Operacn

1
Operacní techniky v porodníctví.

• Jozef Záhumenský

2
Operace související s tehotenstvím.

• Revisio et Evacuatio Cavi Uteri Instrumentalis
• Abortus incompletus, Residua post abortum
  (partum)
• Missed abortus
• Abortus legalis arteficialis (indicatus)
• Fetoredukce selektívní fetocida
• Operace v souvislosti s ektopickou graviditou
• Laparotomický prístup
• Laparoskopický prístup
• Cerclage
• Secundum McDonald, Hoffmeister, Shirodkar,
  abdominální
• Versio externa

3
Operace související s tehotenstvím.

• Sectio caesarea
• Operácie v II.dobe pôrodnej
• Epiziotomia
• Extractio fetus per forcipem
• Extractio fetus per vakuumextraktionem
• Extractio fetus praesentatio pelvina
  (totalis,partial.)
• Operace na rešení dystokie ramének
• Versio interna
• Zmenšovacie operácie
• Symphysiotomia

4
Operácie súvisiace s tehotenstvom.

• Operácie v III.a IV.dobe pôrodnej
• Lysis placentae manualis, Evacuatio cavi uteri
  manualis et instrumentalis
• Hysterectomia post partum
• Operácie v šestonedelí
• Revisio et evacuatio cavi uteri
• Resutura dehiscentiae (vulneris)
• Incisio, drainage abscessus (mammae, in
  parakolpio)

5
Sectio caesarea

• abdominalis
• transperitonealis
• supracervicalis
• transversa

6
Sectio caesarea

• Definícia Pôrod plodu prostredníctvom incízie
  prednej brušnej steny a uteru. Vybavenie plodu z
  dutiny brušnej pri abdominálnej gravidite a po
  rupture uteru nie je cisársky rez.
• Názov tri teórie vzniku
• Július Cézar
• Rex regia rex caesarea
• Caedere rezat

7
Sectio caesarea

• Frekvencia Prudký nárast celosvetovo
• USA
• 1965....4,5 pôrodov
• 1988....25 pôrodov
• 1989....23 pôrodov
• 1997....21 pôrodov
• ACOG doporucenia do roku 2010
• 15,5 cisárskych rezov u primipár po 37. T pri
  polohe pozdlžnej hlavickou, 1 plod
• 37 vaginálnych pôrodov u žien po s.c.

8
Sectio caesarea.

• Doporucenia Ceskej perinatologickej spolocnosti.
• Okresné pôrodnice 10
• Krajské pôrodnice 12
• Perinatologické centrá 16

9
Sectio caesarea.

• Príciny nárastu.
• Redukcia parity okolo 50 sú primipary
• Nárast veku prvorodiciek
• 1970 zavedenie CTG
• 83 KP je rodených cisárskym rezom
• Pokles inštrumentárnych pôrodov z vyšších
  pánvových rovín
• Súdne procesy
• Ekonomika
• Cisársky rez na želanie

10
Sectio caesarea.

• Klasické rozdelenie
• Primárny
• Sekundárny
• Akútny
• Presnejšie Správa o rodicke.
• Za tehotnosti plánovaný
• Za tehotnosti akútny
• Za pôrodu plánovaný
• Za pôrodu akútny

11
Sectio caesarea.

• 85 s.c. je z indikácií
• Predchádzajúci cisársky rez
• Zástava pôrodu nepokracujúci pôrod
• Dystress plodu fetálna intolerancia pôrodu
• Prezentácia koncom pánvovým
• Ostatné indikácie
• Mimopôrodnícke indikácie
• Krvácanie, patológia placenty
• Patologická poloha, naliehanie, držanie plodu/ov

12
Sectio caesarea.

• Predchádzajúci cisársky rez
• Riziko ruptury v jazve
• Klasický cisársky rez 4-9
• Supracervikálny transverzálny 0,2-1,5
• ACOG doporucenia pre VBAC
• Len po supracervikálnom transverzálnom reze
• Klinicky adekvátna panva
• Lekár prítomný pri pôrode - schopný zhodnotit
  monitoring a vykonat urgentný s.c.
• Prístupnost anestézy s.c. do 17 minút
• Individuálny prístup viaceré s.c., neznámy rez,
  KP, gemini, potermínové tehotenstvo, suspektná
  makrozómia plodu

13
Sectio caesarea.

• Zástava pôrodu najcastejšia indikácia v USA
• Partus sine progresionem len príznak
• Inadekvátna uterinná cinnost Laboures
  insuficientes, Hyposystolia uteri
• Spastická branka Dystokia cervicocorporalis
• Nepomer plodu a panvy
• Absolútny - Dysporportia cefalopelvica
• Relatívny - Malprezentácia (Deflexio,
  Asynclitismus)

