IV Curso de Revis

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Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva
ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO
2
CAUSA DE MORTE EM ADULTOS
( 2000 )

• Doença Coronária 7.2 milhões
• Câncer 6.3
• Doença Cerebrovascular 4.6
• Infecções do Trato respiratório Inferior 3.9
• Tuberculose 3.0
• DPOC 2.9
• Diarréia (incluindo disenteria) 2.5
• Malária 2.1
• AIDS 1.5
• Hepatite B 1.2

Datasus
3
PREVISÃO ALARMANTE
4
HISTÓRICO

• Galeno, em 1551, ao escrever De Venarum et
  Arteriarum Dissectione Liber, deu nome às
  artérias coronárias

5
HISTÓRICO

• Desde o século XVI, devido aos trabalhos de
  Vesalius, Falópio e Riolan, que se conhece os
  troncos coronarianos principais

6
HISTÓRICO

• Bons anfiteatros apareceram no século XVI
• Nessa época, Jeronimo Fabricio de Acqua Pendendte
  ( 1537 1609) iniciou o ensino clássico de
  Anatomia Humana, em Pádua, com demonstração em
  cadáveres

7
HISTÓRICO

• Thebesius, em 1716, parece ter sido o primeiro a
  registrar a existência das duas artérias
  coronárias

8
HISTÓRICO

• Fim do século XVII e início do XVIII, Frederick
  Ruysch, usando injeções vasculares, conseguiu
  peças anatômicas excelentes

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Mason Sones Jr

• No início, a aortografia era realizada com a
  injeção de grandes volumes de contraste (50-60ml)
  na raiz da aorta
• Depois, passou-se a injetá-lo durante a
  diástole
• Em 1958, Arnulf tentou uma melhor injeção após
  parada cardíaca com acetilcolina
• Outros métodos foram tentados
• Até a cateterização seletiva, conseguida por
  Mason Sones Jr em 1959

10
HISTÓRICO

• No Brasil, José Eduardo M. R. Sousa, em Novembro
  de 1966, realizou a primeira coronariografia.

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INTRODUÇÃO

• O coração humano é irrigado pelas coronárias
  direita e esquerda
• Origem 0,7 - 1 cm acima das cúspides aórticas
• Situam-se na superfície epicárdica e dão ramos
  para o interior do miocárdio
• Há 4.000 capilares/mm2
• Os esfíncteres exercem função reguladora

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ANATOMIA E FISIOLOGIA CORONÁRIA
FLUXO SANGUÍNEO E CONSUMO DE O2 INDIVIDUO
NORMAL AO REPOUSO

• ml/min/g
  ml/min DC consO2 ml/m
  consO2
• CORAÇÃO 0,8
  243 4 a 5 27
  11
• CÉREBRO 0,5
  795 12 46
  20
• RINS 4,0
  1188 18 16
  7
• INTESTINO 0,3
  1529 23 58
  25
  
• MÚSCULOS
  
  70 30

CORAÇÃO 300 g 0,5 do peso corporal
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ANATOMIA CORONARIANA
9,5 - 13,5 mm
9,8 cm
9,3 cm
14,7 cm
CASS E BARI
14
ANATOMIA CORONARIANA
15
CORONÁRIA DIREITA

• Nasce no seio de Valsava direito ( 97 ) e
  acompanha o sulco atrioventricular direito
• Atravessa a crux cordis e se divide
• Dá origem a 4 - 5 ramos ventriculares
• Artéria do nó sinusal em 55 dos casos
• Irriga toda parede livre do VD, 1/3 posterior do
  septo, parede inferior do VE e todo átrio direito

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CORONÁRIA DIREITA
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista Hospital de Base - SJRP
17
Detalhes da Coronária Direita

• Freqüentemente nasce nos terços superior e médio
  do seio de valsava direito
• Em 23 dos casos, há mais de um óstio no seio
  aórtico direito
• Artéria do cone nasce em óstio próprio em 20 a
  50 dos casos
• Artéria sinusal geralmente é ramo da CD em 60
  dos casos
• Ramos ventriculares 2 - 5
• DP, em 80 - 90 dos casos, nasce da CD
• VP 1- 3 e irrigam a parede posterior do
  ventrículo esquerdo

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CORONÁRIA ESQUERDA

• Constituída por um curto segmento (tronco), que
  depois se divide em DA e CX
• Irriga todo o átrio esquerdo, os 2/3 anteriores
  do septo, a margem esquerda da parede livre do VD
  e a parede anterior e lateral do VE

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CORONÁRIA CIRCUNFLEXA

• Nasce na porção distal do TCE
• Forma um ângulo de 90 com DA
• Pode dar origem a DP
• Ramos atriais
• Ramos póstero-laterais
• Ramos pósteros-inferiores

20
Artéria Circunflexa e incidências
21
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista Hospital de Base - SJRP
22
CORONÁRIA DESCENDENTE ANTERIOR

• Percorre todo o sulco interventricular anterior
  até o ápice
• Ramos perfurantes septais (3 a 6)
• Ramos diagonais (1 a 5 ) irrigando a parede
  ântero-lateral do VE
• Pode apresentar ramos mais desenvolvidos que
  confundem-se com a DA

23
Descendente Anterior e incidências
24
Descendente Anterior e incidências
25
DOMINÂNCIA CORONARIANA

• Dominância CD 85 casos - ultrapassa a crux
  cordis e dá origem a Descendente Posterior (DP)
  e Ventricular Posterior (VP)
• Dominância CX 8 casos - Descendente Posterior
  e Ventriculares Posteriores originam-se da porção
  distal de CX. (CD não envia sangue para VE)
• Codominância 7 casos - Coronária Direita
  origina a DP e a CX origina a VP e,
  eventualmente, pode dar origem a outra DP

