Tracheotomia

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Tracheotomia

• Lapertura della parete tracheale e della cute,
  con conseguente
• comunicazione tra la trachea cervicale e
  lambiente esterno, tale da consentire
• un passaggio di aria atto a garantire una
  efficace respirazione. Il mantenimento
• del tramite richiede lutilizzo di una cannula
  tracheale, che evita il collasso
• dei tessuti molli

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Tracheostomia

• La creazione di unapertura permanente della
  trachea
• mediante abboccamento della breccia tracheale
  alla cute cervicale, con conseguente
• contatto diretto tra lume tracheale e ambiente
  esterno

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Tracheotomia
ELEZIONE Eseguita in un paziente con condizioni
cliniche che richiedano una respirazione
assistita per una durata tale che che non può
essere mantenuta lintubazione orotracheale
URGENZA Eseguita in un paziente con condizioni
cliniche che presentano una difficoltà acuta alla
respirazione e che presentano difficoltà
allintubazione orotracheale
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Cenni storici

• papiro di Ebers risalente alla XVIII Dinastia
  (circa 1500 a.C.) e in stelifunerarie egizie
  ancora più antiche, ma piu che di techica
  chirurgica erano atti praticati durante sacrifici
  umani
• Nel Corpus Hippocraticum (V sec. a.C.) e nelle
  opere di Erasistrato, vissuto nel III sec. a.C.
  si inizia a parla di posizionamento di una canna
  tagliata a becco di flauto in un organo duro e
  ruvido ,trachea-arteria, dove per arteria si
  intendevano tutti i vasi del collo
• Per avere notizie certe sulle prime esecuzioni di
  tracheotomie bisogna risalire alla testimonianza
  di Galeno, che eseguiva lintervento solo in caso
  di kinache, ovvero di sinechie, dove questo
  termine veniva usato per indicare tutti i
  processi di ostruzione delle prime vie aere,
  codificandone così le indicazioni chirurgiche

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Cenni storici

• Nel 1600 Ambroise Paré, Fabrizi di Acquapendente
  e il suo allievo Giulio Casserio, perfezionarono
  la tecnica chirurgica codificando la pozione
  seduta del paziente con il capo iperesteso,al
  fine di individuare meglio i reperi anatomici
  della del collo, evidenziando quindi anche un
  primo limite, dato dalle grosse neoformazioni

De vocis auditusque organis historia anatomica
(1601) di Giulio Casserio
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Cenni storici

• Nel XIX secolo con il dilagare della malattia
  difterica laringea, il croup, Trousseau migliorò
  ulteriormente la tecnica codificandone la
  posizione supina con il capo iperesteso e
  lincisione al livello del 2-3 terzo anello
  tracheale migliorando anche lo strumentario
  chirurgico a lui si deve soprattutto il fatto di
  aver utilizzato la tracheotomia non in caso di
  emergenza chirurgica ma anche in maniera
  preventiva, rivoluzionando le precedenti
  indicazioni chirurgiche

La cannula cuffiata di Trendelenburg
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Cenni storici

• Tra la fine del XIX e linizio del XX sec, con
  levolversi della chirurgia, la tracheotomia
  venne utilizzata per fini preventivi in
  interventi demolitivi del distretto
  cervi-cefalico, impiegando anche nuove cannule
  tracheali cuffiate (Trendelenburg 1871), per
  impedire la discesa di sangue nei bronchi e per
  mantenere lanestesia con i gas , quelle
  snodabili e lunghe (Koenig 1878) per superare
  stenosi tracheali basse , quelle dotate di
  valvola fonatoria (Roger 1859, Broca 1867),
  quelle in gomma rigida (Durham1875)

La cannula snodabile di Koenig per stenosi
tracheali basse
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Anatomia e fisiologia della trachea

• La trachea è un condotto fibrocartilagineo,
  obliquo in basso e indietro inizia al bordo
  inferiore della cartilagine cricoide, allaltezza
  della VI vertebra cervicale e termina nel torace
  dividendosi nei due bronchi principali,
  allaltezza della V vertebra toracica
• La sua posizione varia con letà
• nel neonato lestremità superiore si trova più in
  alto (IV-V vertebra cervicale) nel anziano, per
  la generale ptosi dei visceri e la rigidità
  cervico-dorsale, lestremità inferiore può
  arrivare fino alla VI vertebra toracica.
• La trachea discende obliquamente sulla linea
  mediana dallavanti allindietroallontanandosi
  progressivamente dalla superficie cutanea ed è
  posta a 18 mm
• dalla cute a livello della cricoide, a 40-45 mm
  allingresso nel torace, a 70 mm a livello della
  biforcazione tracheale.

