PIANO DELLA LEZIONE

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PIANO DELLA LEZIONE

• La gestione del bambino con patologia cronica

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Il bambino con malattia cronica o ricorrente

• La malattia cronica comporta una riduzione delle
  abilità fisiche, e/o psichiche, ovvero il rischio
  di un deficit sensoriale o funzionale persistente
  o una difficoltà permanente delladattamento
  sociale, professionale ed affettivo. Si traduce
  pertanto in un handicap, cioè in uno svantaggio.
  Le patologie acute che si ripetono con una
  frequenza significativa possono essere definite
  come ricorrenti e/o recidivanti.
• I bambini portatori di handicap dalla nascita
  vengono abitualmente diagnosticati dal pediatra
  ospedaliero. Gli handicap insorti dopo la nascita
  in seguito a traumi, od a patologie acute, o come
  complicanze di patologie croniche, vengono
  abitualmente diagnosticate dal pediatra di
  famiglia, che si avvale delle competenze di altri
  specialisti, fra i quali particolare importanza
  riveste il neuropsichiatra infantile
• Esenzione dal pagamento dei tickets
• Alcune malattie croniche sono riconosciute dal
  Ministero della Salute come patologie rare e
  danno diritto allesonero dal pagamento delle
  indagini diagnostiche e dei farmaci attinenti
  alla patologia. Alcune patologie considerate di
  rilevanza sociale danno diritto ad esenzioni
  analoghe ed eventualmente alla dispensazione di
  particolari presidi. Linvalidità civile
  accertata dallapposita Commissione della ASL dà
  diritto ad estese esenzioni.

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Lobesità

• La prevalenza dellobesità nelletà evolutiva
  negli ultimi 25 anni è triplicata in tutto il
  mondo. LItalia ha la maggiore frequenza 36 e
  le regioni meridionali hanno una prevalenza
  superiore del 30-60 rispetto a quelle del Nord.
• Nei bambini sotto i due anni valori del peso
  rapportati allaltezza superiori all85
  percentile depongono per sovrappeso e superiori
  al 95 percentile per obesità vera e propria.
• Nelle età successive si valuta un valore di Body
  Mass Index (BMI) superiore a quelli delle tabelle
  di riferimento. Il BMI corrisponde al rapporto
  tra il peso ed il quadrato dellaltezza
• Valutazioni delle abitudini e stili di vita
• Abitudini alimentari
• Stili di vita a) fattori di sedentarietà (TV,
  computer,etc.) b) frequenza settimanale
  dellattività fisica c) attività fisica
  spontanea
• Valutazione psico-relazionale
• Esami di laboratorio glicemia a digiuno,
  insulinemia a digiuno, profilo lipidico,
  transaminasi

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Obesità compiti del Pdf

• Misurazione della pressione arteriosa utilizzando
  bracciali adatti, facendo riferimento ai valori
  normali per letà
• Valutazione della funzionalità epatica se le ALT
  sono superiori a 40, sono necessarie ulteriori
  indagini Gamma-GT, ecografia epatica, etc.
• Valutazione osteoarticolare rachide, arco
  plantare, ginocchia
• Valutazione dellapparato respiratorio
  russamento, apnee notturne, broncospasmo
• Valutazione psicologico-relazionale
  comportamenti, determinanti cognitive ed emotive
• Interventi del Pediatra
• Consigliare di suddividere lapporto calorico in
  4-5 pasti
• Consigliare un uso solo moderato della TV
• Consigliare la pratica di una regolare attività
  fisica
• Informare sulle complicanze dellobesità, in
  termini anche di mortalità, di morbilità, di
  invalidità, di dipendenze, etc.
• Correlarsi al mondo della scuola
• Promuover abitudini alimentari e stili di vita
  corretti
• Impostare una dieta normocalorica, nella quale i
  carboidrati siano il 55-60 ed i lipidi il
  25-30, ricca di frutta, verdure, legumi

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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La gestione del bambino con patologia cronica
La malattia cronica comporta un deficit
persistente di abilità fisiche e/o psicologiche,
che si traduce in un handicap permanente
delladattamento sociale, professionale e
affettivo. I soggetti in età evolutiva con
patologia cronica è numericamente poco rilevante,
ma necessita di molti servizi come pure di
accedere ai servizi in modo personalizzato. Più
numerosi sono invece quei bambini affetti da
condizioni cliniche a rischio di cronicità
(obesità, asma) che richiedono di essere seguite
con modalità appropriate attraverso un sistema di
sorveglianza ambulatoriale e/o domiciliare
programmata.
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La gestione del bambino con patologia cronica

