Prevencia v geriatrii

1
Prevencia v geriatrii

• Prof.MUDr.Štefan Krajcík,CSc.
• Katedra geriatrie a gerontológie SZU
• Bratislava

Educational Program for General Practitioners
Taking Care of Elderly Patients, Merck Institute
of Aging And Health
2
Staroba choroba
3
Vztah poctu diagnóz a veku

• Veková
• skupina
• 30-49 rokov
• 50-69 rokov
• 70 a viac rokov

• Pocet
• diagnóz
• 2 4
• 4 6
• 5 -10

4
Výskyt ochorení u ludí nad 70 rokov v USA (The
National Report Card on Aging www.miahonline.org.
18.3.2003)
1984 2000
Choroby klbov 55 58
Diabetes mellitus 10 12
Malignity 12 19
Ochorenia srdca 16 21
5
Projekcia výskytu chronických chorôb v Spojenom
Královstve
10 000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1996
2006
2016
2046
2066
2026
2036
2056
roky
Khaw, K.T. How many, how old, how soon ? BMJ,
319,199, 1350-1352
6
Príciny zvyšovania výskytu chronických ochorení

• Prevencia nikdy nie je stopercentne úcinná
• Starnutie populácie
• Lepšia detekcia ochorení
• Lepšia liecba predlžuje život

7
Ciele geriatrickej prevencie

• Predlženie života
• Zlepšenie kvality života
• Zlepšenie sebestacnosti
• Racionálne využívanie nákladov (sekundárna a
  terciárna prevencia znižujú náklady na ústavnú
  starostlivost)

8
Prevencia v geriatrii

• Prevencia KVCh
• Prevencia nádorov
• Prevencia ChOChP
• Prevencia infekcií
• Prevencia úrazov
• Prevencia Geriatrických syndrómov

9
Prevencia KVCh vo vyššom veku

• Liecba systolickej hypertenzie redukuje pocet
  komplikácií
• Antihypertenzívna liecba je úcinná i v 9.
  Decéniu
• Otvorená je hypolipidemická liecba nad 80. rokov
• Zanedbáva sa antikoagulacná liecba pri fibrilácii
  predsiení

10
Fibrilácia predsiení

• Vyskytuje sa u 5,1 starých ludí, bývajúcich
  doma a jej výskyt sa v priebehu staroby zvyšuje z
  2,8 v 7. decéniu na 10 v 9. decéniu
• Wolf., P.A., Abbot, R.D., Kannel, W.B.
  Atrial fibrillation as an independent risk factor
  of stroke the Framingham Study Stroke, 1991, 22,
  983-988.

11
Fibrilácia a NCMP

• Fibrilácia, ktorá zvyšuje riziko vzniku NCMP
  pätnásobne, je prítomná u 36 NCMP vzniknutých
  u starých ludí
• V 9 decéniu je najdôležitejším rizikovým faktorom
  NCMP

12
Novšie trendy v prevencii KVCh vo vyššom veku

• Liecba hyperhomocysteinémie
• Skríning aneuryzmy brušnej aorty

13
Prevencia CHOCHP

• Pocet pacientov s CHOCHP sa zvyšuje asi o 10
  rocne
• Zníženie výskytu , po znížení spotreby cigariet
  možno ocakávat až o 20 rokov.

14
Nádory, u ktorých bol dokázaný benefit skríningu

• Kolorektálny karcinóm
• Karcinóm prsníka
• Karcinóm capíka maternice

15
Plnenie cielov prevencie u starých ludí v USA
(The National Report Card on Aging,.
18.3.2003)
www. miahonline.org skutocnost ciel Healthy people 2000
Mamografia pred max 2r. 68 60
Skríning kolorekt. Ca 48,5 40
16
Skríning karcinómu prostaty

• V súcasnosti nejestvujú presvedcivé dôkazy o
  prospešnosti skríningu karcinómu prostaty.