Fig netter
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Anatomia della trachea

• E costituita da 15-20 anelli cartilaginei,
  incompleti posteriormente, dove si trova la
  parete membranosa costituita dal muscolo
  tracheale di Reisseinen, che separa la trachea
  dallesofago. La contrazione di tali fibre
  muscolari avvicina le estremità degli anelli
  cartilaginei, facendo variare il diametro
  trasverso della trachea
• La trachea viene suddivisa in due segmenti il
  segmento cervicale,esteso dal bordo inferiore
  della cricoide (C6) fino ad un piano orizzontale
  passante per il bordo superiore dello sterno (D2)
  e composto dai primi 6-7anelli tracheali il
  segmento toracico, che si estende dalla incisura
  giugulare dello sterno (D2) fino alla
  biforcazione tracheale (D5).

Fig netter
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Anatomia della trachea

• La lunghezza media della trachea è di 12 cm
  nelluomo adulto e di 11 cm nella donna. Tuttavia
  essa è molto variabile, anche nel medesimo
  soggetto, a seconda che la laringe sia a riposo o
  in movimento e a seconda della posizione della
  testa, con variazioni massime dellordine di 3-4
  cm.
• Gli anelli cartilaginei determinano la forma
  (circolare, triangolare, etc.) e il calibro del
  lume tracheale, che varia a seconda delletà e
  del sesso Il diametro tracheale è uniforme, ed è
  in media di
• 6 mm nel bambino da 1 a 4 anni
• 8 mm nel bambino da 4 ad 8 anni
• 10 mm nel bambino da 8 a 10 anni
• dai 13 ai 15 mm nelladolescente
• dai 16 ai 18 mm nelladulto.

Fig netter
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Anatomia della trachea
La vascolarizzazione, nella sua porzione
superiore è fornita da rami della arteria
tiroidea inferiore la porzione inferiore, è
vascolarizzata da rami della arteria bronchiale e
collaterali dalle arterie succlavia, intercostale
suprema, toracica interna e innominata. Questi
vasi forniscono rami posteriormente allesofago e
anteriormente alla trachea, a cui giungono
attraverso peduncoli laterali. Negli spazi
intercartilaginei esistono le arterie
intercartilaginee trasverse, che si anastomizzano
con le controlaterali e che terminano in un
plesso capillare sottomucoso
Fig netter
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Anatomia della trachea

• I vasi linfatici della trachea si dirigono
  indietro e lateralmente e drenano nei linfonodi
  presenti ai lati della trachea e dellesofago.
  Per la porzione cervicale la prima stazione
  linfonodale è rappresentata dai linfonodi della
  catena ricorrenziale, in stretto rapporto con
  il nervo ricorrente che drenano nei linfonodi
  tracheobronchiali. Questi ultimi, posti intorno
  alla biforcazione tracheale, costituiscono il più
  importante gruppo linfonodale del mediastino e
  sono in continuità in alto con i linfonodi
  ricorrenziali e con la catena giugulocarotidea,
  in avanti con la catena toracica interna,
  indietro con i linfonodi aortico-esofagei