• STRUMENTI
• Bilancio di salute al cronico
• Assistenza Ambulatoriale Programmata
• Assistenza Domiciliare Programmata e/o Integrata

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La gestione del bambino con patologia cronica
Lattivazione di questi presidi si attua con la
compilazione di un programma, che prevede dei
controlli ambulatoriali di follow-up, concordato
e condiviso dalla famiglia, approvato dalla
Azienda USL di riferimento. I controlli possono
avere cadenza settimanale, bisettimanale o
mensile a seconda della patologia e delletà del
bambino. In linea di massima possiamo distinguere
le patologie croniche in tre grandi gruppi 1
gruppo patologie a bassa frequenza accompagnate
da disabilità/invalidità già in carico a
strutture specializzate Fibrosi cistica,
Nefropatie, Celiachia, ARG, Malattie
cromosomiche, Neuropatie, Tumori 2 gruppo
patologie e/o situazioni di rischio che
necessitano la definizione di specifici percorsi
Asma, Obesità 3 gruppo condizioni con alto
rischio sanitario e psico-sociale che non
configurano una patologia cronica, ma richiedono
un alto livello di attenzione disturbi del
comportamento, grave disagio familiare.
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Assistenza programmata

• Fin dai primi ACN sottoscritti per i Pediatri di
  famiglia, fu individuata una particolare forma di
  assistenza programmata, da effettuare a domicilio
  degli assistiti, che fu denominata Assistenza
  Domiciliare Programmata (ADP). Più recentemente è
  stata sancita anche la possibilità di effettuare
  una assistenza programmata nellambulatorio del
  pediatra di famiglia, da realizzare in orari
  diversi da quelli di apertura dello studio per
  tutti gli altri assistiti, che è stata
  denominata Assistenza Ambulatoriale Programmata
  (AAP). Le patologie previste sono essenzialmente
  le stesse, e sono state individuate per le loro
  caratteristiche di cronicità, di persistenza, e/o
  di ricorrenza, ovvero per la possibilità di
  esitare in complicanze importanti. Per lAAP sono
  stati presi in considerazione anche i disturbi
  del comportamento, per la difficoltà che causano
  ai bambini e ragazzi affetti di poter stare nella
  sala di attesa con gli altri assistiti. Per tutti
  vale lesempio dellADHD, nota anche come la
  sindrome del bambino iperattivo
• Gli obiettivi di entrambe le tipologie di
  Assistenza Programmata sono compresi tra i
  seguenti
• Monitoraggio dello stato di salute dellassistito
  con particolare riferimento alla diagnosi precoce
  dei possibili eventi invalidanti correlati con la
  specifica patologia cronica
• Controllo dello sviluppo psicofisico del bambino
• Predisposizione ed attivazione di programmi
  individuali con carattere di prevenzione o di
  riabilitazione e loro verifica periodica

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Assistenza programmata

• Ulteriori obiettivi
• Indicazione ai familiari di particolari
  trattamenti dietetici, particolari bisogni
  diagnostici e specifici programmi terapeutici
• Attivazione di un sistema di rilevazione che
  consenta la realizzazione di registri specifici
  per patologie in modo da fornire dati oggettivi
  circa limpatto epidemiologico della patologia
  nello specifico territorio
• Esecuzione di test strumentali di monitoraggio
  della patologia in questione
• Individuazione di un riferimento unico anche per
  le altre figure professionali o equipe socio
  sanitarie che operano nellAsl, in modo da
  fornire un coordinamento agli interventi di
  prevenzione, trattamento e riabilitazione socio
  sanitaria nel suo complesso
• Questa ultima modalità di assistenza programmata
  domiciliare si avvicina alla diversa tipologia
  denominata Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
  Questa non viene programmata solo dal singolo
  medico di famiglia, ma da una intera equipe di
  Medici Specialisti Funzionari dellAsl che
  stabiliscono in maniera coordinata lassistenza
  domiciliare del paziente. La richiesta viene
  comunque spesso avanzata dallo stesso medico di
  famiglia.
• Finalità proprie dellADI sono la
  de-ospedalizzazione, o la dimissione precoce,
  ovvero la dimissione protetta dagli ospedali.
  LAAP e lADP previste dagli ACN e dagli ACR dei
  PdF sono finalizzate, oltre che al contenimento
  del ricorso allassistenza ospedaliera,
  soprattutto ad una migliore assistenza sul
  territorio stesso di patologie o condizioni
  particolarmente impegnative