17
Prevencia Ca prostaty

• Finasterid (Proscar) znižuje riziko Ca prostaty o
  25.
• Problémom je, že nádory, ktoré vzniknú napriek
  jeho užívaniu sú agresívnejšie.
• (Hopkins, Tanne, J. . Prostate cancer drug
  meay be useful for prevention,BMJ, 2003,327,9

18
Geriatrické syndrómy (geriatrické I)

• Imobilita
• Instabilita
• Intelektové poruchy
• Inkontinencia
• Iatrogenicita
• Infekcie
• Inanícia (por.výživy)
• Insomnia

• Izolácia (depresia)
• Insolvencia
• Impakcia
• (zápcha)
• Impairment of
• hearing and vision
• Inflácia nákladov

19
Výskyt demencie v závislosti na veku

• Výskyt demencie sa zväcší z  0,4 vo veku 55-59
  rokov na 40,7 vo veku od 90 rokov vyššie
• Ott, A., Breteler, M.B., Van Harskamp, F. et
  al. Prevalence of Alzheimers and vascular
  dementia association with education, The
  Rotterdam study, BMJ, 310, 1995, 970-973

20
Skvelé vyhliadky

• Každý štvrtý clovek má šancu, že cast života
  strávi ako dementný

21
Predpokladaný pocet dementných ludí v Spojenom
Královstve v tisícoch
2500
2000
1500
1000
500
0
1996
2006
2016
2026
2036
2046
2066
2056
vek (roky)
Khaw,K.T. How many , how old, how soon ? , BMJ,
319,1999,1350-1352
22
Rast poctu dementných ludí

• Pocet ludí s poruchou kognitívnych funkcií sa do
  roku 2035 zvýši o 30-60
• Topinková, E. Diferenciální diagnostika
  kognitivních poruch ve vyšším veku. Geriatria, 6,
  2000, 4, 5-14.

23
Význam prevencie demencie

• Oddialenie zaciatku Alzheimerovej demencie, ktorá
  je najcastejším typom demencie, o 5 rokov zníži
  jej prevalenciu o jednu tretinu
• Breitner, J.C.S. Clinical genetics and
  genetic counselling in Alzheimers disease, Ann
  Intern Med, 1991, 115, 601-606

24
Hypertenzia a porucha kognitívnych funkcií

• Riziko poklesu kognitívnych funkcií o viac ako 4
  body MMSE bolo pocas 4 rocného sledovania
  u neliecených hypertonikov 4x vyššie ako
  normotonikov.
• U liecených hypertonikov bolo toto riziko
  zvýšené iba 1,3 násobne
• Tzourio, C., Dufoit, C., Ducimetiére, P. et
  al. Cognitive decline in individuals with high
  blood pressure, Neurology, 53, 1999, 9,
  1948-1953.

25
Štúdia Syst-Eur

• Aktívna liecba hypertenzie pocas 3,9 rokov
  znížila riziko vzniku demencie o 55 (zo 7,4 na
  3,3 prípadov na 1000 pacient-rokov)
• Liecba 1000 pacientov pocas 5 rokov môže
  zabránit 20 prípadom demencie
• Forette, F. a spol. The prevention of
  dementia with antihypertensive treatment ,
  Arch.Intern.Med.2002,162, 18 2046-2052

26
Vplyv FP na kognitívne funkcie
N MMSE
Pacienti s FP 166 18,9 P 0,05
Kontrolná skupina 158 20,8 P 0,05
Krajcik, S., Sobolova, A., Pipiskova, V Atrial
fibrillation and cognitive function , Poster na
6.Viedenskom Geriatrickom kongrese .
27
Porovnanie MMSE skóre u diabetikov a nediabetikov

• Diabetici 17,8
• Nediabetici 20,8
• Krajcík , Š. a spol.,

28
Diabetes a riziko demencie

• Riziko vzniku demencie je u diabetikov 1,9 x
  vyššie
• Ott, A. a spol . Diabetes mellitus and the risk
  of dementia . The Rotterdam Study, Neurology, 53,
  1999, s. 1937-1942.
• Riziko demencie je u diabeticiek vyššie o 57-114
• Gregg ,E.W. Is diabetes mellitus associated
  with cognitive impairment and cognitive decline
  among older women , Arch,Intern.Med,2000,160,2

29
Kontrola diabetu a kognitívne funkcie

• V 6 mesacnej štúdií zlepšenie kontroly glykémie
  zlepšilo niektoré kognitívne funkcie (úsudok,
  pozornost)
• Graydon, S., a spol. The effect of improved
  glycemic control on cognitive functions, in the
  elderly patients with diabetes. J.Gerontol,
  1993, 48, (4), 117-121