Fig netter
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Anatomia della trachea
Fig netter
La trachea è innervata dai sistemi simpatico
(catena simpatica toracica) e parasimpatico
(nervo vago), i quali hanno unazione motrice sui
muscoli tracheali, sensitiva sullinsieme della
parete, secretrice sulle ghiandole tracheali.
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Anatomia topografica della trachea
Trachea cervicale E lunga da 2 a 4 cm e il suo
limite inferiore è segnato dallincisura
giugulare dello sterno. I primi tre anelli sono
coperti anteriormente dallistmo della ghiandola
tiroide che aderisce assai strettamente ad essi.
Al di sotto dellistmo tiroideo, sempre
anteriormente, la trachea è ricoperta da
connettivo adiposo che diviene più abbondante in
prossimità dellincisura giugulare dello sterno e
continua nel mediastino
Fig netter
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Anatomia topografica della trachea
Trachea cervicale Nel connettivo sono contenuti
i linfonodi pretracheali, decorrono le vene
tiroidee inferiori e talvolta è presente anche
larteria tiroidea ima in età infantile si
trovano anche i corni cervicali dei lobi timici.
Più superficialmente la parte cervicale della
trachea corrisponde alle fasce del collo, ai
muscoli sottoioidei e allo spazio sovrasternale
formato dallo sdoppiamento della fascia cervicale
superficiale che si fissa ai due labbri
(anteriore e posteriore)dellincisura giugulare
dello sterno
Fig netter
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Anatomia topografica della trachea
Trachea cervicale La faccia laterale è in
rapporto con i lobi tiroidei, larteria tiroidea
inferiore, con le ghiandole paratiroidi ed il
fascio vascolo-nervoso, ovvero arteria carotide
comune, nervo vago e vena giugulare La faccia
posteriore della trachea è in stretta connessione
con la faccia anteriore dellesofago, dalla quale
è separata tramite un connettivo lasso che
permette i movimenti reciproci di questi due
organi Nellangolo diedro che si forma decorre il
nervo laringeo inferiore sinistro il nervo
ricorrente di destra corrisponde invece alla
faccia posteriore della trachea.
Fig netter
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Anatomia topografica della trachea
Trachea toracica E lunga da 6 a 9 cm ed
circondata da tessuto connettivo lasso che
contiene i linfonodi tracheali e decorre ai
limiti fra mediastino anteriore e
posteriore Anteriormente incrocia la vena anonima
sinistra e ancora più in avanti corrisponde al
timo Superficialmente si trovano il muscolo
sternoioideo e lo sterno in basso la faccia
anteriore è in rapporto con larco dellaorta,
con il tronco brachiocefalico, che la incrocia
obliquamente portandosi in alto e verso destra, e
con la carotide comune di sinistra che si porta
obliquamente in alto e a sinistra.
Fig netter
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Anatomia topografica della trachea
Trachea toracica Sul lato destro la parte
toracica della trachea è in rapporto con il nervo
vago destro e con la vena azygos sul lato
sinistro, con il nervo ricorrente sinistro e con
larco dellaorta Il grasso mediastinico in
genere separa la trachea dal polmone sinistro,
sul lato destro, invece, 1-2 cm al di sotto
dellingresso nel torace, il polmone entra in
contatto con una parte della parete tracheale
posteriore
Fig netter
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Anatomia topografica della trachea
Trachea toracica Posteriormente la trachea
continua il rapporto con lesofago che la separa
dalla colonna vertebrale A livello della
biforcazione, la trachea è in rapporto con il
pericardio e gli atrii del cuore. A questo
livello la faccia antero-laterale destra è in
rapporto con la vena cava superiore, mentre a
sinistra si trova limpronta della porzione
ascendente dellaorta (impronta di
Nicaise-Lejers) Davanti alla biforcazione
inferiormente, si trova la biforcazione del
tronco dellarteria polmonare, il cui ramo destro
è in rapporto con la trachea.
Fig netter
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Cenni di Fisiologia

• FUNZIONE AEREA
• La trachea è un condotto permeabile allaria
  durante tutto il ciclo respiratorio ed è proprio
  il passaggio endoluminale dellaria che permette
  lossigenazione del sangue e la fonazione
• FUNZIONE DI DIFESA
• Lapparato respiratorio rappresenta la più ampia
  superficie di contatto tra laria ambientale e i
  tessuti interni. Durante ventilazione, materiale
  nocivo (compresi agenti infettanti) può
  depositarsi sulla superficie mucosa delle vie
  aeree o penetrare in profondità nel tratto
  respiratorio inferiore
• il sistema di difesa è
• meccanico barriere anatomiche, la clearance
  mucociliare ed il riflesso della tosse
• immunologico, che si compone di attività
  aspecifiche (leucociti polimorfonucleati e
  macrofagi) e di attività specifiche,
  checomprendono risposte anticorpali e
  cellulo-mediate

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Tecniche chirurgiche
POSIZIONE DEL PAZIENTE Paziente disteso sul
letto operatorio con la testa deflessa per
ottenere una iperestensione cervicale anche
mediante lutilizzo di supporti (teli, cuscini)
da porre sotto le scapole, assicurandosi sempre
che loccipitale poggi sulla testiera
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Tecniche chirurgiche

• CAMPO OPERATORIO
• Il collo e la regione presternale vengono
  disinfettati si posizionano quattro teli
  sterili
• due verticalmente dallapice della mastoide
  anteriormente lungo il margine posteriore del
  muscolo sternocleidomastoideo da entrambi i lati
• uno inferiormente a livello del manubrio
  sternale
• uno superiormente in maniera da congiungere
  entrambi gli angoli mandibolari

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Tecniche chirurgiche
INCISIONE CUTANEA E principio generale nella
chirurgia del collo che sono preferibili quando
possibile incisioni trasversali rispetto a quelle
verticali e di consueguenza anche per la
tracheotomia
Lincisione della cute deve avvenire in unarea
triangolare che ha per apice il manubrio dello
sterno, per base superiore il margine inferiore
della cartilagine cricoide e per lati i margini
mediali dei muscoli sternocleidomastoidei
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Tecniche chirurgiche
INCISIONE CUTANEA