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Assistenza programmata

• Oltre alle condizioni previste da singoli ACR,
  lACN prevede che lassistenza programmata possa
  essere attivata nel caso di pazienti affetti
  dalle seguenti patologie di rilevante interesse
  sociale
• Allergie gravi
• Asma
• Fibrosi cistica
• Malattia celiaca
• Malattie cromosomiche e genetiche
• Sindrome di Down
• Cardiopatie congenite a rischio di scompenso
  emodinamico
• Artrite reumatoide giovanile
• Gravi artropatie degli arti inferiori con grave
  limitazione
• Patologie oncoematologiche
• Cerebropatici e cerebrolesi, con forme gravi
• Tetraplegici
• Disturbi del comportamento (per lAAP)
• Obesità
• Epilessie
• Immunodeficienza acquisita (HIV)
• Diabete mellito

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Assistenza programmata

• Altre condizioni previste per lAssistenza
  Programmata
• Neonati a rischio di deficit neurosensoriali
• Bambini con gravi situazioni di disagio
  socio-familiare (es figlio di tossicodipendenti,
  famiglia non responsabile, bambino violato) o già
  sottoposti a provvedimenti tutelari da parte del
  tribunale dei minori
• Lautorizzazione ha durata annuale ed è
  rinnovabile. Per lADP è prevista una scheda che
  deve essere tenuta dalle famiglie degli assistiti
  nella quale vengono segnati eventuali consulenze,
  accertamenti, etc.
• Lassistenza per i bambini con gravi situazioni
  di disagio familiare può avvenire solo
  nellambito di programmi integrati
• Associazioni di pazienti e di famiglie di
  ammalati
• La necessità di uno scambio di esperienze e di un
  adeguato accesso a tutte le informazioni che
  possono essere utili ha indotto i familiari di
  bambini affetti da patologie croniche a riunirsi
  in gruppi o in vere e proprie Associazioni
  regolamentate da uno statuto, che a loro volta
  spesso aderiscono a Consulte di associazioni. Le
  Associazioni sono un luogo di incontro reale e
  virtuale tra persone che vivono concretamente gli
  stessi problemi, sono una miniera di informazioni
  anche per il mondo medico e scientifico ed
  addirittura riescono a finanziare la ricerca, per
  mezzo di raccolta di fondi. Un esempio eccellente
  è rappresentato dall Associazione dei celiaci
  che fornisce riviste, notiziari, un sito
  internet, consulenza telefonica, banche dati
  consultabile per SMS. Viene sponsorizzata da
  testimonial famosi.

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• Esiste una Legge quadro che raccoglie tutte le
  norme riguardanti lhandicap la 104 del 1992.
• Per lerogazione di particolari ausili il Pdf
  chiede la consulenza dello specialista dipendente
  dellAsl che perfeziona la richiesta.
• La certificazione dellhandicap è cumulabile con
  quella che attesta lo status di invalido civile.
  Entrambe le richieste possono essere fatte
  allUfficio Invalidi Civili che attiverà la
  Commissione esaminatrice.
• Integrazione socio-sanitaria
• Per una efficace assistenza è necessaria
  lintegrazione tra ospedale e territorio, tra
  cure residenziali e domiciliari, tra medicina di
  famiglia e specialistica, che va attuata e
  verificata a tre livelli istituzionale,
  gestionale, professionale
• Aspetti psicologici
• Fino a 6-7 anni il bambino vede la sua malattia
  cronica come una colpa, le terapie come
  maltrattamenti ed avverte come dolori tutte le
  tensioni ed i disagi
• Dopo i 7 anni affronta la malattia con maggiore
  coscienza, capisce bene quello che gli viene
  detto, localizza i disturbi, ma si sente ancora
  punito, maltrattato, perseguitato.
• Nelladolescenza possono verificarsi
  atteggiamenti di difesa, con negazione della
  malattia e rifiuto delle terapie. Bisogna
  favorire la vita sociale sport, associazioni,
  amicizie, etc.

20
(No Transcript)
21
UN CASO CLINICO RISOLTO.

• PER CASO!!

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• Alberto 4 a.
• Genitori non consanguinei
• Nato a termine da parto eutocico
• Normali le tappe dello sviluppo psicomotorio
• Madre con rinite allergica ad acari
• Zio materno allergico alla melenzana

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• Svezzamento a tre mesi con biscotto
• Un episodio di weezing nel primo anno di vita
• Saltuari episodi di O.A.S. della durata di alcune
  settimane
• Affezioni catarrali saltuarie delle alte vie
  aeree

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• Durante una festa di compleanno di bambini
  Alberto al contatto orale con un torroncino
  presenta vomito, orticaria con pallore al viso e
  occhio alonati
• Lepisodio si risolve spontaneamente dopo 2 ore
• I genitori non danno peso al problema ritenendo
  fosse un problema tossico

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• Alberto è un bambino vivace
• Cresce bene
• E spesso raffreddato
• Ma durante una visita di cortesia in casa di
  amici col contatto orale con un confetto al
  pistacchio ripresenta la stessa sintomatologia
• I genitori si allarmano e dietro consulto medico
  lo trattano con antistaminici e cortisone per os.

