Curso: Psicofarmacoterapia

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Curso Psicofarmacoterapia Aula Insônia
Profª. Drª. Gisele Minhoto Psiquiatra e
Neurofisiologista Clínica em Polissonografia Douto
ra em Ciências pela UNIFESP/EPM Profª. adjunta do
curso de medicina - PUCPR Preceptora da
Residência Médica em Psiquiatria Aliança Saúde
PUCPR
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Introdução

1. O Sono Normal e a Insônia
2. Diagnóstico e Classificação das Insônias
3. Tratamento das Insônias

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Primeira Parte O sono normal e a insônia
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Sono Normal

• Apresenta variações conforme a faixa etária
• Com a idade do idoso
• Os estágios do sono sofrem mudanças na sua
  distribuição
• Há mudanças no ritmo circadiano
• Sono passa de polifásico para monofásico
• Idoso tem tendência a cochilos diurnos
• Adulto dorme em média 7 a 8 horas

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Sono Normal
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Insônia

• Definição
• Insônia é um sintoma
• Dificuldade em iniciar e/ou manter o sono
• Presença de sono não-reparador
• Insuficiente para manter uma boa qualidade de
  alerta e bem-estar físico e mental durante o dia,
  comprometendo as atividades diurnas

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Insônia
A insônia é um sintoma muito prevalente
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Prevalência da Insônia
Estudo com 1000 pessoas na cidade de São Paulo
(1988 e 1995)
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Insônia

• Fatores de risco para a insônia- Sexo
  Feminino Envelhecimento Ocorrência de
  transtornos mentais e doenças clínicas Trabalho
  em turnos alternados

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Insônia

• Insônia Primaria
• - Mais freqüente na população em geral
• Insônia Crônica
• Presença de depressão e ansiedade
• -gt Deve-se sempre avaliar se há um desses quadros
  presentes

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Insônia
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• Segunda Parte
• O Diagnóstico e a Classificação das Insônias

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Avaliação Roteiro Mínimo
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Quando pedir Polissonografia?

• Na suspeita de fatores intrínsecos ao sono
• Na suspeita de uso de substâncias
• Na suspeita de parassonias
• Insônias não responsivas ao tratamento
• Insônias de etiologia indefinida

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Polissonografia

• Mas o que é a polissonografia?
• É um exame realizado durante uma noite inteira de
  sono, que possibilita a visualização de diversos
  parâmetros fisiológicos durante o sono

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Polissonografia

• Local apropriado
• Temperatura controlada
• Ausência de barulho
• Cama confortável

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Polissonografia
Sistema 10-20 de Fixação de Eletrodos

• EEG com 2 canais C3-A2 e C4-A1, podendo ter
  O1-A2 e O2-A1

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Polissonografia

• EOG
• EMG
• Mentoniano e submentoniano
• tibiais
• Respiração
• Termistor
• Cintas torácica e abdominal
• Oxímetro
• Ainda ECG

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Classificação das Insônias
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Insônia Estatística APSS 1997

• Causas psiquiátricas 34
• Movimentos periódicos e pernas inquietas 29
• Causas circadianas 11
• Causas respiratórias 9
• Doenças clínicas 9
• Insônia psicofisiológica 8
• Sem causa 29

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Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Transtornos Respiratórios
• Apnéia
• Hipopnéia
• Resistência das vias aéreas superiores

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Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Transtorno dos Movimentos periódicos dos membros
• - Episódios repetitivos de movimentos de membros
• Dorso-flexão do pé
• Extensão do hálux
• - Ocorre espontaneamente ou por decorrência de
  outros transtornos
• Transtornos respiratórios
• Uso de antidepressivos
• Transtornos metabólicos

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Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Síndrome das pernas inquietas
• Sensação desagradável e desconforto nos membros
  inferiores
• Geralmente ocorre antes de iniciar o sono
• Situação de repouso
• Cansaço

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Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Parassonias
• Manifestações motoras e/ou autonômicas
• Sonambulismo
• Terror noturno
• Transtorno comportamental

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Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Bruxismo
• Apertar ou ranger dos dentes
• Freqüência variável (piora em situações de stress
• Sono de má qualidade
• Fadiga
• Cefaléia
• Dores orofaciais durante o dia
• Sintomas dentários

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Insônia Associada a Fatores Ambientais e Má
Higiene do Sono

