Title: UNIVERSITA
1UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II
FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA
- CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE
INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE - LAVORO DI G. PASTORE, R. TOTARO
2MASSE MEDIASTINICHE
- DEFINIZIONI
- il termine masse mediastiniche sta ad indicare
una lesione che occupa spazio e che si
sviluppa da uno degli organi contenuti
allinterno della regione.
3ANATOMIA TOPOGRAFICA
- Il mediastino è unarea topografica importante
per la presenza di organi vitali al suo interno.
Esso viene generalmente diviso in compartimenti - Compartimento anteriore
- Compartimento viscerale
- Due solchi paravertebrali
4INCIDENZA
- Le principali lesioni sono essenzialmente dovute
a tumori benigni o maligni, cisti, adenopatie,
masse vascolari - Tumori simpatici dal 20 al 40
- Linfomi 24
- Tumori a cellule germinali 11
- Anomalie intestino primitivo14
- Tumore mesenchima 7
- Masse timiche 6
- Anomalie vascolari 4
5CLINICA
- In età pediatrica le masse mediastiniche si
manifestano quasi sempre con segni clinici
apprezzabili - Sindromi sistemiche
- Sindromi da iperincrezione endocrina
- Compressione strutture circostanti
- In misura minore con segni clinici aspecifici
- Febbre
- Reperto occasionale
- Rx torace eseguito per altro motivo
6DIAGNOSI
- LABORATORIO
- Dosaggio dellacido VMA nelle urine prodotto da
tumori neurologicamente attivi (tumori
paravertebrali) - Dosaggio della beta-HCG e lalfafetoproteina nel
sospetto di tumore a cellule germinali (tumori
anteriori)
7DATI DI IMMAGINI
- Rx nelle due proiezioni
- Broncografia
- TC (è la metodica di scelta per laccertamento
definitivo della lesione) - RMN
- Angiografia
- Ecocardiografia
- Scintigrafia con MIBG (metaidobenzilguanidina)
- Ecografia
8PROCEDURE DIAGNOSTICHE
- Broncoscopia
- Esofagoscopia
- Mediastinoscopia
- Toracoscopia
- Biopsia ad ago sottile
9TUMORI SIMPATICI
- I tumori di origine nervosa del mediastino
rappresentano il gruppo che più incidono in età
pediatrica (34) - Si classificano in base alla varietà istologica a
seconda dellorigine ( ganglio,paraganglio,guaine
nervose .) - Nei bambini lincidenza di forme maligne è più
alta rispetto agli adulti.
10NEUROBLASTOMA
11Definizione
- E il tumore solido più frequente in età
pediatrica originante dalle cellule della cresta
neurale da cui prendono origine la midollare del
surrene e i gangli del sistema nervoso simpatico.
Ha una presentazione clinica ed un comportamento
biologico estremamente variabile esso può anche
andare incontro a regressione spontanea o
differenziarsi in un ganglioneurinoma benigno.
Nella maggior parte dei casi è molto aggressivo e
si presenta già metastatizzato al momento della
diagnosi.