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• Dopo qualche tempo solita festa di bambini
• Alberto sta male, comincia a tossire gli gonfiano
  le labbra diventa tutto rosso
• Ma aveva mangiato una fetta di torta i cui bordi
  erano farciti di pistacchio
• Viene praticato bentelan i.m. antistaminici per
  os,
• Ma i genitori a questo punto si allarmano!!

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• Alla visita nulla di rilevante
• Nulla al cuore, nulla al torace, lieve ipertrofia
  adenotonsillare
• Mucosa nasale pallida
• La madre riferisce che il piccolo forse è
  allergico al pistacchio perché questi disturbi
  iniziavano proprio dopo lingestione del
  pistacchio

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• Eseguo un prick test ai comuni aeroallergeni e
  trofoallergeni
• Spunta un pomfo gigantesco alla parietaria
• Faccio diagnosi di rinite allergica a parietaria

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Il pistacchio cross-reagisce con la parietaria!!
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ALLERGIA AL PISTACCHIO

• Frutto appartente alle Anacardiacee
• Reattività crociata dovuta a L.T.P.
• Panallergeni paragonabile alla profillina,
  resistente alla digestione peptica
• P.m. 9-10 kDa
• Partecipano alla difesa della pianta (e la
  difendono molto bene)
• Abbondante nella buccia

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ALLERGIA AL PISTACCHIO

• Su 38 pz.cutipositivi a estratti di Rosacee
  arricchiti con L.T.P.
• si è vista una cross- reattività
  con L.T.P. provenienti da
• altre famiglie
• Le altre famiglie erano le graminacee,
  leguminose, juglandacee, anacardiacee,
  brassicacee, umbrellifere, solanacee,
  cucurbitacee, actinidiacee.
• ASERO M., MISTRELLO G.INT. ARCH. ALLERGY
  IMMUNOLOGY 2000

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ALLERGIA AL PISTACCHIO

• Su 1529 soggetti atopici studiati con
• prick test dal 96 al 98, 11 positivi al
  pistacchio
• Gli stessi erano positivi solo alla parietaria
  con sintomatologia respiratoria correlata
• Raramente viene indotta sintomatologia grave
• Si suggerisce prick specifico per pistacchio a
  positivi per parietaria
• LICCARDI G.,RUSSO M. ALLERGY 1999

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ALLERGIA AL PISTACCHIO
Lassociazione dellA.A.A.I. su 32 casi
fatali studiati dal 94-99 contempla il pistacchio
tra gli alimenti incriminati. Era presente asma
attivo al momento del decesso FALANGIANI
P.NOTIZIARIO ALLERGOLOGICO 2003 VOL.22
34
ALLERGIA AL PISTACCHIO
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CONSIDERAZIONI FINALI

• Quale prognosi in presenza di allergia crociata?
• Dobbiamo aspettarci nuove sensibilizzazioni, in
  base a ciò è opportuno prescrivere unITS
  iniettiva a parietaria?
• LITS potrebbe proteggere dallallergia crociata
  o peggiorarla?
• Quale consiglio ai genitori?
• Sarebbe ipotizzabile ed eticamente proponibile
  una futura ITS a profilline, LTP etc?

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• UTOPIA DI UNATOPIA?

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• Nella cultura del pediatra esiste la
  consapevolezza dellimportanza dei fattori che
  potrebbero contribuire allidentificazione del
  bambino a rischio atopico
• POICHE
• Il riconoscimento degli stessi detterebbe il
  seguito dei suoi interventi ed il limite oltre il
  quale occorrerebbe effettuare un programma di
  prevenzione ove possibile o di gestione della
  patologia medesima

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• Circa il 30 della popolazione pediatrica è
  sensibilizzata
• Circa il 40 dei bambini che afferiscono ad un
  centro allergologico sono presunti o
  presuntuosamente allergici
• IMPORTANZA DELLA IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI DI
  RISCHIO

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO
PREVENZIONE E PROFILASSIRIDUZIONE INCIDENZA
ALLERGOPATIE
40
Girovagheremo sempre più attorno un isola che non
cè? o cè dellaltro?
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ALLA NASCITA SIAMO TUTTI ATOPICI
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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• CORRETTA E ATTENTA VALUTAZIONE ANAMNESTICA
• Fattori genetici
• Fattori ambientali
• CORRETTO E ATTENTO E.O.G.
• Riscontri clinici