30
MMSE skóre a kompenzácia diabetu

• Dobre kompenzovaní 18,1
• Zle kompenzovaní 13,9
• p
  0,01
• Krajcík a spol., 2001

31
Protektívny úcinok NAF na vznik AD

• Osoby, užívajúce NAF dlhšie ako 2 roky majú nižší
  výskyt AD
• Stewart, W.E. a spol. Risk of Alzheimers
  disease and duration of NSAIDs use, Neurology,
  1997, 48, 626-632
• Rozzini , R, a spol. Protective effect of NSAID
  use on cognitive decline in older persons,
  J.Am.Geriatr. Society, 1996, 44, 1025-1029

32
Statíny a riziko demencie

• Pacienti liecení statínmi mali riziko vzniku
  demencie (bez dalšieho rozlíšenia) o 37-70
  nižšie.
• Efekt bol prítomný u  ludí, ktorí nemali
  hypercholesterolémiu.

Jick, H., Zonenberg, G.L., Jick, S.S., Seshadri,
S., Drachman, D.A.A . Statins and the risk of
dementia, Lancet, 356, 2000, 1627-1631)
33
Hyperhomocysteinémia a demencia

• Osoby s hyperhomocysteinémiou majú 1,4 X vyššie
  riziko vzniku demencie.
• U osôb s hodnotami homocysteinémie vyššími ako 14
  umol majú riziko AD temer dvojnásobné
• Seshadri, S Plasma Homocysteine as a Risk
  Factor for Dementia and Alzheimer's Disease 2002,
  346, 7 476-483

34
Vztah množstva konzumovaného alkoholu a výskyt
kognitívnych porúch

• Ludia, ktorí v strednom veku nepili vôbec alkohol
  mali vo vyššom veku 2x vyšší výskyt miernej
  kognitívnej poruchy, rovnako ako ludia, ktorí ho
  pili casto. Výskyt kognitívnej poruchy bol u
  castých konzumentov vyšší iba u nositelov alely
  apolipoproteínu e4.
• Anttila,t. a spol Alcohol drinking in
  middle age and subsequent risk of mild cognitive
  impairment and dementia in old age a prospective
  population based study, BMJ  2004329539

35
Iatrogenicita v starobe

• Nozokomiálne infekcie
• Maldaptacný syndróm (depresia, delírium, smrt)
• Najlepšie prostredie pre starého cloveka je
  jeho domov
• Nežiadúce úcinky liekov

36
NÚL a hospitalizácia

• Nežiadúce úcinky liekov sú prícinou 5-17
  hospitalizácií
• Mannesse, C.K, Derskx F.H., de Ridder, M.A.,
  Man int Veld, van der Cammen T.J Contribution
  of adverse drug reactions to hospital admission
  of older patients ,Age, Ageing, 2000, 29,

37
Následky nežiadúcich úcinkov liekov

• Temer jedna pätina úmrtí starých ludí je priamo
  spôsobená nežiadúcimi úcinkami liekov
• Ebbesen, J a spol. Archives of Internal
  Medicine, 2001, 161, 2317-2323

38
Prevencia úrazov

• Úprava životného prostredia
• Úprava životosprávy
• Rehabilitácia
• Prevencia a liecba osteoporózy
• Pomôcky

39
Projekcia výskytu zlomenín krcku v Spojenom
Královstve v tisícoch
140
-
120
100
80
60
40
20
0
1996
2006
2016
2046
2066
2026
2036
2056
vek (roky)
Khaw, K.T. How many, how old, how soon ?, BMJ,
319,1999,1350-1352
40
Úrazy starých ludí v USA (The National Report
Card on Aging, www.miahonline.org.18.3.2003)
skutocnost Ciel Healthy people 2000
Fraktúry krcku (na 100 000) 863 607
Úmrtia spôsobené pádmi (na 100 000) 162,7 105
41
Fakty a císla o osteoporóze I

• každých 30 sekúnd v EÚ niekto utrpí zlomeninu
  kvôli osteoporóze
• len 1 z 2 zlomenín stavcov je v skutocnosti
  diagnostikovaných
• priame rocné náklady v Európe a USA na liecbu
  osteoporotických zlomenín je 27 mld USD
• Cápová L. Osteoporóza