12Incidenza
- E il tumore solido extracranico più comune
delletà pediatrica 6-10 di tutti i tumori dei
bambini - Incidenza 7-13 nuovi casi annui/1.000.000
(bambini lt 15 anni) - Picco dincidenza 0-2 anni
13Neuroblastoma distribuzione secondo età
- 30 lt 1 anno
- 50 1 anno 4 anni
- 80 dei casi lt 4 anni
- 15 4 anni 10 anni
- 5 gt 10 anni
- Eccezionale in età adulta
- MF 1.31
14Sede di insorgenza
- Essendo il nbl un tumore che origina dai
neuroblasti del s.n. simpatico può insorgere in
qualsiasi sede dellorganismo in cui siano
presenti cellule del s.n. simpatico nella
midollare surrenalica o nei gangli simpatici
paraspinali del collo alla pelvi
15Embriologia
16Embriologia
17Sintomatologia e presentazione
- Sintomi insidiosi e vaghi il quadro clinico è in
rapporto alla localizzazione della sede primaria
alla diffusione metastatica ed alle alterazioni
metaboliche indotte dai prodotti escreti dalla
neoplasia stessa
18Segni aspecifici
- Il nbl può simulare, quando la malattia iniziale
è del tutto aspecifica - una patologia infettiva (osteomielite)
- una artrite reumatoide
- leucemia acuta
- I segni aspecifici sono
- Astenia
- Perdita di peso
- Febbre
- Sudorazione
- Rash cutanei
- Dolori ossei ed articolari (che possono essere
diagnosticati come artrite giovanile), possono
essere segni di malattia metastatica - Ecchimosi periorbitali ed altre manifestazioni
emorragiche
19Sindrome paraneoplastica
- Opso mioclonie sindrome degli occhi e dei piedi
danzanti, movimenti dei muscoli degli arti, degli
occhi e del tronco - Diarrea intrattabile con marcata ipopotassemia
(secrezione di VIP correlata a ganglioneuroma o
ganglioneuroblastoma
20Sintomi da localizzazione intratoracica
- La diagnosi viene fatta per lesecuzione di un Rx
torace per tosse persistente o insufficienza
respiratoria. - Nbl mediastinico tosse, insufficienza
respiratoria, disfagia - Nbl mediastinico paraspinale penetra allinterno
dello speco vertebrale e comprime il midollo
spinale neuroblastoma a clessidra (Dumbell
Syndrome). Causa difetti neurologici - Difficoltà alla deambulazione (ipotrofia
muscolare o ipotonia) - Areflessia
- Iperreflessia o spasticità
- Paresi arti inferiori (paraplegia progressiva)
- Stipsi e disturbi vescicali nei bambini
Vescica irritabile, - Pseudo-occlusione intestinale
- Nei lattanti infezioni ricorrenti e modifiche
della frequenza - delle evacuazioni
-
-
21Metastasi nbl
- Diffusione ematica e linfatica
- Fegato
- Tessuto sottocutaneo (noduli)
- Ossa predilezione per le ossa cranio-facciali
- Midollo
- Tessuti periorbitali e retrobulbari
- Linfonodi
- Polmone
- Cervello
22Diagnosi
- Rx torace in due proiezioni
- Eco screening test per massa solida o cistica
Pattern ecografico è una massa eterogenea con
aree di calcificazione e necrosi (50 sono
presenti calcificazioni distrofiche rilevabili) - TAC/RM valutazione accurata della sede rapporti
con altri organi ed invasione intraspinale
23Diagnosi
- 4. Scintigrafia con MIBG (iodio 131
metaiodobenzil-guanidina) elemento radioattivo
catturato dalle cellule catecolaminergiche utile
sia per la diagnosi di tumore primitivo che per
le localizzazione metastatiche - 5-10 dei neuroblastomi non capta il MIBG
e richiede quindi una valutazione dellapparato
scheletrico con Tecnezio 99 (è la metodica più
sensibile per segnalare linfiltrazione ossea) - In linea di massima andrebbero eseguiti
entrambi - 5. Rx delle lesioni ossee documentare con
MIBG o con 99 Tc
24Esami di laboratorio
- Funzione renale (Na K Ca creatininemia
plasmatica) - Funzione epatica (bilirubina transaminasi
proteine totali) - Markers sierici biochimici (LDH ferritina NSE-
enolasi neurone specifico)
25Lattato deidrogenasi enzima (LDH)
- E distribuito in vari tessuti come miocardio,
muscolo, fegato, cervello, sangue (globuli
rossi) aumenta in infarto,epatopatie, linfomi,
leucemie, anemie, nefropatie, neoplasie diffuse
26Ferritina sierica
- E una proteina presente nel fegato, midollo
osseo, milza - Originano dal tessuto reticolo endoteliale
(midollo) e viene metabolizzato dal fegato - Le cellule del neuroblastoma producono ferritina
- Aumenta in caso di epatopatie, siderocromatosi
primitive anemie emolitiche, neoplasie come
linfomi, leucemie, nbl, k mammario, pancreatico,
colon, rene, lupus e. s. e artrite reumatoide
27Enolasi neurone specifica sierica (NSE)
- E un enzima glicolitico prodotto dal dqal snc e
periferico e dal tessuto neuroendocrino - Ha una alta sensibilità ( 90) e specificità
(85) per i neuroblastomi - E molto utile nella diagnostica e nel
monitoraggio del neuroblastoma - E molto utile nella diagnosi differenziale tra
neuroblastoma ( NSE) e Wilms
28Catecolamine plasmatiche
- Adrenalina, noradrenalina e dopamina
- Aumentano nel feocromocitoma, neuroblastoma,
ganglioneurinoma, paraganglioma
29Esame urine
- Esame urine completo
- Catecolamine urinarie Acido vanilmandelico
(AVM), Acido omovalinico (AOV), Metanefrina,
Normetanefrina - Aumentano nel feocromocitoma, neuroblastoma,
ganglioneuroma e paraganglioma
30Diagnosi di nbl
- International Neuroblastoma Staging System.
