INFEC

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INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
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INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO - ISC

• DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO

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DEFINIÇÕES

• Infecções relacionadas aos procedimentos
  cirúrgicos
• Procedimentos cirúrgicos
• Pacientes internados ou admitidos para o
  procedimento
• Realizados dentro do Centro Cirúrgico
• Pelo menos 01 incisão
• Também cirurgias onde não há sutura
• Cirurgias videoscópicas são incluídas
• Não são cirúrgicos
• Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no
  PS)
• Procedimentos sem incisão (punções, incisão
  prévia)
• Biópsias endoscópicas, episiotomias e
  circuncisões

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TEMPO DE OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

• Tempo de observação
• Início até 30 dias após o procedimento
• No caso de implante de prótese ? início até 01
  ano após o implante, ou até a retirada da
  prótese, se esta ocorrer em período inferior

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Classificação

• ISC incisional superficial ? envolve apenas a
  pele e o tecido celular subcutâneo do local da
  incisão
• ISC incisional profunda ? pode envolver ou não os
  mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve
  obrigatoriamente tecidos moles profundos, como
  fáscia e camadas musculares
• ISC órgão ou espaço específica ? envolve órgãos
  ou espaços profundos manipulados durante a
  cirurgia, mas não necessariamente a incisão
• Meningite após manipulação do SNC, peritonite
  após cirurgia abdominal, endocardite após troca
  de válvula cardíaca

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INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

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DIAGNÓSTICO

• Um dos critérios deve estar presente
• Secreção purulenta no local da incisão (ISC
  superficial), drenada de tecidos moles profundos
  (ISC profunda) ou de órgão ou cavidade
  manipulados na cirurgia (ISC específica)
• Organismo isolado com técnica asséptica de
  material teoricamente estéril, de local
  previamente fechado

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• Abscesso ou evidência radiológica ou
  histopatológica sugestiva de infecção (tecidos
  profundos)
• Sinais inflamatórios na incisão e febre
• Diagnóstico de ISC pelo médico assistente ?
  necessário exame da ferida para comprovação

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PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC

• Patógenos provenientes de 03 fontes
• Microbiota do próprio paciente ? importância da
  topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de
  duração e das condições infecciosas prévias do
  paciente
• Equipe de saúde ? anti-sepsia pré-operatória e
  condições infecciosas
• Ambiente inanimado, incluindo material cirúrgico
  (importância menor, porém não irrelevante) ?
  falha no processo de esterilização, ar do
  ambiente cirúrgico (importante em algumas
  cirurgias menor importância na prática diária)

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• Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase
  Negativa
• Colonizante de pele ? erradicação pela
  anti-sepsia impossível ? aumento da concentração
  no decorrer do procedimento ? descamação da pele
  ? atinge tecidos lesados pela cirurgia
• Portador nasal de S. aureus (?)

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• Enterobactérias (Gram -) ? E. coli, Klebsiella,
  Enterobacter
• Presentes em grandes concentrações em cavidades
  ocas ? cirurgias do tubo digestivo, vias biliares
  e urinárias
• Uso abusivo de cefalosporinas
• Gram () não fermentadores ? P. aeruginosa,
  Acinetobacter
• Internação prolongada, uso prévio de
  antimicrobianos, casos mais graves.

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• Anaeróbios
• Principalmente cirurgias do trato digestivo em
  geral, agem acompanhados de outros patógenos
• Enterococos
• Freqüência elevada, predominando em cirurgias do
  trato digestivo e ginecológicas
• Uso abusivo de cefalosporinas

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• Estreptococos
• Menos freqüentes, porém curto período de
  incubação e maior gravidade
• Profissionais de saúde colonizados ? associados a
  surtos

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PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC

• Importante !
• Considerar as características específicas da
  instituição
• População atendida
• Principais patologias cirúrgicas
• Normas para uso de antimicrobianos
• Disponibilidade de antimicrobianos
• Média de permanência antes do procedimento
• Outras

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FATORES DE RISCO PARA ISC

• Microrganismos atingem a ferida operatória em
  geral durante o ato cirúrgico
• Quando não há fechamento primário, ou há dreno,
  ocorreu manipulação excessiva da ferida ou
  deiscência ? contaminação pode ocorrer no
  pós-operatório
• Implante secundário de patógenos por via
  hematogênica
• A ruptura de continuidade da pele é o principal
  fator para ISC !
• A ruptura de continuidade da pele é o principal
  fator para ISC !

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• Relacionados ao paciente
• Estado clínico ? doenças agudas ou crônicas
  descompensadas e infecção em sítio distante ?
  avaliação clínica criteriosa é imprescindível !
• Tempo de internação pré-operatório (por
  desorganização da unidade hospitalar ou estado
  clínico do paciente) ? relacionado à colonização
  da pele pela microbiota hospitalar
• Estado nutricional ? desnutrição ou obesidade
• Imunodepressão e uso de corticosteróide ? menor
  inoculo e retardamento do processo de cicatrização

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• Relacionados ao procedimento cirúrgico
• Imunossupressão ? provável contrapeso à
  liberação de proteínas que poderiam desencadear
  reação auto-imune
• Rompimento da barreira epitelial ? interrupção do
  aporte de nutrientes
• Alterações no campo operatório ? hipóxia
  acidose deposição de fibrina

