Il bambino con tosse nell

1
Il bambino con tosse nellambulatorio del
Pediatra di Famiglia

• Dr. Giorgio Conforti
• GENOVA 10 settembre 2005

2
Corro il rischio di

• Essere troppo banale
• Troppo quotidiano
• Fare lo specialista
• Parlare a colleghi che ne sanno tanto quanto o
  più di me
• Andare fuori tema
• ..

3
Di cosa parlo

• Inquadramento della tosse (Longo-Barbi MeB
  dicembre 2000)
• Bambino, fumo passivo e inquinamento atmosferico,
  dati e proposte operative

4
longo-barbi MeB dic. 2000
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Common cold

• Inizialmente secca e disturbante, via via più
  catarrale (non per merito dellespettorante! nè
  della caluma .)
• nessun problema diagnostico
• Lavaggi nasali

8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
sinusite

• Quando la rinorrea mucopurulenta si mantiene
  oltre i 10 giorni associata a tosse catarrale
  specie al momento di coricarsi o al risveglio
• Dopo i lavaggi (o le soffiate ) se con la
  rinoscopia si conferma il mucopus nel meato medio
  con magari colata in rinofaringe, è ragionevole
  trattamento con amoxicillina

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Pertosse
14
www.CDC.gov.
15
Quale germe ??

• Se la tosse è accessuale, secca, via via più
  impegnativa, possiamo ipotizzare un ciclo con
  macrolide sospettando uninfezione da agenti
  sensibili
• Esistono anche forme virali simili (adenovirus)
  la cui dd. non è agevole ma luso di un tale
  antibiotico è ragionevole

16
(No Transcript)
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(No Transcript)
18
(No Transcript)
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(No Transcript)
20
SIRT

• Presentano una costituzionale ipersensibilità dei
  recettori della tosse
• Tossiscono, tossiscono, senza smettere mai
• I genitori hanno il problema dellincoercibilità
  della tosse, non della frequenza

21
SIRT

• Nessun farmaco funziona (sedativi, aerosol,
  steroidi)
• Si autoamplifica più tossisce e più tossirà
• E sempre uguale a sé stessa, stizzosa,
  squassante, di solito inizia con
  laddormentamento e non fa più dormire nessuno
• Non dura molto (3 o 4 giorni) almeno per le acuzie

22
SIRT

• Sono meno numerosi dei catarrali e degli asmatici
  (5/1000 ??)
• Tutti noi pensiamo a qualche paziente così
• Spesso confusi con gli equivalenti asmatici

23
SIRT (diagnosi)

• Test alla capsaicina scatena la tosse in tutti
  ma nei soggetti con SIRT a concentrazioni molto
  più basse rispetto ai sani.
• Ma ANCHE rispetto agli asmatici che non risultano
  più sensibili a questo irritante

24
SIRT VS BRONCOSTRUZIONE

• I farmaci che attivano o bloccano le due vie non
  sono attivi in ambedue
• Sono due caratteristiche (genetiche ?) separate
  ma possono coesistere Qualche volta laerosol
  funziona, altre volte fa peggiorare la tosse!

25
SIRT E INFLUENZE

• La suscettibilità aumenta in corso di episodi
  acuti
• Raffreddore, naso chiuso, tosse, aumento di
  sensibilità dei recettori, aria fredda per via
  orale, diventa un circolo vizioso, spesso vomita
  e in genere migliora (stimolo vagale ?)

26
SIRT Prognosi

• Buona
• Recedono crescendo specie dopo lasilo
• Comunque rimane anche in età adulta tossiscono
  piu degli altri, specie in ambienti fumosi e
  polverosi o per odori pungenti, durante la corsa
  allaria aperta e comunque durante le malattie
  influenzali

27
SIRT terapia

• Inefficaci sedativi
• Inefficaci antiasmatici sia orali che via aerosol
• Talora funziona cortisonico per bocca
• Codeina in dosi generose e allinizio
• Lidocaina per aerosol (adulto 40 mg)

28
Può essere utile

• una visita dallortodonzista

29
I consigli della nonna

• Liberare il naso
• Arieggiare
• Due cuscini
• Milk and honey
• Spiegare !