Criteria for diagnosis - Istologia un tessuto tumorale con microscopia
ottica con o senza immunoistochimica e/o
microscopia elettronica, con valori normali o
aumentati delle catecolamine sieriche o loro
metaboliti urinari. - Oppure
- Su agoaspirato del midollo osseo contenente
infiltrato di cellule tumorali associato a
incremento patologico di catecolamine sieriche
e/o loro metaboliti nelle urine
31Stadiazione
- International Neuroblastoma Staging System
(INSS) - Stadio 1 tumore localizzato, asportato
radicalmente senza residui macro/microscopici
linfonodi rappresentativi negativi
32Stadiazione
- Stadio 2
- 2A. Tumore asportato in modo incompleto
linfonodi omolaterali negativi - 2B. Tumore asportato in modo incompleto con
linfonodi positivi - Stadio 1 Stadio 2A Stadio 2B 25
33Stadiazione
- Stadio 3 tumore inoperabile infiltrante la linea
mediana con o senza interessamento dei linfonodi
regionali o tumore della linea mediana con
estensione bilaterale per infiltrazione o
interessamento linfonodale
34Stadiazione
- Stadio 4 qualunque tumore primitivo con
disseminazione ai linfonodi distanti, ossa
midollo osseo, fegato, cute - Stadio 3 Stadio 4 65
35Stadiazione
- Stadio 4S (10) tumore primitivo localizzato
(come per gli stadi 1,2A,2B) con disseminazione
limitata a cute, fegato, midollo osseo, senza
interessamento osseo in bambini minori di 1 anno - Hanno condizioni surrenali buone e prognosi
più favorevole
36Stadio 4S
- Tipico della primissima infanzia lt 1 anno
- Si presenta abitualmente con tumore primario allo
stadio 1 o 2A o 2B o è sconosciuta la sede
primitiva - Ma contemporaneamente è caratterizzata da un
interessamento diffuso (fegato-cute,
neoformazioni nodulari) e/o midollo osseo mentre
risulta assente interessamento scheletrico - Nonostante la disseminazione diffusa la prognosi
è buona con evoluzione benigna e risoluzione
spontanea delle lesioni multiple - Lasportazione chirurgica del tumore primitivo
sembra non incidere nella prognosi lexeresi
tumorale può essere eseguita alla diagnosi quando
le condizioni generali del neonato lo permettono - I neonati con epatopatia sono ad alto rischio
37Anatomia Patologica
- Diversi stadi di differenzazione
- Istologia
- Neuroblastoma (Schwannian stroma poor) istotipo
più maligno con cellule indifferenziate di
piccole dimensioni, rotondeggianti, con scarso
citoplasma, nuclei picnotici tumore a piccole
cellule spesso aggregate a formare
pseudorosette di Homer-Wright (nel 15-50 dei
casi)
38Anatomia Patologica
- Ganglioneuroblastoma (Intermixed, Schwannian
stroma rich) cellule neuroblastiche associate a
cellule gangliari mature (capacità invasive e
metastatiche)
39Anatomia Patologica
- Ganglioneuroma (Schwannian stroma dominant)
cellule gangliari e fibre nervose (sintomi
complessivi ma in assenza di capacita
metastatiche, rappresenta la forma benigna del
neuroblastoma)
40Terapia intervento chirurgico
- Scopo diagnostico nei casi di inoperabilità o
operabilità dubbia con assenza di cellule
tumorali nei prelievi midollari o ossei.
