HEPATITE B (HBV)

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HEPATITE B(HBV)
2
HISTÓRICO

• Existência de uma forma de hepatite transmitida
  por via parenteral (1885)
• Surtos atribuídos ao uso de vacinas preparadas
  com soro convalescente ou plasma humano (sarampo,
  cachumba e febre amarela)
• Hepatites A e B (1947) detecção do vírion (1970)
• Primeira vacina recombinante efetiva para
  humanos
• (expressão do HBsAg em Saccharomyces cerevisiae)

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ETIOLOGIA

• Hepatite viral (5 tipos de vírus)
• Vírus da Hepatite B (HBV)
• Família Hepadnaviridae
• (Vírus DNA hepatotrópico)
• HBV é o protótipo da família Hepadnaviridae

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PATOGENIA

• Vírus ncp associado com doença hepática que pode
  ser assintomática ou resultar em hepatite aguda
  ou crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular
• Maioria dos pacientes se recuperam da infecção
• Injúria hepática pode ocorrer devido
• morte de hepatócitos infectados por CTLs e
• formação de focos necroinflamatórios
  (infiltrado)
• - Evidência clínica de hepatite ( enzimas
  específicas)

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INFECÇÕES PELO HBV
Fonte CDC
6
EPIDEMIOLOGIA

• Infecção primária por contato sexual ou exposição
  parenteral infecção perinatal
• Maioria dos pacientes se recuperam da infecção
• 5 dos casos, infecção primária resulta em
  persistência
• Pessoas com infecção persistente por 25-30 anos,
  tem risco elevado de desenvolver carcinoma
  hepatocelular

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EPIDEMIOLOGIA

• HBV é dividido em 8 genótipos
• A Regiões da Europa e África
• B C Ásia
• D Mediterrâneo
• E África
• F América do Sul e Polinésia
• G França e Estados Unidos
• H Índios Americanos da Ámerica Central
• Forma oculta DNA e soronegativo
• Observada em até 30 dos pacientes com doença
  hepática de etiologia desconhecida

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Fatores de risco associados com infecções pelo
HBV EUA (1990-2000)
9
Concentração do HBV em fluidos corporais
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Alta gt 8 Intermediária 2-7 Baixa lt 2
11
Padrões globais de infecções crônicas pelo HBV

• Alta (gt8) 45 da população mundial
• Risco de infeção gt60
• Infecções são comuns na infância
• Intermediária (2-7) 43 da população mundial
• Risco de infeção entre 20-60
• Infecções ocorrem em todas as faixas etárias
• Baixa (lt2) 12 da população mundial
• Risco de infeção lt20
• Maioria das infecçções em grupos de risco
  (adultos)

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SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HBV

• Mundial
• 400 milhões de pessoas cronicamente infectadas e
  25 morrem de doença hepática crônica ou
  carcinoma hepatocelular (OMS, 2006)
• 30 dos casos de cirrose hepática
• 53 dos casos de câncer de fígado
• 235.000 mortes por cirrose (2002)
• 328.000 mortes por câncer de fígado (2002)

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SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HBV

• Brasil
• 2 milhões de pessoas com infecção crônica

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HBV PREVENÇÃO E CONTROLE

• Estratégia
• Medidas de acordo com os fatores de risco
• Prevenção da transmissão perinatal (screening de
  grávidas e administração de HBIG e vacina à
  crianças nascidas de mães positivas)
• Vacinação de todas as crianças e adolescentes
  além de adultos pertencentes a grupos de alto
  risco
• Terapia antiviral é indicada em alguns casos
• (IFN, drogas antivirais)

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HEPATITE B PODE SER PREVENIDA
Se você nunca teve hepatite B, você pode receber
3 doses da vacina . . .
30-50
75
96
. . . e adquirir imunidade duradoura
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HEPATITE C(HCV)
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HISTÓRICO

• Existência de um outro tipo de hepatite associado
  a transfusões sangüíneas
• Hepatite non-A, non-B (NANBH)
• Indução experimental de infecções crônicas em
  chipanzés

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ETIOLOGIA / CARACTERÍSTICAS

• Vírus RNA
• Família Flaviviridae
• 6 genótipos e mais de 50 subtipos
• Hepatócitos - principal sítio de replicação
• 108 - 1011 cópias de RNA/gr tecido em 5-50 dos
  hepatócitos

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EPIDEMIOLOGIA

• Transmissão através da exposição parenteral ao
  sangue de uma pessoa com infecção persistente
• Vetores???
• Período de incubação 7 semanas (2-26 semanas)
• Fatores de risco
• EUA 1983-1995 59 uso de drogas injetáveis
• 21 contato sexual
• 3 transfusões sangüíneas

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EPIDEMIOLOGIA

• Usuários de drogas injetáveis (1998-2005)
• Infecção pelo HCV em 50 dos usuários de droga
  em 49 países ou territórios
• Colômbia e Líbano prevalência lt 20
• (fatores de proteção???)
• Co-infecção HCV-HIV de 90 em algumas regiões
• 80 dos pacientes são assintomáticos (CDC 2006)