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• La patogenesi delle malattie allergiche è stata
  ricondotta ad unaberrante risposta immunitaria a
  comuni antigeni ambientali in soggetti
  geneticamente predisposti
• Il controllo genetico della malattia pare si
  eserciti come eredità complessa multifattoriale

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO
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BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• INTERAZIONE
  MATERNO-INFANTILE
• FATTORI GENETICI FATTORI
  AMBIENTALI
• 
  INTRAUTERINI

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• Madre atopica esposta anche a basse quantità di
  antigene ? probabile atopia filiale
• Madre non atopica esposta a basse o alte quantità
  di antigene? improbabile atopia

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• INTERAZIONE MATERNO-INFANTILE
• DIPENDENZA DIPENDENZA
• AFFETTIVA IMMUNOLOGICA
• 
  
• AUTONOMIA AUTONOMIA
• AFFETTIVA IMMUNOLOGICA

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• INTERAZIONE MATERNO-INFANTILE
• SENSIBILIZZAZIONE
• 
  
• REATTIVITA

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ERGO
• VALUTARE LUTILITA DI CHIEDERE ALLA MADRE SE HA
  EFFETTUATO PROFILASSI AMBIENTALE ED ALIMENTARE
• VALUTARE LUTILITA DI CHIEDERE ALLA MADRE SE E
  STATA IN
  AMBIENTE..
• IPERSENSIBILIZZANTE

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• Allattamento materno NO!
• ? maggiore incidenza di asma dai 6 anni solo
  per i bambini atopici allattati al seno da madri
  asmatiche
• riduzione del rischio di asma se lallattamento
  al seno asmatico è meno protratto

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• Allattamento materno SI!
• ?Minori weezing nei primi 2 anni MA FORSE PER
  QUELLI INFETTIVI
• ? Bambini con APLV (ovvero quelli che
  dovrebbero essere allattati esclusivamente al
  seno ) svilupperebbero maggiore sensibilizzazione
  ad inalanti con un rischio di sviluppare in asma
  3 volte superiore

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ERGO
• Valutare lopportunità di indagare il tipo di
• alimentazione fatto da bimbo e nutrice
• Valutare lopportunità di sottoporre a
  restrizioni
• alimentari nutrice e bambino

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• FUMO MATERNO
• DISASTRO SU
• TUTTI I FRONTI

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• CORRETTA E ATTENTA VALUTAZIONE ANAMNESTICA
• Fattori genetici
• Fattori ambientali
• CORRETTO E ATTENTO E.O.G.
• Riscontri clinici

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• FATTORI AMBIENTALI
• Tipo di
• sensibilizzazione
• Forma di malattia
• atopica
• IN SOGGETTO
• GENETICAMENTE
• PREDISPOSTO

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• Esposizione ad allergeni
• Esposizione ad inquinanti
• Esposizione ad agenti infettivi

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ESPOSIZIONE AD ALLERGENI INALANTI
• Esposizione agli acari nei primi mesi e anni di
  vita sarebbe fondamentale per la
  sensibilizzazione
• Sensibilizzazione ad acari ed atopia nei genitori
  sarebbero associati a rischio evolutivo di
  allergie
• Se vi è positività ad acari a 2 anni e probabile
  avere asma ad 11 anni

58
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ESPOSIZIONE AD ALLERGENI INALANTI
• Sensibilizzazione ad inalanti entro gli 8 anni
  sarebbe fattore di rischio per sviluppo di asma
• Esposizione ad alte o basse dosi di allergeni
  felini indurrebbe tolleranza, medie dosi alto
  rischio di sensibilizzazioni e di asma!!
• Esposizione ad inalanti non limiterebbe le
  sensibilizzazioni, ma accentuerebbe lespressione
  di asma

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ERGO
• Valutare lopportunità di chiedere
• in quale ambiente vive il bambino
• O meglio capire se vi è eccessiva
• esposizione ad acari

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• PREVENZIONE AMBIENTALE ??
• PERCHE NO!?