42
Fakty a císla o osteoporóze II

• celoživotné riziko zlomeniny krcku stehennej
  kosti je u ženy 30-40 u muža 13
• riziko zlomeniny krcku stehennej kosti u ženy je
  väcšie ako riziko karcinómu prsníka, maternice
  a vajecníka spolu
• riziko zlomeniny krcku stehennej kosti u muža je
  väcšie ako riziko karcinómu prostaty
• Cápová L. Osteoporóza

43
Rizikové faktory osteoporózy

• Neovplyvnitelné
• rasa
• pohlavie
• vek
• Ovplyvnitelné
• Neprimeraný pohyb
• Neprimeraná hmotnost
• Fajcenie, nadmerná konzumácia alkoholu a kávy
• Nedostatocný pobyt na slnku
• Nedostatocný príjem vápnika (mlieko)

44
Skríningové denzitometrické vyšetrenie

• Odporúca sa u všetkých žien vo veku 65 rokov
• U mladších žien a u mužov so zvýšeným rizikom

45
Prevencia osteoporózy

• D vitamín ?
• Vápnik ?
• K vitamín ??
• (K vitamín znížil riziko fraktúry u
  parkinsoniciek o 90 )
• Sato, Y. a spol., Ameloration of osteoporosis
  by menatetrenone in elderly female with
  Parkinsons disaese with vitamin D defficiency,
  Bone, 2002,31,114-118

46
Príciny deficitu vitamínu D

• Nedostatocná expozícia slnecnému žiareniu
• Nefropatie
• Hepatopatie
• Antiepileptiká

47
Následky deficitu vitamínu D

• Zvýšenie fragility kostí
• Zvýšenie rizika pádov (negatívny úcinok na
  neuromuskulárnu funkciu)
• Zvýšenie výskytu nádorov ??

48
Vitamín D a nádory

• Úmrtnost na zhubné nádory sa zvyšuje so
  vzdialenostou od rovníka
• (Devesa S.s et al Atlas of cancer mortality
  in Unites States1950 to 1994, NIH Publicstion
  No.99-4564,1999
• U ludí, ktorí sa opalujú je nižší výskyt
  nonhogkinových lymfómov
• (SmedbyK.E. et. Alt. Ultraviolet radiation
  exposure and risk of malignant lymphomas,
  J.Natl.Cancer.Inst. 2005,97,199-209)

49
Relatívne riziko zlomeniny krcka

• 1,5-3 pre každý pokles T-skóre o 1
• 2-3 každých 10 rokov po 50. roku života
• 1,2- 2 ak mal prvostupnový príbuzný fraktúru
  krcka

50
Rizikové faktory zlomeniny krcka

• Hmotnost menšia ako 57 kg, úbytok hmotnosti v
  súcasnosti väcší ako 5 kg
• Menarche po 15 roku
• Fajcenie
• Predcasná menopauza
• Neprimeraný pohybový režim
• Lieky

51
Lieky zvyšujúce riziko zlomenín

• Lieky vyvolávajúce osteoporózu
• kortikoidy, antiandrogény, inhibítory aromázy
• Lieky zvyšujúce riziko pádov
• Antikoagulanciá

52
Rizikové faktory zlomeniny krcka

• chronické zápalové choroby GITu a respiracného
  systému

53
Prevencia disability

• Dôležitou súcastou geriatrickej prevencie je
  prevencia disability, respektívne opatrenia,
  zamerané na jej zmiernenie, ktoré musia
  pokracovat co najdlhšie

54
mužov neschopných vykonat 4 ADL v rokoch 1976,
1985, 1994
vek (roky)
Butler, R.N.Population aging and health. BMJ
1997, 315, 1082-4
55
Projekcia poctu disabilných ludí na základe ich
výskytu v jednotlivých rokoch
Roky(odhad)
3500
1976 1980 1985 1991
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1996
2006
2016
2046
2066
2026
2036
2056
vek (roky)
Khaw, K.T. How much, how old, how soon ? ,
BMJ., 319, 1999, 1350-1352
56
Celkové geriatrické posúdenie (comprehensive
geriatric assessment )