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RISCO DE INFECÇÃO
ALTO Usuários de drogas injetáveis e pessoas que
receberam fatores de coagulação antes de 87
INTERMEDIÁRIO Pacientes de hemodiálise
pessoas que receberam sangue/órgãos antes de 92
ou com problemas hepáticos não diagnosticados
crianças nascidas de mães infectadas BAIXO
Pessoas que trabalham em hospitais,
clínicas múltiplos parceiros sexuais ou com
parceiro fixo infectado
22
(No Transcript)
23
FORMAS CLÍNICAS

• Hepatite aguda
• - Sintomas típicos em 1/3 dos pacientes
• - Altos níveis de ALT (10x) em 80 dos
  infectados
• - Resolução em 2-12 semanas
• Hepatite crônica
• - Ocorre em 50-80 dos pacientes (persistência)
• - Maioria são assintomáticos - fonte de infecção
  
• - Suscetíveis a cirrose e carcinoma
  hepatocelular
• - Detecção de lesões hepáticas após 10-29 anos

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FORMAS CLÍNICAS

• Carcinoma hepatocelular (HCC)
• - Associados a infecções crônicas por HCV e HBV
• - 80 dos pacientes com HCC tem cirrose
• - Tumores aparecem 20-30 anos após infecção em
  pacientes com infecções persistentes
• Outras manifestações clínicas
• - Associadas a doenças auto-imunes ou mediada
  por imunocomplexos

25
(No Transcript)
26
Prevalência da infecção pelo HCV (Distribuição
Geográfica)
27
SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HCV

• Mundial
• Prevalência 3 170-200 milhões de pessoas1
• 27 dos casos de cirrose hépática2
• 25 dos casos de câncer de fígado2
• 211.000 mortes devido a cirrose hepática (2002)2
• 155.000 mortes devido ao câncer de fígado (2002)2

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SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HCV

• Brasil
• 4,5 milhões de pessoas com infecção crônica

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PREVENÇÃO

• Não há vacinas disponíveis contra o HCV
• Não usar drogas injetáveis (seringas, agulhas...)
• Não compartilhar artigos de higiene pessoal
• Profissionais da área da saúde vacina contra
  HBV
• Considerar risco tatuagens, piercings
• Uso de preservativos e vacina contra HBV
• Pessoas infectadas não devem doar sangue, órgãos
  ou tecidos

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Perspectivas - Saúde Pública

• Screening sorológico de doadores (pesquisa de
  RNA)
• Risco residual 1 caso a cada 2 milhões de
  unidades doadas
• Processos de inativação de vírus envelopados
• Usuários de drogas injetáveis principal
  problema Prevenção via vacina preventiva?
• Estudos em chipanzés demonstram que o curso da
  infecção pelo HCV pode ser modificado via
  vacinação, se não prevenido Otimismo

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Perspectivas - Saúde Pública

• Necessidade de terapias antivirais específicas
  capazes de eliminar infecções persistentes HCV
• Explosão nas próximas décadas de casos doença
  hepática associada com HCV
• Desenvolvimento e testes iniciais de drogas que
  inibam enzimas chaves como polimerase e protease
  viral (resistência às drogas???)

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Perspectivas - Saúde Pública

• Inibidor da protease NS3/4A
• - Redução de 2-3log10 copias de RNA/mL e
  indetectável em alguns casos após 48 horas de
  terapia
• Inibidores da NS5B RNA polimerase
• Análogos de nucleosídeos
• Drogas que se liguem em sítios ativos da enzima
  ou inibam a síntese do RNA

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Vacinas Perspectivas

• Atuais terapias não são efetivas, alto custo,
  muitos efeitos colaterais, não são aplicáveis em
  grupos de alto risco, não acessíveis a população
  de baixa renda (IFN Ribavirina)
• Principal obstáculo ao desenvolvimento de vacinas
  é a alta diversidade do HCV (mais que o HBV e
  HIV)

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Vacinas Perspectivas

• Imunização passiva Pool de Igs
• Reduz risco de persistência, suprime replicação
  viral
• Prolonga o tempo de incubação
• Problema queda dos títulos de anticorpos no
  soro
• 2. Imunização ativa Vacina preventiva
• Infecção não pode ser prevenida via vacinação
• Desenvolvimento de vacinas recombinantes
• Teste clínico em humanos indução de imunidade
  celular e humoral

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Vacinas Perspectivas
3. Vacina terapêutica Imunização com E1 induz
altos títulos de anticorpos anti-HCV e
proliferação de células T sugerindo que se pode
aumentar a imunidade - 7 vacinas em
desenvolvimento atualmente (3 profiláticas e 4
terapêuticas)
36
PAPILOMAVÍRUS(HPV)
37
PAPILOMAVÍRUS HUMANO

• Vírus DNA (Papillomaviridae)
• Epiteliotrópicos (replicam no núcleo de
• células epiteliais escamosas)
• Induzem lesões benignas da pele (verrugas) e
  membranas mucosas (condilomas)
• Alguns tipos associados a tumores malignos
• 96 tipos sequenciados (2004)
• Classificados em 12 gêneros