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ESPOSIZIONE AD ALLERGENI ALIMENTARI
• Nessuna regola dietetica si sarebbe mostrata
  effettivamente utile ai fini della prevenzione
  delle malattie allergiche
• Sensibilizzazione ad uovo a un anno si
  associerebbe ad asma allergico a 3 anni

62
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ERGO
• Valutare lopportunità di
• chiedere quale alimentazione
• ha avuto il bambino
• O meglio valutare lopportunità
• di dare lovetto ai bambini prima di un anno

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ESPOSIZIONE AD INQUINANTI
• ?CONTAMINAZIONE TIPO 1 ? SO2 E GROSSE PARTICELLE
  ? SCARSA ASSOCIAZIONE CON ALLERGIA
• CONTAMINAZIONE TIPO II ? OSSIDI DI N, O3 COMPOSTI
  VOLATILI ORGANICI ? FUMO ? PARTICOLATO FINE ED
  EXTRAFINE ? SAREBBERO ASSOCIATI A
  SENSIBILIZZAZIONE E MALATTIA
  ALLERGICA IN SOGGETTI PREDISPOSTI

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ERGO
• VALUTAZIONE DELLAMBIENTE
• IN CUI VIVE IL BAMBINO
• UTILE PIU PER VALUTARE
• IL RISCHIO DI ESACERBAZIONE
• DEI SINTOMI ALLERGICI

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ESPOSIZIONE AD AGENTI INFETTIVI

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• RUOLO DELLE INFEZIONI HYGIENE HYPOTHESIS
• ?IMMUNITA INDIRIZZATA IN UNA RISPOSTA ATOPICA IN
  CARENZA DI STIMOLI INFETTIVI
• ?RIDOTTA FREQUENZA DI ALLERGIE IN PAESI
  SOTTOSVILUPPATI

67
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• RUOLO DELLE INFEZIONI HYGIENE HYPOTHESIS
• ?FUTURI ALLERGICI SAREBBERO MENO CAPACI DI
  RISPONDERE A STIMOLI INFETTIVI MICROBICI DURANTE
  LINFANZIA ? UN MAGGIORE STIMOLO INFETTIVO
  SAREBBE PARADOSSALMENTE UTILE
• LA SENSIBILIZZAZIONE ALLERGICA, DOPO INFEZIONE
  CON VIRUS RESPIRATORI, AVVERREBBE IN SOGGETTO
  PREDISPOSTO GENETICAMENTE
• IL VRS STIMOLA LA PRODUZIONE DI IgE IN SOGGETTI
  PREDISPOSTI E NON VICEVERSA, DA SOLO NON
  RAPPRESENTEREBBE UN RISCHIO PER ASMA ED ATOPIA

68
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• RUOLO DELLE INFEZIONI HYGIENE HYPOTHESIS
• SI DOVREBBE AVERE UNA MINORE INCIDENZA DI
  MALATTIE AUTOIMMUNI CHE SONO IN AUMENTO NEI
  PAESI VIP
• LA GUARIGIONE DA MALATTIE INFETTIVE RICHIEDEREBBE
  UNAZIONE COMBINATA TH1 E TH2 E NON SOLO TH1

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• RUOLO DELLE INFEZIONI HYGIENE HYPOTHESIS
• IL RUOLO PROTETTIVO DELLE INFEZIONI SUSSISTEREBBE
  SU SOGGETTI GENETICAMENTE PREDISPOSTI

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ERGO
• ? VALUTARE LOPPORTUNITA DI FARE DOMANDE SU
  NUMERO E TIPO DI INFEZIONI

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• RUOLO DELLE VACCINAZIONI
• VACCINAZIONE ANTIMORBILLO SI SAREBBE DIMOSTRATA
  CAPACE DI RIDURRE IL RISCHIO DI ALLERGIA IN
  MISURA EGUALE ALLA MALATTIA
• VACCINAZIONE ANTIPERTOSSE NON SAREBBE ASSOCIATA
  AD AUMENTO DI RISCHIO ALLERGICO
• VARICELLA ROSOLIA E PAROTITE SAREBBERO CORRELATE
  CON AUMENTO DI RISCHIO DI D.A. OCULORINITE ED ASMA

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ERGO
• VALUTARE SE I PLURIVACCINATI HANNO PIU RISCHIO
  ALLERGICO

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• CORRETTA E ATTENTA VALUTAZIONE ANAMNESTICA
• Fattori genetici
• Fattori ambientali
• CORRETTO E ATTENTO E.O.G.
• Riscontri clinici

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• CORRETTO ED ATTENTO E.O.G.
• ?VALUTAZIONE DEI SINTOMI RIFERITI
• ?VALUTAZIONE DEI REPERTI OBIETTIVI

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• PATOLOGIA SIBILANTE NEL BAMBINO
• ?Circa un terzo della popolazione generale ha un
  episodio di sibilo nei primi tre anni.
• ?Più della metà finiscono di fischiare prima dei
  6 anni e l80 prima dei 10 anni.

