CURSO DE EXTENS

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CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM CIRURGIA
TORÁCICA E CARDIOVASCULARMÓDULO AFECÇÕES DA
AORTA
InCor - HC- FMUSP

• PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR
• INDICAÇÕES, COMPLICAÇÕES E RESULTADOS

RICARDO R DIAS
2
Guidelines - credenciamento para procedimementos
endovasculares na aorta torácica

• Todo novo procedimento introduzido
• pressão para rápida adoção
• desvios de princípios básicos
• educação médica
• treinamento técnico
• indicações precisas da intervenção
• Comprometer a qualidade e segurança do tratamento
  proposto ao paciente

Ann Thorac Surg 2006811174-6
3
Guidelines - credenciamento para procedimementos
endovasculares na aorta torácica

• Médico deve conhecer a doença profundamente
• Conhecimento e experiência com as opções
  terapêuticas existentes e da nova proposta
• saber cuidar do paciente após o procedimento
• saber lidar com possíveis complicações
• Receber treinamento técnico específico

Ann Thorac Surg 2006811174-6
4
Guidelines - credenciamento para procedimementos
endovasculares na aorta torácica

• Habilidades necessárias - procedimentos
  endovasculares sobre a aorta torácica
• Participar de programa de treinamento em cirurgia
  aberta (ACGME)-Accreditation Council for Graduate
  Medical Education 10 SO Ao torácicas / 2anos
• 25 procedimentos com cateter / fio guia
• 10 procedimentos endovasculares AAA ou 5 na AAT
  (sucesso)
• Experiência com cateteres dilatadores das
  artérias femoral/ilíaca
• Experiência com o acesso retroperitoneal das
  artérias ilíacas e capacidade de realização de
  procedimentos sobre elas

Ann Thorac Surg 2006811174-6
5
REVISÃO DAS DOENÇAS DA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE

• EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON THE TREATMENT OF
  DESCENDING THORACIC AORTIC DISEASE USING
  ENDOVASCULAR STENT-GRAFTS
• Document da Society of Thoracic Surgeons
  Endovascular Surgery Task Force

6
Introdução

• Doenças de aorta e seus ramos USA
• 43.000 a 47.000 óbitos/ano
• Doenças da aorta torácica descendente
• não existe nível de evidência A ou B oriundos de
  trabalhos que comparem o tratamento clínico com a
  intervenção cirúrgica
• não existe nível de evidência A ou B oriundos de
  trabalhos comparando o tratamento endovascular
  com a abordagem convencional
• Consenso de especialistas para uniformizar as
  recomendações, porém a decisão final caberá
  exclusivamente ao médico do paciente em estudo
  NÍVEL C

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HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA

• Aneurisma de aorta diâmetro da aorta 2 vezes gt
  que o segmento normal 5,6cm (arco distal2,8cm)
• Velocidade de crescimento dos aneurismas LENTO
• pop idosa Ao ascendente 0,07cm/ano
• Ao descendente/TAA0,19cm/ano
• quando houver dilatação velocidade de
  crescimento varia
• cuidado com velocidades elevadas associado a
  erros de medida

Ann Thorac Surg 20027317-28
8
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA

• na dissecção velocidade de crescimento aumenta
  (menor número de lamelas para oferecer
  resistência a dilatação do vaso)
• Ao ascendente0,14cm/ano (0,07cm/ano)
• Ao descendente/TAA0,28cm/ano (0,19cm/ano)
• Quanto maior a aorta maior será a velocidade de
  crescimento (angio CT, angioiRM e ECO medem o
  diâmetro intraluminal, CT nl diâmetro transversal)

Ann Thorac Surg 20027317-28
J Thorac Cardiovasc Surg 1997113476-91
9
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA

• Taxas de ruptura, dissecção e morte
• ASSINTOMÁTICOS
• Ao ascendente 6cm (34 de risco de complicação
  fatal)
• Ao descendente 7cm (43 de risco de complicação
  fatal)
• sintomáticos SO

J Thorac Cardiovasc Surg 1997113476-91
Descending Ascending
10
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA

• Taxas de ruptura, dissecção e morte
• INTERVENÇÃO
• Ao ascendente5,5cm
• Ao descendente6,5cm
• pacientes com S Marfan, VAo bivalvuladas,
  história familiar de ruptura na família
  INTERVIR ANTES (5cm)
• 15 das dissecções (SM e VAo bi) - ocorre
  antes dos 5cm
• costuma-se aplicar a fórmula para indicar
  operação
• maior diâmetro em cm2 / altura em metros se
  10 cirurgia

J Thorac Cardiovasc Surg 2003126892-3 J Thorac
Cardiovasc Surg 2002123360-1
11
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES AGUDAS DA AORTA

• Tipo A cirurgia
• Tipo B não complicada - 85 a 90
• 2/3 pacientes alta hospitalar com
  antipulsoterapia
• 1/3 pacientes podem necessitar de procedimento
  eletivo
• Tipo B complicada ruptura ou isquemia distal
• mortalidade 50 cirurgia de emergência
• stent em aorta descendente
• interposição de tubo
• fenestração da aorta cirúrgica / cateter
• reperfusão por cateter ou bypass
  extra- anatômico

Cirurgia da dissecção tipo B
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HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA
AORTA TIPO B

• Tipo A operado tipo B crônico
• Mortalidade tardia comorbidades (insuficiência
  coronariana)
• 20 a 50 complicações da aorta
• ruptura da falsa luz
• dilatações saculares
• taxa de crescimento0,1-0,74cm/ano
• diretamente relacionado ao diâmetro da aorta no
  momento da dissecção e controle pressórico
• livre de eventos em 4,2 anos
• 80 PA controladas com ß bloq
• 47 PA controladas sem ß bloq

Circulation 199592II113-21
Ann Thorac Surg 23751781-4
Eur J Cardiothorac Surg 20119606-10
13
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA
AORTA TIPO B

• Tamanho é controverso o momento da indicação
  cirúrgica
• Alguns sugerem que deva ser similar aos
  aneurismas Ao descendente 6cm
• Crawford demonstrou 23 de ruptura quando entre
  5cm e 6cm
• Groupo de Mt Sinai apresentou diâmetro médio de
  ruptura5,4cm
• Pacientes que após7 o evento agudo apresentaram
  diâmetro gt 4cm preditor de evento aórtico
  (recomenda-se intervenção mais precoce)
• Sem mencionar pacientes com doença do tecido
  conectivo

JAMA 1992642537-41 Ann Thorac Surg
200274S1833-5
14
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA

• Falsa luz pérvia não há consenso se acrescenta
  risco de evento
• Juvonen mostrou que a falsa luz pérvia não
  estava associada a gt risco de ruptura em
  pacientes clinicamente tratados, enquanto vários
  outros apresentaram que a falsa luz trombosada
  está associada a lt velocidade de crescimento da
  aorta

J Thorac Cardiovasc Surg 1999117776-86 Eur J
Cardiothorac Surg 200426359-66
15
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA

• Objetivo das intervenções são o mesmo (stent x
  convencional)
• excluir o orifício de entrada proximal
• remover ou excluir a dilatação aneurismática
• manter a perfusão distal e para os ramos
  maiores
• Tratamento endovascular chance de promover
  trombose da falsa luz é maior na fase aguda
• nas dissecções crônicas parece não alterar
  a história natural pelas inúmeras reentradas
  (redução do risco de ruptura e aumento da
  expectativa de vida)
• A evolução da aorta delaminada com dilatação
• ruptura ocorrerá em 1/3 até ½ dos pacientes
• velocidades de crescimento são distintas
• tratamentos conservadores visam retardar a
  progressão da doença

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HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA

• Substrato morfológico que representa fator de
  risco para dissecção
• Degeneração acentuada da média Síndrome de
  Marfan
• VAo bivalvulada CoAo
• Uso crônico de corticóide e cocaína Arco Ao
  p/direita
• Rim policístico DPOC
• Úlcera de aorta Transplante de órgãos
• Cirurgia da aorta prévia, TVAo, cirurgia cardíaca
  

Am Heart J 1981101195-214
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HISTÓRIA NATURAL DOS HEMATOMAS INTRAMURAIS

• 5 das dissecções agudas admitidas em hospital
• Mais freqüente na aorta descendente
• Acomete pacientes mais idosos
• Raro má perfusão ou diminuição de pulsos
• 16 a 36 evoluem para delaminação
• Acometimento tipo B menos fatal que tipo A
• Tipo A é cirúrgico
• Tipo B é de tratamento clínico
• complicado dor recorrente, aumento do
  hematoma, orifício de entrada
• tratamento endovascular ???