30
(No Transcript)
31
.. E la tosse equivalente asmatica ?
32
F.Panizon (MeB genn. 2002) -1

• In un paziente con patologia respiratoria
  ricorrente o persistente, spiegata o non
  spiegata, un test epicutaneo non è sprecato, ma
  anche se positivo, non dimostra di per sé una
  relazione di causa ed effetto tra la positività e
  il sintomo

33
F.Panizon (MeB genn.2002) -2

• Gli asmatici come gruppo, risultano molto meno
  sensibili allo stimolo tussigeno
• Lasma è una situazione molto ben definita di
  broncospasmo ricorrente o persistente la terapia
  dellasma non cura la tosse

34
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Cosa ci portiamo a casa ? -1

• Non tutti i bambini tossiscono allo stesso modo.
  Il grado di sensibilità allo stimolo è diverso da
  persona a persona (e si puo misurare) per cause
  genetiche o ambientali
• Esistono quindi bambini ipersensibili con tossi
  inutili, lunghe, fastidiose

41
Cosa ci portiamo a casa ? -2

• Queste tossi non sono correlate allasma, anzi
  gli asmatici hanno una sensibilità alla tosse
  relativamente bassa
• Le tossi non sono tutte uguali esiste quasi
  sempre la possibilità di fare una diagnosi e di
  mirare la terapia

42
(No Transcript)
43
4 conferenza internazionale sullo sviluppo e la
salute (Budapest 2004)

• Non possiamo non notare come nella regione
  europea circa un terzo del peso delle malattie
  entro il 18 anno (guardate il limite delletà
  pediatrica!!)sono dovuti a mancanza di sicurezza
  e insalubrità dello sviluppo o in casa o nella
  comunità allargata

44
parliamo di fumo attivo e passivo
45
Effetti pre - natali

• Dopo la familiarità, risulta essere il più
  importante fattore di rischio per lo sviluppo di
  asma e sensibilizzazione allergica
• (Lampheas,Pediatrics, 2001)
• aumenta la produzione di IgE e un più basso
  valore di CD4
• (Strachan, Thorax 1998)

46
Skorge, Am.J.Resp.Crit.Care Med. luglio 2005

• In uno studio norvegese su 3000 soggetti si
  rileva che circa un quarto dei casi di asma
  delladulto sarebbero evitabili se il bambino non
  fosse cresciuto in ambiente con presenza di fumo
  sia pre che post nascita (17,3 se la mamma fuma,
  9,3 se altro convivente)

47
ma dopo la nascita il problema non è minore ....
48
Eta in cui si frequenta la comunità

• Aumenta le infezioni respiratorie e asma, oltre
  che casi di morte per incendio

49
Contano tutto .

• 2.200.000 casi di otite
• Tra 5200 e 21000 interventi di timpanostomia
• Tra 14.000 e 21000 adenoidectomie
• 529.000 visite per asma
• 1.300.000 visite per tosse
• 260.000-435.000 bronchiti
• 115.000-190.000 polmoniti
• Responsabili del 25 dei casi di decesso da
  incendio

50
vanno in fumo .

• Piu di 150 miliardi di dollari allanno
  calcolati in perdite correlate alla salute (10
  miliardi quanto inizialmente stanziato per
  Katrina)
• Luso del tabacco è la causa di malattia e morte
  negli USA più passibile di prevenzione

51
Quanto lavora in più un pdf italiano

• Il fumo dei genitori è responsabile di un aumento
  del carico di lavoro del pediatra di base
  valutabile in almeno 124 visite/anno se ciascuna
  malattia in eccesso fosse gestita con una sola
  visita

52
(No Transcript)
53
" ... ma esistono strumenti efficaci ?"
54
Ask Fare domande sulluso
Advise Consigliare di smettere
Assess Determinare la volontà
Assist Assistere a un tentativo
Arrange Programmare il follow-up
55
Ask fare domande sulluso

• Identificare e documentare lo stato delluso del
  tabacco per ogni paziente in occasione di ogni
  visita

Fiore, Public Health Service, June 2000
56
Advise consigliare di smettere

• Stimolare ogni soggetto che fa uso di tabacco a
  smettere in modo chiaro, forte e personalizzato

Fiore, Public Health Service, June 2000
57
Assess determinare la volontà di tentare di
smettere

• In questo momento il paziente che fa uso di
  tabacco desidera tentare di smettere ?