• Incisione orizzontale o arciforme
• A livello di una plica cutanea del collo, lunga
  circa 4-5 cm, a circa 3 cm al di sopra della
  fossetta dello sterno
• Vantaggi
• Facile accesso cervicale
• Possibilità di prolungarla in caso di intervento
  chirurgico per Ca faringolaringeo
• Cicatrice estetica

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Tecniche chirurgiche
INCISIONE CUTANEA

• Incisione verticale
• Mediana lungo la cricoide
• e la regione soprasternale
• Vantaggi
• Utilizzata in caso di traumi laringotracheali
  aperti o in caso di tracheotomie durgenza
• Svantaggi
• Cicatrice antiestetica briglie aderenziali
  tracheali

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Tecniche chirurgiche
PASSAGGIO AI PIANI SOTTOSTANTI Sezione sottocute
e muscolo pellicciaio

• Col bisturi si incide
• il sottocute il muscolo pellicciaio e la fascia
  cervicale superficiale che sulla linea mediana è
  aderente alla fascia cervicale media
• qualora le vene giugulari anteriori costituiscano
  un ostacolo è buona regola procedere alla loro
  legatura e sezione

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Tecniche chirurgiche
PASSAGGIO AI PIANI SOTTOSTANTI Dissezione
muscoloapeneurotica

• Col bisturi si continua
• La dissezione che fino ora era stata orizzontale
  diviene verticale, con lindividuazione della
  linea alba che si incide
• Il muscolo sternojoideo, più superficiale, e il
  muscolo sternotiroideo, più profondo ed i muscoli
  sternocleidomastoidei vengono separati e
  divaricati sul rafe mediano in modo da esporre la
  cartilagine cricoide e listmo della tiroide

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Tecniche chirurgiche
PASSAGGIO AI PIANI SOTTOSTANTI Liberazione
dellistmo tiroideo
E consiglibile palpare la posizione delle
cartilagini laringee e della trachea ad ogni
manovra poiché è possibile che la trazione dei
divaricatori comporti uno spostamento laterale
dellasse laringo-tracheale.

• Dopo aver individuato la ghiandola tiroidea si
  individua il bordo superiore a livello della
  regione sottocricoidea
• Si scolla listmo dalla faccia anteriore dela
  trachea
• Divaricando con un dissettore si decide se
  praticare una tracheotomia
• Sovraistmica
• Sottoistmica
• Transitmica

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Tecniche chirurgiche
La scelta del tipo di tracheotomia da eseguire è
legata al tipo di ghiandola tiroidea che sovrasta
la zona dincisione tracheale. Si preferisce
maggiormente la tracheotomia transistmica per
evitare leffetto saracinesca che la ghiandola
tiroidea può avere al momento della rimozione
della cannula tracheale, fornendo un ostacolo al
riposizionamento della stessa e provocare
preoccupanti sanguinamenti in seguito ai vari
tentativi di riposizionare la cannula tracheale
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Tecniche chirurgiche
PASSAGGIO AI PIANI SOTTOSTANTI Incisione della
trachea
La sede ottimale di apertura tracheale è sita tra
2 e 4 anello tracheale è comunque evidente che
si può e si deve derogare da questa indicazione
in caso di situazioni anatomiche e/o patologiche
particolari

• FATTORI DA CONSIDERARE
• età del paziente diversa incisione a seconda che
  si tratti di adulto o bambino
• morfotipo del paziente
• sede dellapertura tracheale (tracheotomia alta o
  bassa)
• costituzione anatomica profondità della trachea
  rispetto alla cute

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Tecniche chirurgiche
PASSAGGIO AI PIANI SOTTOSTANTI Incisione della
trachea

• INCISONE A CERNIERA INFERIORE
• la più usata perchè permette di ottenere una
  protezione dei tessuti sottostanti suturando i
  lembi alla cute al fine di creare stabilità ed
  evitare false strade
• INCISIONE ORIZZONTALE
• INCISIONE AD H ed H ROVESCIATA
• INCISONE CIRCOLARE
• INCISIONE VERTICALE
• favorisce la rottura degli aneli tracheali
  durante il cambio cannula

1) orizzontale 2) verticale 3) a cerniera
inferiore (Bjork) 4) ad H 5) ad H rovesciata
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Tecniche chirurgiche
PASSAGGIO AI PIANI SOTTOSTANTI Incisione della
trachea