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• BRONCHITI ASMATIFORMI RICORRENTI
• Bambino costituzionalmente atopico
• ? pregressa D.A.
• ? dai 2-3 a. prime prick positività
• ? disturbi respiratori in benessere
• ? disturbi respiratori nel sonno
• ? a 6 a. alterazioni spirometriche
• ? uso frequente a 10a del
  broncodilatatore

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• FISCHIATORI - Fischiatori precoci transitori
• Esordio del fischio nel primo anno di vita
• Episodi acuti legati a infezioni virali
• Dopo i 2-3 anni i sintomi regrediscono
• ?Legate a particolare strettezza costituzionale
  dei bronchi o maggiore cedevolezza della parete
  bronchiale
• Poco responsivi a cortisone e broncodilatatori
  

78
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• - FISCHIATORI HAPPY WHEEZER
• ?Il bambino fischia durante i comuni raffreddori
• ?Il bambino continua a fischiare quando sta bene
• E un po grassottello
• Il fischio comincia a 4-5 anni
• Durante le infezioni respiratorie non sono
  happy
• Non hanno tendenza a sviluppare
  allergie

79
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• TOSSE PERSISTENTE
• Momento patogenetico separato
• dallasma
• MA SE
• Associata a fischio
• Atopia materna
• Sesso maschile
• MAGGIORE PREVALENZA DI ALLERGIE

80
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• LA BRONCHIOLITE
• Non esporrebbe a maggiore rischio di asma né di
  allergie
• Probabilità di ripetere episodi broncostruttivi

81
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ERGO
• La valutazione obiettiva di tipo,
  caratteristiche, peculiarità delle patologie
  riferite, potrebbe essere un buon PORTFOLIO da
  spendersi in ambulatorio

82
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• CRITERI MAGGIORI
• 1)Ricovero per weezing severo e bronchiolite
• 2)Almeno 3 episodi di wheezing nei 6 mesi
  precedenti in corso di malattia delle basse vie
  respiratorie
• 3) Storia familiare di asma
• 4) Dermatite atopica

83
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• CRITERI MINORI
• 1)Rinite non da raffreddamento
• 2)Weezing non da raffreddamento
• 3)Eosinofilia gt 5
• 4)Sesso maschile
• RISCHIO ELEVATO DI ASMA SE VI E UNO DEI PRIMI 2
  CRITERI MAGGIORI ASSOCIATO AD UN SECONDO CRITERIO
  MAGGIORE O A 2 CRITERI MINORI

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INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• SE NON VI E DERMATITE ATOPICA I FATTORI DI
  RISCHIO DI ASMA SONO
• ?familiarità atopica
• ?tests cutanei positivi nel primo anno ed entro
  gli 8 anni per gli inalanti
• ?presenza di sintomi oltre i 6 anni in atopico
  allattato al seno esclusivo con madre allergica
• ?IgE totali cordonali elevate (?)
• Sesso maschile

85
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• SE VI E DERMATITE ATOPICA I FATTORI DI RISCHIO
  DI ASMA SONO
• ?Familiarità atopica
• ?Tests cutanei positivi per inalanti
• ?Gravità della dermatite atopica e precocità
• ?IgE specifiche elevate per alimenti gt 36 mesi
• ?IgE totali elevate (gt30KU/L) nei primi 2 anni
• Sesso maschile
• Fumo materno

86
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• ERGO CON QUESTE INDICAZIONI
• E etico concentrarsi in uno stile di vita
  preventivo su un bambino a rischio atopico?
• E etico concentrarsi su una prevenzione
  farmacologica del rischio atopico?
• E etico concentrarsi nella ricerca di un bambino
  a rischio atopico?
• Fino a che punto la prevenzione preverrà latopia?

87
(No Transcript)
88
(No Transcript)
89
(No Transcript)
90
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• The Australasian Society of Clinical Immunology
  and Allergy position statement summary of
  allergy prevention in children. Med.J.Aust.2005
  May 2182(9)464-7
• Storia familiare di allergia ed asma identifica i
  bambini a rischio
• Restrizioni dietetiche e riduzione di esposizione
  ad allergeni inalanti non sono raccomandate in
  gravidanza
• Si raccomanda lallattamento al seno per altri
  benefici effetti e se manca, lutilizzo di
  formule idrolisate solo in bambini ad alto
  rischio
• Formule a base di soia o di altro tipo non sono
  raccomandate per ridurre i rischi di allergie
  alimentari
• Il ritardo dellintroduzione di alimenti
  complementari non ha dimostrato avere un effetto
  protettivo