Fiore, Public Health Service, June 2000
58
Assist assistere nel tentativo di smettere

• Per il paziente che desidera tentare di smettere,
  usare la consulenza e la terapia farmacologica
  per essere di aiuto

Fiore, Public Health Service, June 2000
59
Arrange programmare il follow-up

• Programmare contatti di follow-up,
  preferibilmente entro la prima settimana dalla
  data di cessazione

Fiore, Public Health Service, June 2000
60
Terapia farmacologica (approvata dalla FDA)

• Bupropione SR
• Gomma da masticare alla nicotina
• Inalatori alla nicotina
• Spray nasali alla nicotina
• Cerotti alla nicotina

61
Relevance Rilevanza
Risks Rischi
Rewards Remunerazione
Roadblocks Blocchi
Repetition ripetizione
62
rilevanza

• Incoraggiare il paziente e indicare perché
  smettere di fumare sia per lui personalmente di
  rilievo, nel modo più specifico possibile

63
rischio

• Chiedere al paziente di identificare le
  potenziali conseguenze relative alluso del
  tabacco e suggerire quelle che sembrano di
  maggior rilievo per il paziente

64
remunerazioni

• Chiedere al paziente di identificare i potenziali
  benefici derivanti dallinterrompere luso del
  tabacco

65
blocchi

• Chiedere al paziente di identificare le barriere
  e gli impedimenti alla cessazione del fumo e
  notare gli elementi di trattamento (soluzione
  dei problemi, terapia farmacologica) che
  potrebbero abbattere tali problemi

66
ripetizione

• Ripetere lintervento motivazionale ogni volta
  che un paziente non motivato viene in
  ambulatorio. Dire a chi usa il tabacco e che ha
  fallito precedenti tentativi di smettere che la
  maggior parte delle persone ripete i tentativi di
  smettere prima di avere successo

Fiore, Public Health Service, June 2000
67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
Why should I quit smoking?

• Per vivere di più.
• Il fumo aumenta il tuo rischio di cancro al
  polmone o alla gola, enfisema,cardiopatie,
  ipertensione,ulcera e può far peggiorare lasma.
  
• Ti sentirai meglio. Il fumo può provocare tosse,
  scarsa efficienza sportiva e mal di gola.
• Avrai un aspetto più sano, il fumo può causare
  rughe al viso, colorare i denti, una pelle opaca.
• Migliorerai il tuo gusto e olfatto
• RISPARMIERAI SOLDI !!

72
How can I quit smoking?

• Fai un piano
• Fissa una data e preparati.
• Scrivi quando e perché fumi saprai così quali
  sono le spinte a fumare.
• Scrivi cosa fai quando fumi. Cerca di fumare in
  tempi e in luoghi diversi per interrompere le
  connessioni fra il fumo e certe attività..
• Scrivi i motivi per smettere rileggili prima e
  dopo la decisione di smettere.
• Cerca delle attività per rimpiazzare il fumo sii
  pronto a fare qualcosa quando senti la necessità
  di fumare
• Chiedi al tuo dottore sui sostituti (cerotti o
  gomme) alcuni li trovano assai utili oppure fatti
  fare una ricetta di un sostituto privo di
  nicotina come lo Zyban

from WebMedscape Health (june 2003)
73
Quitting Time Day One

• Non pensare a cosa stai perdendo ma a cosa stai
  guadagnando.
• Dì a te stesso che ci riuscirai e ripetilo quando
  vorrai fumare.
• Quando sentirai il bisogno, fai un forte respiro
  conta fino a 10 e espira dolcemente
• Tieni le mani occupate, manipola, fai uno sport o
  lavora al computer
• Cambia le attività che colleghi al fumo, cammina
  o leggi invece che fare una pausa per fumare.
• Non avere accendini, fiammiferi o sigarette.
• Vai in posti dove è vietato come musei o
  librerie.
• Mangia cibi a basse calorie o cibi sani quando ne
  hai bisogno come carote, frutta, snack
• Bevi abbondantemente no alcool o caffè, ti
  possono far venir voglia tisane, acqua minerale,
  bevande decaffeinate e succhi.
• Rilassati con esercizio fisico.
• Esci con non fumatori.
• Cerca aiuto dì a daltri delle scelte di cui ti
  vanti

from WebMedscape Health (june 2003)
74
How will I feel after I quit smoking?

• After 20 minutes of not smoking
• Your blood pressure and pulse decrease
• The temperature of your hands and feet increases
• After 8 hours of not smoking
• The carbon monoxide level in your blood returns
  to normal
• Oxygen levels in your blood increase

from WebMedscape Health (june 2003)
75
Non solo .