Am J Cardiol 200085792-5
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HISTÓRIA NATURAL DAS ÚLCERAS DE AORTA

• Ulceração da íntima que se projeta para média até
  adventícia, associada ou não ao HIM
• Associada a doença aterosclerótica
• Mais freqüente na aorta descendente
• Únicas ou múltiplas, de 2 a 25mm de diâmetro e 4
  a 30mm de profundidade
• História natural é controversa opção pela
  cirurgia (stent) é questionável
• Muitos relatam que ela precede o HIM
• Mayo Clinics 80 das úlceras estavam associadas
  ao HIM
• Tratamento endovascular pode ser limitado pela
  arteriopatia periférica que freqüentemente está
  associada

J Thoracic Cardiovasc Surg 20041271393-9 Radiol
Clin North Am 199937575-89
19
INDICAÇÃO CIRÚRGICA

• Sintomáticos cirurgia
• Assintomáticos tamanho
• etiologia
• Não existe nível de evidência A ou B do momento
  para a indicação cirúrgica em ralação ao tamanho
  do aneurisma (como ocorre para AAA)
• tamanho 5,5cm ou 2 vezes o diâmetro da aorta
  normal que precede a região dilatada ruptu
  ra de aorta
• dissecção tipo B complicada
• pseudoaneurisma
• aneurisma micótico
• Coartação da aorta
• aneurisma sacular 2cm ou 5cm de dilatação
  total fístula esôfago / vias aéreas
• compressão esôfago / vias aéreas

20
RESULTADOS
Table 1C Results of Open Descending Aortic
Repair According to Etiology and Urgency
Outcomes (a. 98 survival after 1986)
Author No. of Patients Mortality Mortality Spinal Cord Event Spinal Cord Event Spinal Cord Event Spinal Cord Event Spinal Cord Event Spinal Cord Event Renal Failure No. () Survival Survival Survival
Author No. of Patients 30-Day No. () Hospital No. () Paralysis Paraplegia Paresis Immediate Delayed Stroke Renal Failure No. () 3-Year () 5-Year () 10-Year ()
Estrera 300 22 (7.3) 24 (8.0) 7 (2.3) 5 (1.6) 2 (0.7) 6 (2.1) 12 (4.2) 66 35
Coselli 387 11 (2.8) 11 (4.4) 10 (2.6) 29 (7.5)
Borst 132 4 (3) 4 (3) 6 (4.5) 4 (3) 2 (1.5) 2 (1.5) 2 (1.5) 2 (1.3)
Svensson 832 63 (8)a 63 (8) a 45 (5) 19 (2.3) 26 (3.1) 29 (3.5) 58 (6.9) 72 60 38
Verdant 267 39 (15) 0 (0) 0 (0) 1 (0.4)
Kouchoukos 65 2 (3) 1 (1.5) 0 (0) 1 (1.5) 1 (1.5) 1 (1.5) 1 (1.5) 0 (0)
Fehrenbacher (in press) 63 2 (3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
21
RESULTADOS
Table 2B Compiled Data from Published Series of
Thoracic Aortic Endografting for Predominantly
Aneurysmal Disease Postoperative Data
Author No. of Patients Operative Mortality No. () CVA No. () Paraplegia No. () Endoleaks Endoleaks 1-Year Survival
Author No. of Patients Operative Mortality No. () CVA No. () Paraplegia No. () Early Late 1-Year Survival
Bavaria 140 3 (2.1) 5 (3.6) 4 (2.9) 10 0 N/A
Wheatley 156 6 (3.8) 7 (4.5) 1 (0.6) 11.5 N/A 76.6
Ricco 166 17 (10.2) 2 (1.2) 6 (3.6) 16.2 N/A N/A
Glade 42 2 (5) 0 (0) 1 (2) N/A N/A N/A
Greenberg 100 7 (7) 3 (3) 2 (1) 10.3 6 83
Riesenman 50 4 (8) 2 (4) 0 (0) 10 10 79.4
Bortone 110 4 (3.6) 1 (1) 0 (0) N/A N/A N/A
Czemy 54 2 (3.7) 0 (0) 0 (0) 5.6 8.9 75
Neuhauser 31 6 (19) 1 (3.2) 2 (6) 29 28 61.1
22
TRATAMENTO ESPECÍFICOÚLCERA DE AORTA