Listologia è utile per una diagnosi anche in
presenza di alti valori di AVM/AOV - Scopo terapeutico pazienti giudicati operabili
alla diagnosi basso rischio chirurgico
41Procedura chirurgica
- Asportazione completa (microscopica) del tumore
- Asportazione con malattia residua minima (lt 5
del volume originale) - Asportazione con residuo gt 5
- Asportazione linfonodi loco-regionali sia di
quelli di aspetto patologico che di quelli sani
(biopsia) - Nbl cervicali laterocervicali sovraclaveari
- Nbl toracici mediastinici
42Complicanze chirurgiche
- Emorragia grave con perdita gt 30 del volume
ematico - Grave danno vascolare necrosi tissutale
- Danno al midollo spinale
- Lesioni nervi periferici con perdita funzionale
43Nbl inoperabile alla diagnosi ad alto rischio
localmente avanzato o metastatico
- Italia protocollo europeo del neuroblastoma ad
alto rischio, si svolge in 5 fasi
441 fase terapia di induzione
- Terapia di induzione 8 cicli di chemioterapia (
uno ogni 10 gg.) con 5 farmaci chemioterapici in
combinazioni differenti vincrastina, etoposide,
carboplatino, cisplatino, ciclofosfamide
452 fase valutazione chirurgica
- Valutazione chirurgica operabilità o meno del
tumore primitivo
463 fase megaterapia o terapia ad alte dosi
- Dopo 3 mesi e mezzo dallinizio della cura
- Megaterapia o terapia ad alte dosi
chemioterapici a dosi elevate, rischio di effetto
tossico sulle normali cellule emopoietiche del
midollo osseo - Leucoaferesi si utilizza una macchina che filtra
le cellule staminali dal sangue, richiede 5 ore
di tempo, quelle raccolte vengono congelate,
conservate e restituite al bambino dopo la
megaterapia attraverso il catetere venoso
centrale - Espianto di midollo osseo se non è possibile la
raccolta di cellule staminali dal midollo osseo - Autotrapianto il bambino viene ricoverato per
10-15 gg. Fino a quando le cellule staminali
emopoietiche trapiantate cominceranno a produrre
un numero sufficiente di cellule circolanti. Il
bambino in questa fase può avere bisogno di
trasfusioni e supporto nutrizionale
474 fase radioterapia
- Radioterapia 2 mesi dopo la megaterapia
- Sulla sede del tumore primitivo allo scopo di
ridurre il rischio di recidiva locale o eliminare
la malattia minimo residua
485 fase fase sperimentale
- Fase sperimentale
- Dopo 3 mesi dalla megaterapia e dopo la
radioterapia. Farmaco derivato dalla vitamina A
acido13-cis-retinoico capace di differenziare
le cellule residue di neuroblastoma in cellule
prive di malignità. Cicli per os per 14 gg. Ogni
4 settimane per 6 volte - Immunoterapia o terapia biologica si utilizzano
anticorpi monoclonali contro il nbl
(antigangliosidi GD2) che attaccano
specificatamente le cellule tumorali che
residuano. 20mg/m²/d ev per 5 gg. Ogni 4
settimane per 5 cicli provocano dolori diffusi
da richiedere lutilizzo della morfina
49Neuroblastoma e sopravvivenza a 3 anniBrodeur et
all J. Ped. Onc. 1997
- 95 25-50
lt5 - Età (anni) lt 1 1
1-5 - Stadio 1-2-4S 3-4
3-4 - MYC normale normale
normale - Delezione cromosoma 1p lt5 25-50
80-90
50Grazie per lattenzione