• After 24 hours of not smoking
• Your chance of heart attack decreases
• After 48 hours of not smoking
• Your nerve endings adjust to the absence of
  nicotine
• Your ability to taste and smell begins to return
• After 72 hours of not smoking
• Bronchial tubes relax

from WebMedscape Health (june 2003)
76
Proseguendo

• After 2 weeks to 3 months of not smoking
• Your circulation improves
• Your exercise tolerance improves
• After 1-9 months of not smoking
• Coughing, sinus congestion, fatigue, and
  shortness of breath decrease
• Cilia in the lungs regrow, increasing the ability
  of the lungs to handle mucus, clean the lungs,
  and reduce infection
• Your overall energy level increases
• After 1 year of not smoking
• Your risk of dying from heart disease decreases
  to half that of a lifelong smoker's risk

from WebMedscape Health (june 2003)
77

• After 5 years of not smoking
• Your risk of dying from lung cancer decreases to
  half that of a lifelong smoker's risk
• After 10 years of not smoking
• Your risk of dying from lung cancer drops to
  almost the same rate as a lifelong NON-smoker
• Your risk of other cancers, such as cancer of the
  mouth, larynx, esophagus, bladder, kidney, and
  pancreas decreases

78
How will I feel when I quit smoking?

• When you first quit smoking, you may go
  through withdrawal and
• Crave cigarettes.
• Feel very hungry.
• Cough often.
• Get headaches.
• Have difficulty concentrating.
• Have constipation.
• Feel very tired.
• Have a sore throat.
• Have difficulty sleeping.
• Although withdrawal symptoms will be the
  strongest when you first quit, they should go
  away within a few weeks.

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I have tried to quit smoking before and failed.
I don't think I can do it.

• RicordaRimettersi a fumare capita a circa il 75
  di persone la maggioranza ricade tre volte prima
  di riuscire.
• Non ti scoraggiare !

from WebMedscape Health (june 2003)
80
" ma io, che faccio il Pediatra, che ci posso
fare ? "
81
Percentuale di genitori che smettono durante la
gestazione

• MADRE
• Fumano prima della gravidanza 25
• Durante la gravidanza 10
• PADRE
• Padri fumatori 31
• Fumano in casa 11

progetto "sei più uno" 2001
82
inquinanti urbani
83
Perché occuparsi di inquinamento atmosferico

• Il bambino è un soggetto a rischio in quanto la
  ventilazione/minuto è più elevata rispetto
  alladulto e quindi inala anche più inquinamento
• Sta più allaria aperta e fa più esercizio fisico

84
particolato ozono
85
particolato
Cosè ? Da dove viene ?
86
Cosè ? Da dove viene ?

• Particolato, o PM, definisce ciò che è sospeso
  nellaria, inclusa polvere,spazzatura,fuliggine,
  fumo,e goccioline liquide. Può stare sospeso per
  molto tempo. Alcune particelle sono grandi e
  scure da sembrare fuliggine o fumo, altre sono
  piccole da essere visibili solo al microscopio
  elettronico.
• Possono venire da auto, camion, bus, industrie,
  cantieri, campi in lavorazione, strade sterrate,
  cave e incendi.

87
Polveri sottili PM10

• Polveri di diametro inferiore a 10 micron
• Quando la concentrazione aumenta di 10 microgr/m3
  la mortalità per malattie respiratorie aumenta
  del 3 (adulto)
• Per i bambini un aumento del genere provoca 2-3
  ricoveri per asma e polmonite e di visite per
  tosse

(Pope, JAMA,2002)
88
Ad esempio

• Se un giorno in inverno si supera il tasso di 50
  microgr/m3 , il 10 dei bambini o se vogliamo un
  bambino su 10 che si è rivolto allospedale o al
  suo pediatra per tosse o asma, lo ha fatto a
  causa dellinquinamento (esposizione acuta)

(Pope, JAMA,2002)
89
Polveri sottili e crescita del polmone

• Esiste una correlazione lineare fra
  concentrazione di questi inquinanti e il FEV1
  nellordine del 2 (colline bolognesi conc. media
  20 microgr/m3) fino al 4,8 (per le città
  dellemilia conc. media 40 microgr/m)
• Vuol dire che un giovane adulto con spirometria
  deficitaria ha più facilmente spasmo da virus e
  maggior rischio di morte in età avanzata

90
Health and Environmental Impacts of PM

• Molti studi scientifici legano PM alla salute,
  compreso
• Aggravamento di asma
• Aumento di sintomi respiratori come TOSSE o
  respiro difficoltoso o doloroso
• Bronchite cronica
• Deficit dellla funzione respiratoria
• Aumento di accessi ai PS e ricoveri
• Decesso precoce

91
Visibility impairment

• PM è la maggior causa della riduzione della
  visibilità in molte zone degli USA compresi i
  parchi nazionali

92
Atmospheric deposition

• PM può essere trasportato lontano dal vento e
  depositarsi sul suolo o nellacqua causando
• Acidità nei laghi e nelle correnti
• Modificando lequilibrio dei nutrienti nelle
  acque costiere e nei bacini imbriferi
• Impoverendo di nutrienti il suolo
• Danneggiando i boschi e i raccolti agricoli
• impoverendo lecosistema

93
Aesthetic damage

• Soot, a type of PM, stains and damages stone and
  other materials, including culturally important
  objects such as monuments and statues.