• Doença localizada na aorta (assim como
  pseudoaneurismas entre anastomoses, aneurismas
  miocóticos, falso aneurisma ou ruptura traumática
  da aorta)
• 1993-2000 26 pacientes sintomáticos operados
• 23 rupturas
• 54 dor refratária
• 23 progrediram para HIM
• Sucesso primário 92
• Mortalidade 127
• Complicações 19 (0 paraplegia e AVC)
• Follow up 100 Sobrevida em 1 e 5 anos 858 e
  7010

Ann Thorac Surg 20047781-86
23
TRATAMENTO ESPECÍFICOFALSO ANEURISMA DE AORTA

• Sobreviventes de ruptura traumática da aorta não
  diagnosticados e não tratados com diagnóstico
  acidental
• 1993-2000 15pacientes 5413anos
• tempo médio entre trauma e tratamento1814anos
• 27 considerados inoperáveis
• diâmetro entre 6,2cm 1,5cm / colos 2,7cm /
  2,6cm
• mortalidade operatória 76
• sucesso primário 87
• sobrevida em 1 e 6 anos 936 e 8510
• livre de reintervenção em 6anos 5115
• complicações graves 50
• Conduta o tratamento endovascular fica restrito
  aos casos considerados inoperáveis através da
  toracotomia

Eur J Cardiothoracic Surg 200425394-400
24
TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU
RETRO A

• Tipo B complicado mau prognóstico
• Seguimento dos pacientes submetidos ao tratamento
  clínico e cirúrgico foi semelhante
• Multicêntrico Europeu 768 pacientes
• falsa luz trombosada evolui melhor que quando
  pérvia
• 1999 1ºtrabalho Stanford Mei University 19
  pacientes
• 15 tipo B complicados / 4 retro A
• 79 de trombose total da aorta
• 21 trombose parcial

Circulation1993871604-15
16 mortalidade
N Engl J Med 19993401546-52
25
TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU
RETRO A

• Por que falha o tratamento nas dissecções?
• na aguda isquemia distal
• na crônica aumento da falsa luz o que o
  tratamento endovascular não resolve pelas
  múltiplas reentradas e manutenção da falsa luz
  pressurizada
• delaminação endurecida não permitindo o
  retorno do diâmetro da luz verdadeira
• isquemia distal secundária a oclusão dos
  vasos que saem da falsa luz
• PORTANTO As dissecções agudas tipo B complicadas
  ou as retro A, apesar de não curar o paciente
  salva a vida de pacientes em condições críticas

N Engl J Med 19993401546-52
26
TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

• 24 pacientes consecutivos não randomizados stent
  x open
• stent 0 complicações ou óbitos
• open 33 mortalidade
• 42 de complicações tardias
• 39 publicações recentes 609 pacientes - 42
  tipo B crônico
• Sucesso procedimento 96 (2,3 conversão)
• AVC / paraplegia 1,2 / 0,5
• Mortalidade cron X agudo 3 X 10 (p0,015)
• Complicações cron X agudo 9 X 22 (p0,005)
• Sobrevida em 1 ano cron X ag 93 X 87
  (p0,09)

N Engl J Med 19993401539-45
27
TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

• Eurostar 131 pacientes dissecção tipo B
• Sucesso 86
• AVC 3,2
• Experiência da Talent 344 pacientes tipo B
• Sucesso 98 (0,7 conversão)
• AVC 4
• Paraplegia 1,7
• Mortalidade hospitalar /tardia 5 / 8,5
• Sobrevida livre de procedimento 1,3 e 5anos
  92, 81, 70
• INSTEAD Trial (prospectivo randomizado tratamento
  clínico X stent)
• Mortalidade 1ano clin X stent 3 X 10
• stent profilático não parece ser justificado