• Posúdenie zdravotného stavu
• Posúdenie funkcného potenciálu pacienta,
• Posúdenie nárokov jeho prostredia
• Posúdenie možností jeho opatrovatelov

57
Výsledky geriatrického asesmentu

• Zníženie poctu hospitalizácií a umiestnení do
  domova dôchodcov.
• Kane,R.I. Clinical challenges in the care for
  frail older people, March 2002

58
Úcinnost geriatrickej starostlivosti

• Geriatrická prevencia môže znížit náklady na
  domácu, sociálnu a nemocnicnú starostlivost o
  10
• The National Report Card on Aging,
  www.miahonline.org. 18.3.2003

59
Zlé zaobchádzanie so starými ludmi

• Odhaduje sa , že zlé zaobchádzanie sa vyskytuje
  asi u 3,2-5 starých ludí

60
Integrovaná prevencia

• Životný štýl
• Farmakoterapia
• Ockovanie

61
Životný štýl

• Pohybová aktivita-denne aspon 30 minút
• - aeróbne cvicenie (KVS, resp. sy.)
• - izometrické -prevencia sarkopénie,
• imobility, pádov, osteoporózy ?
• - natahovanie-strecing-prevencia pádov
• - TAI CI
• Mentálna aktivita
• Primeraný pohyb na slnku
• Nefajcit
• Primeraná telesná hmotnost

62
Mentálne aktivity

• Ludia, ktorí casto cítajú,
• hrajú stolné hry alebo hrajú na hudobný
  nástroj majú nižší výskyt demencie.
• Verghese,J a spol Leisure activities and risk
  of dementia in the elderly, NEJM, 2003,348,
  2508-2516

63
Poruchy výživy

• 7-20 starých ludí bývajúcich doma je
  podvýživených
• 41,5 až 54 je obéznych.

64
Telesná hmotnost a zdravie.

• Nižšia hmotnost je spojená s väcším rizikom
  zlomenín (osteoporóza, oslabená absorbcia energie
  nárazu tukovým tkanivom) a vyššou mortalitou.
• Najmenšia mortalita je u osôb s miernou nadváhou

65
Negatívne následky obezity

• Metabolický X syndróm (diabetes, hypertenzia,
  ateroskleróza)
• Gonartróza
• Demencia
• (Whitmer, R.A.et.al. Obesity in middle age
  and future risk of demtnia a 27 year
  lonfitudinal population based study,
  bnmaj.doi,10.1136/bmj.38446.E0,16 May 2005)

66
Zdravá diéta

• Zelenina a ovocie 3-5x denne
• Ryby
• Cokoláda
• Slnecnicový olej
• Mandle
• Pizza
• Mliecne výrobky
• Celozrnné pecivo

67
Nezdravé návyky

• Nadmerná konzumácia sladkostí (limonády)
• Nadmerný príjem tukov
• Vyprážané jedlá
• Nadmerný príjem cerveného mäsa
• Prísne vegetariánstvo

68
Nadmerný príjem cerveného mäsa

• Vysoká konzumácia cerveného mäsa (viac ako 160 g
  denne) zvyšuje riziko vzniku kolorektálneho
  karcinómu o 35
• (1,71 oproti 1,23 pocas 10 rocného
  sledovania)
• Výskyt u ludí konzumujúcich ryby aspon obden bol
  nižší o 1/3 ako u ludí, ktorí ich jedli menej
  casto ako 1x týždenne

69
Diéta a riziko vzniku demencie

• Konzumácia rýb aspon 1x týždenne a vyšší príjem
  vitamínov A, C ,E
• v strave znižuje riziko vzniku demencie
• S .Larrieu et al. Nutritional factors and risk
  of incident dementia in the Paquid longitunal
  cohort, JNHA, 8, 2004, 3, 150-155

70
Priaznivý úcinok malých dávok alkoholu

• Priaznivý úcinok alkoholu dokázalo
• viacero štúdií
• Ruitenberg, A. et al. Alcohol consumption and
  risk of dementia Rotterdam study, Lancet, 2002,
  359 (9303), 281-286.
• Truelsen, T. et. al. Amount and type of alcohol
  and risk of dementia the Copenhagen City Heart
  Study, Neurology 2002, 59 (9), 1313-1319.