94
Ozono (O3)

• Si forma per azione dei raggi solari sul biossido
  di azoto prodotto dal traffico veicolare ma anche
  dalle centrali termoelettriche e quindi è tipico
  delle giornate soleggiate e senza vento aumenta
  al mattino per raggiungere lacme fra le 14 e le
  18

95
CHE COS'E' L'OZONO

• L'ozono è un componente gassoso dell'atmosfera,
  molto reattivo e aggressivo, chenegli strati
  alti dell'atmosfera terrestre (stratosfera) è di
  origine naturale e aiuta a proteggere la vita
  sulla terra creando uno scudo protettivo che
  filtra i raggi ultravioletti del sole.
  L'assottigliamento dello strato d'ozono nella
  parte alta dell'atmosfera è definito comunemente
  "buco dell'ozono".Negli strati bassi
  dell'atmosfera terrestre (troposfera) è presente
  in conseguenza a situazioni d'inquinamento e
  provoca disturbi irritativi all'apparato
  respiratorio.

96
4 gruppi di persone a rischio particolare

• Bambini.I bambini sono il gruppo a più alto
  rischio per una esposizione ad ozono, perchè essi
  trascorrono gran parte del periodo estivo
  all'aperto. Altri sintomi sono TOSSE, wheezing,
  dolore nel respiro profondo, e distress durante
  lo sport o attività allaperto
• Anche a livelli bassi lozono provoca vari
  problemi come lasma, ridotta efficienza
  respiratoria, e aumento di rischio di patologia
  respiratoria come polmoniti e bronchiti.

97
Sport e ozono

• Soggetti sani che fanno attività fisica
  all'aperto.Adulti in buona salute che fanno
  attività fisica all'aperto (sia essa sportiva o
  lavorativa) diventano un gruppo "sensibile"
  perché sono più esposti all'ozono rispetto a
  popolazione meno attiva all'aperto.

98
Altre due categorie

• Persone con malattie respiratorie (asma,
  broncopneumopatie croniche)Tali malattie rendono
  i polmoni più vulnerabili agli effetti
  dell'ozono. Pertanto gli individui che si trovano
  in queste condizioni manifestano gli effetti
  dell'ozono prima e a concentrazioni più basse
  rispetto agli individui meno sensibili. Questo
  gruppo può includere molte persone anziane.
• Persone con una particolare suscettibilità
  all'ozono.La reazione all'ozono è molto diversa
  da individuo ad individuo. Vi sono individui in
  buona salute che semplicemente sono più
  suscettibili di altri all'ozono. Questi individui
  manifestano danni da ozono in modo più marcato
  rispetto alla media della popolazione.

99
Mortalita

• Partendo da valori di 50 microgr/m3 (valore
  normale) per incrementi del 20 aumenta la
  mortalità per malattie respiratorie del 1,13. In
  estate in città si arriva a valori di 150 per cui
  su 10 decessi almeno 1 è dovuto a ozono

100
Ozone can be transported over long distances

• Ozone and the pollutants that form it can cause
  air quality problems hundreds of miles away

101
Morbilità da ozono

• Superata la soglia di 100 microgr/m3 ad ogni
  innalzamento di 40-50 microgr/m3 corrisponde un
  aumento di circa il 50 di bambini con rinite
  cronica o che vengono ricoverati per problemi
  respiratori o aumenta il consumo di
  beta2stimolanti (Gauderman NEJM 2004)

102
Plant and Ecosystem Damage

• Ground-level ozone interferes with the ability of
  plants to produce and store food, which makes
  them more susceptible to disease, insects, other
  pollutants, and harsh weather. 
• Ozone damages the leaves of trees and other
  plants, ruining the appearance of cities,
  national parks, and recreation areas.
• Ozone reduces crop and forest yields and
  increases plant vulnerability to disease, pests,
  and harsh weather.