14
Sectio caesarea.

• Fetálny dystress
• Normálny pôrod je proces opakovaných fetálnych
  hypoxických epizód, ktoré vedú k acidémii úloha
  kompenzacných mechanizmov
• Momentálne nemáme žiadnu vyšetrovaciu metódu na
  posúdenie funkcných rezerv plodu a schopnosti
  tolerovat túto zátaž
• CTG iba 26 plodov má normálny záznam 30 minút
  pred pôrodom plodu
• Pulzná oxymetria
• Salingova metóda odber kapilárnej krvi plodu
• Intrapartálny doppler
• Fetálne EKG

15
Sectio caesarea.

• Naliehanie koncom panvovým Praesentatio pelvis
  completa, incompleta
• Indikácie
• Odhad hmotnosti gt 3500 g
• Zúžená panva
• Naliehanie nožickami
• Predcasný pôrod
• Združená patológia, nepriaznivá anamnéza
• Až vyše 60 možno porodit spontánne

16
Sectio caesarea

• Anestéza
• Celková endotracheálna
• Spinálna
• Epidurálna
• Prístup
• Podla Pfannenstiela
• Dolná stredná laparotómia
• Stará jazva
• Extrémna obezita
• Možnost pridat revíziu dutiny brušnej

17
Sectio caesarea

• Supracervikálny - transverzálny
• Klasický korporálny
• Dolný uterinný segment je zle prístupný
• Pevne prirastený mocový mechúr
• Myómy
• Invazívny karcinóm cervixu
• Zanedbaná priecna poloha plodu
• Niektoré prípady placenty praeviae
• Velmi malý plod pri naliehaní koncom pánvovým pri
  nerozvinutom dolnom segmente
• Masívna materská obezita prístupný iba horný
  pól uteru

18
Sectio caesarea

• Pooperacná starostlivost
• Operacný den na JIP bežný monitoring
• Vcasný preklad na otvorené oddelenie
• Prevencia tromboembolickej choroby
• Miniheparinizácia
• Vcasná mobilizácia
• Analgéza
• 0. den opiáty
• 1. 2. den Tramal tbl. dobrá analgéza bez
  úcinku na motilitu criev
• Tuhá šestriaca strava už 24 48 hodín po
  operácii
• 6.den stehy ex prepustenie
• Perspektíva dospávacie lôžka za 4 6 hodín
  na otvorené oddelenie

19
Sectio caesarea

• Komplikácie vcasné
• Poranenie panvových orgánov
• Infekcia
• Anémia s nutnostou transfúzie
• Hysterektómia
• Komplikácie neskoré
• Tromboembolická nemoc
• Hojenie rany per secundam

20
Riziko rehospitalizácie u žien po vaginálnom
pôrode vs. po cisárskom reze incidencia na
1000 žien
Diagnóza Vagin.pôrod Cis.rez Relat.Riziko
Infekcia uteru 2,9 5,2 2,0
Rozpad rany 0,1 3,9 30,2
Krvácanie 2,4 2,9 1,2
Žlcník 2,2 2,8 1,5
Mocové komplikácie 1,3 1,7 1,5
Kardiopulmonárne 0,6 1,3 2,4
Tromboembólia 0,3 0,9 2,5
Appendicitis 0,3 0,5 1,8
Celkovo 10 17 1,8
21
Extractio fetus per forcipem
22
Forceps

• 1500 p.n.l. Perzia koženné pruhy s držadlami
  deštrukcia plodu
• 1000 n.l. Albucasis párové kliešte možný
  pôrod živého plodu
• 16.storocie rod Chamberlenovcov rodinné
  tajomstvo až do zac. 18.stor.
• Okolo roku 1740 nezávisle na sebe traja pôrodníci
  vynašli pelvické zakrivenie (Smellie,Pugh,
  Levret)
• V roku 1929 515 modifikácii

23
Forceps.
Levretov forceps
Tajomstvo rodu Chamberlenovcov
24
Forceps

• Princíp Zasunutie dvoch brandží paralelne medzi
  pôrodný kanál a hlavicku plodu a ich uzamknutie
  umožní trakciu hlavicky

25
Forceps

• Podmienky
• Poloha pozdlžna hlavickou
• Bránka zájdená
• Prasknutý vak blán
• Hlavicka vstúpená minimálne do roviny panvovej
  hlbiny
• Prázdny mocový mechúr
• Živý plod
• Adekvátna anestézia

26
Forceps

• Indikácie
• Príznaky hypoxie plodu
• Protrahovaná II. doba pôrodná viac ako 3 hod. u
  prvorodicky, viac ako 2 hod u viac rodicky
• Neadekvátna pôrodná cinnost
• Nespolupráca rodicky
• Abnormálna rotácia hlavicky, temenné naliehanie
• Ulahcenie II.doby pôrodnej z indikácie matky