71
Priaznivý úcinok malých dávok alkoholu

• Meir J. Stampfer, M.D., Jae Hee Kang, Sc.D.,
  Jennifer Chen, M.P.H., Rebecca Cherry, M.D., and
  Francine Grodstein, Sc.D Effects of Moderate
  Alcohol Consumption on Cognitive Function in
  Women, NEJM 352, 2005, 3, 245-253.
• Mukamal, K.J. et al. Prospective study of
  alcohol consumption and risk of dementia in older
  adult, JAMA, 2003, 289 (11), 1405-1413.

72
Priaznivý úcinok alkoholu na výskyt IM

• Roles of Drinking Pattern and Type of Alcohol
  Consumed in Coronary Heart Disease in
  Men.Kenneth J. Mukamal., NEJM , 2003

73
Priaznivý úcinok malých dávok alkoholu na kostnú
denzitu

• Konzumácia 1-2 pohárikov denne je spojená s
  vyššou kostnou denzitou.
• Vyššie dávky kostnú denzitu zmenšujú
• Raisz, L.G. Screening for osteoporosis,
  NEJM, 205, 353, 164-171.

74
Lieky s pluripotentným úcinkom

• Statíny
• Kyselina acetylosalicylová a NAF
• ACEI

75
Pluripotentný úcinok statínov

• Redukcia hladiny cholesterolu
• Stabilizácia plátov
• Vazodilatácia
• Zníženie výskytu AD
• Zníženie výskytu DM
• Zníženie výskytu makulárnej degenerácie
• Zníženie výskytu osteoporózy
• Zníženie výskytu depresie
• Zníženie výskytu nádorov creva

76
Pluripotentný úcinok NAF

• Zníženie výskytu komplikácií AS
• Zníženie výskytu AD
• Zníženie výskytu nádorov
• ALE
• COX2 inhibítory urýchlujú rozvoj AS
• zvyšujú tvorbu nerozpustného amyloidu ktorý sa
  hromadí pri AD (tento efekt má i fenofibrát)
• CMAJ, 2005,1725,3

77
Cost/benefit podávania KAS

• 90-95 ludí nemá po KAS problémy
• Znižuje výskyt prvého IM o 1/3
• Výskyt NCMP znižuje iba u ludí s postihnutím ciev
  a u žien (u nich neznižuje výskyt IM)
• U ludí nad 60 rokov je riziko vzniku IM
  (2/1001/rok) rovnaké ako riziko závažného GIT
  krvácania (1-2/1000/ rok)

78
Je KAS naozaj 100 úcinná?

• KAS zvýšila riziko náhlej smrti vo všetkých
  dlhodobých štúdiách po IM (zo 4,4 na 5,6)
• Cleland, J.G.F Preventing atherosclerotic
  events with aspirin BMJ 2002324103-105
  ( 12 January )

79
Úcinnost KAS

• Jedinými solídnymi dôkazmi úcinnosti
  antiagregacnej liecby je pokles celkovej
  mortality a výskytu závažných NCMP
• Cleland, J.G.F Preventing atherosclerotic
  events with aspirin BMJ 2002324103-105
  ( 12 January )

80
Pluripotentný úcinok folátov

• Zníženie výskytu KVS komplikácií
• Zníženie výskytu demencie
• Zníženie výskytu depresie

81
Fortifikácia múky folátmi

• Fortifikácia folátmi sa robí v 38 krajinách sveta
• v USA 1,4mg/kg
• V prvý rok fortifikácie (1998) bolo v USA o 4753
  menej úmrtí na NCMP a 21 943 menej úmrtí na IM
  (pokles o 3,4)
• Martin,J.A. a spol, Births and deaths
  preliminary data for 1998
• Natnional Vital Statistic Report 1999-www.cdc.gov

82
Fortifikácia múky folátmi

• Koncentrácia homocysteínu u ludí s hodnotami nad
  13 umol/l poklesla z 18,7 na 9,8 umol/l,
• Martin,J.A. a spol, Births and deaths
  preliminary data for 1998
• Natnional Vital Statistic Report 1999-www.cdc.gov

83
Možné problémy fortifikácie

• zvýšenie Ca prsníka u gravídnych ??
• Epidemiologicky sa zdá že f. skôr toto riziko
  znižujú
• Zvýšenie dráždivosti u epileptikov ?