HIPÓXIA ACIDOSE ? DIFICULTAM A AÇÃO DOS
NEUTRÓFILOS DEPOSIÇÃO DE FIBRINA ? SEQÜESTRO DE
BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS MECANISMOS LOCAIS DE
DEFESA
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• Relacionados ao procedimento cirúrgico
• Classificação da cirurgia de acordo com o
  potencial de contaminação ? fator clássico de
  risco !
• LIMPA
• POTENCIALMENTE CONTAMINADA
• CONTAMINADA
• INFECTADA

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• Cirurgias limpas
• Eletivas, primariamente fechadas e sem drenos
• Feridas não traumáticas e não infectadas, sem
  sinais inflamatórios
• Não há quebra de técnica
• Não há abordagem de vísceras ocas
• Herniorrafia / Safenectomia

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• Cirurgias potencialmente contaminadas
• Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório,
  geniturinário e orofaringe sob situações
  controladas, sem sinais de processo inflamatório
• Pequena quebra de técnica ou implantação de dreno
• Gastrectomia / nefrectomia

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• Cirurgias contaminadas
• Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas),
  abertas
• Contaminação grosseira durante cirurgia do trato
  digestivo
• Manipulação de via biliar ou genitourinária na
  presença de bile ou urina infectadas
• Quebras maiores de técnica
• Inflamação, mas não secreção purulenta
• Colecistectomia com inflamação / fratura exposta
  recente

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• Cirurgias infectadas
• Presença de secreção purulenta
• Tecidos desvitalizados
• Corpos estranhos
• Contaminação fecal
• Trauma penetrante há mais de 04 horas
• Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04
  horas

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• Relacionados ao procedimento cirúrgico ? duração
  do procedimento cirúrgico
• Maior exposição ao ambiente externo
• Maior complexidade
• Pior estado clínico
• Menor experiência da equipe
• Desorganização da sala cirúrgica

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• Cirurgias de urgência
• Preparo inadequado do paciente
• Pior estado clínico
• Técnica menos rigorosa

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• Redução do tempo de internação pré-cirúrgico
• Avaliação pré-operatória em ambulatório
• Internação somente com avaliação pré-operatória
• Organização do agendamento de internação e
  cirurgia
• Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde)
  ? evitar a colonização do paciente com a flora
  hospitalar !
• Estabilização do quadro clínico do paciente ?
  principalmente o tratamento de infecção prévia

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• Banho pré-operatório ? noite anterior e manhã da
  cirurgia, com água e sabão
• Tricotomia ? se imprescindível e imediatamente
  antes do ato cirúrgico

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• ISC relacionada ao centro cirúrgico
• Área física
• Afastado da circulação do público, porém fácil
  acesso para pacientes e profissionais
• Pisos e paredes de materiais lisos, não porosos
• Portas anti-turbulência
• Ventilação
• Ar condicionado central, com controle de
  temperatura, umidade, pressão e filtração do ar ?
  controle individual da temperatura
• Insuflação pelo teto e exaustão próximo ao piso

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PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO

• Circulação interna no Centro Cirúrgico
• Áreas irrestritas ? roupas comuns e circulação
  sem limitações ? vestiários e salas
  administrativas externas
• Áreas semi-restritas ? roupa privativa e gorro ?
  processamento e estocagem de artigos, corredores
  e salas internas
• Áreas restritas ? roupa privativa, gorro e
  máscara controle do número de pessoas ? salas
  cirúrgicas com materiais expostos

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PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO

• Limpeza
• Limpeza adequada com água e detergente (piso,
  mobiliário e equipamentos) após cada procedimento
• Não há necessidade de limpeza especial em salas
  onde foram realizadas cirurgias infectadas ? os
  procedimentos de limpeza devem ser rigorosos
  sempre
• Limpeza terminal diária após a última cirurgia,
  com água e detergente ? todas as superfícies e
  acessórios da sala

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• Paramentação cirúrgica
• Aventais ? milhares de células epiteliais são
  desprendidas por minuto, junto com bactérias,
  dispersando-se no ambiente ? o uso de avental de
  algodão reduz em aproximadamente 30 a taxa de
  dispersão
• Máscaras ? utilizadas com dupla finalidade ?
  prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe
  cirúrgica contra respingos de sangue e secreções
  durante o procedimento ? Há controvérsias sobre o
  papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à
  proteção ocupacional
• Propés ? estudos concluíram não haver diferença
  significativa de contaminação no piso entre
  calçados limpos, calçados de uso habitual e
  propés.

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• Paramentação cirúrgica
• Gorros ? devem cobrir totalmente o cabelo na
  cabeça e face
• Luvas ? devem ser usadas após a escovação das
  mãos e depois de vestido o avental estéril ? é
  recomendado o duplo enluvamento (para minimizar
  os efeitos de pequenos furos ou rupturas) ou a
  troca a cada 02 horas de procedimento

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• Anti-sepsia das mãos dos membros da equipe
  cirúrgica
• Retirada de sujeira e detritos, redução
  substancial ou eliminação da flora transitória e
  redução parcial da flora residente
• Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de
  gluconato de clorhexidina, ou álcool a 70 com
  emoliente
• Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e
  espaços interdigitais
• 05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os
  demais procedimentos
• Enxágüe em água corrente, das mãos para os
  cotovelos (mãos sempre acima do nível dos
  cotovelos)

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• Antibioticoprofilaxia cirúrgica
• Indicação apropriada ? cirurgias potencialmente
  contaminadas e contaminadas
• Antimicrobiano adequado à flora esperada, em
  razão do tipo de cirurgia ? flora residente do
  local abordado ? considerar, também, menor
  toxicidade e custo
• Dose adequada e momento certo ? 01 a 02 horas
  antes do início do procedimento
• Uso por curto período ? cobertura durante o ato
  cirúrgico