Enqu

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Enquêtes cas-témoins

• Dr DEVILLE Emmanuelle
• J D V 12/07/2006

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Généralités

• Épidémiologie analytique, étiologique, à visée
  explicative
• Enquêtes dobservation
• Rôle des facteurs susceptibles dinfluencer
  lincidence des problèmes de santé ( ou autres
  évènements )

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Principe

• Sélection des CAS (groupe de sujets supposés
  représentatifs, pour lexposition au FR, de
  lensemble des malades avec cette pathologie)
• Des TEMOINS (non malades, supposés représentatif
  pour lexposition au FR dont sont issus les cas)

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Principe

• dexposés--------échantillons de cas
• dexposés-------- échantillons de témoins
• Comparaison statistique des 2 groupes à un temps
  t sur la base de lexposition passée
• Enquêtes rétrospectives
• À visée exploratoire (plusieurs hypothèses
  causales testées) ou analytique (affine une
  hypothèse unique)

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TABLEAU DE CONTINGENCE

• (population cible)

Malades M Non Malades NM total
Exposés E A B ABE
NE C D CDNE
total ACM BDNM ABCD
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PRINCIPAUX INDICATEURS

• Odds ratio Approximation du RR en fonction du
  niveau dexposition chez les cas et les
  témoins.RRE AD/BC si maladie de faible
  prévalence lt 5 .
• Mesure de la relation entre 2 variables
  dichotomiques.
• Risque absolu proportion de malades chez
  exposés et non exposésRA exp. A/AB RA non
  exp. C/CD

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PRINCIPAUX INDICATEURS

• Risque relatif rapport du risque de maladie
  chez exposés et non exposés RR RA e /RA ne
• Fréquence dexpositionproportion de sujets
  exposés dans une populationFEE/N(AB)/(ABCD)
  B/NM si maladie rare
• Prévalence proportion de malades dans la
  population P(AC) / (ABCD)

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Variantes

• Il existe des distinctions concernant
• La façon dassurer la comparabilité des cas et
  des témoins pour les facteurs de confusion (
  appariement individuel ou stratification sur le
  facteur de confusion )
• La représentativité des sujets vis-à-vis de
  lexposition au facteur de risque étudié

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Appariement individuel

• Permet contrôle des facteurs de confusion à
  priori
• Pour chaque cas inclus on choisit un ou plusieurs
  témoins identiques pour le facteur de confusion
  utilisé de façon partielle sur 1 ou 2 facteurs de
  confusion ( âge, sexe souvent ). Permet de
  diminuer le nombre de témoins nécessaires. Un
  sur-appariement diminue la puissance des tests.

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Stratification sur le facteur de confusion

• Prélèvement de léchantillon dans des groupes
  homogènes ou strates,définies au moyen des
  caractères de la population (âge, sexe,)
• Méthode aléatoire échantillonnage
• Distribution du facteur de confusion comparable
  dans les deux groupes
• Nécessité dune analyse statistique à posteriori

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Enquête cas témoins en population générale

• Prévalence de lexposition au facteur de risque
  importante et diffuse dans la population
• Le sujets tirés au sort ont une probabilité
  importante dêtre exposés au facteur de risque

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Enquête cas témoins au sein dune cohorte

• Prévalence du FR faible et concentrée dans la
  population
• Faible probabilité dexposition
• La variabilité pour certain facteurs de confusion
  entre les cas et les témoins est ainsi réduite

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Avantages et indications

• Réponse rapide
• Taille déchantillons limitée
• Raisons logistiques faible coût réalisation
  pratique, source de données accessibles
• Possibilité détudier simultanément plusieurs
  facteurs de risque
• Étape préalable avant une enquête exposés non
  exposés

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Avantages et indications 2

• Peut constituer une première approche dun
  problème suivi ultérieurement par une enquête
  prospective
• Intervalle libre long entre exposition et maladie
• Intérêt majeur pour maladies à faible prévalence

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Inconvénients

• Pas de connaissance exacte de lincidence exacte
  de la maladie chez les exposés et les non exposés
• On ne peut étudier le rôle des FR que sur la
  maladie prise en compte
• Données manquantes sur lexposition
• Problèmes de validation de linformation
• Non représentativité fréquente des groupes
  témoins. Nombreux biais potentiels.

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Nombre de sujets nécessaires

• Dépend de différents paramètres
• Risques derreur de première et deuxième espèce
• Pourcentage dexposés
• Le risque relatif attendu augmentation de la
  probabilité davoir la maladie quand on est
  exposé au FR
• Lincidence a peu dinfluence .On considère la
  taux comme une bonne estimation.