103
"ma chi misura questi inquinanti ?"
104
bravi con i pollini...
meno dati per PM e ozono
105
0-120 µg/m3
121-180 µg/m3
181-240 µg/m3
gt 240 µg/m3
aree con altitudine oltre i 200 m/slm, per le quali le previsioni non sono valide
previsione non disponibile
106
ozono in emilia romagna
107
Prevenzione nazionale e locale

• Calo del trasporto di massa

108
ma io come Pediatra, che ci posso fare ?

• Il pediatra rimane la voce più ascoltata dalla
  famiglia e quindi la più efficace per modificare
  un comportamento
• Suo ruolo nei confronti delle autorità e delle
  amministrazioni locali

109
Nel singolo bambino .

• Non stia allaria aperta finché lozono raggiunge
  livelli critici (14-16) nei giorni molto caldi,
  soleggiati e senza vento specie se soffre di
  problemi respiratori
• Vale anche per le zone di villeggiatura
• Il PM10 si insinua anche nelle abitazioni e non
  si autoelimina

110
Il pediatra

• Rapportando lentità del danno provocato
  dallinquinante nella sua realtà locale può
  rendersi conto se e quanto questo fattore possa
  incidere sulla patologia respiratoria del singolo
  paziente
• Il ricorrere e il persistere di tali
  sintomatologie (bronchite e tosse) può far
  evitare esami e terapie inutili e far prendere
  opportuni provvedimenti

111
Quali ?

• Lasmatico in caso di elevato inquinamento eviti
  di stare allaria aperta e fare esercizio fisico
• Limiti il contatto con persone che possano
  trasmettergli infezioni virali
• Assuma un broncodilatatore prima di uscire di
  casa ..

112
Le difese

• Gli antiossidanti nelle diete e le vitamine
  possono contribuire a prevenire alcuni disturbi
• In particolare acido ascorbico, vit. E, selenio e
  fibre

(Romieu, Am J Resp Crit Care Med 2002)
113
Indicazioni AAP 2005

• Gli attuali standard per ozono e PM non sono
  protettivi per la salute del bambino e dovrebbero
  essere rivisti e prevedere un margine di
  sicurezza per le fasce a rischio
• Laccensione in folle dei mezzi a gasolio in
  luoghi ove si riuniscono i bambini deve essere
  ridotto al minimo e riconvertiti i mezzi per il
  trasporto dei bambini
• Favorito il car-pooling (trasporto di piu
  persone)
• Progettare scuole lontane da punti di
  inquinamento
• Pedatri e sport
• Pediatri e scuola

114
Le scuole

• La frequenza di asma passa dal 10 al 20 se la
  scuola è prossima a zone piu inquinate (Kim, Am
  J Respi, Crit Care 2004)
• Ricordarsi che il bambino abita in genere vicino
  alla scuola !

115
ma perchè, Conforti, ci parli di 'sta roba ? ?
le risposte sono due ...
116
Progetto sei più 1
Azioni previste dalsei più 1 e loro affetti protettivi Azioni previste dalsei più 1 e loro affetti protettivi
AZIONI PROTEZIONE VERSO
Assunzione di acido folico Spina bifida, altre malform.
No fumo passivo Basso peso,SIDS, asma
Allattamento materno Infezioni, SIDS .
Seggiolini per auto Incidenti
Posizione del sonno SIDS
Vaccinazioni Malattie infettive
Lettura precoce ad alta voce Difficoltà di apprendimento
117
BPS
Elementi della scala Punteggio
Valutazione dello sviluppo 1 punto
Prevenzione degli incidenti 3 punti
Screening sul fumo passivo 1 punto
Lettura precoce 1 punto
Altro (alimentazione, toilet, sonno, socializzazione ) Da 0 a 2 punti
118
DIAMOCI UN VOTO ! (gli indicatori !!)
Da 6 a 8 punti ASSISTENZA ECCELLENTE
Da 4 a 5 punti ASSISTENZA BUONA
Da 2 a 3 punti ASSISTENZA DISCRETA
Da 0 a 1 punto ASSISTENZA SCARSA
119
l'altra risposta ?
in USA il pediatra è indicato come l'avvocato
del bambino (advocacy)
120
Intendendo per Advocacy

• Suo ruolo tecnico nei confronti delle autorità e
  delle amministrazioni locali
• e in questo si sono impegnate APEL e FIMP Liguria
  in alcuni settori, migliorando la nostra
  competenza

121
ma noi vorremmo dire meglio ...
che il Pediatra è un AMICO del bambino, anzi in
questo caso di AMICI ne avrebbe DUE
122
il Pediatra e .... l' albero !!