• Ambiente inadequado (temperatura, luminosidade e
  ruídos)
• Atividades inadequadas na cama antes de dormir,
  como ver TV e ler por tempo prolongado esperando
  o sono
• Ingestão de bebidas alcoólicas próximo da hora de
  ir para a cama
• Uso crônico de hipnóticos

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Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

• Transtornos do Humor
• Transtorno de Ansiedade
• Transtorno Psicótico
• Transtorno de Personalidade
• Dependência Química
• Doença de Parkinson
• Doenças Cérebrovasculares
• Cefaléias, Epilepsia e Traumatismos
  Cranioencefálicos

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Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

• Doenças do sistema nervoso periférico e Miopatias
• Insônia Familiar Fatal
• Doenças da Tireóide
• Isquemia Cardíaca Noturna
• Doenças Respiratórias
• Refluxo Gastroesofágico
• Fibromialgia e outras Doenças Reumatológicas
• Outras Doenças neoplasias e SIDA

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Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

• Estimulantes do SNC
• Antihipertensivos
• Antidepressivos
• Benzodiazepínicos
• Fenobarbital

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Insônia Psicofisiológica ou Insônia Primária
Situação de Estresse
Insônia
condicionamento
Aprendizado
Manutenção da Insônia
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Insônia Idiopática

• Sono inadequado desde a infância, provavelmente
  por anormalidade do controle neurológico do
  Sistema Vigília-sono

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Má percepção do Estado de Sono

• Em avaliação objetiva (Polissonografia) não se
  confirma a queixa do paciente
• Pode estar presente em todos os tipos de insônia
• Paciente não percebe o seu adormecer,
  subestimando a quantidade, qualidade de seu sono
  e seu tempo na cama.

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Terceira ParteTratamento da Insônia
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Tratamento da Insônia

• Tratamento da doença de base

Paciente com insônia
Hipetireoidismo
Tratamento
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Tratamento da Insônia

• Terapias Comportamentais
• Higiene do sono
• Terapia de controle de estímulos
• Restrição de sono e de tempo na cama
• Técnicas de Relaxamento
• Terapia Cognitiva Intenção Paradoxal
• Reestruturação Cognitiva
• Fototerapia
• Tratamento Farmacológico

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Terapias Comportamentais
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Higiene do Sono
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Terapia de Controle de Estímulos

• Intervalo entre o final do trabalho e o horário
  de deitar

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Restrição do tempo na cama

• Horários fixos de deitar e levantar todos os dias

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Restrição do tempo na cama

• Meditação
• Biofeedback
• Relaxamento progressivo e autonômico

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Tratamento farmacológicoSedativo-hipnóticos
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Sedativo-Hipnóticos

• Em geral, atuam sobre o neurotransmissor GABA
• Os receptores GABA estão presentes difusamente no
  SNC
• É o principal neurotransmissor inibitório
• O sub-receptor responsável pelo efeito
  sedativo-hipnótico é o GABAa

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Sedativo-Hipnóticos

• Efeitos das drogas agonistas nos receptores
  GABAa-BZD
• Sedação
• Indução do sono
• Diminuição da ansiedade
• Amnésia anterógrada
• Atividade antiepilética
• Relaxamento muscular

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Benzodiazepínicos (BZD)

• Absorvidos no trato gastrointestinal
• Lipossolúveis
• Ligam-se as proteínas plasmáticas
• Cruza a barreira placentária
• Secretado no leite materno

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Benzodiazepínicos (BZD)

• Segundo a meia-vida, são divididos em
• BZD de ação curta
• BZD de ação intermediária
• BZD de ação longa

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Benzodiazepínicos (BZD)

• Segurança nas doses recomendadas são seguros
• Efeitos colaterais
• Sedação residual diurna
• Comprometimento da memória
• Quedas
• Depressão na ventilação
• Insônia rebote
• Abuso de medicação
• Desenvolvimento de tolerância
• Dependência e dificuldade na retirada recidiva,
  rebote e retirada

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Benzodiazepínicos (BZD)

• Contra-indicação
• Em dependentes químicos e em abuso de álcool
• Gestação
• Quando há a necessidade de despertar rápido

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Benzodiazepínicos (BZD)

• Uso com cautela
• Idosos
• Problemas hepáticos
• Problemas renais
• Problemas pulmonares
• Distúrbios respiratórios do sono