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DOMINÂNCIA DIREITA
27
DOMINÂNCIA ESQUERDA
28
PADRÃO BALANCEADO
29
IRRIGAÇÃO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO

• Nódulo sinusal 60 CD 37 CX 3 CD CX

• Nódulo átrioventricular 90 CD 10 CX

• Feixe de His e Ramo Esquerdo irrigado pelas
  artérias Descendente Anterior e Posterior,
  através de seus ramos septais

• Ramo Direito DA e coronária direita

• Ramo ântero-superior-esquerdo DA 40, CD 10,
  dupla 50

• Ramo póstero-inferior-esquerdo CD 50, dupla
  40, DA 10

MORTALIDADE PÓS-IAM COM BLOQUEIOS BRDBDASE
23, BRD 21, BRE 10
30
DRENAGEM VENOSA

• Veias de Tebésius (menor) drenam diretamente
  para o VD e AD (pouca importância)
• Veias Cardíacas Direitas drenam quase todo
  sangue que irriga o VD (para o AD)
• Seio Venoso veias superficiais drenam para a
  grande e as pequenas veias cardíacas anteriores,
  que, por sua vez, desembocam no seio coronário

31
Drenagem venosa
32
Drenagem venosa
33
CIRCULAÇÃO COLATERAL

• Circulação que se estabelece entre dois vasos sem
  rede capilar intermediária
• Intracoronária ou intercoronária
• Condições normais 40 microns, mas nas DAC são
  visíveis pela angiografia e de valor funcional
  considerável

34
CIRCULAÇÃO COLATERAL

• Obstrução coronariana de 90 ou mais induz o
  rápido aumento das colaterais
• Podem desaparecer com restauração do fluxo
• Fluxo pode variar de 8 a 36 do fluxo normal
• 28 - 50 das oclusões não têm déficit mecânico
  ventricular
• Na DA sempre há isquemia com oclusão do vaso
• Para ser protetora deve estar presente antes da
  oclusão

35
CIRCULAÇÃO COLATERAL

• Grau 0 - ausente
• Grau 1 - CC precária vaso ocluído com leve
  opacificação
• Grau 2 - CC moderada vaso ocluído opacificado
  incompletamente
• Grau 3 - CC importante vaso ocluído opacificado
  até ponto estenótico

• Capacidade manter necessidades metabólicas ao
  repouso
• manter viabilidade
  miocárdica pós-obstrução
• Baroldi 44
  pacientes com 1 a 2 vasos ocluídos sem
• 
  evidência IAM

CIRCULAÇÃO COLATERAL MÁXIMA EQUIVALE A OBSTRUÇÃO
DE 75
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FLUXO CORONARIANO

• No homem, é em média 225ml/min
• 70 - 90ml/100g/min
• Representa 4 - 5 do DC
• Equivale a 0,8ml /g de miocárdio
• Consumo é 8 - 10ml/100g/min
• Alta extração de oxigênio Ssv 30 e PO2 de 18
  -20 mmHg
• Capaz de aumentar o fluxo em 5 - 6 vezes

37
FLUXO CORONARIANO
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
ASPECTOS ANÁTOMO-FUNCIONAIS

• Artérias epicárdicas com ramos para miocárdio
• Rede de arteríolas e capilares
• Esfíncteres pré-capilares que regulam o fluxo
  sanguíneo
• 3.500 capilares/mm2
• 1/3 encontra-se aberto

41
RESISTÊNCIA

• Arteríolas 60
• Capilares 15
• Veias 15
• Artéria epicárdicas 10

42

RESISTÊNCIA CORONARIANA
43
FLUXO CORONARIANO
44
DETERMINANTES DO FSC
FSC PAo PAD
RESISTÊNCIA
R L X N PI x R4
L DISTÂNCIA N VISCOSIDADE PI 3,14 R RAIO
45
DIÂMETRO DAS LESÕES
46
FLUXO CORONARIANO

• Relação entre gradiente de pressão e resistência
• Variação principal relacionada ao calibre do
  vaso
• Influenciado por vários fatores
• Variação durante o ciclo cardíaco

FSC PAo PAD
RESISTÊNCIA
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RESERVA CORONÁRIA

• Capacidade da circulação coronária em fornecer
  ao miocárdio, quando necessário, uma quantidade
  de fluxo adicional de sangue oxigenado.

48
DIÂMETRO X FLUXO
49
REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO

• Depende da diferença de pressão e da resistência
  das coronárias
• Influenciado por fatores extrínsecos e
  intrínsecos

50
REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO

• Fatores neuro - humorais
• Fatores metabólicos

51
REGULAÇÃO DO FLUXO CORONARIANO
RECEPTORES CAROTÍDEOS
METABÓLITOS ATIVOS
ACETILCOLINA
PO2 PCO2 ÁCIDO LÁTICO HISTAMINA
ALFA E BETA-2
Angiotensina II ELETRÓLITOS HORMÔNIO TIREOIDEANO
ADENOSINA
BETA-1
52
Referências bibliográficas

• Hemodinâmica e Angiocardiografia obtenção de
  dados, interpretação e aplicações clínicas/
  Leslie Aloan - São Paulo Editora Atheneu, 1990.
• Hemodinâmica e Angiocardiografia interpretação
  clínica/ Wilson A. Pimentel São Paulo Sarvier,
  1988
• Cardiac catheterization, angiography, and
  intervention/ Grossmans 7ª edição 2006
• Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald
  7ª edição. Elsevier, 2006