38
(No Transcript)
39
Importância da infecção pelo HPV

• Agente está presente em 100 dos casos de câncer
  cervical
• 90 dos casos de câncer anal
• 40 dos casos de câncer de genitália externa
• 12 dos casos de câncer de orofaringe
• 3 dos casos de câncer oral

Vaccine, 2007
40
Situação das infecções pelo HPV

• Mundial
• 500.000 novos casos anuais de câncer cervical
• 290 mil mortes anuais (OMS)
• Estados Unidos
• 20 milhões de pessoas entre 15-49 anos (15 da
  população) estão infectadas pelo HPV
• 50 estão entre 15-24 anos
• Entre 5 e 30 são infectados por múltiplos tipos
• 6.2 milhões de novos casos com 11.000 novos casos
  de câncer cervical e 3.700 mortes / ano

41
Infecções pelo HPV no Brasil

• Poucos dados de prevalência da infecção
• 1979-2000 Aumento de 33 na mortalidade por
  câncer cervical
• Estimativas (câncer cervical)
• 19,600 novos casos (2002) 36,800 (2030)
• 16.500 novos casos (2003) com 4.110 mortes
• 20.000 novos casos (2006) - INCA

Vaccine, 2007
42
Infecções do trato genital pelo HPV

• Transmitidas por via sexual
• 50 das pessoas sexualmente ativas serão
  infectadas em algum momento de suas vidas
• Prevalência é correlacionada com promiscuidade
• Mais de 40 tipos de HPV podem infectar o trato
  genital
• Maioria das infecções são assintomáticas

CDC, 2007
43
Câncer Cervical

• Segundo tumor maligno mais comum entre mulheres
  no mundo
• 1 em 4 tumores em mulheres é associado com HPV
• Aproximadamente 500.000 novos casos/ano
• 290.000 mortes/ano
• 80 dos casos em países subdesenvolvidos
• Exames (Papanicolau) previnem maioria dos casos

44
(No Transcript)
45
Câncer cervical nos EUA

• 12 mil novos casos anualmente
• 1/3 das pessoas infectadas morrem
• População negra número de casos é 2x maior
• 85 - câncer de células escamosas
• Sociedade Americana do Câncer estima que em 2007
  mais de 11.000 mulheres serão diagnosticadas com
  câncer cervical e aproximadamente 3.600 morrerão
  em função da doença nos EUA

46
Associação do HPV com câncer cervical

• Estudo
• 1000 câncer cervicais (tecidos parafinizados)
• 90 - DNA do HPV
• Foi encontrado mais de 20 tipos de HPV
• HPV 16, 18, 31 e 45 80 dos tumores positivos
• HPV 6 e 11 foi encontrado em 2/1000 casos

47
Co-fatores do Câncer cervical

• Cigarro, contraceptivos orais, gravidez,
  nutrição, micronutrientes e outras DSTs tem sido
  associados com alto risco de infecções pelo HPV
• Hereditariedade ???

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Verrugas anogenitais (Condilomas)

• Frequente em jovens e adultos sexualmente ativos
• Cerca de 1 da população sexualmente ativa entre
  15-49 anos desenvolve lesões
• Homens pênis e ânus
• Mulheres períneo e ânus
• Maioria dos casos são auto-limitantes
• 90 dos casos (HPV- 6 ou HPV-11)

49

• Infecções da cavidade oral
• Assintomática ou múltiplas lesões
• Lesões benignas (HPV-6 e HPV-11)
• Verrugas de pele
• Comumente encontradas em mãos e pés
• Ocorrência mais comum em crianças e jovens
• HPV-1, 2, 4, 27, 57 e 65 ou HPV-3, 10 e 28
• Regressão espontânea

50
PREVENÇÃO

• Uso de preservativos
• Redução do número de parceiros sexuais
• Realização de exames periódicos (Papanicolau)
• Vacinas
• 80 das brasileiras não realizam o exame
  regularmente
• 10 realizam o exame anualmente

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Vacinas contra o HPV

• Liberação em junho de 2006
• Vacina Quadrivalente contra o HPV protege contra
  quatro tipos do vírus o 6, 11, 16 e 18
• Indicada em mulheres entre 9 e 26 anos de idade
• HPV 16 e 18 são responsáveis por 70 dos casos de
  câncer de colo de útero. Já os HPV 6 e 11
  respondem por 90 das verrugas genitais.

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Vacinas contra o HPV

• Custo elevado, mercado limitado
• (80 dos casos de morte por câncer cervical
  ocorrem em países subdesenvolvidos)
• Vacina profilática é altamente efetiva na
  prevenção de câncer cervical - Proteção homóloga
• Limitações e diversos aspectos desconhecidos
• Implementação de programas de vacinação em massa?

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Vacina contra o HPV no Brasil

• Gardasil (Merck)
• Recomendada para meninas e mulheres entre 9-26
  anos (3 doses)
• Custo R 481,93 a R 495,28 por dose
• Vacinação reduziria chance de câncer em 42,7
• Screening 3x redução de 21,9-30,7
• Screening vacinação redução de 60 (53-70)

Vaccine v.25 (2007)
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Custo-benefício da vacinação contra o HPV-16 e 18
no Brasil
Vaccine v.25 (2007)