J Vasc Surg 200440670-80
J Thorac Cardiovasc Surg 2006132332-9
In Press
28
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

• ? Estudos prospectivos randomizados com o
  objetivo de comparar a evolução imediata e tardia
  dos pacientes não complicados tratados
  clinicamente com aqueles submetidos ao tratamento
  endovascular precisam ser realizados
• ? Falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta
  dissecada maior que 40mm estão relacionados ao
  aumento de complicações durante o seguimento
• ? Quando comparados o tratamento endovascular na
  fase aguda e crônica da dissecção tipo B,
  demonstrou-se ser mais freqüente a trombose da
  falsa luz quando o stent é colocado na fase
  aguda, em função do maior número de reentradas
  dos casos crônicos

Eur J Cardiothorac Surg 2006, 27489-98
Ann Thorac Surg 2004, 78(4)1268-73
J Thorac Cardiovasc Surg 1999 117776-86
29
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

• ? A eficácia da trombose da falsa luz seguida da
  diminuição do diâmetro da aorta torácica nas
  dissecções crônicas do tipo B, após o tratamento
  com stent foi descrito, porém ocorreu em menos de
  50 dos pacientes no período intra-hospitalar e
  em menos de um terço das vezes durante o
  seguimento tardio. Na porção abdominal da aorta o
  insucesso terapêutico é ainda maior, onde na
  maioria das vezes não se observa nem trombose da
  falsa luz nem redução dos seus diâmetros
• ? O tratamento endovascular tem a baixa
  capacidade de levar a trombose completa da falsa
  luz das aortas delaminadas, e a necessidade de
  reintervenção precoce é elevada

Eur J Cardiothorac Surg 2001 19606-10
J Thorac Cardiovasc Surg 2006, 132(2)361-8
30
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

• ? Na aorta torácica, no segmento com stent,
  ocorreu trombose da falsa luz em 80 dos
  pacientes, porém na porção distal da mesma sem o
  stent, 50 dos pacientes permaneceram com fluxo
  na falsa luz
• ? Quando comparados pacientes com dissecções tipo
  B e fluxo na falsa luz com aqueles com o mesmo
  diagnóstico e falsa luz trombosada, a falsa luz
  patente foi fator de risco independente para
  morte e complicações relacionadas a dissecção, o
  que nos leva a pensar que se os stents são
  incapazes de levar a trombose completa da falsa
  luz da aorta delaminada e conseqüente redução de
  seus diâmetros, sua utilização não é justificável
  nas dissecções crônicas tipo B de Stanford

J Cardiovasc Surg (Torino) 2006, 47(5)503-8
Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2)359-66
31
TRATAMENTO ESPECÍFICOTRANSECÇÃO AGUDA DA AORTA

• Operação convencional mortalidade de 6 a 23
• Primeiro stent de aorta Kato 1997
• Estudo multicêntrico 30 pacientes 100 sucesso
• 2 óbitos (6,7)
• 1 AVC (3,3)
• 1 colapso parcial do stent
• 2 anos de seguimento 0 endoleak, migração e
  pseudoaneurisma

Ann Thorac Surg 200682873-8
32
PROCEDIMENTOS HÍBRIDOS

• Objetivos
• Tratar doenças independentes
• Doença aorta ascendente e da aorta descendente
• Doença coronária e da aorta descendente
• Tratamento mais completo da dissecção aórtica
• Ocluir orifício entrada na dissecção retrógrada
• Ocluir orifício de reentrada

33
TRATAMENTO DA AORTA DESCENDENTE E TAAA COM STENTS
RAMIFICADOS E FENESTRADOS

• Situações onde se faz necessário avançar nas
  porções da aorta de onde saem vasos importantes
  com o intuito de evitar vazamento e oferecer
  melhor fixação da prótese na aorta (arco e vasos
  abdominais)
• O dispositivo ainda não é comercializado
• Confecção do stent CT 3D (medidas precisas)
• extensão da prótese
• diâmetro da luz
• relação dos vasos na aorta
• Resultados ainda não publicados

34
OBRIGADO PELA ATENÇÃO !