27
Forceps

• Kontraindikácie
• Nesplnené podmienky
• Podozrenie na kefalopelvický nepomer

28
Forceps

• Východové kliešte
• Skalp je viditelný v introite
• Hlavicka dosiahla panvové dno
• Sutura sagitalis v priamom priemere, eventuálne v
  šikmom priemere menej ako 45
• Nízke kliešte
• Vedúci bod kostennej casti hlavy je min. 2 cm
  pod interspinálnou líniou (hlavicka vstúpená v
  hlbine až v úžine)
• Rotácia je menej ako 45
• Rotácia je viac ako 45
• Stredné kliešte
• Hlavicka vstúpená v rovine panvovej hlbiny medzi
  interspinálnou líniou a 2 cm

29
Forceps

• Komplikácie
• Perineálne poranenie III. a IV. stupna
• 13 východové kliešte
• 22 nízke kliešte s rotáciou do 45
• 44 nízke kliešte s rotáciou nad 45
• 37 stredné kliešte
• Mocová a rektálna inkontinencia
• Dyspareunia, perineálna bolest

30
Forceps

• Inštrumentárium
• 600-700 typov
• Rozdelenie
• Skrížené vs. Paralelné
• Východové klasické vs. rotacné vs. špeciálne
• Podla zámku
• Podla zakrivenia
• Podla hlavicky
• Podla hlavicky a panvy
• Podla hlavicky, panvy a hrádze
• Podla hlavicky a hrádze

31
Forceps

• Typy zámkov

• Anglický zámok
• Iunctura per
• contabulationem

c) Nemecký zámok Iunctura per axim
et contabulationem
b) Francúzsky zámok Iunctura per axim
32
Forceps Simpsoni

• A pohlad zhora
• a) lyžica
• b) krcek
• c) zámek
• d) rukovet

33
Forceps
Kjelland
Piper
34
Forceps
35
Videoklip.
36
Extractio fetus per vacuumextractorem.
37
VE

• Prvá zmienka James Young 1706
• Podrobný popis Malmstrom 1954 kovový vákuový
  zvon
• CSSR 1963 Falckráb a Hanzl prvé skúsenosti s
  vákuumextraktorom vlastnej výroby

38
VE

• PrincípUpevnenie trakcného zvonu pomocou
  podtlaku na naliehajúcu ciastku plodu, tahom sa
  miesto uchytenia stáva vedúcim bodom extrakcia.

39
VE

• Podmienky
• Poloha pozdlžna hlavickou
• Bránka zájdená
• Prasknutý vak blán
• Hlavicka vstúpená v rovine panvovej hlbiny
• Zrelý plod

40
VE

• Indikácie
• Protrahovaná II. doba pôrodná
• Neadekvátna pôrodná cinnost
• Nespolupráca rodicky
• Abnormálna rotácia hlavicky, temenné naliehanie
• Hlboký priecny stav
• Ulahcenie II.doby pôrodnej z indikácie matky
• Hroziaca hypoxia plodu

41
VE

• Kontraindikácie
• Tvárové naliehanie
• Extrémna prematurita
• Kefalopelvický nepomer
• Stav po odbere kapilárnej krvi

42
VE

• Inštrumentárium
• Zdroj podtlaku
• Rucný
• Elektrický
• Hadice
• Pelota..............30 70 mm
• Kovová
• Klasická Malmstromová
• Modifikovaná
• Plastová
• Silikónová elastická

43
VE

• Technika extrakcie
• Aplikácia na vedúci bod
• Kontrola materských tkanív
• Plynulý podtlak 60 až 80 kPa
• Plynulá trakcia v smere osi panvového kanálu
• Ukoncit extrakciu a zvážit inú metódu
• Hlavicka neprogreduje
• 3 x separácia

44
VE

• Maximálna trakcná sila (60 mm pelota)
• Silikónová pelota...............................18
  kg
• Plastiková pelota...............................19
  kg
• Malmstromová kovová pelota............20 kg
• Simpsonov forceps.............................30
  kg

45
VE

• Komplikácie
• Poranenie skalpu.....................12
• Caput succedaneum................37
• Kefalhematóm...........................6
• Subgaleálny hematóm..............0,5
• Intrakraniálne krvácanie...........0,35
• Retinálne krvácanie..................64

46
Forceps vs. VE

• Forceps
• Trakcný aj rotacný nástroj
• Bezpecnejší pre plod
• Len živý plod
• Technicky tažšie zvládnutelný
• Rýchly nástroj
• Väcšia trakcná sila
• Jednoduchšie inštrumentárium

• Vákuumextraktor
• Len trakcný nástroj možno menit vedúci bod
• Bezpecnejší pre matku
• Aj extrakcia mrtveho plodu
• Jednoduchšie použitie
• Castejšie zlyhanie

47
Priemerné IQ vo veku 17 rokov u detí porodených v
Jeruzaleme medzi rokom 1964 - 1970

• Spontánne (29,136)...................105,7
• Forceps (567).............................104,6
• Vacuumextrakcia (1207)............105,9
• Cisársky rez (1335)....................103,7