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Benzodiazepínicos (BZD)

• Efeitos sobre a estrutura do sono
• Latência do sono
• Tempo total de sono
• Sono REM
• Sono de ondas lentas

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)
Década de 90
Hipnóticos não benzodiazepínicos

• Substâncias que agem no receptor GABA de forma
  seletiva
• Não ocasiona efeitos colaterais como
• Relaxamento muscular
• Ação sobre as funções cognitivas

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Ciclopirrolona - Zolpiclone
• É absorvido no trato gastrintestinal
• Biodisponibilidade de 80
• Ligação protéica com 45 da dose absorvida
• Pico de concentração plasmática em 0,5 a 2 horas
  após a tomada

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Ciclopirrolona - Zolpiclone
• Metabolização hepática
• Um metabólito ativo, com pequena atividade
  farmacológica
• Eliminação renal e pulmonar

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Imidazopirina Zolpidem
• É absovido no trato gastrointestinal
• Maior absorção com estômago vazio
• Biodisponibilidade de 65 a 70
• Ligação protéica com 92 da dose absorvida

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Imidazopirina Zolpidem
• Pico de concentração plasmática em 1,6 horas após
  a tomada
• Metabolização hepática
• Sem metabólitos ativos
• Eliminação renal

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Imidazopirina Zaleplom
• É absorvida no trato gastrintestinal
• Biodisponibilidade de 30
• Ligação protéica com 60 da dose absorvida
• Pico de concentração plasmática em 1 hora após a
  tomada

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Imidazopirina Zaleplom
• Metabolização hepática
• Sem metabólitos ativos
• Eliminação renal

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Segurança
• - Aparentemente seguros
• - Perfil farmacológico seletivo
• - Maior especificidade no efeito hipnótico

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Efeitos colaterais menos frequentes que os BZD

• Sonolência
• Ansiedade
• Depressão
• Vertigem tontura

• Ataxia
• Fadiga
• Irritação Gástrica
• Rash Cutâneo

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Contra Indicação

• Hipersensibilidade
• Uso concumitante com álcool

• Uso com cautela

• Hepatopatias
• Nefropatias
• Discrasia Sanguinea

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Novos Hipnóticos Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Melhora a continuidade do sono
• Pouco interferem na arquitetura do sono
• Menor quantidade de efeitos residuais

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(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
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Insônia
Existe hipnótico ideal? Infelizmente, não temos
nenhuma substância com essas características
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Tratamento Farmacológico

• Antidepressivos

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Antidepressivos ação sedativa

• O efeito sedativo dos antidepressivos tem sido
  explorado no tratamento da insônia associada a
  depressão e a fibromialgia
• Efeito sedativo ocorre em doses menores que as
  antidepressivas

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Antidepressivos

• Tricíclicos efeitos antimuscarínicos, cuidados
  especiais com idosos, com doença cardíaca previa
• Atípicos efeitos menos perigosos
• Mirtazapina e Mianserina ganho de peso
• Trazodona Priapismo

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Antidepressivos

• Contra-indicação ou uso com cautela Tricíclicos
  devem ser evitados
• Insuficiência cardíaca
• Potencial para arritmias graves
• Hipotensão postural

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Antidepressivos

• Cuidados especiais
• Hepatopatia
• Nefropatias crônicas
• Discrasia sanguínea
• Glaucoma
• Epilepsia fora do controle

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Tratamento Farmacológico

• Antihistamínicos, Fitoterápicos e Melatonina

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Antihistamínicos

• Efeito sedativo por
• Antagonistas do receptor H1
• Ação anticolinérgica
• Antagonistas de receptores alfas adrenérgicos
• Absorção gastrintestinal
• Metabolização Hepática
• Eliminação renal e intestinal

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Antihistamínicos

• Contra-indicação e uso com cautela
• Hipersensibilidade aos componentes
• Hepatopatias descompensadas

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(No Transcript)
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Fitoterápicos
Valeriana

• Parece ? a latência do sono e o estágio 1
• ? o sono profundo
• Evitar próximo a concepção, durante a gestação e
  lactação

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Malatonina

• Uso experimental e não aprovado
• Melatonina apresenta níveis aumentados antes do
  início do sono
• Efeito da melatonina exógena é controverso