91
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• The Australasian Society of Clinical Immunology
  and Allergy position statement summary of
  allergy prevention in children. Med.J.Aust.2005
  May 2182(9)464-7
• Sono necessarie altre ricerche per determinare la
  relazione tra esposizione ad acari e sviluppo di
  sensibilizzazione e malattia
• Nessuna raccomandazione può essere data per la
  riduzione della esposizione ad allergeni per la
  sensibilizzazione
• Nessuna raccomandazione può essere data circa la
  esposizione al gatto e sua correlazione a
  sviluppo di malattia allergica
• Il fumo in gravidanza è dannoso
• Nessuna raccomandazione pro uso di probiotici
• Immunoterapia è opzionale per bambini con rinite
  e può prevenire il susseguente sviluppo di asma

92
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• Guardare il passato con occhi non allergici

93
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• PREVENZIONE DI CARATTERE GENETICO
• NON SPOSARSI CON SIMILI INDIVIDUI !!

94
BIBLIOGRAFIA

• POSITION STATEMENT. ENVIRONMENTAL ALLERGEN
  AVOIDANCE IN ALLERGIC ASTHMA. AD OC WORKING GROUP
  ON ENVIONMENTAL ALLERGENS AND ASTHMA. J.ALLERGY
  CLIN..IMMUNOL. 1999 103(2PT1)203-05
• ALLERGOTOXICOLOGY A RESEARCH CONCEPT TO STUDY
  THE ROLE OF ENVIRONMENTAL POLLUTANS IN ALLERGY.
  H.BEHRENDT COLL. ACI INTERNATIONAL
  200113122-8
• SENSITATION, ASTHMA, AND A MODIFIED Th2 RESPONSE
  IN CHILDREN EXPOSED TO CAT ALLERGEN.
  T.PLATTS-MILLS COLL. LANCET 2001
• ASTHMA AND SEX HORMONES. G.BALZANO E COLL.
  ALLERGY 20015613-20
• AVOIDANCE OF ALLERGENS ADN AIR POLLUTANTS IN
  RESPIRATORY ALLERGY. G.LICCARDI, A CUSTOVIC E T
  AL. ALLERGY 2001
• INCIDENCE AND REMISSION OF ASTHMA A
  RETROSPECTIVE STUDY OF THE NATURAL HISTORY OF
  ASTHMA IN ITALY. R.DE MARCO ET AL. J.ALLERGY CLIN
  IMMUNOL. 2002110228-35
• IL FISCHIO DALLA NASCITA IN POI. G..LONGO MEDICO
  E BAMBINO 200322(6)363
• THE ROLE OF VIRAL INFECTIONS IN THE NATURAL
  HISTORY OF ASTHMA. J.E.GERN ET AL.J.ALLERGY CLIN
  IMMUNOL 2000 106201-12
• THE EPIDEMIOLOGY OF ATOPIC DERMATITIS IN ITALIAN
  SCHOOLCHILDREN. G.GIROLOMONI ET AL ALLERGY 2003
  58 420-425
• RESPIRATORY VIRUSES DO THEY PROTECT FROM OR
  INDUCE ASTHMA? P.MALLIA, S.L.JOHNSTON. ALLERGY
  2002571118-1129
• IL RUOLO DELLA PROFILASSI AMBIENTALE NELLA
  PREVENZIONE E NEL TRATTAMENTO DELLASMA. A.L.
  BONER ET AL. MEDICO E BAMBINO 2004 VOL.3 N.4,
  235-242
• IMMUNOLOGIC INFLUENCES ON ALLERGY AND THE Th1/Th2
  BALANCE. S.ROMAGNANI J.ALLERGY CLIN.IMMUNOL 2004
  113395-400
• ALLERGOLOGIA PEDIATRICA. A.VIERUCCI SELECTA
  MEDICA 2003
• ALLERGOLOGIA PER IL PEDIATRA S.PIZZUTELLI
  EDITEAM EDIZIONI 2004
• CASTRO-RODIGUEZ J.A., MARTINEZ FD ET AL A
  CLINICAL INDEX TO DEFINE RISK OF ASTHMA IN JOUNG
  CHILDREN WITH RECURRENT WHEEZING. AM. J. RESPIR.
  CRIT.CARE MED. 2000 162 1403-6

95
INDIVIDUAZIONE DEL BAMBINO A RISCHIO ALLERGICO

• LA DERMATITE ATOPICA
• Considerata il primo gradino della marcia
  allergica
• Nei primi 3 mesi di vita e da sola o associata a
  doppia familiarità ? predittività allergica
• D.A. e asma ? alta predittività
• D.A. intrinseca (non atopica), 20 dei casi, è
  ritenuta a basso rischio atopico
• Il 20 delle D.A. non evolverebbero in atopia