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Biais de sélection

• Interviennent à la conception de létude ou dans
  constitution des échantillons
• Biais de surveillance et de diagnostic
• Biais dadmission
• Biais de survie sélective
• Biais de non réponse

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Biais de mesure et dinformation

• De mémorisation
• Liés à la subjectivité de lenquêteur
• Liés à la qualité des données disponibles
• De prévarication ( omission , mensonge )

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Biais de confusion

• Liés à linfluence de tiers facteurs sur
  association entre exposition et maladie
• Modifient lassociation entre les deux
• Ces facteurs de confusion sont associés à la fois
  au facteur dexposition et à la maladie étudiée
• Peuvent être contrôlés par appariement

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Analyse statistique univariée

• Estimation des OR mesurant séparément la force
  des associations entre la maladie et chacun des
  facteurs dexposition, sans ajustement sur les
  facteurs de confusion potentiels
• OR1 absence dassociation
• ORgt1 le facteur dexposition est un facteur de
  risque pour la maladie

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Analyse statistique univariée

• ORlt1 le facteur dexposition est un facteur
  protecteur contre la maladie.
• Les résultats sont toujours estimés à un risque
  erreur près,représenté par le degré de
  signification p.
• Lassociation est statistiquement significative
  lorsque lintervalle de confiance à 95 de lOR
  ninclut pas la valeur 1

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Analyse multivariée

• Permet un ajustement réciproque des facteurs
  dexposition étudiés
• Méthodes de régression logistique
• Méthode dajustement de Mantel-Haenszel
• Modélisation
• Analyse linéaire discriminante
• Modèle de Cox (survie relative)

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Critères de causalité

• La mise en évidence dune association
  statistiquement significative entre un facteur
  dexposition et une maladie ne permet pas par
  elle-même de conclure quil existe une relation
  causale ( il ne sagit pas dune étude
  expérimentale).Limputabilité repose sur
  différents critères (dont aucun nest nécessaire
  ni suffisant pour affirmer lien de causalité )

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Critères internes à létude

• Force de lassociation. Odds ratio élevé
• Effet dose-réponse
• Temporalité
• Spécificité de la cause et de leffet
• Cohérence interne de l étude (prise en compte
  des facteurs de confusion, minimalisation des
  biais)

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Critères externes à létude

• Constance et reproductibilité de lassociation
• Plausibilité biologique
• Association cohérente avec les connaissances
  générales et hypothèses ayant conduit à la
  réalisation dune enquête
• Parallélisme de la distribution dans le temps et
  lespace du facteur de risque et de la pathologie

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Grille danalyse critique. Résumé

• Est il structuré?
• Présente-t-il le but de létude?
• Méthodes utilisées décrites?
• Principaux résultats?
• Principales conclusions?

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Grille danalyse critique. Introduction

• Présentation des connaissances actuelles?
• Description des objectifs de létude (principal
  et secondaires)?
• Justification du modèle détude ?

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Grille danalyse critiquematériel et méthodes

• La population à létude est elle bien définie?
• Population ciblepopulation qui suscite lenquête
  à lorigine, à laquelle on désire étendre les
  résultats, peut être implicite (ex population
  dun pays)
• Population source doù est extrait
  léchantillon, à caractériser

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Matériel et méthodes

• A-t-on pris les mesures pour assurer la validité
  interne ?
• Prévention des biais de sélection (description
  mode de sélection des sujets,moyens pour
  réduction perdus de vue, non réponses, refus..,
  mention des critères dinclusion et dexclusion
  ?)

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Matériel et méthodes

• Prévention des biais dinformation (étude en
  aveugle?, quelle méthode de collecte?,caractéristi
  ques des instruments utilisés?,homogénéité de la
  formation des évaluateurs?)
• Prévention des biais de confusion ( groupes
  comparables?, plan danalyse?, taille
  déchantillon expliqué?, erreur alpha et
  puissance statistique de létude 1-bêta
  précisées? )

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Grille danalyse critique.Résultats

• Les mesures nécessaires pour contrôler les biais
  ont-elles été prises?
• De sélection prise en considération des perdus
  de vue?
• De confusion a-t-on tenu compte de tous les
  facteurs confondants ou modifiants lors de
  lanalyse par stratification ou modélisation?

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Analyse critique discussion et conclusion

• Les auteurs discutent ils de la validité interne
  de létude?
• Les conclusions de létude tiennent elles compte
  de la signification clinique des résultats?
• Les auteurs discutent ils de la validité externe
  de létude?