• INCISiONE A CERNIERA INFERIORE
• la più usata perchè permette di ottenere un
  protezione dei tessuti sottostanti suturando i
  lembi alla cute al fine di creare stabilità ed
  evitare false strade

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Tecniche chirurgiche
POSIZIONAMENTO DELLA CANNULA TRACHEALE

• Dopo aver repertato il lembo a cerniera inferiore
  con un punto in seta, si passa al posizionamento
  della cannula. È importante che questa sia stata
  preventivamente controllata dalloperatore nella
  totalità della sue componenti (cannula,
  controcannula, introduttore, filtro, cuffia)
• La scelta si orienta in un calibro n 8-10
  nelluomo e n 6 nelle donne
• Si utilizza la cannula non fenestrata per evitare
  che secrezioni vedano al di sotto della cuffia
• Si sostituisce la cannula con una non cuffiata
  circa 72h dopo lintervento

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Tecniche chirurgiche
POSIZIONAMENTO DELLA CANNULA TRACHEALE

• Dopo aver posizionato la cannula si suturano i
  lembi della breccia chirurgica per piani
  riducendone la grandezza

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Tecniche chirurgiche
TRACHEOTOMIA DIFFICILE

• Conserva gli stessi tempi chirurgici
• si può effettuare anche in anestesia locale che
  interessa la cute ed il corpo tiroideo. Subito
  prima di incidere la trachea, va effettuata una
  nebulizzazione anestetica intratracheale al fine
  ridurre i riflessi vagali (bradicardia, tosse) e
  poter meglio ossigenare il Paziente

• QUANDO?
• Pazienti obesi
• Gozzo Immerso
• Politraumatizzati
• Non intubati
• Pazienti irradiati
• Anomalie vascolari

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Tecnica chirurgica
ANESTESIA LOCALE
Linfiltrazione anestetica deve essere effettuata
nel territorio anteriore del collo Lo spazio
romboidale punteggiato, indica le linee di
anestesia per gli interventi sulla laringe e
sulla trachea. Lo spazio inferiore, delimitato
dei due tratti punteggiati ai lati e dai due
tratti continui in alto, indica le linee di
infiltrazione nella tracheotomia.
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Tecniche chirurgiche
TRACHEOTOMIA NEL BAMBINO

• La posizione non cambia, bisogna evitare di
  iperestendere eccessivamente per non eseguire
  tracheotomie troppo basse
• La trachea risulterà eccessivamente mobile e
  bisogna evitare di trazionare eccessivamente per
  evitare di dislocare la stessa
• Si useranno pinze di Kocher, sposando la presa
  per ogni piano individuato, al posto dei soliti
  divaricatori
• Si inciderà la trachea tra l 2 ed 4 anello, con
  un solo taglio verticale ad I evitando di
  creare sezioni troppo grandi al fine di evitare
  stenosi e sinechie e facilitarne la
  cicatrizzazione dopo la decannulazione

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Tecniche chirurgiche
TRACHEOTOMIA NEL BAMBINO
Incisione verticale con trazione dei lembi
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Tecniche chirurgiche
TRACHEOTOMIA NEL BAMBINO STARPLASTY
La tracheotomia starplasty è una tracheotomia
epitelizzata con incisione cutanea e tracheale a
4 lembi embricati tra di loro con estroflessione
della parete anteriore della trachea con l
vantaggo di ridurre le infezioni post operatorie
1) incisione cutanea 2) incisione tracheale 3)
estroflessione dei lembi tracheali,
introflessione dei lembi cutanei 4) risultato
finale
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Tecniche chirurgiche
INCIDENTI ED ACCIDENTI POST OPERATORI
PRECOCI Emorragia (per lo più venosa) Enfisema
sottocutaneo cervicale Ripresa della dispnea
Dislocazione della cannula Pneumotorace Disfagia
TARDIVE Emorragia (per lo più arteriosa per
rottura del tronco brachiocefalico) Ripresa della
dispnea (granulazioni, tappi ematici e di
secrezioni poco umidificate) Fistola
esofago-tracheale Infezioni
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Tecniche chirurgiche
INDICAZIONI TRACHEOTOMIA CHIRURGICA vs
TRACHEOTOMIA PERCUTANEA

• Condizioni anatomiche sfavorevoli
• Tumore cervicale
• Cicatrice cervicale
• Obesità
• Fratture del massiccio facciale che impediscano
  lintubazione oratracheale
• Urgenza stress respiratorio acuto
• Paziente non intubato