFFRE

• S. National
• S. Assurance
• maladie
• S. Libéral

• Liberté installation
• Recertification médecins
• Planification
• Gatekeeper
• Managed care
• Accredidation
• Panier de soins
• Evaluation technologies

• Liberté accès
• Priorité daccès
• Managed care

• Impôts
• Cotisations
• Out of pocket
• capitalisation
• Franchises

66
Les systèmes de soinsorganisation/management/inci
tations/financement/régulation
DEMANDE
OFFRE

• S. National
• S. Assurance
• maladie
• S. Libéral

• Liberté installation
• Recertification médecins
• Planification
• Gatekeeper
• Managed care
• Accredidation
• Panier de soins
• Evaluation technologies

• Liberté accès
• Priorité daccès
• Managed care

• Paiement acte
• Paiement acte
• avec env.globale
• Enveloppe globale
• Capitation
• Salariat

• Impôts
• Cotisations
• Out of pocket
• capitalisation
• Franchises

?
67
Les systèmes de soinsorganisation/management/inci
tations/financement/régulation
DEMANDE
OFFRE

• S. National
• S. Assurance
• maladie
• S. Libéral

• Liberté installation
• Recertification médecins
• Planification
• Gatekeeper
• Managed care
• Accredidation
• Panier de soins
• Evaluation technologies

• Liberté accès
• Priorité daccès
• Managed care

• - Ass. Sociale
• (solidarité)
• - Ass. Privées
• (selection risques)
• Capacité à payer
• Prix/Tarifs

• Paiement acte
• Paiement acte
• avec env.globale
• Enveloppe globale
• Capitation
• Salariat

• Impôts
• Cotisations
• Out of pocket
• capitalisation
• Franchises

?
?
68
Le système de soinsle moins maîtrisable
(Dominigetthi 2006)

• Libre accès aux études médicales
• Libre installation
• Des professionnels de santé
• Des structures hospitalières
• Libre accès à la spécialité médicale
• Rémunération à lacte (ambulatoire et
  hospitalière)
• Financement des hôpitaux à la durée de séjour
  (hôtel)
• Libre détermination des prix
• Liberté déquipement
• Hôpital
• Au cabinet

69
Le système de soinsle moins maîtrisable
(Dominigetthi 2006)

• Liberté daccès
• À nimporte quel médecin
• A lhôpital
• Aucune limitation à la prescription selon la
  spécialité
• Absence dEvaluation des Pratiques
  Professionnelles
• Absence dévaluation de la qualité
  (accréditation)
• Absence de cadre juridique donnant des droits aux
  patients
• Absence de cadre juridique réglant les conflits
  dintérêt (industrie pharmaceutique)
• .

70
(No Transcript)